Triple fragilidad. Triple Frailty. 三重脆弱

 Un paciente frágil es una persona mayor de 70 años que presenta una disminución de la reserva fisiológica (Barthel mayor de 90). Esta vulnerabilidad lo expone a un algo riesgo de sufrir complicaciones graves, caídas, discapacidad, hospitalización o dependencia ante situaciones de estrés leve. 

 Una Atención Primaria frágil es aquella que tras décadas de desgaste presupuestario, gestión insuficiente y plantillas mermadas presenta una disminución de la capacidad funcional. Esta vulnerabilidad la expone a un alto riesgo de sufrir pérdida progresiva de efectivos, aumento de burnout, fallos de seguridad e incapacidad de asumir situaciones que aumenten la demanda. 

 Un médico de familia frágil es un profesional con dilatada trayectoria profesional que presenta signos de cansancio, hartazgo y enfado ante el sistema. Esta vulnerabilidad lo expone a un alto riesgo de desmotivación, desesperanza, enfermedad mental, adicciones y burnout ante situaciones que hagan rebosar su situación de vaso de agua lleno. 

Tengo a mi cargo unos 150-200 pacientes frágiles. Trabajo en un equipo rural frágil con dos médicas de baja larga, una pediatra sobrecargada, una directora que no da a basto y una gerencia con baja capacidad de gestión. La enfermera que comparte mis pacientes cambió de destino hace un mes y no es posible sustituirla por un problema administrativo que la gerencia no es capaz de arreglar. 

Soy un médico frágil. Trato de cumplir mi cometido pero no siempre lo consigo. Además cometo errores. Hoy me llaman del colegio de mi hija diciéndome que está con una fuerte migraña, imaginen el agobio. No funcionaba la centralita telefónica, aún me quedaban por ver varios pacientes y llamar a más de otros diez con mi teléfono personal (doy gracias de que al menos funcionaba el ordenador). Hablé con la hija de una anciana a la que no veo desde hace meses. Me informa que ha estado ingresada por una complicación grave por una infradosificación de un medicamento. Compruebo la historia y efectivamente estaba mal prescrito. Tendré que revisarlo a fondo pero el fallo parece mio. Me quería morir. Sé que esto puede pasar incluso en las mejores circunstancias, pero no se imaginan lo que duele cuando eres tú el que se equivoca. 

Reconocer que mis pacientes frágiles están frágilmente atendidos también es doloroso para mi. Pero es lo que hay. Y seguiré tratando de hacer todo lo posible para mejorarlo. Entre otras cosas compartiendo estas líneas que escribo a media noche con la intención de redimirme un poco y encomendarme a la paciencia de los que me conocen y, pese a todos mis fallos, siguen confiando en mi.

Esta semana los médicos de España estamos de huelga por disconformidad con un estatuto marco que impone condiciones de trabajo peores que al resto de trabajadores. Una huelga que apoyo pero que no puedo permitirme secundar en esta ocasión por que trabajo en un centro frágil con mucho paciente frágil. Además yo también soy frágil y me equivoco. Si alguien más desaparece del equipo el riesgo de colapso o complicación es altísimo. Y así llevamos viviendo en Atención Primaria mucho tiempo, al borde del colapso. Y nos equivocamos, no llegamos a todo. No es posible. 

Y con cada error, con cada situación que no logramos mejorar, vamos dejando trozos de nosotros por el camino. Hoy me comentaba un colega castellano que está de baja porque no puede más. Le entiendo bien, al menos me permitió regalarle un pequeño poema. Al menos nos queda la poesía. 

Triple Frailty

A frail patient is a person over 70 years of age who presents a decrease in physiological reserve (Barthel index greater than 90). This vulnerability exposes them to a high risk of suffering serious complications, falls, disability, hospitalisation, or dependency when faced with mild stress.

Frail Primary Care is that which, after decades of budgetary attrition, insufficient management, and depleted staffing levels, presents a decrease in functional capacity. This vulnerability exposes it to a high risk of progressive loss of personnel, increased burnout, safety failures, and an inability to cope with situations that increase demand.

A frail GP is a professional with an extensive career who shows signs of exhaustion, fed-upness, and anger towards the system. This vulnerability exposes them to a high risk of demotivation, hopelessness, mental illness, addiction, and burnout when faced with situations that cause their already overflowing cup to run over.

I am responsible for around 150–200 frail patients. I work in a frail rural team with two doctors on long-term sick leave, an overworked paediatrician, a practice manager who cannot cope, and a management board with poor administrative capacity. The nurse who shares my patients moved to a different post a month ago, and it is impossible to replace her due to an administrative issue that management is incapable of fixing.

