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martes, 21 de enero de 2020

Falsos positivos, el talón de Aquiles sanitario. False positives, the sanitary Achilles' heel. 誤報,衛生致命傷。






425 palabras, 2:30 minutos de lectura.



Explicar matemáticas no se nos suele dar bien a los profesionales sanitarios pero en esta época de noticias falsas y medias verdades cada vez es más necesario. 

Pongamos un ejemplo reciente. Imaginen que elevamos al máximo la tensión político militar de un país. Imaginen que en un momento dado alguien tiene la duda de que un objeto volante pueda ser un avión enemigo. Imaginen que aprieta un botón y un misil derriba un avión de pasajeros. Esto es un falso positivo, etiquetar como nocivo algo que no lo es. 

En medicina lo hacemos con frecuencia dado que toda técnica diagnóstica, subrayo toda, produce falsos positivos. Desde las más sencillas a las más sofisticadas, con mayor o menor probabilidad, es un hecho objetivo que aumenta a medida que lo hace el número de pruebas que se llevan a cabo.

Como el mantra “más es mejor” contamina los servicios sanitarios, la ciudadanía reclama todas las pruebas posibles “porque yo lo valgo” sin saber el peligro que corren por someterse a ellas. Si una prueba se interpreta como positiva implicará otras pruebas o medidas. De este modo si el análisis de heces detectó sangre oculta se ordenará una colonoscopia y si la mamografía identifica una imagen extraña una punción biopsia y en ambos casos resección de lo que se considere sospechoso. 

Existe un gran debate con los programas de cribado que se aplican a población sana por ser de alguna manera una forma de elevar la tensión “político militar” sanitaria. Mientras más enfermedad se espere, más se encontrará (verdaderos positivos) y de paso generamos un buen puñado de efectos colaterales (faltos positivos).

A nadie le gustaría que a un familiar o a uno mismo le derribará un misil por error pero no es tan evidente que una prueba médica pueda potencialmente ser igual de peligrosa. Y si miramos la cifras de personas que mueren por reacciones a contrastes, perforaciones, sangrados, complicaciones y demás veremos que superan al año las de varios aviones. Si incluimos las personas a las que se les opera, amputa o somete a procesos innecesarios por falsos positivos la lista se alargaría muchísimo más. 


Por estas razones me parecería de mucha ayuda incluir en las hojas de consentimiento informado habituales una pequeña infografía donde se ilustre este tema para que quien tenga que someterse a una prueba diagnóstica sepa a qué probabilidades se somete tanto de posibles complicaciones como de falsos positivos. El consejo y el criterio del profesional sanitario seguirá siendo imprescindible pero quizá los números ayuden por sí mismos a más de uno.






False positives, the sanitary Achilles' heel.

Explaining mathematics is not usually easy to health professionals but in this age of fake news and half-truths it is increasingly necessary. 

Let's take a recent example. Imagine that we raise the political-military tension in a country to the maximum. Imagine that at some point someone has doubts that a flying object could be an enemy plane. Imagine that you push a button and a missile knocks down a passenger plane. This is a false positive: to label as harmful something that is not. 

In medicine we often do this because every diagnostic technique, I emphasize, produces false positives. From the simplest to the most sophisticated, with greater or lesser probability, it is an objective fact that increases as the number of tests carried out increases.

As the mantra "more is better" contaminates the health services, citizens demand all possible tests "because I am worth it" without knowing the danger they run by submitting to them. If a test is interpreted as positive it will imply other tests or measures. Thus, if the stool analysis detected occult blood, a colonoscopy will be ordered and if the mammography identifies a strange image, a puncture biopsy and in both cases a resection of what is considered suspicious. 

There is a great deal of debate with screening programs that are applied to healthy populations because they are somehow a way of raising the "political-military" health tension. The more disease you expect, the more you will find (true positives) and in the process we generate a good handful of side effects (false positives).

No one would like to see a family member shot down by mistake but it is not so obvious that a medical test can potentially be just as dangerous. And if we look at the numbers of people who die from reactions to contrast, punctures, bleedings, complications and so on, we see that they exceed the numbers of several crashed planes in a year. If we include the people who are operated on, amputated or subjected to unnecessary procedures for false positives the list would be much longer. 

