Travesía médica en el desierto. Medical Journey in the Desert. 沙漠中的医疗之旅

 

Hace tres años fuimos testigos del colapso sanitario que las diferentes oleadas pandémicas produjeron sin que ninguna medida política, técnica ni epidemiológíca lo evitara. Para muchos médicos fue una epifanía. La cruda realidad nos enseñó que pese a hacer todo los esfuerzos posibles la sanidad tenía un límite, vaya si lo tenía. En Atención Primaria algunos ya lo habíamos visto con anterioridad pero tuvo que ser la pandemia global (y la postpandemia) la puerta necesaria para entrar a un nuevo nivel de comprensión. 

En Madrid los pediatras y médicos de familia tuvimos que salir a la calle junto con manifestaciones ciudadanas multitudinarias pidiendo que se reforzara el sistema. Tras varios meses la protesta termino cediendo tras algún parche de la administración, mejoraban algo las condiciones económicas y por primera vez se ponía un límite al número de consultas diarias para evitar aplastar a los profesionales. Esto ha tenido un cumplimiento desigual, lo que ha mantenido la tensión sobre el colectivo y ha hecho evidentes listas de espera no vistas antes en los centros de salud. 

A lo anterior se suma la modificación del Estatuto Marco que es la ley que condiciona las relaciones de los profesionales de la salud con las distintas administraciones. Una ley que muchos médicos consideran injusta al permitir condiciones de trabajo peores que las del resto de los trabajadores. Fundamentalmente para los que hacen guardias con un exceso de horas que no se reconocen como extras ni computan para la jubilación. Está surgiendo una protesta nacional que los sindicatos canalizan en las negociaciones con el Ministerio pero faltan muchas voces por oír. 

Nos enfrentamos a grandes retos que amenazan los sistemas sanitarios públicos europeos. Por el lado poblacional vemos un aumento del envejecimiento y la cronicidad, a nivel social exigencia de inmediatez y mayor dificultad para tolerar el malestar asociado a la vida, a nivel político mayor dificultad para nivelar presupuestos crecientes con fármacos y productos sanitarios cada vez más caros y a nivel profesional un incremento de la presión asistencial y de exigencia de resultados sin suficiente protección ni contraprestación. Todo esto en una coyuntura geopolítica que nos quiere vender la narrativa de que es necesario invertir en defensa un dinero que tendrá que salir de otros servicios públicos…

Ningún actor ha conseguido dar una respuesta a los retos que tenemos encima de la mesa a modo de nudo gordiano que no hay quien desate. Seguramente será necesario abrir nuevas líneas de reflexión y de diálogo, algo que en estos tiempos en los que todos van a lo suyo cuesta bastante. Por eso defiendo la intuición de que es preciso rescatar la voz de los Colegios profesionales para aunar la de todas las cabezas pensantes que sea posible. Desgraciadamente en Madrid esto no es posible. Pese a que ha habido elecciones recientes, la institución se haya sumida en un bloqueo administrativo dado que la junta saliente ha cerrado de malas formas el camino a la entrante con un recurso contencioso administrativo, de motivación muy cuestionable, que deja a los 50.000 médicos de Madrid sin el amparo y la representación de su Colegio. 

No es fácil aventurar qué va a pasar, pero lo que sí podemos decir es que será fundamental priorizar una nueva narrativa que se aleje tanto del optimismo fácil de los que tratan de vender una sanidad “de las mejores del mundo” como de los agoreros que solo ven hundimiento y llamas. Creo que la sociedad precisa médicos que la atiendan, orienten y curen trabajando con unas condiciones dignas que permitan que lo den todo sin dejarse su propia salud por el camino. Por eso seguiré defendiendo esta postura desde mi humilde consulta rural y quizá, si me dejan, desde el propio Colegio. 

Medical Journey in the Desert

Two years ago, we witnessed the healthcare collapse triggered by the successive waves of the pandemic, with no political, technical, or epidemiological measures able to prevent it. For many doctors, it was an epiphany. The harsh reality taught us that despite all possible efforts, healthcare had a limit—and what a limit it was. In Primary Care, some of us had seen this before, but it took the global pandemic (and the post-pandemic period) to serve as the necessary gateway to a new level of understanding.

In Madrid, paediatricians and family doctors had to take to the streets alongside massive citizen demonstrations, demanding reinforcement of the system. After several months, the protests subsided following some administrative patches: economic conditions improved slightly, and for the first time, a cap was placed on the number of daily consultations to prevent overwhelming professionals. Compliance with this has been uneven, keeping tension alive within the workforce and making unprecedented waiting lists in health centres all too apparent.

