Relato: Deux femmes

Pese a estar ya entrado en los cuarenta nunca se había prestado antes a una experiencia semejante. Llegó puntual al lugar de la cita. Una de las dos chicas tuvo la deferencia de salir a recibirle al enorme hall de entrada del establecimiento llamándole por su nombre. Entraron en la gran habitación que tenían reservada a tal efecto y le invitó a pasar al baño a desnudarse. La otra joven preparaba la cama y algún material  que se veía iban a utilizar. Se tumbó azorado mientras ambas terminaban de ultimarlo todo. Estuvo mirando el techo unos instantes que le parecieron eternos; la lámpara, las irregularidades, alguna muesca en la pintura.-“¿Te habían hecho esto antes?"-  preguntó la que sin duda tenía más experiencia. Debió ponerse rojo al decir que no. Nunca había estado sin ropa en una cama rodeado de dos mujeres desconocidas.  “Vas a notar un pinchacito” anunció una voz suave. Luego notó las manos en su abdomen, estaba claro que sabían lo que hacían.  A los doce minutos ya habían terminado. Se vistió, dio las gracias y salió aliviado. Nunca antes le habían quitado un trozo de su cuerpo. Ahora tocaba esperar,  los del laboratorio de anatomía patológica tardarían un par de semanas en analizarlo. Respiró hondo y sonrío, a fin de cuentas no había sido para tanto.

Ciudadano Cervantes

La dignidad de un país, de un pueblo, de un grupo humano, se mide en el modo en que trata a sus miembros más débiles pero también en cómo lo hace con los más destacados. Cervantes es buen ejemplo. Alavado por todos como genio de las letras castellanas murió solo, pobre y olvidado. No es quizá lo peor, tal vez lo sea que muchos sigan dando por muerta su obra y se nieguen a reconocer que su pluma e ingenio siguen vivos, a disposición gratuita de todo aquel que se atreva a leerle.

El trato que las instituciones oficiales y los líderes han dando al aniversario de Cervantes es proporcional al desapego cultural que se gasta en estos páramos. Hay excepciones claro está, dignas y valientes pero ¿podrán sostener por si solas el peso de una sociedad que da la espalda al conocimiento, al talento y a la creatividad?

Murakami: correr y escribir

Haruki Murakami es un escritor japonés del que he podido disfrutar en varias ocasiones. Sabía que era corredor pero ha sido tras leer De qué hablo cuando hablo de correr cuando he comprendido la importancia de su  mensaje.

El libro es una pequeña autobiografía en la que comparte con el lector su filosofía vital: correr y escribir. Como ocurre con muchas cosas provenientes de oriente parece a simple vista algo sencillo, sin valor aparente, pero si lo miramos con mayor detenimiento nos daremos cuenta de que hay mucho más debajo de la superficie de esas dos palabras.

Murakami tomó la decisión de dedicarse a la escritura y poco después comenzó a correr largas distancias. Ha compaginado ambas actividades durante muchos años. Me resulta reconfortante encontrarme con alguien que consigue encontrar un camino vital de su talla, que se acopla a su existencia como un guante y en consecuencia produce frutos que benefician a los demás. Lo habitual es lo contrario, hemos construido un mundo donde la mayoría está perdida, dedicándose a algo que no le gusta, tiznando de negritud sus entornos más inmediatos.

Comparto con Murakami sus dos pasiones, en mi caso de forma mucho más tímida. Ni escribo novelas ni corro maratones, me conformo con un blog y breves salidas al campo de pocos kilómetros. No me avergüenzo de ese minimalismo, de hecho lo considero un importante bálsamo y un impresicindible soporte para el armazón de mi semana. Creo que todo ser humano necesita cuidar su cuerpo permitiéndole el necesario movimiento y ejercicio a la vez que hace lo mismo con su creatividad y su expresión. Estas dos facetas están hipotrofiadas en nuestras sociedades. Condenamos el cuerpo a la silla y  asistimos a su progresivo deterioro, abandonamos nuestra capacidad creativa y terminamos copiando y repitiendo los patrones que nos vende la industria audiovisual.

La salud necesita ser regada con estos ingredientes. En consulta no dejo de recomendarlos adaptando el consejo a la situación y realidad de cada persona que me visita. El hecho de que la sugerencia parta de mi propia experiencia aporta coherencia al mismo y eso, en el mundo sanitario, es un valor.

Si tienen la oportunidad de leer a Murakami háganlo. Si la tienen de salir a caminar o a trotar un poco también. Si les apetece escribir unas líneas para ustedes mismos o quizá para compartir en una carta adelante. No se imaginan lo que cosas tan sencillas pueden llegar a aportar a sus vidas.

Elige con criterio: una iniciativa de salud que merece la pena

La iniciativa Choosing Wisely debería tener más notoriedad social. Lamentablemente en nuestro medio se dedican el dinero y los recursos a otras historias. Esta propuesta surge de la unión de 70 sociedades científicas americanas con la misión de favorecer la decisión del paciente en cuestiones que atañan su salud.

Esta iniciativa provee los siguientes elementos:

1. Recursos para pacientes.
2. Módulos de comunicación para profesionales 
3. Vídeos.
4. Newsletter. 

En una época en la que la sanidad tiene una gran tendencia a hacer un uso excesivo de los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles, cada vez es más importantes ayudar al ciudadano a tomar sus decisiones y recordar que "buena medicina es no hacer nada siempre que sea posible".

Una reunión con el Consejero de Sanidad de Madrid

.@jsanchezmartos "El Sis. Sanit. es el q debe adecuarse a las necesidades del paciente, no al contrario" #MásSanidad pic.twitter.com/o80miwaATT

— Sara BH (@SaraBeloual) April 18, 2016

Esta semana he tenido la oportunidad de reunirme con Jesús Sánchez Martos, Consejero de Sanidad de la Comunidad de Madrid y activo usuario de Twitter, que tuvo a bien invitar a una conversación a varios tuiteros del mundo sanitario. Asistieron enfermeras, médicos, técnicos de laboratorios y gestores del mundo hospitalario y de primaria, en total siete perfiles muy variados. Suelo aceptar las invitaciones de comunicación de cualquier compañero profesional que considere puedan ser constructivas, por esta razón acepté el reto y me presenté en Génova.