For these reasons I think it would be very helpful to include in the usual informed consent forms a small computer graphic illustrating this issue so that anyone who has to undergo a diagnostic test knows what the chances are of both possible complications and false positives. The advice and judgement of the health professional will still be essential but perhaps the numbers themselves will help more than one.






誤報,衛生致命傷。


(權威翻譯,對不起,錯誤)

對醫療專業人員來說,對數學進行解釋通常並不容易,但是在這個虛假新聞和半真半假的時代,它變得越來越必要。



讓我們舉一個最近的例子。想像一下,我們將一個國家的政治軍事緊張局勢最大化。想像一下,在某個時刻有人懷疑飛行物體可能是敵機。想像一下,您按下按鈕,導彈擊落了一架客機。這是錯誤的肯定:將沒有的東西標記為有害的東西。



在醫學上,我們經常這樣做,因為我強調每種診斷技術都會產生假陽性。從最簡單到最複雜(或多或少)的概率,客觀事實是隨著執行的測試數量增加而增加。



隨著“越多越好”的口號污染了醫療服務,公民“因為我值得”而要求進行所有可能的測試,卻不知道自己屈從於他們所帶來的危險。如果一項測試被解釋為陽性,則意味著其他測試或測量。因此,如果糞便分析檢測到隱血,將需要進行結腸鏡檢查,如果乳房X線照相術能夠識別出奇怪的圖像,穿刺活檢以及在兩種情況下都切除可疑的東西。



適用於健康人群的篩查計劃引起了很多爭論,因為它們某種程度上是加劇“政治-軍事”健康壓力的一種方式。您期望的疾病越多,您發現的疾病就越多(真陽性),在此過程中,我們會產生很多副作用(假陽性)。



沒有人願意看到一個家庭成員被誤擊落,但是醫學檢查可能同樣危險並不明顯。而且,如果我們觀察一下由於反差,刺穿,出血,並發症等原因而死亡的人數,我們就會發現他們超過了一年中幾架墜毀飛機的人數。如果我們包括因誤報而被手術,截肢或接受不必要程序的人員,則清單將更長。




出於這些原因,我認為在通常的知情同意書中加入一個小的計算機圖形來說明此問題,將非常有幫助,以便任何必須進行診斷測試的人都知道可能的並發症和假陽性的可能性。衛生專業人員的建議和判斷仍將是必不可少的,但也許數字本身會幫助多個。


viernes, 28 de septiembre de 2018

Analfabetismo sanitario. Health iliteracy




The paradox of knowledge societies is that although we have access to all imaginable information it is increasingly difficult to have sufficient discernment. In this way when we open the hood of a vehicle we will depend on a mechanic for any question and the same thing will happen if the washing machine, the television or any apparatus begins to give problems.

In matters of health it will be the same. Faced with the slightest question, the normal thing has become to make an appointment with the health service on duty so that the experts can tell us what to do. The underlying problem is our limitation in understanding mathematics and that we forget that homo sapiens comes to life with organic systems and behavioural skills that allow him to survive in any medium.

If we were better in mathematics we would know that just as it is dangerous to give medicines to those who do not need them, it is also dangerous to give diagnostic tests to a healthy person, to go to hospital emergencies for a minor matter or to make an unjustified overuse of health services. I will not stop give details buy if you are interested I leave at the end some interesting books. I will just say that:

1. Performing a diagnostic test on a healthy person has the problem that it can be altered in an erroneous way (false positive) which will get us into a mess by making the doctor think that there is a problem that there is not.

2. Going to hospital emergency services for minor issues puts us at risk by having to wait in crowded rooms full of potentially sick people, undergo diagnostic tests that are probably unnecessary and end up with a report in the hand that advises us treatments that in many cases will be oversized.

3. Overuse of healthcare without justification has been shown to produce undesirable effects (overdiagnosis, overtreatment, iatrogeny...).


How could we improve health education? Can society do something to reduce health illiteracy?