Added to this is the amendment of the Framework Statute, the law governing the relationship between healthcare professionals and various administrations. Many doctors view this law as unfair, as it permits working conditions worse than those of other workers—particularly for those on call, with excessive hours that are neither recognised as overtime nor counted towards retirement. A national protest is emerging, channelled by unions in negotiations with the Ministry, though many voices remain unheard.

We face immense challenges threatening Europe’s public healthcare systems. On the population side, we see increased ageing and chronic illness; socially, there’s a demand for immediacy and less tolerance for the discomfort inherent in life; politically, it’s harder to balance rising budgets with increasingly expensive drugs and medical supplies; and professionally, there’s growing pressure and expectations for results without sufficient protection or compensation. All this unfolds in a geopolitical context pushing the narrative that defence spending is essential, using funds that will inevitably come from other public services.

No stakeholder has managed to address the challenges on the table—a Gordian knot no one can untie. New lines of reflection and dialogue are likely needed, something hard to achieve in times when everyone is focused on their own interests. That’s why I believe we must reclaim the voice of professional associations to unite as many thinking minds as possible. Sadly, in Madrid, this isn’t feasible. Despite recent elections, the institution is mired in administrative deadlock: the outgoing board has bitterly blocked the incoming one with a highly questionable legal challenge, leaving Madrid’s 50,000 doctors without the support and representation of their College.

It’s hard to predict what will happen, but what we can say is that crafting a new narrative will be crucial—one that avoids both the facile optimism of those peddling a “world-class” healthcare system and the doomsayers who see only collapse and flames. I believe society needs doctors to care for, guide, and heal it, working under decent conditions that allow them to give their all without sacrificing their own health. That’s why I’ll keep advocating for this stance from my humble rural practice—and perhaps, if permitted, from the College itself.

沙漠中的医疗之旅

两年前，我们目睹了疫情的连续波次引发的医疗系统崩溃，没有任何政治、技术或流行病学措施能够阻止这一局面。对于许多医生来说，这是一个启示。残酷的现实告诉我们，尽管我们尽了一切努力，医疗系统终究是有极限的——这个极限是如此显著。在基层医疗中，我们中的一些人早已察觉到这一点，但必须等到全球疫情（以及后疫情时期）才成为通往全新理解层次的必要入口。

在马德里，儿科医生和家庭医生不得不与大规模的市民示威一起走上街头，要求加强医疗系统。经过几个月的抗议，在政府的一些修补措施后，抗议逐渐平息：经济条件略有改善，首次对每日接诊数量设定了上限，以避免专业人员不堪重负。然而，这一规定的执行情况参差不齐，使得医护群体的紧张情绪持续存在，健康中心前所未有的等待名单也变得显而易见。

除此之外，还有《框架法规》的修改，这是规范医护人员与各行政机构关系的法律。许多医生认为这部法律不公平，因为它允许的工作条件比其他工作者更差，尤其是对于值班人员，他们的超长工作时间既不被视为加班，也不计入退休金。目前，一场全国性的抗议正在兴起，工会将其引导至与卫生部的谈判中，但仍有许多声音未被倾听。

我们面临着威胁欧洲公共医疗系统的巨大挑战。从人口角度看，老龄化和慢性病增加；在社会层面，人们要求即时性，对生活中固有的不适越来越难以容忍；在政治层面，平衡不断增长的预算与日益昂贵的药物和医疗产品变得更加困难；在职业层面，医疗压力和对成果的要求不断增加，却没有足够的保护或回报。所有这些都发生在一种地缘政治背景下，这种背景试图让我们相信必须投资于国防，而这笔钱将不可避免地从其他公共服务中抽取。

没有任何一方成功应对我们面前的这些挑战——这是一个无人能解的戈尔迪之结。很可能需要开辟新的反思和对话路径，而在如今人人只顾自身利益的时代，这相当困难。因此，我坚信必须重新启用专业协会的声音，团结尽可能多的有识之士。遗憾的是，在马德里这是不可能的。尽管最近举行了选举，但该机构却陷入行政僵局：即将离任的理事会以极具争议性的行政诉讼方式恶劣地阻断了新理事会的道路，使马德里50,000名医生失去了他们学院的支持和代表。