El consejero nos recibió con un discurso cercano donde desgranó algunos de los logros conseguidos en los nueve meses de andadura en el puesto. Como buen comunicador no le hicieron falta notas ni apuntes y con un tono agradable y campechano fue desgranando parabienes. Se está operando por las tardes, se ha creado una dirección general de atención al ciudadano, una ley de gestión profesionalizada, una escuela de salud y se van a sacar 1969 plazas (1376 del año 2015 y 593 del 2016) para diferentes categorías profesionales. Con respecto a las urgencias se ha fusionado el SAMUR y el SUMMA y se quiere disminuir el número de visitas a la urgencia hospitalaria que puedan ser subsidiarias de ser atendidas correctamente en centro de salud o domicilios, un 85% según estiman.

En la media hora de debate que permitieron me atreví a sugerir que si un profesional asistencial como yo desconocía la mayoría de estos datos tal vez el sistema de comunicación interna del sistema no ande muy fino. El Consejero reconoció sin pudor que se está haciendo mal y que tiene sobre la mesa un plan estratégico de comunicación. En mi humilde experiencia he conocido ya varios de esos planes estratégicos y pienso que la dificultad no está en el diseño sino en la implementación. Se preguntó sobre la receta electrónica que precise visado de inspección, y el doctor Zarco aseguró que saldrá el mes que viene, y también sobre la receta electrónica en hospitales que quieren implementar el año que viene una vez que consigan la historia clínica electrónica unificada para hospitales.

De la reunión aprendí varias cosas. La primera que la idea que tenía de Jesús Sánchez Martos era errónea por falta de suficiente información, no es bueno etiquetar a nadie sin suficientes datos. Segundo, si ni siquiera la propia Consejería de Sanidad con una organización complejísima, muchísmo talento profesional y 7.500 millones de euros de presupuesto consigue visibilizar lo que desea a la ciudadanía, ¿cómo pensamos hacerlo los profesionales de a pie? Y tercero, comunicar por canales "informales" como redes sociales, blogs y otros es cada vez más importante, no tanto por su impacto cuantitativo (que también) sino por lo cualitativo. Es ahí donde la Consejería de Sanidad necesita a sus profesionales, no ya para actuar de meros voceros sino para aportar nuestro criterio y valoración profesional a lo que se hace y a lo que no se hace. El Consejero es el máximo responsable de que la sanidad madrileña funcione pero no les quepa duda que los enfermeros, celadores, auxiliares, médicos, limpiadoras, trabajadores sociales, administrativas, gestores y directores generales también tenemos una clara responsabilidad y que nuestra voz, cuando claramente persigue el bien común, ha de ser escuchada por encima del ruido de fondo que impera en estos tiempos.

@DoctorCasado Un millón de gracias por acompañarme y enseñarme. Jamás dejare de aprender. !!!felicidades por tu magnífico trabajo!!'👏👏👏

— Jesus Sanchez Martos (@jsanchezmartos) April 19, 2016

Love supreme, jazz y otras búsquedas

Tras escuchar el concierto que el Moisés P. Sánchez quartet sobre la mítica partitura de John Coltrane A Love Supreme me detengo un momento para apuntar algunas impresiones.

Coltrane fue un fuera de serie, un músico de gran creatividad que se convirtió en una de las leyendas del jazz. La partitura de la que hablamos tiene un transfondo místico y al oírla uno no puede evitar casi levitar de la silla cuando asiste a algunas de las velocísimas evoluciones del piano, el saxo o la batería. Moisés P. Sánchez consigue una interpretación al piano virtuosa bien acompañada por Ariel Bringuez al saxo, Michel Olivera a la batería y Toño Miguel al contrabajo. Consiguieron en justicia entusiasmar a un público más de música clásica que de palos jazzísticos.

La vibrante y rápida propuesta me parece muy apropiada para los tiempos que vivimos. Hay fragmentos muy exigentes en los que el saxo emite tantas notas que el espectador teme por su vida, ¿qué pasó con su respiración? y otras que obligan al pianista a desmembrarse como aquellos dioses de la India con miríadas de brazos. La sociedad actual hace lo mismo con nosotros en muchas ocasiones. Coltrane nos lo cuenta de una forma traviesa pero lo deja claro. Necesité un largo paseo posterior para acomodar tal tormenta de notas e ideas, hacía mucho tiempo que no echaba tanto de menos un adagio pese a que Moisés P. Sánchez regaló una de sus composiciones con partes de gran delicadeza.

Al día siguiente del concierto me receté un baño de bosque para reajustar los silencios. Armónica contrapartida a la musical experiencia tal vez un poco excesiva para mi prudente gusto musical. Efectivamente la montaña cargada de agua me regaló sonidos relajantes, aire puro, paisajes generosos y mucha tranquilidad. Reconozco que prescribo más este remedio que el anterior dado el estado en que acuden a consulta mis pacientes. Mientras avanzaba por un estrecho sendero entre los pinos me crucé con una familia que descendía. El que parecía el padre se detuvo un instante y preguntó: "El doctor Casado, supongo" y se identificó como compañero dermatólogo seguidor mío en las redes sociales. No pude menos que ruborizarme al acordarme del famoso doctor Livingstone, siendo en esta ocasión el encuentro en la sierra de Guadarrama en lugar de en África central. Lo que me quedó claro es que a nadie le es posible escapar de sí mismo ya lo intente sumergiéndose en las locas armonías del jazz o en la prístísima pureza de los arroyos de montaña. Nos merece la pena aprender a llevarnos bien con uno mismo, lástima que eso no nos lo enseñen en la escuela.

Relato: Mensajes al mar

Foto: Andrés Nieto Porras. Flickr

Cada día bajaba a la playa y lanzaba al mar una botella conteniendo un mensaje. No podía dejar de hacerlo, tal era su necesidad de contactar. Llevaba años haciéndolo, años esperando.

A veces escribía diminutos poemas, otras largas disertaciones. Unos días planteaba agudas reflexiones otros acerados manifiestos. Tenía poco tiempo y lo sabía. La posibilidad de recibir respuesta era remota pero la recompensa de escribir le compensaba. En cada botella lanzaba al mar una parte de sí, un acorde, una posibilidad.


Su misión era heroica e imposible, las matemáticas no dejaban lugar  a dudas, enfrentaba infinitos.

Daba igual, el bajaba a primera hora y arrojaba al agua, con toda la fuerza disponible, su boleto de lotería respirando bien hondo. Tenía que hacerlo. Inevitablemente.