I would launch three proposals:

1. Improve the journalistic treatment of health information.

2. Promote the activities of health promotion, community health and health education from the Primary Care services.

3. Make messages that help citizens visible in the media, the Internet and in advertising campaigns.

4. Change the culture of healthcare professionals to include elements that protect the patient from overdiagnosis and overtreatment.



Does anyone suggest anything else?





La paradoja de las sociedades del conocimiento es que pese a que tenemos acceso a toda la información imaginable cada vez es más difícil disponer del suficiente discernimiento. De este modo cuando abrimos el capó de un vehículo dependeremos de un mecánico para cualquier cuestión y lo mismo ocurrirá si la lavadora, la televisión o cualquier aparato comienza a dar problemas.

En cuestiones de salud pasará igual. Ante la mínima cuestión lo normal ha pasado a ser pedir cita en el servicio sanitario de turno para que los expertos nos digan qué hay que hacer. El problema de fondo es nuestra limitación para entender las matemáticas y que olvidamos que el homo sapiens viene de serie con sistemas orgánicos y habilidades conductuales que le permiten sobrevivir en cualquier medio.

Si fuéramos mejores en matemáticas sabríamos que igual que resulta peligroso dar medicamentos a quien no los necesita también lo es hacer pruebas diagnósticas a una persona sana, acudir a urgencias hospitalarias por una cuestión menor o hacer un sobreuso no justificado de los servicios sanitarios. No me detendré a dar los detalles dejando a los interesados la bibliografía. Tan solo diré que:

1. Hacer una prueba diagnóstica en una persona sana tiene el problema de que puede salir alterada de forma errónea (falso positivo) lo que nos meterá en un lío al hacer pensar al médico que hay un problema que no hay.

2. Acudir a los servicios de urgencia hospitalarios por cuestiones menores nos pone en riesgo por tener que esperar en salas muy concurridas llenas de gente potencialmente enferma, someternos a pruebas diagnósticas que probablemente sean innecesarias y terminemos con un informe en la mano que nos aconseje tratamientos que en muchos casos estarán sobredimensionados.

3. Sobreusar la sanidad sin justificación está demostrado que produce efectos indeseables (sobrediagnóstico, sobretratamiento, yatrogenia...).


¿Cómo podríamos mejorar la educación para la salud? ¿Puede la sociedad hacer algo para reducir el analfabetismo sanitario?

Lanzaría algunas propuestas:

1. Mejorar el tratamiento periodístico de la información sobre salud.

2. Potenciar las actividades de promoción de la salud, salud comunitaria y educación para la salud desde los servicios de Atención Primaria.

3. Visibilizar en medios de comunicación, Internet y en campañas publicitarias mensajes que ayuden a la ciudadanía.

4. Cambiar la cultura de los profesionales sanitarios para incluir elementos que protejan al paciente ante el sobrediagnóstico y el sobretratamiento.

¿Alguien sugiere alguna cosa más?



Illich, I. (1987). Némesis médica: la expropiación de la salud. Joaquín Mortiz,.

Fernández, M. P., & Camacho, J. G. (1999). Encarnizamiento diagnóstico y terapéutico con las mujeres. Semergen: revista española de medicina de familia, (3), 239-248.

Camacho, J. G., Moral, E. G., & Gracia, L. J. (2012). Prevención cuaternaria: es posible (y deseable) una asistencia sanitaria menos dañina. AMF8(6), 312-7.

Gøtzsche, P. (2014). Medicamentos que matan y crimen organizado. Lince, ed. Madrid.

Camacho, J. J. G., & Pérez-Fernández, M. (2015). La expropiación de la salud. Los Libros del Lince.

viernes, 14 de septiembre de 2018

La importancia de reconocer que nuestro estilo de vida es depresógeno




No puedo evitar dar visibilidad a una reflexión del psiquiatra Pablo Malo que publica en su muy recomendable blog. Pablo nos lanza la pregunta: ¿A más psiquiatría peor salud mental? y analiza varios artículos científicos sobre el tema. Una de las conclusiones que más trascendencia tiene es a mi juicio reconocer que igual que existen estilos de vida favorecedores de enfermedades orgánicas como la obesidad y la diabetes también los hay que potencian la enfermedad mental. Lo que nos vuelve a invitar a rescatar la importancia de los determinantes sociales en salud, algo que no es aún evidente para muchos profesionales sanitarios ni para la mayoría de la ciudadanía. 

