Lo más difícil para un ser humano es dejar que los demás le coman, permitir que se alimenten de ti. Esta condición requiere una metamorfosis para pasar de depredador a humano pleno, porque hay plenitud en la entrega, en la entrega total. Manuel Vilas lleva muchos años regalándonos narrativas cada vez mejores, la última propuesta es su novela “El mejor libro del mundo” con 592 páginas donde se deja la piel a tiras. Crea una sucesión de escenas donde nos va alimentando con sus cuitas, viajes, encuentros y obsesiones. En la portada aparece un señor vestido de oscuro colgado de un árbol, una mezcla entre Pessoa y el arcano del loco del Tarot. Yo hubiera puesto un cristo con dos pistolas para avisar que el texto no va a dejar a nadie indiferente y que va a haber mucha sangre, sangre de autor. Vilas se despelleja hasta el tuétano y al hacerlo se convierte en un espejo que descubre fantasmas, neurosis y heridas reflejando con precisión las de los que se asoman. Con la línea argumental de cumplir 60 años nos ofrece un recorrido por paisajes interiores poblados por autores, música y literatura abundante. Es bello ver como todas esas narraciones y canciones le van transfigurando al encarnarse en él. Al escribir las trasvasa gota a gota al lector como en una donación de sangre y aprovecha para disparar al mismo tiempo contra toda celebridad a su alcance sin dejar títere con cabeza. Dispara al rey de España, a la infanta, al presidente, al Papa de Roma y a Jesucristo… dispara a personajes públicos y anónimos, a su propia familia y por supuesto a él mismo. Para dar ejemplo se acribilla y como buen maño lo hace a conciencia. De esos agujeros manará un fuego que impregnará todo lo que toca, todo lo que escribe. Hay páginas que casi queman y obligan a soltar el libro para tomar aliento. En otras vemos los estragos que su extrema sensibilidad provoca en su alma. En algunos capítulos provocará sonrisas, en otros lágrimas, pero si me permiten destacaría dos cosas, la existencia de un incierto punto de fuga que ofrece esperanza pese a las llamas y la posibilidad de amar que se nos permite a los vivos por el simple hecho de ser humanos. Vilas nos dice con esta novela que comamos y bebamos todos de él, de su carne, de sus letras. Y al hacerlo nos ofrece su vida en bandeja con una honestidad fuera serie (que llega más lejos que las propuestas de Emmanuel Carrère y otros autores). Merece la pena que en compensación compremos el libro y lo leamos.
Vilas’ body
The most difficult thing for a human being is to let others eat them, to allow them to feed on you. This condition requires a metamorphosis to go from predator to full human, because there is fullness in surrender, in total surrender. Manuel Vilas has been giving us increasingly better narratives for many years, the latest proposal is his novel “The best book in the world” with 592 pages where he leaves his skin in strips. He creates a succession of scenes where he feeds us with his worries, travels, encounters and obsessions. On the cover there is a gentleman dressed in dark clothes hanging from a tree, a mixture between Pessoa and the arcane of the Tarot fool. I would have put a Christ with two pistols to warn that the text will not leave anyone indifferent and that there will be a lot of blood, author's blood. Vilas skins himself to the marrow and in doing so becomes a mirror that reveals ghosts, neuroses and wounds, accurately reflecting those of those who look out. With the plot line of turning 60, he offers us a tour of interior landscapes populated by authors, music and abundant literature. It is beautiful to see how all those narratives and songs transfigure him as they incarnate in him. When writing, he transfers them drop by drop to the reader as in a blood donation and takes the opportunity to shoot at the same time against every celebrity within his reach, leaving no puppet with a head. He shoots the king of Spain, the infanta, the president, the Pope of Rome and Jesus Christ... he shoots public and anonymous figures, his own family and of course himself. To set an example, he shoots himself and, like a good Spaniard, he does it conscientiously. From those holes a fire will flow that will impregnate everything it touches, everything it writes. There are pages that almost burn and force you to drop the book to catch your breath. In others we see the ravages that his extreme sensitivity causes in his soul. In some chapters he will provoke smiles, in others tears, but if you allow me I would highlight two things, the existence of an uncertain vanishing point that offers hope despite the flames and the possibility of loving that we are allowed to the living by the simple fact of being human. With this novel, Vilas tells us to eat and drink all of him, his flesh, his letters. And in doing so, he offers us his life on a tray with an honesty that is out of the ordinary (which goes further than the proposals of Emmanuel Carrère and other authors). It is worthwhile to buy the book and read it in return.