很难预测未来会怎样，但我们可以说，至关重要的是要优先制定一种新的叙事，既避免那些试图兜售“世界一流”医疗系统的简单乐观主义，也远离那些只看到崩溃和火焰的悲观主义者。我相信，社会需要医生来照顾、引导和治疗他们，而医生需要在体面的条件下工作，这样他们才能全力以赴，而不至于牺牲自己的健康。因此，我将继续从我简朴的乡村诊所捍卫这一立场——如果允许的话，或许还能从学院内部这样做。

Aumentar el valor de las enfermeras. Increasing the value of nurses. 提高护士的价值

El Ministerio de Sanidad ha aprobado recientemente la posibilidad de que las enfermeras de Atención Primaria puedan recetar antibióticos para manejar las infecciones urinarias no complicadas en mujeres adultas. Automáticamente muchas enfermeras y médicos han protestado alegando diferentes motivos.

Pero más allá del ruido de fondo creo que es una oportunidad muy interesante para reflexionar. ¿Qué nos está diciendo realmente el Ministerio de Sanidad con esta medida?

1. Está apostando fuertemente por la enfermería de Atención Primaria. Confía en ella y tiene claro que el camino es empoderarlas y darles más competencias. 

2. Asume que los médicos de familia ya no pueden más. La actual plantilla no tiene capacidad de asumir toda la carga asistencial, lo que está sobrecalentando el sistema sanitario por entero, primero las urgencias hospitalarias y luego todo lo demás. 

3. Asumen que en un futuro cercano habrá consultorios y centros de salud sin médico. Lo saben con certeza. No va a haber recambio con una tasa de abandonos y jubilaciones mayor a la de nuevos residentes. Las enfermeras que los mantengan tendrán que tener mayor formación y competencias.

La resultante es que para mantener una Atención Primaria funcionante es fundamental reforzarla. Como no lo van a hacer con pediatras y médicos de familia tendrá que ser con enfermeras. Es lo que hay. 

El gran problema es conseguir que los distintos actores se pongan de acuerdo para organizar y regular una situación muy compleja en la que inevitablemente habrá que hacer cambios que chocarán con la resistencia numantina de unos y otros. ¿Será posible que alguien recoja la antorcha del liderazgo y la motivación para reconducir la situación?

Increasing the value of nurses

The Ministry of Health has recently approved the possibility for primary care nurses to prescribe antibiotics to manage uncomplicated urinary tract infections in adult women. Automatically many nurses and doctors have protested on various grounds.

But beyond the background noise I think it is a very interesting opportunity for reflection. What is the Ministry of Health really telling us with this measure?

1. It is making a strong commitment to primary care nursing. It trusts them and is clear that the way forward is to empower them and give them more competences. 

2. It assumes that family doctors can no longer cope. The current workforce does not have the capacity to take on the entire care load, which is overheating the entire health system, first the hospital emergencies and then everything else. 

3. They assume that in the near future there will be clinics and health centres without doctors. They know this for sure. There is not going to be a replacement with a higher rate of departures and retirements than the number of new residents. The nurses who maintain them will have to have more training and skills.

The bottom line is that in order to maintain a functioning primary care system, it is essential to strengthen it. As they are not going to do it with paediatricians and family doctors, they will have to do it with nurses. That is the way it is. 

The big problem is to get the different actors to agree on how to organise and regulate a very complex situation in which changes will inevitably have to be made and which will be met with stiff resistance from all sides. Will it be possible for someone to pick up the torch of leadership and motivation to bring the situation back on track?

提高护士的价值

卫生部最近批准初级保健护士可以开具抗生素处方，以治疗成年妇女无并发症的尿路感染。许多护士和医生自动以各种理由提出抗议。

卫生部的这一举措究竟要告诉我们什么呢？

1. 卫生部对初级护理做出了强有力的承诺。卫生部信任她们，并清楚地认识到，未来的方向是赋予她们权力，让她们拥有更多的能力。

2. 假定家庭医生不再能够胜任。目前的医疗队伍没有能力承担所有的护理工作，这使整个医疗系统过热，首先是医院的急诊，然后是其他一切。

3. 他们认为在不久的将来，会出现没有医生的诊所和保健中心。他们很清楚这一点。在离职率和退休率高于新居民人数的情况下，是不会有替代医生的。维护这些机构的护士必须接受更多的培训，掌握更多的技能。

底线是，为了维持一个正常运作的初级保健系统，必须加强它。既然儿科医生和家庭医生做不到这一点，就只能靠护士了。事情就是这样。

最大的问题是如何让不同的参与者就如何组织和管理一个非常复杂的局面达成一致，在这种局面下，不可避免地要进行变革，而变革又会遇到来自各方的强烈抵制。 是否有人能够接过领导和激励的火炬，使局面重回正轨？

Fuente: https://www.redaccionmedica.com/secciones/enfermeria/enfermeria-blinda-juridicamente-su-prescripcion-en-infecciones-urinarias-9386?utm_source=redaccionmedica

Madrid me mata. Madrid is killing me. 马德里让我筋疲力尽。

 

Madrid me mata.