Adjunto uno de los artículos que aparecen en el citado post con su correspondiente comentario, los que deseen una aproximación más completa pueden leer el texto completo en el blog Evolución y Neurociencias



¿A más psiquiatría peor salud mental?


...
El primero es un pequeño artículo de opinión en el Australian & New Zealand Journal of Psychiatry donde Roger Mulder, Julia Rucklidge y Sam Wilkinson plantean que los países desarrollados se encuentran con un dilema: han aumentado sus recursos dirigidos a tratar problemas mentales pero las medidas de estrés psicológico están empeorando. En Nueva Zelanda, por ejemplo, la inversión en salud mental subió de 1,1 billones de dólares neozelandeses (NZD) en 2008/2009  a cerca de 4 billones de NZD en 2015/2016. El número de psiquiatras y psicólogos prácticamente se ha doblado desde 2005 a 2015 y más gente que nunca está recibiendo tratamiento para sus problemas mentales. Las recetas de antidepresivos y antipsicóticos han aumentado más del 50% y hay más gente medicada que nunca. 

Pero a pesar de ese esfuerzo, ciertas medidas objetivas de salud mental no han mejorado sino que han empeorado. Según encuestas, el número de niños que sufren trastornos psiquiátricos ha aumentado más del doble entre 2008 y 2013. El porcentaje de la población que sufre estrés psicológico ha pasado del 4,5% en 2011 a 6,8% en 2016. Las incapacidades laborales por enfermedad mental se han multiplicado por cuatro entre 1991 y 2011 y la tasa de suicidio sigue siendo alta. 

Estos datos conducen a una pregunta obvia: si los tratamientos son efectivos, aumentarlos ¿no debería disminuir estas medidas (estrés psicológico, suicidios, etc.)? Como parece que este no es el caso, ¿es razonable seguir haciendo más de lo mismo? ¿Es buena idea entrenar a más personal en salud mental, prescribir más tratamientos y aumentar los servicios? Hay tratamientos que funcionan en estudios controlados pero no parecen funcionar a nivel comunitario. ¿Se están sobrediagnosticando cosas que no son enfermedades y se están dejando sin tratar las enfermedades más graves donde parece que el tratamiento podría ser más eficaz? ¿Es el tratamiento de mala calidad? ¿Se aplican los tratamientos demasiado tarde? ¿Las cosas serían mucho peores sin esta creciente inversión en salud mental? 

Según los autores, y estoy de acuerdo con ellos, estos datos requieren que nos paremos a pensar y a reflexionar sobre el modelo de servicios que tenemos y plantearnos si no estará causando daño en ciertas áreas. Es posible que para conseguir más lo que necesitamos es hacer menos, no más. Igual el modelo biomédico se está olvidando de otros factores como desigualdad económica, desempleo, prejuicios, y unos valores competitivos y materialistas que aumentan la enfermedad mental. Según ellos, necesitaríamos una visión que vaya más allá de dar más tratamiento. Igual se necesita proveer a las necesidades básicas de la vida cotidiana y proponen modificar factores como las conductas parentales, en la escuela y en el trabajo, la dieta y el estilo de vida. 

Yo estoy bastante de acuerdo con lo que plantean los autores y voy a hacer un paralelismo con otra enfermedad médica crónica, la diabetes, para que nos ayude a entender que estos datos, que parecen paradójicos, igual no lo son tanto. Vamos a hacernos la misma pregunta: ¿ha disminuido la provisión de tratamientos antidiabéticos la prevalencia de diabetes? Esta es la evolución de las ventas de antidiabéticos en USA:



Y según la Federación Internacional de Diabetes se estima que la prevalencia de diabetes pasará desde 366 millones de personas en 2011 a 552 millones de personas en 2030. Como vemos, el tratamiento contra la diabetes no parece estar disminuyendo tampoco la prevalencia de diabetes.