Imagen del escritor Manuel Vilas con 80 años según la IA Grok
Del genio griego provienen muchos elementos sustentadores de civilización. Uno de ellos fue encontrar una alternativa a la escenificación de la rivalidad y la agresividad que en lugar de las armas usara el deporte. Otra la visión generalista de las cosas que muchos de sus eruditos expusieron desde lo siete sabios de Grecia pasando por Pitágoras, Heráclito, Empédocles y Parménides o Aristóteles y Platón y sus correspondientes seguidores.
En medicina la llama de la ciencia y el arte que la constituyen fue durante siglos generalista cambiando el paradigma hacia la especialización en los últimos dos siglos derivado del aumento exponencial de la ciencia y el conocimiento. A día de hoy quedan tan solo dos ramas con esta visión, la medicina interna en el ámbito hospitalario y la medicina de familia en Atención Primaria. Pero incluso en ellas hay voces que defienden la necesidad de hiperespecializarse hacia consultas monográficas o desarrollar en exclusividad líneas de trabajo específicas como cirugía menor ambulatoria, infiltraciones, ecografía en el punto de atención…
Por otro lado en el entorno de los centros de salud españoles la reforma de la Atención Primaria que tuvo lugar hace 40 años tuvo sus aciertos y sus errores, uno de los cuales fue lograr que sus médicos de familia tuvieran un gran potencial clínico y asistencial pero poca defensa contra la sobrecarga laboral en un sistema público accesible donde con el tiempo ha ido aumentando la edad de los pacientes, su complejidad y el número de consultas atendidas. La falta de inversión y de mantenimiento de la plantilla (mientras crece en el hospital y sus urgencias), la merma de efectivos (en muchos lugares insuficientes), el fracaso del modelo de equipo (“esto no es mi competencia”), la gestión que no resuelve los problemas (“lo trasladamos y te decimos”) y la falta de liderazgo (directores de centro con plenas obligaciones clínicas y ninguna autonomía) han hecho mella en muchos profesionales. Y si no fuera suficiente la tragedia también en la especialidad que pese a ser una de las más bonitas, polivalentes, atractivas y humanas sufre en estos momentos una enorme crisis de identidad con una gran pérdida de valor tanto ante los ojos de los estudiantes y residentes, que cada vez la eligen menos, como para los senior, que han perdido la ilusión o tiran adelante con la moral muy baja.
En esta situación hace años tuve la necesidad de salir de la consulta a buscar un soplo de aire fresco dada la situación de anaerobiosis del sistema. A nivel de formación las sociedades científicas y otras fuentes cumplían como podían su tarea pero allí no encontré lo que buscaba, tampoco en los Colegios de Médicos ni otras organizaciones. El azar me llevó hace catorce años a un seminario de innovación en Atención Primaria (SIAP) que tuvo lugar en una sala de Madrid que congregaba un grupo de unas cincuenta personas y que se organizaba de forma peculiar coordinados por un señor con pajarita. Se abordaba un tema monográfico que todos los participantes podían trabajar por correo electrónico en base a los dos textos que los ponentes (uno de perfil senior y otro junior) compartían unas semanas antes del encuentro. El día del seminario empezaba con la defensa de los textos seguido de un diálogo en que todos participaban. Quedé fascinado con la riqueza que había allí reunida: enfermeras, estudiantes, políticos sanitarios, gerentes de Área, directores de escuelas sanitarias, psicólogos, algún profesional extranjero, médicos de hospital y de primaria y un buen número de residentes. Pero sobre todo brillaba una llama invisible que dotaba a ese encuentro de un aura especial y que al principio no pude identificar bien. Más tarde me he ido dando cuenta de que era la llama primitiva del generalismo que unas manos han ido entregando a otras durante tantos siglos hasta llegar a este pequeño grupo gracias al impresionante tesón de sus fundadores y a la fuerza de la independencia y la multidisciplinaridad. Una llama que no saldrá en televisión ni en medios de comunicación, una pequeña luz con la misión de seguir avanzando para entender la complejidad humana y atender sus dolencias y enfermedades.