Llegó un momento en que no se le volvió a ver más. La playa seguía allí, con su rumor de olas y su horizonte líquido, iridiscente y mágico. Sus botellas no regresaron nunca, tampoco otras con respuestas. El mar guardó para sí todos estos secretos y solo la luna y las estrellas fueron testigos de lo que ocurriría mucho tiempo después cuando para contactar no serían precisos esfuerzos tan sublimes.

Truman, una película sobre amistad y vida que hay que ver

Admiro el talento dramático tanto de Ricardo Darín como de Javier Cámara por lo que iba favorablemente predispuesto a esta película. La pude disfrutar y considero de valor para amigos, colegas y pacientes recomendarla y compartir algunas reflexiones.

Cuando uno se enfrenta al final de la vida lo hace con el final de su vida. Este leve matiz es lo que nos regala este proyecto cinematográfico. En muchos casos delegamos en otros las imprescindibles decisiones que hay que tomar en esta fase. Permitimos que sean los profesionales sanitarios los que digan hasta dónde han de continuar los tratamientos y en qué intensidad. Permitimos que los demás controlen la información sobre nuestro proceso en lugar de ser nosotros los que decidimos cuando y que compartir. Permitimos que los demás se alejen o nos traten con condescendencia.

Y lo más importante quizá sea no permitirnos arreglar nuestras cosas, pedir disculpas si hemos hecho algún daño, reparar deudas y cuestiones pendientes, expresar afecto a aquellos que queremos y dejar arreglado el cuidado de las personas o animales a nuestro cargo.

En esta película no encontrarán aventuras ni efectos trepidantes pero a pesar de ello es una obra sumamente práctica. Nos recuerda el valor de la amistad y de la autonomía, de la comunicación de calidad y del discernimiento de lo que es más importante para nosotros. En una palabra, nos recuerda el valor de la ética, esa disciplina que estudiamos de pequeños y que hoy parece totalmente pasada de moda.

La ética tiene que ver con cómo queremos que sean nuestros últimos días, con qué tipo de cuidados recibir, con cómo organizar las despedidas. 

En el final de la vida y en la primera fila de combate nos enfrentamos con la muerte. También lo haremos con nuestras creencias sobre dios y la transcendencia. La ficción nos permite imaginar escenarios seguros en los que proyectar nuestros puntos de vista. Si se animan a ver esta película creo les resultará fácil acercarse un poco a ese horizonte vital que tanto miedo suele darnos. Y en esos pocos pasos que puedan dar estarán avanzando hacia una vida y un final de la misma algo más propia, más personal. Es una paradoja que pudiendo humanizar y personalizar nuestros últimos días muchos obvien la posibilidad y deleguen en otros ese tiempo.

Día de la #AtenciónPrimaria ¿algo que celebrar?

Mientras haya médicos en España como @pepecabezonp que ven 70 pacientes al día yo no pienso celebrar el día de la #AtenciónPrimaria #MFyC

— Salvador Casado (@DoctorCasado) April 12, 2016

Soy testigo por twitter del optimismo de los que celebran el día de la Atención Primaria colgando selfies y mensajitos al efecto. No me gusta la campaña que el foro de Atención Primaria ha preparado pero me guardo la opinión. Publiqué un selfie con una reflexión sobre el tema hace unos días y no pienso repetirme.

He pasado el día como la mayoría de mis compañeros trabajando. Y dando gracias de no tener listas de 70 pacientes diarios como muchos de ellos. Me parece algo muy serio. Un gran número de médicos de familia jóvenes ven las puertas cerradas mientras otro gran número de médicos de familia con experiencia se desangran malamente. Esto es una guerra, aunque no se vea sangre. Muchos la van perdiendo poco a poco ante la connivencia de gestores y responsables que no mueven ficha desde sus cómodos despachos.

No voy a hacer una arenga, tampoco una protesta. Pero les diré que no celebraré nada mientras haya médicos de familia aplastados y comunidades con sus recursos sanitarios exiguos. Las desigualdades en salud son muy complejas pero es triste comprobar como el propio sistema es intrínsecamente desigual según de qué comunidades, pueblos o ciudades hablemos.

Me acuerdo hoy de todas aquellas limpiadoras, administrativos, auxiliares, trabajadores sociales, odontólogas, matronas, enfermeras, médicos... que cargan cada día con el peso de una organización que en muchos casos no les trata bien. Que dan lo mejor de sí para que las cosas salgan adelante.

Perdónenme si no levanto mi copa. Hoy no veo razones para ello.

Shinrin Yoku, baños de bosque contra el estrés

Un baño de bosque no es más que un paseo largo por esos lares. Permitirse disfrutar de la naturaleza caminando en silencio o en tranquila conversación. Algo que los seres humanos han hecho a diario durante miles de años. Hoy parece que algunos están volviendo a rescatar esta sencilla práctica dándose cuenta de sus beneficios para la salud física y mental.

La naturaleza nos produce efectos saludables. Cuando nos solazamos en el mar o en la montaña es frecuente sentir bienestar, tranquilidad y alegría. La naturaleza está cada vez más alejada de nuestros entornos habituales de trabajo y vida. Quizá por eso notemos más el contraste y sintamos con más fuerza su capacidad sanadora. En Japón, donde el ritmo de vida urbano es especialmente gravoso para sus habitantes, están haciendo el esfuerzo de medir el efecto de los baños de bosque en la salud. Cada vez hay más evidencias científicas de su capacidad tranquilizante y normalizadora de la tensión arterial y otras variables.

Es curioso comprobar que en muchas ocasiones los modos y usos occidentales para relajarse pasan por someterse a más estímulos, pese a estar hartos o cansados de los mismos. De este modo tras una jornada laboral trabajando en un ordenador nos sentamos en el sofá enfrente de otra pantalla para ver nuestra serie favorita. Al desplazarnos en transporte público acudimos a nuestro móvil o tableta para buscar información o ver vídeos. Al salir a correr nos ponemos unos auriculares con música movida.

Nuestro cerebro tiene una alta capacidad para procesar información pero por grande que sea solemos llevarlo al límite y acabamos agotados. Volver al bosque, a la tradición del paseo tranquilo en un entorno natural no es una cuestión accesoria. Puede proveernos muchos beneficios a un coste muy bajo. La única inversión que tendremos que hacer es desplazarnos a un lugar que consideremos bello. Si tenemos la suerte de tener bosques o montañas cercanas será fácil, si no es así podremos buscar parques o senderos por despoblado en los que disfrutar del horizonte, el espacio abierto y los juegos de las nubes, la luz y el viento.  El secreto es concedernos esos tiempos como premio y manjar para disfrutarlos en soledad o bien acompañados.