I am a frail doctor. I try to fulfil my duty, but I do not always succeed. Furthermore, I make mistakes. Today I received a call from my daughter’s school telling me she has a severe migraine; you can imagine the anxiety. The telephone switchboard wasn't working, I still had several patients left to see, and I had to call more than ten others using my personal mobile (thankfully, at least the computer was working). I spoke to the daughter of an elderly woman whom I haven't seen for months. She informed me that her mother had been hospitalised with a serious complication due to an underdose of a medication. I checked the medical records and, indeed, it had been incorrectly prescribed. I will have to review it thoroughly, but the fault appears to be mine. I wanted the ground to swallow me up. I know this can happen even under the best of circumstances, but you cannot imagine how much it hurts when you are the one who makes the mistake.

Admitting that my frail patients are receiving frail care is also painful for me. But it is what it is. And I will keep trying to do everything possible to improve it. Among other things, by sharing these lines that I am writing at midnight, with the intention of redeeming myself a little and relying on the patience of those who know me and, despite all my flaws, continue to trust me.

This week, doctors in Spain are on strike due to disagreement with a framework statute that imposes worse working conditions than those of other workers. A strike that I support, but which I cannot afford to join on this occasion because I work in a frail centre with many frail patients. Moreover, I too am frail, and I make mistakes. If anyone else disappears from the team, the risk of collapse or complication is extremely high. And this is how we have been living in Primary Care for a long time, on the verge of collapse. And we make mistakes; we cannot keep on top of everything. It is not possible.

And with every mistake, with every situation we fail to improve, we leave pieces of ourselves along the way. Today a colleague from Castile told me he is on sick leave because he cannot take it anymore. I understand him well; at least he allowed me to gift him a short poem. At least we have poetry left.

三重脆弱 (Triple Frailty)

一位脆弱患者是指年龄在70岁以上、生理储备功能有所下降（巴氏量表Barthel指数大于90分）的老年人。这种脆弱性使他们处于极高的风险之中，一旦面对轻微的压力，就极易引发严重的并发症、跌倒、残疾、住院或产生依赖性。

一个脆弱的基层医疗系统是指历经数数十年的预算削减、管理不善以及人员流失后，功能容量出现下降的医疗机构。这种脆弱性使其面临极高的风险：人员持续流失、职业倦怠（burnout）加剧、安全漏洞频现，且无力应对任何需求增加的突发状况。

一位脆弱的家庭医生则是指一位有着丰富执业经验，但在体制面前表现出疲惫、厌倦和愤怒的专业人士。这种脆弱性让他们处于极高的风险之中：面对任何让本已倒满的水杯溢出来的压力事件时，他们极易陷入丧失动力、绝望、心理疾病、成瘾和职业倦怠的深渊。

我负责管理大约150到200名脆弱患者。我身处一个脆弱的农村医疗团队中：两名医生长期请病假，一位儿科医生超负荷工作，一位院长（负责人）分身乏术，而上级管理部门的管理能力又十分低下。一个月前，与我共同分担患者管理工作的护士调任到了其他岗位，但由于管理层无法解决的一个行政问题，至今都无法对该岗位进行人员接替。

我是一名脆弱的医生。我努力去履行我的职责，但并不总能做到。而且，我也会犯错。今天我接到女儿学校打来的电话，说她偏头痛发作得厉害，你可以想象我当时有多焦虑。当时卫生院的电话总机坏了，我还有好几位患者没看，而且还要用我自己的私人手机给另外十多个人打电话（谢天谢地，至少电脑还能用）。

我与一位已经好几个月没见面的老妇人的女儿通了话。她告诉我，她母亲因为药物剂量不足导致了严重的并发症，刚刚住过院。我核对了病历，发现确实开错药了。我必须得彻底复查一遍，但这个错误看起来是我的。当时我真想找个地缝钻进去。我知道哪怕在最好的情况下这种事也可能会发生，但你无法想象，当你成为犯错的那个人时，心里会有多痛。

承认我的脆弱患者们只得到了“脆弱的照顾”，这对我来说同样痛苦。但现实就是如此。我将继续竭尽全力去改善它。其中一个做法，就是分享我在午夜写下的这些文字，试图让自己得到一点救赎，并寄希望于那些了解我的人能多一些耐心——谢谢他们尽管我浑身是错，却依然信任我。

本周，西班牙的医生们正在举行罢工，因为大家对一项强加了比其他行业更差工作条件的框架法令表示不满。这场罢工我虽然支持，但这次我却无法参与，因为我工作的地方是一个脆弱的中心，有着太多脆弱的患者。而且，我自己也是脆弱的，我也会犯错。如果团队里再少一个人，系统崩溃或出现并发症的风险就会极高。长期以来，我们基层医疗就是这样生活在崩溃的边缘。我们也会犯错，我们无法顾及到每一件事。这根本不可能。