Participar en un think tank me ayudó a tomar perspectiva y retomar mi práctica clínica desde otro punto de vista. También modificó mi forma de relacionarme con el resto de los profesionales sanitarios y abrió la posibilidad de participar en proyectos con otros compañeros como AP 12 causas, el movimiento vídeos y salud, el documental Seis minutos…
A lo largo de los años he participado en varias ediciones y he seguido el resto en la distancia corta, leyendo y estudiando sus conclusiones. También me llegaban por las redes comentarios e ideas del nutrido grupo que como las olas del mar ha ido yendo y marchando con las distintas mareas y corrientes. Miguel Melguizo reflexionaba hace unas semanas sobre el futuro de esta iniciativa y dado que es uno de los patrimonios inmateriales de nuestra profesión más valiosos ya tenemos sobre la mesa un buen puñado de ideas para defenderla y mantenerla viva.
No puedo dejar de escribir un pequeño mensaje de gratitud a Mercedes Pérez Fernández y a Juan Gérvas por todo lo que han aportado a sus pacientes, a la medicina de familia y al sistema sanitario en general. Por los ánimos para seguir manteniendo la posición aunque la tormenta arrecie y las condiciones sean adversas. Por el gran regalo de intuir la posibilidad de una isla en medio de este mar de la incertidumbre que surcamos, a veces pavoroso. Por el ejemplo de vida y profesión que nos anima a los que les conocemos a crecer como seres humanos y profesionales excelentes.
Ahora nos toca a nosotros dar la cara y acarrear la llama una distancia para poder llevarla a otros. Aunque sea contra viento y marea. Si lo hacemos juntos será posible.
The Olympic Flame of Family Medicine
Many elements that sustain civilisation stem from Greek genius. One of these was the creation of an alternative to the staging of rivalry and aggression, where sport was used instead of weapons. Another was the generalist view of the world that many of their scholars presented, from the Seven Sages of Greece to Pythagoras, Heraclitus, Empedocles, Parmenides, Aristotle, Plato, and their respective followers.
In medicine, the flame of science and the art that constitutes it remained generalist for centuries, only shifting towards specialisation in the last two centuries, driven by the exponential growth of science and knowledge. Today, only two branches maintain this perspective: internal medicine within hospitals and family medicine in Primary Care. However, even within these fields, there are voices advocating for the need to hyper-specialise, whether through monographic consultations or by focusing exclusively on specific areas of work such as minor outpatient surgery, injections, or point-of-care ultrasound…
On the other hand, within the context of Spanish health centres, the Primary Care reform that took place 30 years ago had its successes and its failures. One of the latter was the creation of a system where family doctors had great clinical and care potential but little defence against the workload in a public system that has become increasingly accessible, with a growing patient population that is older, more complex, and with a higher number of consultations attended. The lack of investment and workforce maintenance (while hospitals and their emergency departments grow), the reduction of personnel (which in many places is insufficient), the failure of the team model ("this is not my responsibility"), management that does not solve problems ("we'll look into it and get back to you"), and the lack of leadership (centre directors with full clinical responsibilities but no autonomy) have all taken their toll on many professionals. And as if that were not enough, the tragedy extends to the specialty itself, which, despite being one of the most beautiful, versatile, attractive, and humane, is currently suffering a severe identity crisis with a significant loss of value in the eyes of students and residents, who are choosing it less and less, as well as among senior doctors who have lost their enthusiasm or carry on with very low morale.