Me gusta recomendar a mis pacientes iniciativas seguras, eficaces y que a ser posible haya probado yo mismo. Cuando el médico sabe si la medicina que provee es dulce o amarga la prescripción de la misma tendrá un fundamento más sólido. Por esta razón me gusta sugerir tomar baños de bosque a aquellas personas que pasan por circunstancias difíciles o viven tiempos de enfermar. También me gusta hacerlo con los que están sanos y quieren mantenerse en ese estado.

No puedo aventurar si esta actividad se convertirá en una moda más. De momento es uno de mis remedios saludables no farmacológicos que junto a la música, la escritura, la belleza y el silencio suelo usar con frecuencia en mi práctica médica.

Bowler D.E., Buyung‐Ali L.M., Knight T.M. & Pullin A.S. (2010). A systematic review of evidence for the added benefits to health of exposure to natural environments. Bmc Public Health, 10.
Cheng W.‐W., Lin C.‐T., Chu F.‐H., Chang S.‐T.& Wang S.‐Y.(2009). Neuropharmacological activities of phytoncide released from Cryptomeria japonica. Journal of Wood Science, 55, 27‐31.
Depledge M.H., Stone R.J. & Bird W.J. (2011). Can Natural and Virtual Environments Be Used To Promote Improved Human Health and Wellbeing? Environmental Science & Technology, 45, 4660‐4665.
Ichihara K., Toyokawa K., Matsunaga H. &Kayawake H. (2008). The effect of forest works on volunteer's mental state. Nihon Ringakkai Shi/Journal of the Japanese Forestry Society, 90, 411‐414.
Inoue M. & Oishi Y. (2010).Classifying the contents of the current system of forest education. Nihon Ringakkai Shi/Journal of the Japanese Forestry Society, 92, 79‐87.
Kamioka H., Tsutani K., Mutoh Y., Honda T., Shiozawa N., Okada S., Park S.J., Kitayuguchi J., Kamada M., Okuizumi H. & Handa S. (2012). A systematic review of randomized controlled trials on curative and health enhancement effects of forest therapy. Psychology Research and Behavior Management, 5, 85‐95.
Kumeda S., Sakai H., Hirata S. & Koyama Y. (2011). [Report on how to stimulate local economy using forest therapy and on effect of forest therapy in Akazawa]. Nihon eiseigakuzasshi. Japanese journal of hygiene, 66, 677‐681.
Lee J., Park B.‐J., Tsunetsugu Y., Kagawa T. & Miyazaki Y. (2009). Restorative effects of viewing real forest landscapes, based on a comparison with urban landscapes. Scandinavian Journal of Forest Research, 24, 227‐234.
Lee J., Park B.‐J., Tsunetsugu Y., Kagawa T. & Miyazaki Y. (2011). Physiological benefits of forest environment: based on field research at 4 sites. Nihon eiseigakuzasshi. Japanese journal of hygiene, 66, 663‐9.
Lee J., Park B.J., Tsunetsugu Y., Ohira T., Kagawa T. & Miyazaki Y. (2011). Effect of forest bathing on physiological and psychological responses in young Japanese male subjects. Public Health, 125, 93‐100.
Li Q. & Kawada T. (2011).[Effect of forest therapy on the human psycho‐neuro‐endocrino‐ immune network].Nihon eiseigakuzasshi. Japanese journal of hygiene, 66, 645‐650.
Li Q., Morimoto K., Kobayashi M., Inagaki H., Katsumata M., Hirata Y., Hirata K., Shimizu T., Li
Y.J., Wakayama Y., Kawada T., Ohira T., Takayama N., Kagawa T. & Miyazaki Y. (2008). A forest bathing trip increases human natural killer activity and expression of anti‐cancer proteins in female subjects. Journal of Biological Regulators and Homeostatic Agents, 22, 45‐55.
Matsuo E. (2008). Redefining and Classifying the Interrelationship of Therapies Using Plants. In: Proceedings of the International Symposium on Horticultural Practices and Therapy for Human Well‐Being (eds. Shoemaker CA &Suh JK), pp. 155‐159.
Miyazaki Y., Lee J., Park B.J., Tsunetsugu Y. & Matsunaga K. (2011).[Preventive medical effects of nature therapy].Nihon eiseigakuzasshi. Japanese journal of hygiene, 66, 651‐656.
Morita E., Fukuda S., Nagano J., Hamajima N., Yamamoto H., Iwai Y., Nakashima T., Ohira H. &Shirakawa T. (2007). Psychological effects of forest environments on healthy adults: Shinrin‐yoku (forest‐air bathing, walking) as a possible method of stress reduction. Public Health, 121, 54‐63.