每一次犯错，每一个我们未能改善的境况，都让我们在沿途中丢掉一部分的自己。今天一位来自卡斯蒂利亚的同行告诉我，他因为实在撑不下去而请假了。我很理解他，至少，我还能送他一首小诗。

至少，我们还有诗歌。

¿Inteligencia artificial en Atención Primaria?, mejor dame buena gestión. Artificial Intelligence in Primary Care? I’d rather have decent management, thanks. 社区卫生服务中的人工智能？还是先给我搞好管

La Sanidad Madrileña lleva años prometiendo digitalización, innovación, inteligencia artificial... Aprovecharé que el sistema informático lleva caído dos días consecutivos (en mi centro tres por avería eléctrica múltiple el día anterior) para contarles cómo están las cosas por la primaria madrileña.

Como en todos los sistema sanitarios, dependemos para todo del sistema informático. Si no funciona no se puede trabajar, se pierden citas, se alarga la lista de espera, se atiende al paciente sin datos y con peligro para su seguridad y se somete a los profesionales a un alto nivel de estrés. Nada de eso importa dado que cada pocos meses esto se repite y se repite. No hay forma de que hagan los trabajos de mantenimiento fuera del horario laboral, no hay forma de que se diseñen sistemas más robustos, no hay forma de que se mejore una herramienta esencial de la que depende el normal desempeño de la asistencia sanitaria. Y por supuesto nadie asume responsabilidades. Jamás. 

Hablaré de mi pequeño equipo (consultorio rural cabecera y tres pueblos pequeños). Las enfermeras están echando humo por una baja larga que lleva concatenadas más de cinco suplentes que van y vienen como el Guadiana y otra plaza vacante de una compañera que ha obtenido plaza en un SAR y que al ser especialista no se puede sustituir si no es por otra especialista. Los pacientes se rotan con el resto de enfermeras, pero como es el cupo con más mayores, más inmovilizados, más curas y más domicilios imaginen el lio para enfermos complejos y familias que ven cada semana una enfermera distinta que acude estresada por no conocer el caso...

Los administrativos hartos de tener que cambiar agendas constantemente y asumir las malas caras de pacientes hartos de cambios y de no tener profesionales estables.

Los médicos no estamos mejor, dos bajas largas en el cabecera y otra en un pueblo. Se ha cubierto una con contratos de un mes, de forma precaria, la suplente si encuentra algo mejor se va (está estudiando francés para emigrar)... Dos residentes sin tutora, la directora subiéndose por las paredes porque no la dejan ninguna capacidad de gestión real... La pediatra harta de ser la única en el equipo y cargar con demasiados niños...

Me hago preguntas, ¿sería posible gestionar mejor los recursos humanos?, la gerencia asistencial dice que no puede hacer nada, que es problema de personal. Recursos humanos está muy lejos y, sinceramente, les importa realmente poco lo que pueda pasar en un pueblo de la sierra. Es la maravilla de la Gerencia Única que nos vendieron hace años: nadie responde, nadie gestiona. ¿Sería posible que nos dieran capacidad de autogestión a los centros de salud?.

Y todo esto hablando de un centro bueno, imagínense los que están más sobrecargados. Lo triste es que da todo igual, a los de los despachos, a los políticos, a los que votan a los políticos... 

Me han invitado a una jornada sobre Inteligencia Artificial, conozco a los organizadores y a los ponentes, son estupendos. Les recomiendo que si pueden asistan. Yo creo que no lo haré, ni el mejor algoritmo puede superar el nivel de estulticia que ahoga el sistema, que nos ahoga a unos profesionales que estamos cada día más cansados. 

Artificial Intelligence in Primary Care? I’d rather have decent management, thanks.

The Madrid Health Service has spent years promising digitisation, innovation, artificial intelligence... I’ll take advantage of the fact that the computer system has been down for two consecutive days (three at my centre due to a multiple electrical fault the day before) to tell you how things really stand in Madrid’s primary care.

As in all healthcare systems, we depend on the IT system for everything. If it doesn’t work, you can’t work: appointments are lost, waiting lists grow longer, patients are seen without their records—posing a risk to their safety—and professionals are subjected to extreme levels of stress. None of that seems to matter, given that this repeats itself every few months, like clockwork. There is no way they will carry out maintenance outside of working hours; no way they will design more robust systems; no way they will improve an essential tool upon which the normal performance of healthcare depends. And, of course, nobody takes responsibility. Ever.