In this situation, years ago, I felt the need to step out of the consultation room and seek a breath of fresh air, given the state of anaerobiosis in the system. In terms of training, scientific societies and other sources fulfilled their roles as best they could, but I did not find what I was looking for there, nor in the Medical Colleges or other organisations. By chance, fourteen years ago, I came across a seminar held in a room in Madrid that brought together a group of about fifty people, organised in a peculiar way under the coordination of a gentleman with a bow tie. The seminar focused on a monographic topic that all participants could work on via email, based on two texts shared by the speakers (one senior and one junior) a few weeks before the meeting. The seminar day began with the defence of the texts, followed by a dialogue in which everyone participated. I was fascinated by the wealth of knowledge gathered there: nurses, students, health policy-makers, Area managers, directors of health schools, psychologists, a few foreign professionals, hospital doctors, primary care doctors, and a good number of residents. But above all, an invisible flame shone brightly, giving that meeting a special aura that I initially could not quite identify. Later, I realised that it was the primitive flame of generalism that has been passed down from one set of hands to another over the centuries, reaching this small group thanks to the impressive tenacity of its founders and the strength of independence and multidisciplinarity. A flame that will not appear on television or in the media, a small light with the mission of continuing to advance in understanding human complexity and addressing its ailments and diseases.
Participating in a think tank helped me gain perspective and return to my clinical practice with a different point of view. It also changed the way I relate to other healthcare professionals and opened the door to participating in projects with other colleagues, such as "AP 12 causas," the "videos y salud" movement, and the documentary "Seis minutos"...
Over the years, I have taken part in several seminars and followed the rest closely, reading and studying their conclusions. I also received comments and ideas from the large group on social media, which, like the waves of the sea, has come and gone with different tides and currents. Miguel Melguizo reflected a few weeks ago on the future of this initiative, and since it is one of the most valuable intangible assets of our profession, we already have a good handful of ideas on the table to defend it and keep it alive.
I cannot finish without expressing a small message of gratitude to Mercedes Pérez Fernández and Juan Gérvas for all they have contributed to their patients, to family medicine, and to the healthcare system in general. For encouraging us to maintain our position even when the storm rages and conditions are adverse. For the great gift of sensing the possibility of an island in the midst of this sometimes terrifying sea of uncertainty we navigate. For the example of life and profession that inspires those of us who know them to grow as human beings and excellent professionals.
Now it is our turn to stand up and carry the flame a distance, so we can pass it on to others. Even if it’s against all odds. If we do it together, it will be possible
Página web del blog AP12Causas. Artículo del dr. Javier Padilla con foto de Juan Gérvas y un servidor.
El Ministerio de Sanidad ha aprobado recientemente la posibilidad de que las enfermeras de Atención Primaria puedan recetar antibióticos para manejar las infecciones urinarias no complicadas en mujeres adultas. Automáticamente muchas enfermeras y médicos han protestado alegando diferentes motivos.
Pero más allá del ruido de fondo creo que es una oportunidad muy interesante para reflexionar. ¿Qué nos está diciendo realmente el Ministerio de Sanidad con esta medida?
1. Está apostando fuertemente por la enfermería de Atención Primaria. Confía en ella y tiene claro que el camino es empoderarlas y darles más competencias.
2. Asume que los médicos de familia ya no pueden más. La actual plantilla no tiene capacidad de asumir toda la carga asistencial, lo que está sobrecalentando el sistema sanitario por entero, primero las urgencias hospitalarias y luego todo lo demás.
3. Asumen que en un futuro cercano habrá consultorios y centros de salud sin médico. Lo saben con certeza. No va a haber recambio con una tasa de abandonos y jubilaciones mayor a la de nuevos residentes. Las enfermeras que los mantengan tendrán que tener mayor formación y competencias.
La resultante es que para mantener una Atención Primaria funcionante es fundamental reforzarla. Como no lo van a hacer con pediatras y médicos de familia tendrá que ser con enfermeras. Es lo que hay.