¿Y cual es la explicación? Yo señalaría dos aspectos:

1- nuestro estilo de vida es diabetogéno, no hacemos ejercicio, no seguimos una dieta adecuada, etc. 
2- Los tratamientos no son curativos sino sintomáticos, es decir, tratan o mejoran la enfermedad pero no la curan. 

¿Ocurre lo mismo en los trastornos mentales? Yo creo que sí:

1- nuestro estilo de vida es depresógeno.
2- Los tratamientos psiquiátricos (antidepresivos, antipsicóticos, ansiolíticos…) son eficaces mientras se están tomando pero su efecto desaparece al abandonarlos. Tratan pero no curan. 

¿Por qué es depresógeno nuestro estilo de vida? Pues porque, como dicen los autores citados, existe desigualdad económica, mucho estrés y presión en el mundo laboral y a todos los niveles. Nuestros valores son competitivos y materialistas y, por otro lado, se ha reducido el apoyo social del que disfrutaban las personas: la familia extendida, el cura del pueblo y la religión, el número de gente que vive sola aumenta a pasos agigantados en los países desarrollados, etc.

Este estilo de vida diabetógeno y depresógeno está haciendo que cada vez más gente llame a las consultas de endocrinólogos y de psiquiatras y psicólogos. Ni los tratamiento psiquiátricos ni psicológicos pueden parar esa avalancha, sí pueden aliviar y tratar síntomas pero no pueden cambiar el mundo de ahí fuera. El problema no está en la cabeza de las personas, el problema está en el mundo en el que las personas estamos viviendo (hablo de los cuadros adaptativos más leves, no opino lo mismo de las enfermedades psiquiátricas graves).

...


Fuente: Pablo Malo, blog Evolución y Nuerociencias.

jueves, 11 de febrero de 2016

Un secreto de la medicina que muchos médicos no conocen








El secreto es el siguiente:

Muchas consultas médicas se deben a síntomas que no corresponden a ninguna enfermedad.




 La mayor parte de los síntomas, molestias y problemas de salud que el ser humano siente no se deben a enfermedades. Son sensaciones que produce el cuerpo para poner en evidencia pequeños desajustes o facilitar un pequeño cambio o una conducta.

 Este hecho debería explicarse el primer día de la carrera de medicina (y repetirse todos los demás). Si este secreto se conociera no se utilizarían tantas pruebas diagnósticas y tratamientos innecesarios. No se produciría tanto dolor.

Hay muchos intereses económicos para tratar de convertir el más mínimo síntoma en enfermedad. Se intenta transformar el colesterol, la falta de pelo, el escaso deseo sexual, la actividad en la infancia y otras muchas cosas en patologías subsidiarias de pruebas diagnósticas y tratamientos apropiados.

El propio sistema impide muchas veces que los propios médicos de cabecera puedan acompañar debidamente a sus pacientes obligándoles a atender un gran número de éstos en poco tiempo. Es una manera útil de forzar la petición de pruebas no necesarias o la dispensación de tratamientos destinados al síntoma y no a su causa.

Por otro lado la población cada vez pide más pruebas y tratamientos, cada vez tolera menos cualquier sensación desagradable. Esto convierte la tormenta en perfecta: unos médicos intervencionistas, un sistema de salud sobrecargado y una población con mínima tolerancia a la adversidad.


El remedio requiere más conciencia tanto de la población como de los profesionales sanitarios. Para los primeros he escrito esta pequeña reflexión, para los segundos recomiendo el artículo de Kurt Kroenke y una buena respiración profunda entre paciente y paciente para prestar la mejor atención posible a los mismos.


Referencia:

jueves, 29 de octubre de 2015

Doctor Shopping Mall of Health









España es un país pobre. No tiene petróleo, industria pesada, ni recursos minerales de interés. Tampoco tiene una población caracterizada por su cultura ó educación. De lo que sí disponemos es de una sanidad gratuita que funciona como un enorme supermercado, el Doctor Shopping Mall of  Health. Un recurso muy valorado en las encuestas que se sostiene cada vez con ménos dinero y más esfuerzo de sus ya sobrecargados profesionales. No voy a dudar de la utilidad de este recurso cuando uno está verdaderamente enfermo. El dilema es cuando no lo estamos tanto, me explico. Si mi niño tiene mocos, tengo un problema y acudo al Doctor Shopping exigiendo que me atiendan el primero. Me presento en el centro sanitario en cuestión y ya están tardando en atenderme. Lo mismo si tengo un catarro, si me molesta la garganta, si me duele la tripa, si he vomitado un par de veces y así hasta el infinito. Acudimos al médico cada vez más veces, cada vez por motivos más banales, cada vez más pronto.

