Sostener lo insostenible

20 #medicamentos acaparan la mitad del gasto farmaceútico en España https://t.co/qn2zJKKbot pic.twitter.com/ro7tJDj7Ul

— elEconomista.es (@elEconomistaes) February 15, 2016

En una coyuntura de decrecimiento global cada vez habrá menos impuestos para la sanidad. Sin embargo la factura de los medicamentos sigue aumentando. ¿De dónde está saliendo el dinero? Además de sacarlo de la famosa hucha de las pensiones, se está tirando del capítulo de personal. Cada vez hay menos euros para suplencias, nuevas acciones y reemplazo generacional.

¿Qué es más beneficioso para la sociedad un nuevo fármaco para la hepatitis o reducir la lista de espera quirúrgica tres meses? ¿Un nuevo fármaco para un determinado cáncer o dejar 100 centros de salud infrapresupuestados?

No es fácil de responder. La priorización se suele hacer por motivos políticos (léase electoralistas) y no por criterios de eficiencia, evidencia científica o planificación de salud pública. ¿Está la sociedad preparada para participar en esta toma de decisiones? ¿Están los políticos preparados para fundamentar sus decisiones de una manera abierta?



Tweet vía @dr_bonis

Relato dominical: Las hemorroides del prócer

Fragmento apócrifo del diario personal de Nerón Claudio César Augusto Germánico, emperador de Roma.


Me gustaría creer que todo padecimiento humano tiene una parte heroica pero la experiencia me dice lo contrario. Sufro de hemorroides desde los dieciocho, lo que me ayuda a recordar mi levedad y decadencia y a no vanagloriarme en exceso por casi nada sabiendo que finalmente estoy hecho de una pasta vulnerable y obscena. Es cierto que salvo alguna excepción no he sido castigado con grandes dolores pero también que con frecuencia dejo un reguero rojo tapizando de gotas el inclemente blanco del excusado. Dicha hemorragia suele presentarse durante meses en los que me siento solidario con todas las mujeres del planeta que experimentan semejante sangría por motivos más altos. En mi caso no deja de ser un fenómeno de la esfera escatológica mientras en las damas es corona de la capacidad divina de ser custodias de la vida cuyo germen son capaces de albergar en el cuerpo. Yo carezco de tamaña capacidad creativa pero sufro en silencio junto a ellas sabiéndome perdido irremisiblemente. No por la gravedad de mi inicuo padecimiento sino por la severidad del color rojo que me indica a las claras que llegará un momento en que no quede ninguna gota más que regalar al inodoro. Mientras llega ese instante abyecto seguiré tratando de encontrar un sentido a la vida y convirtiendo ésta en música de lira. 










Nero Claudius Caesar Augustus Germanicus, Roma imperatoris. Commentarius diarium fragmentum apocrypha.

Credere velim omni humanae aegritudinis partem strenua est aliud docet experientia. Patiar a anorum octo memini mihi quod prodest plus leuitatis ac paene nihil non in gloriam referebantur corruptionem scientes quod passibile et postremo scelerata pendit. Verum est, quod non nisi cum poena punitur, sed etiam frequenter relinquere vestem Inclement album, rubrum trahentium guttis cultus. Talis fere est in sanguinem menses, ut ego necessitudinem cum mulieribus experientia in mundo, qui tantum sanguinem per causas superiores. Sed ego non de ambitu rei eschatologicum in regno mulierum divini germinis facultas quorum custodes corporis possunt capere. Sed potentia creandi non desit multa pati in silentio, cum ipse sciens perdidit irrevocabiliter. Severitatem res non ex hoc iniustius quam ne severitate animadversionis rubra mihi manifeste veniet tempus quo magis dare vestigium nullum secretum. Donec veniat tempus quod abiectum adhuc trying ut reperio a vita, et quod conversus sit in lyra musica.
Lorem transferendis sententiis loquor errorem deprecarentur.