El gran problema es conseguir que los distintos actores se pongan de acuerdo para organizar y regular una situación muy compleja en la que inevitablemente habrá que hacer cambios que chocarán con la resistencia numantina de unos y otros. ¿Será posible que alguien recoja la antorcha del liderazgo y la motivación para reconducir la situación?
Increasing the value of nurses
The Ministry of Health has recently approved the possibility for primary care nurses to prescribe antibiotics to manage uncomplicated urinary tract infections in adult women. Automatically many nurses and doctors have protested on various grounds.
But beyond the background noise I think it is a very interesting opportunity for reflection. What is the Ministry of Health really telling us with this measure?
1. It is making a strong commitment to primary care nursing. It trusts them and is clear that the way forward is to empower them and give them more competences.
2. It assumes that family doctors can no longer cope. The current workforce does not have the capacity to take on the entire care load, which is overheating the entire health system, first the hospital emergencies and then everything else.
3. They assume that in the near future there will be clinics and health centres without doctors. They know this for sure. There is not going to be a replacement with a higher rate of departures and retirements than the number of new residents. The nurses who maintain them will have to have more training and skills.
The bottom line is that in order to maintain a functioning primary care system, it is essential to strengthen it. As they are not going to do it with paediatricians and family doctors, they will have to do it with nurses. That is the way it is.
The big problem is to get the different actors to agree on how to organise and regulate a very complex situation in which changes will inevitably have to be made and which will be met with stiff resistance from all sides. Will it be possible for someone to pick up the torch of leadership and motivation to bring the situation back on track?
Desde mis tiempos de residente siempre me llamó la atención que médicos de familia de otras comunidades fueran más activos que los de la mía. Era una sensación subjetiva pero que me resultaba evidente al comparar como compañeros del País Vasco, Cataluña y otros lugares publicaban o tenían mayor actividad congresual o comunitaria que Madrid. Lo atribuía a lo cansado que es vivir en la capital, que deja poca energía para lo presuntamente secundario. Ahora sé que además del hecho de vivir en la ciudad mucho se debe a cómo se gobierna la misma.
La Comunidad de Madrid tiene el récord de ser una de las que menos invierte en Atención Primaria y lo lleva revalidando durante muchos años. Como sabe el trabajador de cualquier puesto cuya plantilla no esté bien dimensionada, lo normal es trabajar de más y en ciertas temporadas mucho más. Y así llevamos lustros con un nivel de stress que produce elevadas cotas de burnout y enfermedad profesional. Esta situación ha obligado a una gran mayoría de los facultativos a aprender a trabajar en condiciones de sobrecarga adaptándose en lo que podríamos denominar modo de supervivencia. Cuando este se activa se pasa a trabajar mucho más rápido, se asumen más visitas y se les da curso lo antes posible. De este modo el tiempo de anamnesis y exploración se minimiza y habitualmente se solicitan más pruebas diagnósticas y derivaciones a hospital. Si en lugar de 30 pacientes al día tengo 40, trabajaré más rápido, si tengo 50 o 60 lo haré muy parecido a los antiguos cupos de ambulatorio donde casi no miraban a la cara del paciente, no era posible, que pase el siguiente. El gran problema que tiene asumir de forma prolongada este modo de trabajo es que cuando las condiciones mejoran ya no se puede salir de él y se sigue trabajando rápido aunque ese día haya menos pacientes. Terminamos perdiendo todos, el paciente calidad, la sanidad eficiencia y el médico de familia ilusión y profesionalidad.
Esta situación ha sido y es consentida por los responsables de gerencia que se encogen de hombros ante el mantra, paciente que viene paciente que debe ser visto, sin que hayan implementado ni una sola medida que corrija la sobrecarga. Bueno, hay un plan para la gestión enfermera de la demanda que llevan años intentando aplicar sin ningún éxito dada la férrea resistencia de unas profesionales que se niegan a asumir la sobrecarga esgrimiendo el mantra: eso no es mi competencia (aunque no puedan negar que los pacientes sí lo sean).