Morita E., Imai M., Okawa M., Miyaura T. & Miyazaki S. (2011). A before and after comparison of the effects of forest walking on the sleep of a community‐based sample of people with sleep complaints. BioPsychoSocial Medicine, 5.
Morita E., Nagano J., Yamamoto H., Murakawa I., Aikawa M. &Shirakawa T. (2009). Two thirds of forest walkers with Japanese cedar pollinosis visit forests even during the pollen season. Allergology International, 58, 383‐388.
Morita E., Naito M., Hishida A., Wakai K., Mori A., Asai Y., Okada R., Kawai S. &Hamajima N. (2011). No association between the frequency of forest walking and blood pressure levels or the prevalence of hypertension in a cross‐sectional study of a Japanese population. Environmental Health and Preventive Medicine, 16, 299‐306.
Nakamura H., Iwamoto M., Washida K., Sekine K., Takase M., Park B.‐J., Morikawa T. & Miyazaki Y. (2010).Influences of Casein Hydrolysate Ingestion on Cerebral Activity, Autonomic Nerve Activity, and Anxiety. Journal of Physiological Anthropology, 29, 103‐ 108.
Nakau M., Imanishi J., Watanabe S., Imanishi A., Baba T., Hirai K., Ito T., Chiba W. & Morimoto Y. (2013). Spiritual care of cancer patients by integrated medicine in urban green space: A pilot study. Explore: The Journal of Science and Healing, 9, 87‐90.
Nomura M. (2011). Phytoncide‐its properties and applications in practical use. In: Yoshikawa T, Naito Y (eds): Gas Biology Research in Clinical Practice. Basel, Karger, pp. 133‐143. Ohtsuka Y., Yabunaka N. &Takayama S. (1998). Shinrin‐yoku (forest‐air bathing and walking)
effectively decreases blood glucose levels in diabetic patients. International Journal of
Biometeorology, 41, 125‐127.
Ohtsuka Y., Yabunaka N. &Takayama S. (1998). Significance of 'Shinrin‐yoku (forest‐air bathing
and walking)' as an exercise therapy for elderly patients with diabetes mellitus. Journal
of Japanese Association of Physical Medicine Balneology and Climatology, 61, 101‐105. Park B.‐J., Morikowa T., Ogata T., Washida K., Iwamoto M., Nakamura H. & Miyazaki Y. (2009). Physiological Effects of Ingesting Eucalyptus Essential Oil with Milk Casein Peptide. Silva
Fennica, 43, 173‐179.
Park B.‐J., Tsunetsugu Y., Ishii H., Furuhashi S., Hirano H., Kagawa T. & Miyazaki Y. (2008).
Physiological effects of Shinrin‐yoku (taking in the atmosphere of the forest) in a mixed
forest in Shinano Town, Japan. Scandinavian Journal of Forest Research, 23, 278‐283. Park B.‐J., Tsunetsugu Y., Kasetani T., Hirano H., Kagawa T., Sato M. & Miyazaki Y. (2007). Physiological effects of Shinrin‐yoku (taking in the atmosphere of the forest)‐‐using salivary cortisol and cerebral activity as indicators. Journal of Physiological
Anthropology, 26, 123‐8.
Park B.J., Tsunetsugu Y., Kasetani T., Kagawa T. & Miyazaki Y. (2010). The physiological effects
of Shinrin‐yoku (taking in the forest atmosphere or forest bathing): Evidence from field experiments in 24 forests across Japan. Environmental Health and Preventive Medicine, 15, 18‐26.
Park B.J., Tsunetsugu Y., Kasetani T., Morikawa T., Kagawa T. & Miyazaki Y. (2009).Physiological Effects of Forest Recreation in a Young Conifer Forest in Hinokage Town, Japan. Silva Fennica, 43, 291‐301.
Shin W.S., Shin C.S. &Yeoun P.S. (2012). The influence of forest therapy camp on depression in alcoholics. Environmental Health and Preventive Medicine, 17, 73‐76.
Shin W.S., Yeoun P.S., Yoo R.W. & Shin C.S. (2010). Forest experience and psychological health benefits: The state of the art and future prospect in Korea. Environmental Health and Preventive Medicine, 15, 38‐47.
Shin Y.‐K., Kim D.J., Jung‐Choi K., Son Y.‐J., Koo J.‐W., Min J.‐A. & Chae J.‐H.(2013). Differences of psychological effects between meditative and athletic walking in a forest and gymnasium. Scandinavian Journal of Forest Research, 28, 64‐72.

Song C., Ikei H., Lee J., Park B.‐J., Kagawa T. & Miyazaki Y. (2013).Individual differences in the physiological effects of forest therapy based on Type A and Type B behavior patterns. Journal of Physiological Anthropology, 32.
Sugaya S., Kasetani T., Qiu‐Ji Z., Guo W.Z., Udagawa A., Nomura J., Sugita K., Ohta R. & Suzuki N. (2011). Studies on the amounts of serum hydroperoxide, MMP‐3, urinary 8‐OHdG, and salivary iga in rheumatoid arthritis patients who experienced shinrin‐yoku (forest‐air bathing and walking). Chiba Medical Journal, 87, 181‐188.
Sung J., Woo J.M., Kim W., Lim S.K. & Chung E.J. (2012). The effect of cognitive behavior therapy‐based "forest therapy" program on blood pressure, salivary cortisol level, and quality of life in elderly hypertensive patients. Clinical and Experimental Hypertension, 34, 1‐7.
Toda M., Den R., Hasegawa‐Ohira M. &Morimoto K. (2013). Effects of woodland walking on salivary stress markers cortisol and chromogranin A. Complementary Therapies in Medicine, 21, 29‐34.
Tsunetsugu Y., Park B.‐J.& Miyazaki Y. (2010). Trends in research related to "Shinrin‐yoku" (taking in the forest atmosphere or forest bathing) in Japan. Environmental health and preventive medicine, 15, 27‐37.
Tsunetsugu Y., Park B.‐J., Ishii H., Hirano H., Kagawa T. & Miyazaki Y. (2007). Physiological effects of Shinrin‐yoku (taking in the atmosphere of the forest) in an old‐growth broadleaf forest in Yamagata Prefecture, Japan. Journal of Physiological Anthropology, 26, 135‐42.
Tsunetsugu Y., Park B.‐J., Lee J., Kagawa T. & Miyazaki Y. (2011). Psychological relaxation effect of forest therapy: results of field experiments in 19 forests in Japan involving 228 participants. Nihon eiseigakuzasshi. Japanese journal of hygiene, 66, 670‐6.
Yamaguchi M., Deguchi M. & Miyazaki Y. (2006).The effects of exercise in forest and urban environments on sympathetic nervous activity of normal young adults. Journal of International Medical Research, 34, 152‐159.
Yasukawa N., Yoshimura T. &Sakai T. (2003). Demand and supply of information on forests and forestry on the internet. Nihon Ringakkai Shi/Journal of the Japanese Forestry Society, 85, 135‐141.

Bibliografía vía los árboles invisibles

Búsqueda en Google Scholar 

Este artículo apareció originalmente en el Huffington Post

Relato: Zenda

Era más de Pérez Reverte que de Javier Marías, más de Manuel Vilas que de Fernández Mallo. Los frecuentaba a todos pero tenía sus gustos. Por eso se alegró sobremanera cuando los descubrió juntos creando una nueva posibilidad de hacer literatura. Sabía por experiencia que eso de la cultura es construcción difícil. Se requieren muchos ladrillos, materiales y planos. Se precisa de tiempo y de paciencia, de soledad y maestros. Había nacido en una tierra en la que esas habilidades carecían de valor, no porque no lo tuvieran sino por la eterna desidia de muchas generaciones de altos dignatarios más amantes de permanecer en sus sillones que de cumplir con la responsabilidad debida. Aquel grupo de paladines de la palabra escrita sabían que hay que hacer todo lo posible para que estas lleguen a la gente. Unos lo decubrieron por azar, otros con dolor, la mayoría con lágrimas. Porque cuando se toma conciencia de que la urdimbre que nos sostiene está trenzada de semántica no podemos obviar la poesía que inunda nuestro sueño y la prosa que abre nuestras vigilias. Compartió con los suyos este descubrimiento, esa tierra lejana que decidieron llamar Zenda y cuando al caer la noche se guareció en la intimidad de su cuaderno escribió con su pluma:

Sé que eres tú

la que conforma el yo

bella palabra.