Jornadas de Residentes y Tutores #JRTSemfyc

Diagrama 17. Wassily Kandinsky

Hoy tendrán lugar las Jornadas de Residentes y Tutores de la Semfyc en el campus de la Universidad Rey Juan Carlos de Alcorcón. No habrá vídeo en streaming pero podrán seguirlo en twitter #JRTSemfyc. Es de destacar que la jornada tiene precio accesible y no está patrocinada.

Los organizadores han tenido la amabilidad de invitarme a una mesa junto a Sergio Minué y Vicente Baos. que tendrá lugar tras una conferencia de Juan Gérvas.  No sé muy bien qué voy a hacer ahí con tres médicos tan grandes que aprecio y admiro desde hace años. Como los considero amigos espero que salgamos airosos.

Comparto cinco pequeñas reflexiones y algunos links que ilustrarán las ideas fuerza de lo que me gustaría compartir hoy. Dado que la mesa se desarrollará sin diapositivas he preparado este guión por si pudiera ser de interés para alguien.

1.  La Medicina de Familia es una posibilidad de servicio al ciudadano y a la comunidad que promociona la salud, trata la enfermedad y coordina los distintos servicios sanitarios desde una posición cercana a la persona.
2. Su definición teórica es correcta pero su implantación y desarrollo práctico no. Por falta de voluntad política, gestión inmovilista y sobrecarga e inercia profesional.
3. La adaptación de la Medicina de Familia a los retos que la sociedad afronta precisa de cambios legislativos, organizativos y profesionales. Hay que cambiar muchas cosas lo que choca con una lógica resistencia.
4. Sería recomendable incentivar la reflexión, visibilizar la innovación y apostar por pilotar cambios progresivos.
5. Será necesaria una mirada pluriprofesional y multinivel para conseguir las respuestas que las actuales ecuaciones nos proponen y no sabemos resolver.

El dilema cantidad vs. calidad está quemando la especialidad y a sus profesionales. La precarización laboral y otras amenazas encapotan el cielo. Pero una cosa es cierta, no hay especialidad médica más bonita y humana que esta.

Historia:

https://es.wikipedia.org/wiki/Historia_de_la_medicina_general_en_Espa%C3%B1a#El_Real_Decreto_137.2F84

El dilema:

http://33charts.com/2016/02/reactive-and-creative-spaces.html

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMp1513708

Canción protesta:

https://rafabravo.wordpress.com/2016/02/25/carta-abierta-a-la-presidenta-de-la-comunidad-de-madrid/

http://www.doctorcasado.es/2011/04/porque-dimito-como-director-de-centro.html

Contarlo de otra forma:

https://gripeycalma.wordpress.com/

https://apxii.wordpress.com/

https://vimeo.com/44474768

http://www.videosysalud.es/iv-jornada-de-videos-y-salud/

https://www.youtube.com/watch?v=U7uo1-aDsLg

http://lacabecera.org/

https://www.youtube.com/watch?v=Fvedva3dNSQ

http://www.udllibros.com/libro-el_encarnizamiento_m%E9dico_con_las_mujeres-U420010029

http://www.amazon.es/Salumagia-Salvador-Casado-Buend%C3%ADa-ebook/dp/B01AK3NHK6

Nuevos think tanks

http://equipocesca.org/pacientes-que-lloran-y-otras-consultas-sagradas-seminario-de-innovacion-en-atencion-primaria-no-31-bilbao-12-y-13-de-febrero-de-2016/

http://www.nogracias.eu/

https://focap.wordpress.com/

http://farmacriticxs.blogspot.com.es/

El dilema del médico de Suzanne Koven

After reading the great note  Dr. Suzanne Koven wrote in The New Englad Journal of Mecine I'm grateful for her invitation to reflect. The doctor´s dilemma is a play written by George Bernard Shaw in 1906, protagonized by a physician that must decide to whom facilitates the healer treatment wich stock is limited. Dr. Koven is a family physician and faces the same dilemma, her precious and limited resource is her own time and emotional energy. If there are health professionals in the room they know what I mean. The new dilemma positions us to spend time choosing the patient and create a communicative "communion" or don´t and feel the burned out fire. If we decide to spend extra time and extra emotional energy we ended up saddled with delays and bureaucracy. If we do not, we do not get the level of intimacy necessary to help the patient, which in turn nourish us and keep us from feeling burned out. 