Tras el Tsunami de la pandemia y las salvajes huelgas médicas posteriores parece que la pax romana madrileña en Atención Primaria se ha conseguido limitando el número de consultas diarias (agendas 30 +4) lo que ha aumentado la demora (como pasa en el resto de consultas médicas del sistema sanitario, administración del estado en general y servicios de cualquier tipo…), lesionando la longitudinalidad (todo acaba en urgencias) y enfadando a la población que se empieza a enterar de que su sanidad está con el agua al cuello.
El político madrileño tiene un dilema dado que uno de sus servicios estrella se deteriora irremisiblemente con el mosqueo evidente de los electores que empiezan a enterarse que la libertad de bajar los impuestos a los ricos les empieza a afectar directamente. Y dado que no hay dinero para incentivos ni mejoras poco se puede hacer más allá de marear la perdiz organizando mesas de trabajo, equipos de propuestas, libros blancos y demás. Por eso no me extrañaría que en lo próximos meses veamos como de forma sibilina tratan de lanzarnos los perros de la ciudadanía a los facultativos de primaria con argumentos tan manidos como lo bien pagados que estamos, lo bien que nos trata la Consejería o lo poco que nos gusta trabajar. Como decían nuestras abuelas, que Dios nos coja confesados.
Madrid is killing me.
Since my days as a resident, I’ve always noticed that family doctors from other regions were more active than those from mine. It was a subjective feeling, but one that seemed obvious to me when comparing how colleagues from the Basque Country, Catalonia, and other areas were publishing or had more involvement in conferences or community activities than those in Madrid. I attributed it to how exhausting it is to live in the capital, which leaves little energy for what is supposedly secondary. Now I know that in addition to the challenges of living in the city, much is due to how it is governed.
The Community of Madrid holds the record for being one of the regions that invests the least in Primary Care and has been consistently doing so for many years. As anyone working in an understaffed position knows, it’s normal to work extra hours, and during certain seasons, much more. For decades, we’ve been dealing with a level of stress that leads to high levels of burnout and occupational illness. This situation has forced the majority of practitioners to learn to work under overload conditions, adapting to what we could call survival mode. When this mode is activated, you start working much faster, taking on more appointments, and processing them as quickly as possible. This means the time for taking medical history and conducting examinations is minimised, and more diagnostic tests and referrals to hospitals are usually requested. If instead of 30 patients a day I have 40, I will work faster; if I have 50 or 60, I will do it much like the old outpatient quotas where doctors barely looked the patient in the face—it wasn’t possible—next patient, please. The big problem with adopting this way of working over a prolonged period is that when conditions improve, it’s no longer possible to escape from it, and you continue working quickly even if there are fewer patients that day. Everyone ends up losing: patients lose quality, the healthcare system loses efficiency, and the family doctor loses motivation and professionalism.
This situation has been and continues to be tolerated by the management who shrug their shoulders at the mantra, “every patient who comes must be seen,” without implementing a single measure to address the overload. Well, there is a plan for managing nurse demand that they’ve been trying to implement for years without any success due to the strong resistance from professionals who refuse to take on the overload, citing the mantra: “That’s not my responsibility” (although they cannot deny that the patients are).
After the pandemic tsunami and the subsequent savage medical strikes, it seems that the Roman peace in Madrid’s Primary Care has been achieved by limiting the number of daily appointments (30 +4 slots per schedule), which has increased waiting times (as happens with all other medical appointments in the healthcare system, state administration in general, and all types of services…), damaged continuity of care (everything ends up in A&E), and angered the public, who are beginning to realise that their healthcare system is in dire straits.
Madrid’s politicians face a dilemma as one of their flagship services is deteriorating irreversibly, with voters increasingly realising that the freedom to lower taxes for the wealthy is starting to affect them directly. And since there’s no money for incentives or improvements, little can be done beyond creating a smokescreen by organising working groups, proposal teams, white papers, and so on. That’s why I wouldn’t be surprised if in the coming months we see them subtly trying to turn the public against primary care doctors, with worn-out arguments such as how well-paid we are, how well we’re treated by the Health Department, or how little we like to work. As our grandmothers used to say, God help us.