Relato: Escribir y correr

Haruki Murkami. Foto Wikipedia Commons

Tras leer aquel viejo libro de Murakami me sentí como un niño que contempla un gigante. En De qué hablo cuando hablo de correr el escritor japonés narra de forma autobiográfica como descubrió y desarrolló dos de sus grandes pasiones, la literatura y las carreras de larga distancia. Un servidor que gusta de ambas disciplinas, pero las ejecuta a pequeña escala, no pudo evitar el asombro que surgía de la inevitable comparación. Por fortuna la desazón fue breve dejando paso a súbita alegría. Me animaba ser testigo de un hombre que había apostado por una intuición y había acabado encarnando una versión de sí mismo que le hacía feliz. ¿No es al fin ya al cabo ese afán el que nos anima a seguir caminando? Con el paso de los días una nueva revelación se me mostró, un detalle que cambiaba del todo mi visión inicial. Gusto de escribir pequeños textos y relatos así como de salir a trotar al campo unos pocos kilómetros, actividades ambas sencillas y asequibles que desempeño por amor al arte. Escribo sin que nadie me lo pida ni me exija, corro sin reloj y sin auriculares, sin necesidad de competir contra nadie ni siquiera contra mi. El hecho de hacer cosas porque sí esconde una profunda fuerza. En un mundo dirigido por diversos intereses las acciones que no persiguen ninguno son hermosos cisnes negros capaces de producir sorpresa y generar belleza. Entendí que el profesor Murakami tal vez no se podía permitir ese lujo con la facilidad con que yo lo hacía. La fama y el posicionamiento social exigen grandes sacrificios, uno de ellos se llama libertad. Tal vez por eso siempre me pareció simpática la adusta postura del pensador Diógenes que hoy apenas recordamos. Estamos rodeados de gigantes, el reto no está en tratar de imitarlos sino en conseguir el suficiente valor para dejar que el que habita en nosotros se muestre y dé servicio al mundo.

Medicina insostenible

El verdadero problema que afronta la medicina no es la insostenibilidad económica de sus servicios cada vez más caros, complejos y diversos. Tampoco la sobrecarga de sus profesionales y las altas tasas de fatiga crónica que estos padecen. Es algo más simple, una sencilla cuestión matemática. Un estudio reciente estima que solo el 4% de la población mundial está libre de enfermedad. Como es fácil deducir es materialmente imposible proveer los recursos suficientes para que el 96% restante, que es mucha gente, vuelva a disfrutar de una salud completa.

El paradigma médico actual es probablemente el mejor que hayamos tenido en toda la historia de la humanidad. Los avances que el método científico ha permitido condujeron a medicinas y tratamientos con poder para curar y aliviar muchas enfermedades. ¿Dónde está pues el problema? a mi entender es una cuestión semántica. El problema radica en la misma capacidad del sistema sanitario para definir lo que es salud y lo que no lo es. En la posibilidad de nombrar y crear palabras que definen nuevas enfermedades, nuevos factores de riesgo, nuevas formas de no estar sanos. En la balanza sanitaria solo hay una palabra en el platillo de la salud mientras que en el de las enfermedades cada vez hay más. Tantas que consiguen etiquetar a la inmensa mayoría de la población como no sanos.

Esta situación se asocia a una menor tolerancia social a la adversidad en los países más desarrollados y a una pérdida de soberanía personal en los autocuidados. Cada vez dependemos más de agentes y servicios externos para cuidar nuestra salud. Cada vez acudimos más al sistema sanitario solicitando una pastilla que nos quite el dolor de espalda por no ser capaces de llevar un ritmo de vida que nos libere de tantas horas de silla. Cada vez llevamos más a nuestros hijos al pediatra por no saber qué hacer cuando tienen mocos o un poco de fiebre.

Esta insostenibilidad semántica precisa de soluciones semánticas, ideas que devuelvan sentido a los ciudadanos y ayuden a tomar conciencia de lo que está pasando y de que es posible hacer las cosas de otra forma. Creo que habrá situaciones que todos entendamos son de enfermedad: un ataque de apendicitis o una neumonía son buenos ejemplos. Pero tal vez tener poco pelo o ser un niño inquieto no lo sean. Creo que el sistema sanitario seguirá siendo fundamental para ciertas situaciones pero habrá que trabajar para que los determinantes sociales de la salud y los estilos de vida que emanan de los mismos se pongan del lado de la saludable de la balanza y dejen de estar en el de la enfermedad.

Conseguir que la salud sea un valor sostenible depende de esta toma de conciencia. Será necesario que la compartan tanto la ciudadanía, como los profesionales sanitarios y los gestores y políticos. Hasta que no veamos con claridad lo importante que son nuestras relaciones personales, nuestra forma de movernos y alimentarnos, el modo en el que vivimos la semana no podremos hacer los necesarios ajustes que cada cual  necesite para mejorar su cuidado personal y el de los que le rodean. No es una cuestión teórica más. En este punto es preciso una toma de conciencia que nazca de la propia experiencia, si mi forma física es mala, si mi forma de alimentación es deficiente con toda probabilidad mi cuerpo proteste y me sienta cansado, apesadumbrado, incómodo o claramente molesto.

Empezar a dar un largo paseo a la semana en un parque o un bosque puede ser revolucionario. Dedicar algunos minutos más al almuerzo para degustar mejor y paladear al máximo el alimento también. Permitirnos una conversación de calidad con alguien de nuestra confiaza puede alegrarnos el día, como mirar las estrellas con nuestras noches. Dicen algunos que es importante vivir la vida más despacio, otros que hacerlo con más atención nos favorece. Me atrevo a sugerir que tal vez si nos atrevemos a gozar un poquito más conscientemente de algún aspecto nos sea posible conseguir cambios que nos ayuden a sentirnos mejor. La salud suele hallarse en esa dirección.