Koven is an excellent doctor and a medical writer. She spends 15 minutes with each patient and knows what it is to be rushed.  She would have 6 minutes (in a good day) working in Spain, and would face a far more dangerous medical dilemma.





Tras leer la estupenda nota de la dra Suzanne Koven en el New England no puedo menos que agradecer la reflexión a la que nos invita. El dilema del médico es una obra de teatro escrita por George Bernard Shaw en 1906, en ella el galeno protagonista ha de decidir a quién facilita el tratamiento curador de una enfermedad del que no hay muchas existencias. La dra. Koven es médica de familia y se enfrenta al mismo dilema, en su caso el preciado y limitado bien es su propio tiempo y energía emocional. Si hay profesionales sanitarios en la sala saben de lo que hablo. El nuevo dilema nos posiciona ante la elección de dedicar tiempo al paciente y crear una "comunión" comunicativa o bien no hacerlo y padecer el fuego de los profesionales quemados. Si decidimos dedicar tiempo extra y energía emocional extra terminamos agobiados con el retraso y la burocracia. Si no lo hacemos no conseguimos el nivel de intimidad necesario para ayudar al paciente, lo que a su vez nos nutriría como personas y nos salvaría de quemarnos.

La dra. Koven es una excelente médica y escritora. Dedica 15 minutos a cada paciente y sabe lo que es estar agobiada. Si trabajase en España tendría 6 minutos (los días buenos) y se enfrentaría a un dilema médico mucho más peligroso.


Crédito de imagen: Wikipedia



An aincheist doctor's

 Tar éis a léamh an nóta mór scríobh Dr Suzanne Óga in The New Englad Oifigiúil an Leighis Tá mé buíoch as a cuid chuireadh a léiriú. Is é an aincheist doctor's dráma scríofa ag George Bernard Shaw i 1906, protagonize ag dochtúir nach mór a cinneadh a dhéanamh a bhfuil éascaíonn an chóireáil healer Is stoic wich teoranta. Is é an Dr Koven dochtúir teaghlaigh agus atá os comhair an aincheist chéanna, tá a acmhainn luachmhar agus teoranta a cuid ama agus dua mhothúchánach. Má tá gairmithe sláinte sa seomra fhios acu cad is ciall agam. seasaimh an aincheist nua dúinn am a chaitheamh a roghnú an t-othar agus a chruthú cumarsáide "comaoineach" nó dont agus a bhraitheann an tine dóite amach. Má shocraíonn dúinn a chaitheamh am breise agus fuinnimh mhothúchánach breise dar críoch muid suas saddled le moilleanna agus maorlathas. Más rud é nach bhfuil againn, ní féidir linn a fháil ar an leibhéal intimacy is gá chun cuidiú leis an othar, ina dhiaidh sin cothaigh dúinn agus a choinneáil chugainn ó mothú dóite amach.Is Koven dochtúir den scoth agus scríbhneoir leighis. Caitheann sí 15 nóiméad le gach othar agus a fhios cad é a rushed. Bheadh ​​scéal aici 6 nóiméad (i lá maith) ag obair sa Spáinn, agus go mbeadh aghaidh aincheist leighis i bhfad níos contúirtí.(Aistriúchán uathoibríoch, botúin leithscéal)

¿Dónde está la felicidad?