Desde mis tiempos de residente siempre me llamó la atención que médicos de familia de otras comunidades fueran más activos que los de la mía. Era una sensación subjetiva pero que me resultaba evidente al comparar como compañeros del País Vasco, Cataluña y otros lugares publicaban o tenían mayor actividad congresual o comunitaria que Madrid. Lo atribuía a lo cansado que es vivir en la capital, que deja poca energía para lo presuntamente secundario. Ahora sé que además del hecho de vivir en la ciudad mucho se debe a cómo se gobierna la misma. 

La Comunidad de Madrid tiene el récord de ser una de las que menos invierte en Atención Primaria y lo lleva revalidando durante muchos años. Como sabe el trabajador de cualquier puesto cuya plantilla no esté bien dimensionada, lo normal es trabajar de más y en ciertas temporadas mucho más. Y así llevamos lustros con un nivel de stress que produce elevadas cotas de burnout y enfermedad profesional. Esta situación ha obligado a una gran mayoría de los facultativos a aprender a trabajar en condiciones de sobrecarga adaptándose en lo que podríamos denominar modo de supervivencia. Cuando este se activa se pasa a trabajar mucho más rápido, se asumen más visitas y se les da curso lo antes posible. De este modo el tiempo de anamnesis y exploración se minimiza y habitualmente se solicitan más pruebas diagnósticas y derivaciones a hospital. Si en lugar de 30 pacientes al día tengo 40, trabajaré más rápido, si tengo 50 o 60 lo haré muy parecido a los antiguos cupos de ambulatorio donde casi no miraban a la cara del paciente, no era posible, que pase el siguiente. El gran problema que tiene asumir de forma prolongada este modo de trabajo es que cuando las condiciones mejoran ya no se puede salir de él y se sigue trabajando rápido aunque ese día haya menos pacientes. Terminamos perdiendo todos, el paciente calidad, la sanidad eficiencia y el médico de familia ilusión y profesionalidad.

Esta situación ha sido y es consentida por los responsables de gerencia que se encogen de hombros ante el mantra, paciente que viene paciente que debe ser visto, sin que hayan implementado ni una sola medida que corrija la sobrecarga. Bueno, hay un plan para la gestión enfermera de la demanda que llevan años intentando aplicar sin ningún éxito dada la férrea resistencia de unas profesionales que se niegan a asumir la sobrecarga esgrimiendo el mantra: eso no es mi competencia (aunque no puedan negar que los pacientes sí lo sean). 

Tras el Tsunami de la pandemia y las salvajes huelgas médicas posteriores parece que la pax romana madrileña en Atención Primaria se ha conseguido limitando el número de consultas diarias (agendas 30 +4) lo que ha aumentado la demora (como pasa en el resto de consultas médicas del sistema sanitario, administración del estado en general y servicios de cualquier tipo…), lesionando la longitudinalidad (todo acaba en urgencias) y enfadando a la población que se empieza a enterar de que su sanidad está con el agua al cuello. 

El político madrileño tiene un dilema dado que uno de sus servicios estrella se deteriora irremisiblemente con el mosqueo evidente de los electores que empiezan a enterarse que la libertad de bajar los impuestos a los ricos les empieza a afectar directamente. Y dado que no hay dinero para incentivos ni mejoras poco se puede hacer más allá de marear la perdiz organizando mesas de trabajo, equipos de propuestas, libros blancos y demás. Por eso no me extrañaría que en lo próximos meses veamos como de forma sibilina tratan de lanzarnos los perros de la ciudadanía a los facultativos de primaria con argumentos tan manidos como lo bien pagados que estamos, lo bien que nos trata la Consejería o lo poco que nos gusta trabajar. Como decían nuestras abuelas, que Dios nos coja confesados.

Madrid is killing me.