Transformación digital y sanidad

Cualquier ciudadano que viaje de una Comunidad Autónoma a otra y acuda al sistema sanitario local con frecuencia se habrá encontrado con dificultades. Enrique Dans compartía recientemente su experiencia al tratar de conseguir un medicamento para un problema de salud de su mujer en otra Comunidad y los problemas derivados de la incomunicación entre los respectivos sistemas informáticos. Por otro lado este mismo autor, referente internacional en tecnología e innovación,  analiza con tino la situación de obsolescencia digital que viven muchas empresas que basan su transformación a este nivel en cambiar hardware y software sin investigar a fondo cómo son sus necesidades de información y si los procesos y canales que usan son adecuados. Si el Sr. Dans se asomase a la sanidad pública española, no ya como usuario sino como auditor, se quedaría más pasmado de lo que ya probáblemente esté a tenor de lo antes referido. Se encontraría con médicos de familia que no pueden comunicarse con otros médicos de su ámbito ni con los del hospital de referencia, sistemas informáticos que impiden que un centro de salud pueda ver la información del paciente en otros hospitales dentro de la misma Comunidad, por supuesto imposibilidad absoluta con las aledañas aunque se encuentren a pocos kilómetros. Se encontraría con sistemas de historia clínica diseñados a gusto de los gestores sanitarios en lugar de centrados en la relación entre profesionales sanitarios y pacientes. Sistemas que obligan a hacer decenas de clics de ratón para procesos sencillos y repetitivos. Sistemas basados en el navegador explorer 7 con hardware de hace una o dos décadas cuyos ventiladores parecen explotar por la sobrecarga a las qe le somete el sistema. Podría seguir pero no es mi intención aburrirles.

No es este el principal problema que sufre nuestra sanidad, pero a tenor de los resultados no parece que los gestores responsables tengan una estrategia clara más allá de seguir haciendo lo imprescindible para que todo siga igual. Se van consiguiendo tímidas mejoras, eso es innegable, pero el cimiento digital y la estructura de comunicación interna están totalmente obsoletos. Y una organización cuyo principal intangible es la información delicada (de los pacientes) y el conocimiento avanzado (de los profesionales) y cuyo resultado es la salud parece que no se lo puede permitir. Pero es lo que tenemos, y aunque algunos llevamos tiempo tratando que esto cambie de momento no nos hemos conseguido hacer oir.

@SerafinCuidando @manyez @edans @chuslamas espero q pronto podamos hablar de interoperabilidad nacional. Estamos trabajando duro por ello.

— Fran Sánchez Laguna (@fransanlag) April 2, 2016

@manyez @SerafinCuidando @edans @chuslamas sé que es la respuesta fácil, pero es la verdad: falta de voluntad política.

— Fran Sánchez Laguna (@fransanlag) April 2, 2016

El encarnecimiento médico con las mujeres, algo a cambiar.

Detalle de La muerte de Ofelia. John Everet Millais

La realidad de la mujer es compleja pese a que la historia se empeñe en simplificarla. Tomemos el nivel que tomemos nos solemos encontrar con injusticias y desigualdades más allá de las que estríctamente marca la biología. Mercedes Pérez-Fernández y Juan Gérvas han publicado un libro de casos clínicos apto para cualquier ciudadano que quiera tener criterio. En la obra se tratan cincuenta aproximaciones sobre la complejidad de la mujer ante su salud y su enfermedad que terminan con encarnecimiento médico hacia ellas. La palabra es dura como también lo son algunos de los casos que se tratan. Confieso que como profesional sanitario no me resulta fácil asumir que las cosas son así pero la experiencia clínica y la evidencia científica que se aporta dejan pocas dudas. En cualquier caso el libro es honesto y facilita continuamente bibliografía que defiende tanto el punto de vista de los autores como su contrario, asumiendo que la madurez e independencia del lector le permitirá hacerse su propia idea al respecto.

Se ha hecho un esfuerzo para que la obra pueda aportar valor tanto a profesionales sanitarios como a ciudadanos en general, especialmente mujeres. A los primeros les ayudará a ser más críticos y respetuosos, a las segundas a no dejarse dañar y a poder plantear preguntas que puedan protegerlas.

Me hubiera gustado leer este libro siendo estudiante de medicina, la sensibilidad de género la he ido desarrollando con el tiempo pero me parece fundamental ayudar a formarla lo antes posible. En cualquir caso al mundo de la salud le sigue haciendo falta avanzar mucho más en esta dirección. La medicina implica humanidad y respeto por las peculiaridades y diferencias humanas que nos permiten crecer como personas. En tiempos como estos donde se prima más la tecnología y los curriculum cognitivamente más brillantes nos viene bien que nos ayuden a reflexionar para volver a poner los piés en la tierra. Juan Gérvas y Mercedes Pérez-Fernández vuelven a conseguirlo con una propuesta original que no tiene parangón en otros idiomas. Tenemos la sabiduría y el criterio mucho más cerca de lo que imaginamos.

Inteligencia artificial en medicina

Hay mucho dinero apostando por la inteligencia artificial (IA) aplicada a la medicina. Sistemas que ayuden al ciudadano a manejar sus síntomas menores evitando que haga una consulta presencial en el sistema sanitario. Lo virtual es más barato ya saben. Habrá gente que no se las apañará bien contándole a su móvil o tableta sus problemas pero los que no tengan seguro sanitario (muchos en EEUU) no tendrán opción. La medicina low cost vendrá para quedarse. Ya se encargarán los del departamento de marketing de hacerlo apetecible. Al final irán a la consulta los que puedan permitírselo, para los demás los gadgets, aplicaciones y sistemas de inteligencia artificial. Los habrá también para los VIP, como en todo sacarán tallas y calidades diferentes.

Soy un poco pesimista al respecto dado que al ser parte de la ecuación no tengo capacidad de visualizarla en toda su extensión. Los primeros sistemas de IA que nos lleguen serán básicos. Habrá que esperar para ver alguno que verdaderamente nos asombre. En ese caso evidentemente podrá sustituir al humano en funciones sanitarias progresivas. Se contruirán sistemas de tutorización de pacientes crónicos. Otros de consulta y solución de pequeños problemas: una cura de una herida, de una quemadura, administrar un supositorio o una lavativa, ponerse bien el termómetro o ajustar la dosis de sintrom (un medicamento para evitar trombosis). En algún momento estos sistemas tendrán más capacidad resolutiva que la de un médico humano.

Habrá aplicativos de IA para los propios profesionales sanitarios que les avisen de interacciones farmacológicas, problemas no detectados y les asistan con los diagnósticos diferenciales, tratamientos y un largo etcétera. Todos tendremos nuestro sistema IA asociado según perfil profesional.