Todos la buscan pero ella se esconde
Ni el oro la confina, ni el placer la controla,
Corre por horizontes, el viento se la lleva,
se alza al cenit ¡la luna!, baja al nadir ¡la marea!,
unos dicen que habitó su pasado
otros la esperan en su próxima cita.

Aquí la vieron pasar, allí dicen que estuvo,
me empeño, me empecino, más no consigo verla.
Bailo con los derviches, me clavo las dagas del fakir,
lloro con los convalecientes, ardo con el dolor.

Sé que estás cerca, intuyo tu presencia,
hoy me fijé en la delicadeza del rocío,
en los primeros brotes del rosal quise escucharte,
no consigo llegar pero doy vueltas
bajo este sol de invierno que te anuncia.

Soy el último de los hombres, soy el niño inclemente,
soy la pregunta, soy el desgarrar de la respuesta,
por eso bailo sin parar y el sudor perla la frente
dejando el suelo lleno de versos sueltos.

Abro la mano y te dejo volar y es al soltarte
cuando por fin te veo, vaporosa y alegre,
eres mi propio gozo y a su vez un esplendor radiante
que proviene del sol y de la misma sombra.

La suavidad, la plenitud, el conocer profundamente,
la soledad preñada, la divina inclemencia,
esos suspiros de armonía, la pura alma del mundo...
quiero decir tu nombre y no me atrevo,
quiero cantar tu risa y te llevas las notas.

Me preguntas quién eres,
y en un mohín te digo que tú misma. 





La felicidad tiene mucho que ver con la salud. Sin embargo también es posible encontrarla en el tiempo de enfermar, en la vejez, en la soledad e incluso en la dificultad. Una salud perfecta puede no ser sinónimo de felicidad. Por otra parte nos venden remedios, servicios y fármacos que nos prometen dicha de alguna u otra forma. ¿Seremos más felices si nos operamos esa parte del cuerpo que no nos gusta?, ¿Y si nos tomamos ese cóctel de medicinas que el médico propone?

El primer paso para llegar a la felicidad es pensar sobre ella. Tal vez no lleguemos a ninguna conclusión tras dar tantas vueltas pero quizá consigamos que se asome al umbral si nos ve interesados.

Todo sobre mi madre

Rebecca Saxe and Atsushi Takahashi / Department of Brain and Cognitive Sciences, MIT / Athinoula A. Martinos Imaging Center at the McGovern Institute for Brain Research, MIT

Para llegar a adulto es necesario "matar" la figura del padre y de la madre. Durante eones han existido ritos de iniciación donde los niños y las niñas cruzaban la línea que les permitía acceder al mundo adulto. El delicado hilo que une a una madre con sus hijos había de ser cortado de forma simbólica. Esto no siempre es fácil, es un motivo habitual de sufrimiento humano. Todos somos hijos y de una u otra  manera también llegamos a ser padres. Aprender a trenzar y a destrenzar, a unir y a separar es un arte para el que hacen falta muchos ingredientes. Tiempo, silencio, música, arrullos, abrazos, besos, lejanía, historias a la lumbre, susurros, comidas compartidas... A veces sale bien y unos y otros consiguen ocupar la posición que la vida les da sin signos manifiestos de dolor. A veces sale mal y las lágrimas o la soledad tiznan los sueños con las suelas manchadas de carbonilla negra. Estamos hechos con los mismos retales, nuestros cerebros contienen las mismas melodías. Qué alegría tan grande cuando somos capaces de cantarlas juntos.







Nota: La foto es una imagen de resonancia magnética, un solo corte. Muestra a una madre con su hijo dormido, fue necesaria mucha quietud para obtenerla. Es algo que no se ve todos los días pero que ilustra perfectamente que lo que pensamos que es un límite es algo puramente figurado.