Since my days as a resident, I’ve always noticed that family doctors from other regions were more active than those from mine. It was a subjective feeling, but one that seemed obvious to me when comparing how colleagues from the Basque Country, Catalonia, and other areas were publishing or had more involvement in conferences or community activities than those in Madrid. I attributed it to how exhausting it is to live in the capital, which leaves little energy for what is supposedly secondary. Now I know that in addition to the challenges of living in the city, much is due to how it is governed.

The Community of Madrid holds the record for being one of the regions that invests the least in Primary Care and has been consistently doing so for many years. As anyone working in an understaffed position knows, it’s normal to work extra hours, and during certain seasons, much more. For decades, we’ve been dealing with a level of stress that leads to high levels of burnout and occupational illness. This situation has forced the majority of practitioners to learn to work under overload conditions, adapting to what we could call survival mode. When this mode is activated, you start working much faster, taking on more appointments, and processing them as quickly as possible. This means the time for taking medical history and conducting examinations is minimised, and more diagnostic tests and referrals to hospitals are usually requested. If instead of 30 patients a day I have 40, I will work faster; if I have 50 or 60, I will do it much like the old outpatient quotas where doctors barely looked the patient in the face—it wasn’t possible—next patient, please. The big problem with adopting this way of working over a prolonged period is that when conditions improve, it’s no longer possible to escape from it, and you continue working quickly even if there are fewer patients that day. Everyone ends up losing: patients lose quality, the healthcare system loses efficiency, and the family doctor loses motivation and professionalism.

This situation has been and continues to be tolerated by the management who shrug their shoulders at the mantra, “every patient who comes must be seen,” without implementing a single measure to address the overload. Well, there is a plan for managing nurse demand that they’ve been trying to implement for years without any success due to the strong resistance from professionals who refuse to take on the overload, citing the mantra: “That’s not my responsibility” (although they cannot deny that the patients are).

After the pandemic tsunami and the subsequent savage medical strikes, it seems that the Roman peace in Madrid’s Primary Care has been achieved by limiting the number of daily appointments (30 +4 slots per schedule), which has increased waiting times (as happens with all other medical appointments in the healthcare system, state administration in general, and all types of services…), damaged continuity of care (everything ends up in A&E), and angered the public, who are beginning to realise that their healthcare system is in dire straits.

Madrid’s politicians face a dilemma as one of their flagship services is deteriorating irreversibly, with voters increasingly realising that the freedom to lower taxes for the wealthy is starting to affect them directly. And since there’s no money for incentives or improvements, little can be done beyond creating a smokescreen by organising working groups, proposal teams, white papers, and so on. That’s why I wouldn’t be surprised if in the coming months we see them subtly trying to turn the public against primary care doctors, with worn-out arguments such as how well-paid we are, how well we’re treated by the Health Department, or how little we like to work. As our grandmothers used to say, God help us.

马德里让我筋疲力尽。

自从我当住院医生以来，我就注意到其他地区的家庭医生比我们更积极。这是一种主观感受，但通过比较来自巴斯克、加泰罗尼亚和其他地方的同事们发表的文章或在会议和社区活动中的活跃度，这对我来说非常明显。而马德里的医生则要少得多。我曾将其归因于在首都生活的疲惫感，这让人们对所谓的次要事项失去了精力。现在我知道，除了城市生活的疲惫之外，这还与如何管理城市密切相关。

马德里自治区长期以来在初级保健的投资上一直位居全国最低，并且多年来不断刷新这一记录。任何从事人员配置不足的岗位的员工都知道，加班是常态，尤其在某些时期，加班的情况会更加严重。我们已经在这种压力下工作了许多年，这种高压力导致了严重的职业倦怠和职业病。这种情况迫使大多数医生学会在超负荷的情况下工作，适应所谓的“生存模式”。一旦进入这种模式，工作速度就会加快，接待更多的病人，并尽快完成。这种情况下，病史采集和体检的时间被压缩，通常会要求更多的诊断检查和转诊到医院。如果我每天接待的病人不是30个而是40个，我的工作速度会更快；如果是50个或60个，我的工作方式就会变得与以前门诊时的状况类似，几乎无法看病人的脸，因为根本没有时间，只能不断让下一个病人进来。长期接受这种工作方式的最大问题在于，即使工作条件改善了，我们也无法从中走出来，仍然会快速工作，即使那天病人较少。最终，我们所有人都会失去：患者失去了医疗质量，卫生系统失去了效率，而家庭医生则失去了热情和专业精神。