Como médico de familia atiendo a pacientes a partir de los catorce años de edad. Créanme si les digo que muchos de ellos traen ya historiales dignos de un nonagenario. Los pediatras de los centros de salud suelen estar fogueados por la enorme presión a los que les somete una población que cada vez tiene menos capacidad para cuidar problemas de salud leves que toda la vida se han solucionado con remedios caseros. Luego, cuando esos niños se hacen adultos, la cosa sigue igual para los maltrechos médicos de cabecera. Y lo mismo podemos decir de las cada vez más sobrecargadas urgencias y consultas de hospital.

El uso excesivo del sistema sanitario por la población es una de las causas del sobrediagnóstico y sobretratamiento que nuestra sociedad padece. Problemas que, además de ser caros, producen daños.

¿Cómo solucionar esta paradoja?

No es fácil transformar la sanidad tras años convirtiéndola en un bien más de consumo. De hecho las tendencias políticas van encaminadas a dar el siguiente paso: "si es un producto más que el ciudadano pague por él". Lo que está tratando de "externalizar" (privatizar la gestión, con ánimo de lucro) los servicios y aumentar los copagos.

Tomar conciencia del valor de la salud y su autocuidado es quizá el primer paso. Mejorar nuestros hábitos de vida y la forma en que manejamos pequeños problemas de salud el segundo. Seguiremos necesitando asesoramiento profesional pero habrá que aprender a utilizar de otro modo los servicios sanitarios. Hay una enorme diferencia entre un supermercado ó una hamburguesería y un centro de salud. En los primeros puedo consumir productos con poco riesgo vital. En el segundo puedo conseguir ayuda y alivio para mis enfermedades pero si abuso me puede salir caro. Los efectos secundarios y las interacciones de los medicamentos, los efectos dañinos de las pruebas diagnósticas no son moco de pavo. Hay una línea sutil que separa el uso del abuso, no nos va a quedar otra que aprender a reconocerla.

martes, 20 de octubre de 2015

¿Dónde está el Snowden sanitario?










“It’s like the boiling frog,” Snowden tells me. “You get exposed to a little bit of evil, a little bit of rule-breaking, a little bit of dishonesty, a little bit of deceptiveness, a little bit of disservice to the public interest, and you can brush it off, you can come to justify it. But if you do that, it creates a slippery slope that just increases over time, and by the time you’ve been in 15 years, 20 years, 25 years, you’ve seen it all and it doesn’t shock you. And so you see it as normal. And that’s the problem, that’s what the Clapper event was all about. He saw deceiving the American people as what he does, as his job, as something completely ordinary. And he was right that he wouldn’t be punished for it, because he was revealed as having lied under oath and he didn’t even get a slap on the wrist for it. It says a lot about the system and a lot about our leaders.” Snowden decided it was time to hop out of the water before he too was boiled alive.




"Es como la rana hirviendo," me cuenta Snowden. "Uno se expone a un poco de mal, un poco de romper las reglas, un poco de falta de honradez, un poco de engaño, un poco de mal servicio al interés público, y usted puede llegar a quitarle importancia, puede llegar a justificarlo. Pero si lo hace, se crea una pendiente resbaladiza que aumenta con el tiempo, y por el tiempo que ha estado en 15 años, 20 años, 25 años, has visto de todo y no te choca. Y para que veas como algo normal. Y ese es el problema, eso es de lo que trata el caso Clapper. Vio que engañar al pueblo estadounidense con lo que hacía, con su trabajo, era algo completamente normal. Y tenía razón en que no iba a ser castigado por ello, porque reveló que había mentido bajo juramento y  ni siquiera iba a conseguir un tirón de orejas por ello. Esto dice mucho acerca del sistema y mucho de nuestros líderes. "Snowden decidió que era hora de saltar fuera del agua antes de que él también fue hervido vivo.