I’ll talk about my own small team (a central rural surgery and three small villages). The nurses are at their wits' end due to one long-term sick leave that has seen a succession of over five different agency covers coming and going like the tide, and another vacancy left by a colleague who took a post in an Emergency Service—and because she is a specialist, she can only be replaced by another specialist. Patients are rotated among the remaining nurses, but as this is the catchment area with the most elderly, the most housebound, and those requiring the most dressings and home visits, you can imagine the mess for complex patients and families who see a different nurse every week, all of whom arrive stressed because they don't know the case history...

The administrative staff are fed up with constantly having to change diaries and bear the brunt of the scowls from patients who are tired of the changes and the lack of stable professionals.

We doctors aren't doing any better: two long-term sick leaves at the main surgery and another in one of the villages. One has been covered with one-month contracts—precarious at best—and if the locum finds something better, she’ll be off (she’s currently studying French to move there). Two residents are without a tutor, the Director is climbing the walls because she isn't allowed any real management capacity... The paediatrician is sick of being the only one in the team and carrying too many children...

I ask myself: would it be possible to manage human resources better? The healthcare management says they can’t do anything, that it’s a personnel issue. Human Resources is a long way away and, frankly, they couldn’t care less about what might happen in a village in the mountains. This is the "wonder" of the Single Management system they sold us years ago: nobody answers, nobody manages.

And all this is describing a "good" centre; imagine those that are even more overstretched. The sad thing is that it doesn’t seem to matter—not to those in the offices, not to the politicians, nor to those who vote for the politicians...

I’ve been invited to a conference on Artificial Intelligence. I know the organisers and the speakers; they are wonderful. I recommend you attend if you can. Personally, I don't think I will. Not even the best algorithm can overcome the level of stupidity that is choking the system, and choking us professionals along with it.

社区卫生服务中的人工智能？还是先给我搞好管理吧

马德里医疗系统多年来一直在承诺数字化、创新、人工智能……既然电脑系统已经连续瘫痪了两天（我所在的中心因为前一天的多重电力故障，已经瘫痪了三天），我正好借此机会告诉大家马德里社区卫生服务的真实情况。

和所有医疗系统一样，我们的一切都依赖于计算机系统。如果系统不工作，就无法开展工作：预约会丢失，候补名单会变长，医生在没有数据的情况下诊治患者，危及患者安全，也让医护人员承受巨大的压力。但这似乎并不重要，因为每隔几个月，这种情况就会周而复始。他们没办法在非工作时间进行维护，没办法设计更稳固的系统，也没办法改进这个关系到医疗服务正常运行的核心工具。当然，从来没有人承担责任。绝不。

说说我那个小团队的情况（一个农村中心诊所和三个小村庄）。护士们已经忙得快冒烟了，因为一名长期病假的同事导致接替的人走马灯似地换了五个，还有另一名同事考上了急救中心（SAR）的职位，因为她是专科护士，如果没找到另一个专科护士就无法补缺。患者只能由剩下的护士轮流接手，但因为这部分患者中高龄老人多、失能者多、需要换药和居家护理的也多，你可以想象对于那些情况复杂的病人和家属来说有多混乱——他们每周看到的都是不同的护士，而这些护士因为不了解病例也感到压力倍增……

行政人员也受够了，他们不得不不断调整排班表，还要忍受那些因变动频繁且没有固定医生而满腹牢骚的患者的冷脸。

我们医生的情况也好不到哪去：中心诊所两名医生长期病假，另一个村子也有一名。其中一个位置是用为期一个月的临时合同凑合补上的，非常不稳定，那个代班医生只要找到更好的去处就会离开（她正在学法语准备出国）……两名住院医生没有导师，主任急得撞墙，因为她根本没有实际的管理权限……儿科医生也受够了，她是团队里唯一的儿科医生，承担了太多的孩子……

我不禁要问：难道就不能更好地管理人力资源吗？助理管理层说他们无能为力，说是人事部门的问题。人事部门远在天边，说实话，他们根本不在乎山里的小村庄发生了什么。这就是他们几年前向我们推销的“统一管理制”的“奇迹”：无人回应，无人管理。

而这还只是在一个情况相对较好的中心，想象一下那些超负荷运转的中心吧。可悲的是，一切似乎都无所谓，那些办公室里的人、政治家、还有给政治家投票的人，谁也不在乎……

我被邀请参加一个关于人工智能的研讨会，我认识组织者和演讲者，他们都很出色。如果你能去，我建议你去听听。但我大概是不会去了，因为即便再好的算法，也战胜不了这种正在窒息整个系统、窒息我们所有专业人员的愚蠢。