这种情况得到了管理层的默许，他们面对“来一个患者就必须接待一个患者”这一口号耸耸肩，却没有实施任何措施来缓解超负荷的状况。确实，有一个护士管理需求的计划，管理层多年来一直试图实施，但由于护士们坚决拒绝承担超负荷工作，并以“这不是我的职责”（尽管他们无法否认患者是他们的责任）为口号，计划一直未能成功。

在经历了疫情的冲击和随后的医生罢工后，马德里在初级保健领域的“罗马和平”似乎通过限制每日接诊数量（30+4的日程安排）得以实现，这增加了延误（这在整个卫生系统、国家行政管理以及各种服务中都是常见的现象），损害了医疗的连续性（所有问题最终都推到了急诊），并激怒了公众，公众开始意识到他们的医疗体系正处于危机之中。

马德里的政客们面临着一个两难局面，因为他们的明星服务之一正在不可避免地恶化，选民们显然已经开始意识到，降低富人税收的自由政策开始直接影响到他们。由于没有资金用于激励或改善，除了通过组织工作组、提案小组、白皮书等来转移注意力之外，几乎无能为力。因此，我不会感到惊讶，如果在接下来的几个月里，我们会看到他们试图通过一些陈旧的论点，例如我们薪酬丰厚、卫生部对我们待遇很好或者我们不喜欢工作等，悄悄地将公众的怒火引向初级保健医生。正如我们的祖母们所说，愿上帝保佑我们。

Fumata blanca. White smoke. 白烟

La elección del Papa de Roma no suele ser sencilla. Los cardenales se recluyen días o semanas hasta que logran ponerse de acuerdo y lo anuncian con una humareda blanca por una chimenea. Ayer se logró por fin firmar un acuerdo entre el sindicado Amyts que reperesenta a pediatras y médicos de familia de Madrid y la Consejería de Sanidad. 

Es un avance parcial que por un lado consigue alguna mejora económica (convierte un complemento previo (TSA) en otro lineal, e incentiva el turno de tarde) y establece unos límites a las agendas que habrá que ver cómo se implementan. 

En resumen, poco presupuesto más (unos 15 millones) y el refuerzo lo harán voluntarios (los mismos pediatras y médicos de familia). No es difícil averiguar que los centros quemados seguirán como están. 

Por otra parte es innegable que Amyts ha conseguido un hito: 

1.Unir a todos los médicos de la primaria madrileña haciéndoles tomar conciencia de la verdadera situación de debacle que atravesamos.

2. Contarlo en lenguaje comprensible a la población y lograr su apoyo con manifestaciones multitudinarias que han sido históricas. 

Una negociación entre un  pequeño sindicato (que representa a unos 5000 pediatras y médicos de familia) y la administración de Madrid no arreglará los profundos problemas estructurales que atraviesa la Atención Primaria madrileña, pero se ha conseguido algo importante, reconocer que en las próximas elecciones la población se juega la sanidad pública. 

White smoke

The election of the Pope of Rome is not usually easy. The cardinals withdraw for days or weeks until they manage to reach an agreement and announce it with a white smoke from a chimney. Yesterday an agreement was finally signed between the union Amyts, which represents paediatricians and family doctors in Madrid, and the Regional Ministry of Health. 

It is a partial advance that on the one hand achieves some economic improvement (it converts a previous complement (TSA) into another linear one, in incentivises the afternoon shift) and establishes some limits to the agendas that we will have to see how they are implemented. 

In short, little more budget (about 15 million) and the reinforcement will be done by volunteers (the same paediatricians and family doctors). It is not difficult to see that the burnt-out centres will remain as they are. 

On the other hand, it is undeniable that Amyts has achieved a milestone: 

1.Unite all primary care doctors in Madrid making them aware of the real situation of debacle we are going through.

2. Telling the public about it in understandable language and gaining their support with mass demonstrations that have been historical. 

A negotiation between a small union (representing some 5000 paediatricians and family doctors) and the Madrid administration will not solve the deep structural problems that Madrid's primary care system is going through, but something important has been achieved: recognition that in the next elections the population is putting public health care at stake.