El hombre más buscado.




Si el mundo sanitario estuviera manipulando a la ciudadanía como las agencias estatales de información hacen ¿qué pasaría? Si nuestra sociedad estuviera sufriendo una crisis de sobrediagnóstico y sobretratamiento sin darse cuenta ¿quién tendría el valor de manifestarlo? 


Nos están hirviendo como ranas a todos. Y no nos damos cuenta.

viernes, 9 de octubre de 2015

Sobrediagnóstico: No todos los cánceres matan (pese a que los médicos suelan pensar lo contrario)









Se acaba de celebrar una interesante reunión internacional en Bethesda sobre el apasionante tema del Sobrediagnóstico. Confluyen factores sociales por un lado por los que la ciudadanía cada vez tiene menos tolerancia a la enfermedad y a la incertidumbre que esta siempre trae consigo. El ciudadano quiere resultados rápidos y anular todo aquello que huela a enfermedad. Por otro lado los médicos son profesionales con alta cualificación para diagnosticar y tratar. Después de seis años de carrera y cuatro de especialidad se puede decir que están sobrepreparados para desempeñar ambas funciones por lo que es muy común que concurran en sobrediagnósticos y sobre tratamientos.

En la imagen que acompaña este texto se puede apreciar la diferente velocidad de evolución de distintos tipos de cáncer. Faltaría representar otra línea que probablemente sea la más significativa, los cánceres autolimitados, aquellos que finalmente desaparecen por la intervención de nuestro sistema de vigilancia immunológica. Es fácil de entender que las intervenciones y procesos en un cáncer de desarrollo rápido sena diferentes a los lentos ó a los no progresivos. Lo que ocurre es que hay una fuerte tendencia a aplicar procedimientos agresivos en muchos más casos de los necesarios con los consiguientes problemas (serios) para los pacientes. Tanto las pruebas diagnósticas como los tratamientos tienen efectos indeseados y pueden condicionar complicaciones desagradables.







Todo el mundo parece alegrarse con la detección precoz. La gente por el supuesto sentido común (que aquí me temo que nos engaña), los especialistas porque más pruebas y más tratamiento suele traerles más beneficios, los hospitales privados porque viven de hacer más y muchos públicos por intereses de gestión, el gobierno porque tiene que hacer algo contra el cáncer, la industria sonríe tras la cortina y los medios de comunicación porque venden historias.

¿Cómo explicar que la detección precoz no siempre es conveniente?

Hace falta mucho para conseguirlo. Lo primero evidencia científica de calidad, lo segundo formas de comunicarla a la población. Los médicos precisan entender la evidencia y disponer de formas sencillas de explicarla usando imágenes, vídeo ó con analogías verbales sencillas.

Las organizaciones sanitarias y los gobiernos también pueden  ayudar a este respecto con material y campañas. Los medios de comunicación aplicando buen hacer profesional que visibilice más la información de calidad en lugar de las historias de famosos ó de casos de detección precoz con impacto emocional.

Por último, y más importante, los propios ciudadanos han de comprender que las buenas noticias son que no todos los cánceres matan y las malas que muchos médicos todavía creen lo contrario. Por ello es fundamental reflexionar antes de aceptar una prueba diagnóstica ó un tratamiento.


martes, 22 de septiembre de 2015

El enorme reto del sobrediagnóstico






Nuestra sociedad abusa de los medicamentos. También lo hace de todo tipo de tratamientos y procedimientos sanitarios, incluidos los métodos y tecnologías diagnosticas. De hecho está íntimamente relacionado, a más pruebas diagnósticas innecesarias, más intervenciones médicas y más tratamientos asociados dañinos.


Recientemente ha tenido lugar un congreso de Sobrediagnóstico en el que pude participar desde twitter y al que han asistido presencialmente varias médicas de familia Iberoamericanas. La doctora Sofía Cuba nos acompaña hoy en este blog con su completa crónica del evento. Me parecen mucho más prioritarios eventos de este tipo en sintonía con los Seminarios de Innovación ó el laboratorio de ideas Polimedicado (dentro de nuestro ámbito local) que toda la parafernalia sobre crónicos y novedades terapéuticas con poco valor añadido.