De momento conviene simplemente saber que esto vendrá y centrarnos en mejorar nuestras habilidades para mejorar el servicio y el valor que prestamos a la sociedad.

Relato: Lo que cuesta morir

Llevaba diez años en estado vegetativo. No les aburriré con los detalles, tan solo les diré que era una anciana encamada con un cerebro dañado capaz únicamente de mantener procesos automáticos. Sus capacidades corticales desaparecieron mucho tiempo atrás. Aquella Navidad presentó un nuevo rosario de complicaciones con infecciones concatenadas que se iban haciendo resistentes a todos los antibióticos.

Aquella mujer estaba consumiendo la capacidad sanadora de unos fármacos que en pocos años perderían su eficacia y dejarían de salvar vidas, tal vez las de sus propios nietos. Por eso se me hacía tan difícil visitarla, sabiendo que el mantenimiento de esa agonía carecía de sentido para la protagonista y su familia. Tan solo una hija seguía defendiendo de forma inflexible la aplicación de todas las medidas terapéuticas posibles. La sonda urinaria, la nasogástrica, los goteros con los antibióticos... Mi marido no decía nada pero yo sabía de sobra que sufría lo indecible.

Al final se tomó la decisión. No había antibiótico posible. Se la dejaría en paz. Aún así tardó diez días en morir. Diez largos días en los que únicamente se mantuvo el sedante en un infusor que lo inyectaba con una pequeñísima aguja debajo de la piel. Falleció el 25 de diciembre dejándonos totalmente agotados.

No sé que pensarán. Por el momento yo voy a poner por escrito cómo me gustaría morir y lo que no aceptaría bajo ninguna circunstancia. Algo tan importante como la muerte no se puede dejar totalmente al azar.

¿Es posible un curso de microbiología via twitter?

Ignacio López-Goñi coordina el primer curso mundial de microbiología mediante twitter. Será gratuito.

Este curso reunirá a 29 profesores de 20 universidades que darán clases sobre 27 temas en un conjunto de 30-40 tweets cada una sobre temas científicos relacionados con el mundo de la microbiología. La idea del proyecto es aportar conocimiento, imágenes, vídeo y enlaces. No tendrá evaluación ni certificación de asistencia pero es una buenísima oportunidad para aprender.




Lo puede seguir cualquier persona desde cualquier punto del planeta, no hace falta tener cuenta de twitter. Solo hace falta buscar en el navegador la etiqueta de Twitter #microMOOCSEM el día y a la hora señalados y seguir la “clase”. Estas se enviarán través de la cuenta de Twitter de la SEM @SEMicrobiologia.

El curso comenzará el martes 5 de abril y se impartirán los martes, miércoles y jueves a las 22 h (hora española) hasta el jueves 2 de junio. Si te pierdes alguna clase no te preocupes, los tuits se recopilarán usando la herramienta Storify.

Conéctate a Twitter y sigue la etiqueta #microMOOCSEM



Vía Microsiervos y naukas

Aterriza como puedas

En ocasiones un sistema pierde el control y produce una catástrofe. Podemos citar a Joan Massagué y su evidencia científica que refuerza la teoría de la metastatización precoz de los tumores. En pocas palabras: las células tumorales se diseminan por el cuerpo en estadios tempranos. Dado que son células indiferenciadas su membrana esconde proteinas potencialmente detectables por el sistema de defensa. Únicamente cuando estas células adquieren la capacidad de división rápida la metástasis como tal se desarrolla clínicamente. Es un ejemplo de catástrofe, el sistema pierde el control.

En el sistema sanitario está pasando algo parecido. La sociedad está cambiando muy rápido y las grandes instituciones no tienen la capacidad de hacerlo a ese ritmo. En consecuencia su nivel de respuesta va perdiendo capacidad hasta llegar a un punto de catástrofe. Hoy lo normal es que un niño de 14 años tenga un historial médico considerable, haya tomado varios ciclos de antibióticos y su peso sea más elevado que el de sus padres a su edad. Lo normal es que una persona de más de 60 años tome más de cinco medicamentos, pase la mayoría del día inmovil y tenga algún que otro dolor. Lo normal es que por un catarro, una diarrea o cualquier síntoma los ciudadanos contacten con el sistema sanitario.

Si el sistema sanitario fuera un avión lo tendríamos llenos de pasajeros con cinturones de explosivos. Los pacientes crónicos, los hiperfrecuentadores, los profesionales sobrediagnosticadores e hipertratadores, los médicos quemados, los gestores proburócratas e inadaptativos, los políticos con visión meramente electoralista... Y lo sorprendente es que no pasa nada, como muchos nos hacemos un selfie con ellos y lo ponemos en un congreso, un panel, una página institucional...

 Se me ocurren tres pinceladas para poner algo de orden en este particular vuelo:


1. Los ciudadanos merecen recuperar autonomía. Es fundamental un empoderamiento sanitario, tanto de los sanos como de los enfermos. Aumentar la capacidad para mantener la salud y también para recuperarse de una enfermedad o por lo menos convivir mejor con ella.

2. Los profesionales precisan rescatar su profesionalidad. Esto es, ser fieles a su deber de cuidado y asistencia. Dejar de hacer aquello que no aporte valor, centrarse en lo que sí lo aporta. Decir NO a todo lo que vaya contra los principios de no maleficencia, justicia, autonomía y beneficiencia. Ser capaz de discercir lo principal cuando estos principios choquen entre si. Trabajar para que el ciudadano mejore su autonomía frente al sistema sanitario y no dependa tando de éste. Proponer cursos de acción diagnósticos y terapéuticos prudentes y consensuados con el paciente una vez que haya sido correctamente informado.

3. Los gestores sanitarios y políticos necesitan abrir más su visión. Compaginar el corto con el medio y largo plazo. Salir del despacho y atreverse a hablar con asistenciales y pacientes fundamentalmente escuchándolos. Visitar las unidades de servicio y tratar de entenderlas mejor. Favorecer la reflexión social sobre el uso del sistema sanitario y la autoresponsabilización de la propia salud y enfermedad teniendo en cuanta los determinantes sociales y modos de vida.




Lo de hacerse sefies está bien. Casi todos lo hacemos. Pero no basta para arreglar las cosas. Los explosivos del cinturón son reales, el que no hayan explotado todavía no es garantía de que lo terminen haciendo.