白烟

机器翻译，抱歉有错误。

罗马教皇的选举通常并不容易。枢机主教们隐居数日或数周，直到他们设法达成协议，并通过烟囱冒出白烟宣布。昨天，代表马德里的儿科医生和家庭医生的Amyts工会与地区卫生部终于签署了一项协议。

这是一个部分进展，一方面实现了一些经济上的改善（它将以前的补充（TSA）转换成另一个线性补充，以激励下午的班次），并对议程建立了一些限制，我们将不得不看他们如何实施。

简而言之，增加了一点预算（大约1500万），而且强化工作将由志愿者完成（同样是儿科医生和家庭医生）。不难看出，那些被烧毁的中心将保持现状。

另一方面，不可否认的是，Amyts已经取得了一个里程碑。

1.团结马德里所有的初级保健医生，使他们认识到我们正在经历的溃败的真实情况。

2. 2.用可理解的语言告诉公众，并通过历史性的大规模示威活动获得他们的支持。

一个小工会（代表大约5000名儿科医生和家庭医生）和马德里政府之间的谈判不会解决马德里初级保健系统正在经历的深层结构问题，但已经取得了一些重要的成果：承认在下一次选举中，民众将公共卫生保健置于危险之中。

Confusión. Confusion. 混乱。

Dentro del alma

En mitad de la niebla

Prados de flores.

#haiku

Cuando la niebla matinal impide ver lo cercano no hay más remedio que ir despacio. En el mundo sanitario madrileño vivimos tiempos confusos. Nos damos cuenta de que todo cambia a gran velocidad pero no nos resulta fácil comprender. Es todo demasiado duro. Pero no hay niebla que no termine de levantar y cuando lo haga veremos lo que hay. No nos va a gustar. De hecho ya vamos atando cabos, Andalucía da luz verde para “externalizar” la Atención Primaria, el Consejero Escudero defiende un cambio de modelo basado en enfermeras, se cumplen tres meses de huelga de pediatras y médicos de familia en Madrid sin que haya acuerdo, se pagan 1390 millones de deudas por sobrecostes a hospitales madrileños públicos de gestión privada…

Vivir un cambio de modelo puede considerarse una catástrofe vital profesional. Mete más presión a los profesionales, aumenta la incertidumbre y empeora las condiciones de trabajo. Venimos notando pródromos en nuestras carnes desde hace años y desde la pandemia las contracciones son cada vez más frecuentes y dolorosas. El parto es inminente, bastará una legislatura más. 

De momento muchos facultativos aguantan como pueden tomando psicofármacos o yendo al psicólogo. Otros decidieron marcharse, algunos consiguen reconocer que ya no pueden más y piden la baja. Añadan los 1000 que se jubilan en cinco años y resten los MIR que no se quedarán. Las matemáticas pueden ser crueles pero no engañan. Evidentemente nos dirigimos a un sistema basado en enfermería. Y evidentemente será necesario un refuerzo privado. 

El problema de la Atención Primaria es nacional, pero será Madrid quien rompa la baraja e imponga el nuevo modelo que será exportado progresivamente a las demás Comunidades. Para evitarlo sería necesario un consenso a nivel nacional que implicara leyes y medidas centrales de protección del actual modelo. Como es fácil de entender ese consenso nunca ha existido y nunca existirá, lavándose las manos el gobierno central y la respectiva oposición sean del signo que sean. 

Madrid lleva infrafinanciando la Atención Primaria con el presupuesto más exiguo del estado durante décadas. El resultado está a la vista, los médicos están en llamas. Pero sus gritos de dolor son tan solo una pequeña molestia que toleran por cortesía sabiendo que al final cesarán. Seguirá habiendo protestas, mareas blancas, gestos y manifestaciones pero en esta ocasión el nuevo plan ya está atado y bien atado. A falta de desplegarlo en pocos meses. Porque una sanidad publica ahogada solo se salva, según dicen, con la colaboración público privada, aunque se guarden de decir lo que costará eso, que será mucho más sin ningún tipo de duda. 

No soy capaz de aventurar si un cambio en las urnas conseguirá modificar las cosas, hemos cruzado muchas líneas rojas y hay cosas que no podrán repararse. Pero si no sucede esto es lo que hay, lentejas. 

Yo seguiré pasando consulta mientras el cuerpo aguante. Seguiré estudiando y escribiendo poesía. Pero no será fácil, eso lo tengo claro. 

Confusion.

Inside the soul

In the middle of the fog

Meadows of flowers.

When the morning fog prevents us from seeing what is near, there is no choice but to go slowly. In Madrid's healthcare world we live in confusing times. We realise that everything is changing at great speed but it is not easy to understand. It is all too hard. But there is no fog that will not lift and when it does we will see what is there. We are not going to like it. In fact, we are already tying up loose ends, Andalusia gives the green light to "outsource" primary care, Minister Escudero defends a change of model based on nurses, three months of strike by paediatricians and family doctors in Madrid have passed without an agreement, 1.39 billion in debts are being paid for cost overruns to privately managed public hospitals in Madrid...