Congresistas iberoamericanos del evento.



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Preventing Overdiagnosis 2015, reporte una medica familiar latinoamericana

Este año pase del contemplativo a la preparación y luego a la acción según Prochaska Diclemente. Desde hace un año daba vueltas por mi cabeza la idea de  asistir al Congreso de Sobrediagnóstico organizado anualmente por la Universidad de Oxford. Iban en contra  la distancia y de los costos (que se hacen mayores si uno trabaja en el hemisferio Sur del mundo como medica de familia); iba a favor todos lo que vamos conversando por mucho tiempo con colegas de Latinoamérica, la creaciond el grupo de trabajo Iberoamericano de prevención cuaternaria, las conversación con Marc Jamoulle, el medico familiar Belga que acuño el concepto del Prevencion Cuaternaria.  Al final peso mas la motivación y tome la decisión de inscribirme y viajar este año a Washington D. C; lo que siguió fue un experiencia inolvidable.

El Congreso de Sobrediagnostico, es un congreso pequeño si lo comparamos con los grandes congresos mundiales o regionales de las diferentes especialidades medicas, con auspicios de la industria farmacéutica. Este congreso era diferente; apenas un poco mas de 350 delegados la mayoría de EEUU, Canadá y Europa con predominio de los países nórdicos y el Reino Unido; financiado casi en su totalidad por la inscripción de los delegados, que en su mayoría están ligados al mundo académico. Este año el congreso fue auspiciado por el Instituto Nacional de Cáncer de EEUU y la Universidad de Oxford

Preventing Overdiagnosis 2015, tuvo lugar en los cuarteles generales del National Institute of Health (NIH); que al ser una entidad del gobierno, tiene ciertas reglas para el ingreso; había que pasar por un detector de metales y al igual que en los aeropuertos y  pasar las pertenencias para revisión. Algunos de los delegados bromeaban el primer día si este no seria un ejemplo de una actividad innecesaria y sin sustento científico.

Mas allá de lo anecdótico de tener que pasar registro diario para el ingreso, lo que siguió durante tres días , fue tener el gusto de escuchar y tener cerca a Fiona Godlee, editora del BMJ, Lisa Schwartz and Steven Woloshin  del Darmouth Institute, Ray Moynihan, autor de el libro “Selling sickness” y otro muchos que nos hicieron sentir que no estábamos solos , que necesitamos un cambio y que hay mucha gente que va por ese camino. Participaron además muchos médicos de familia que practican y hacen docencia, además otros especialistas: nefrólogos, endocrinólogos, oncólogos, pediatras,  psiquiatras y periodistas, representantes de pacientes, que en cada presentación, nos recordaban un principio fundamental: “Primero no hacer daño”.

Los tópicos tocados fueron muchos: se tamizan enfermedades en forma innecesaria, el desarrollo tecnológico no ha ido de la mano con los que conocemos de las personas que atendemos, se gasta en actividades innecesaria y se deja de gastar en las necesarias, se tratan agresivamente enfermedades que no son agresivas, se crean nuevas enfermedades y se bajan los niveles de normalidad para diagnosticar y tratar mas. En este escenario “ todos  parecen estar contentos”, como diaria el Dr. Hyeong Sik de la Universidad de Korea (foto adjunta); pero tal vez además de los pacientes y los sistemas; los que perdemos mas las somos los médicos, pues perdemos la oportunidad de realmente ser responsables del cuidado de nuestros pacientes.

Fuimos un grupo de 7 médicos familiares latinoamericanos y ya pensamos en intentar tener una versión para Latinoamérica; se hace necesario, reflexionábamos esos días, deshacernos de los paradigmas arcaicos y luchar por el cambio desde el activismo, desde los medios de comunicación y desde la abogacía con pacientes.

El siguiente año el congreso se realizara en Barcelona, es tiempo de acción y a veces la mejor acción es precisamente no hacer nada.






Bibliografía:

A los interesados en el tema les adjunto la crónica en ingles del profesor Allen Frances