To experience a change of model can be considered a vital professional catastrophe. It puts more pressure on professionals, increases uncertainty and worsens working conditions. We have been feeling the prodromes in our flesh for years and since the pandemic the contractions have become more frequent and painful. The birth is imminent, it will only take one more term of office. 

For the time being, many doctors are coping as best they can by taking psychotropic drugs or seeing a psychologist. Others have decided to leave, some manage to recognise that they can't take it any more and ask for sick leave. Add the 1000 who are retiring in five years and subtract the MIRs who will not stay. Mathematics may be cruel but it is not deceiving. Clearly we are heading for a nursing-based system. And obviously private reinforcement will be necessary. 

The problem of primary care is a national one, but it will be Madrid that will break the deck and impose the new model that will be progressively exported to the other regions. To avoid this, a national consensus would be necessary, involving laws and central measures to protect the current model. As is easy to understand, such a consensus has never existed and will never exist, with the central government and the respective opposition washing their hands of the matter, regardless of which party they belong to. 

Madrid has been underfunding primary care with the most meagre budget in the state for decades. The result is plain to see, the doctors are on fire. But their cries of pain are just a minor nuisance that they tolerate out of politeness, knowing that they will eventually cease. There will continue to be protests, white tides, gestures and demonstrations but this time the new plan is already tied up and well tied up. It has yet to be deployed in a few months' time. Because the only way to save a strangled public health system is through public-private collaboration, although they are careful not to say how much it will cost, which will undoubtedly be much more. 

I am not able to say whether a change at the ballot box will change things. But if it doesn't, this is what it is. 

I will continue to consult for as long as my body holds out. I will continue studying and writing poetry. But it won't be easy, that's for sure. 

混乱。

机器翻译，抱歉有错误。

灵魂的内部

在雾的中间

鲜花的草地。

当晨雾使我们无法看清附近的事物时，我们别无选择，只能慢慢走。在马德里的医疗保健世界里，我们生活在混乱的时代。我们意识到，一切都在飞速变化，但这并不容易理解。这一切都太难了。但是，没有什么迷雾是不会散去的，当它散去时，我们会看到那里有什么。我们不会喜欢它。事实上，我们已经在收拾残局了，安达卢西亚为 "外包 "初级保健开了绿灯，埃斯库德罗部长为基于护士的模式变革辩护，马德里的儿科医生和家庭医生的三个月罢工已经过去，没有达成协议，13.9亿的债务正在为马德里的私人管理的公立医院的成本超支而支付。

经历模式的改变可以说是一场重要的职业灾难。它给专业人员带来了更大的压力，增加了不确定性，恶化了工作条件。我们多年来一直感觉到肉体上的前驱症状，自从大流行以来，收缩变得更加频繁和痛苦。分娩迫在眉睫，只需再来一任就可以了。

就目前而言，许多医生正在通过服用精神药物或看心理医生来尽力应对。其他人已经决定离开，有些人设法认识到他们不能再忍受了，于是要求请病假。加上5年后退休的1000人，再减去不会留下的MIRs。数学可能是残酷的，但它不会欺骗人。很明显，我们正在走向一个以护理为基础的系统。显然，私人的强化是必要的。

初级保健的问题是一个全国性的问题，但将会是马德里打破牌局，将新的模式强加给其他地区，并逐步输出。为了避免这种情况，有必要达成一个全国性的共识，涉及法律和中央措施来保护目前的模式。不难理解，这样的共识从未存在过，也不会存在，中央政府和各自的反对派都对此事洗耳恭听，无论他们属于哪个党派。

几十年来，马德里一直以该州最微薄的预算为基础医疗提供资金不足。结果是显而易见的，医生们都火了。但他们的痛苦呼喊只是一个小麻烦，他们出于礼貌而容忍，知道他们最终会停止。将继续有抗议、白潮、手势和示威，但这一次，新计划已经被束之高阁，而且束之高阁。它还有待在几个月后部署。因为拯救被扼杀的公共卫生系统的唯一方法是通过公私合作，尽管他们小心翼翼地不说这将花费多少钱，而这无疑将是更多的。

我不能说投票箱上的改变是否会改变事情。但如果没有，这就是事实。

只要我的身体坚持得住，我就会继续做咨询。我将继续学习和写诗。但我不会