அம்மாவைப் பற்றி அனைத்து
வயது அடைய தகப்பனையும் தாயையும் உருவம் "கொலை" அவசியம். குழந்தைகள் அவர்கள் வயது உலக நுழைய அனுமதி என்று தாண்டினார் அங்கு பலப்பல ராகிங் உள்ளன. ஒரு தாய் இணைக்கும் மென்மையானது நூல் மற்றும் அவரது குழந்தைகள் அடையாளபூர்வமாகவேனும் வெட்டி வேண்டியிருந்தது. இந்த எப்போதும் மனித துன்பங்கள் ஒரு பொதுவான காரணமாக உள்ளது, எளிதாக உள்ளது. நாம் அனைத்து மகன்கள் மற்றும் ஒரு வழி அல்லது இன்னொரு நாங்கள் பெற்றோர்கள் ஆக உள்ளன. நெசவு ஐக்கியப்பட மற்றும் பிரிக்க, untwist கற்று மற்றும் அதை பல பொருட்கள் எடுக்கும் எந்த ஒரு கலை. நேரம், அமைதி, இசை, தாலாட்டு, அணைத்துக்கொள்கிறார், முத்தங்கள், வெகு தொலைவு, தீ, கிசுகிசுத்தவர்களாக பகிர்ந்துள்ளார் உணவு மூலம் கதைகள் ... சில நேரங்களில் நன்றாக செல்கிறது மற்றும் இருபுறமும் வாழ்க்கை அவர்களை வலி வெளிப்படையான அறிகுறிகள் கொடுக்கிறது என்று இடத்தை ஆக்கிரமித்து கிடைக்கும். சில நேரங்களில் அது கருப்பு புகைக்கரி கறை படிந்த உள்ளங்கால்கள் கொண்டு கனவுகள் tiznan தவறு மற்றும் கண்ணீரும் தனிமையும்தான் செல்கிறது. நாம் அதே ஸ்கிராப் செய்யப்படுகின்றன, நமது மூளை அதே இசையை கொண்டிருக்கும். என்ன ஒரு நாம் ஒன்றாக பாட முடியும் போது, அதனால் மிகுந்த சந்தோஷத்தை.(தானியங்கி, நான் தவறுகள் மன்னிப்பு)

Cantar las penas

 Pedro Esteban








En los tiempos de nuestros abuelos la gente oía la radio. Y la cantaba. Era frecuente notar ese tarareo por la calle o entrar en una casa y escuchar a alguien trajinando llenando de música el lugar. Hoy seguimos oyendo música pero las cosas han cambiado. Ya no son coplas o canciones populares, ahora es todo de importanción. Escuchamos con auriculares y solemos hacerlo mientras hacemos otra cosa o nos desplazamos a toda velocidad.

Hablaba hace unos meses con el celebre percusionista Pedro Esteban tras un concierto de Jordi Savall. Me comentaba la depauperización musical europea en pro de una globalización cultural que está arrasando las tradiciones autóctonas. 

Cantar alivia las penas, lo hemos olvidado. Hoy tomamos antidepresivos y sedantes o nos refugiamos en adicciones inconfesables.

Viene bien rescatar el poder de una canción. Tal vez en la ducha, tal vez mientras estamos solos barriendo la casa. Inténtenlo, vale la pena.

El poder del silencio

 Delicate tension. Wassily Kandinsy.



قدرت سکوت
ما در بر قدرت خارق العاده است که در سکوت پنهان فراموش کرده اند. اغلب خانه های ساده یک نیروی بزرگ. زندگی ما ثروت از تحریک و صدا مانند پیش از این هرگز اتفاق افتاده است. از آنجا که ما با ما بلند شد صدای رادیو، تلویزیون و یا هر دستگاه پخش موسیقی است. صفحه نمایش به طور فزاینده در اطراف ما به ما اطلاعات، متن، تصاویر و صدا در مقادیر را دشوار است به روند.

این بیش از حد لاستیک سر و صدا پس زمینه و می سم. ما خسته نیاز به فیلتر مغز ما استفاده می شود برای تامین مالی برای محافظت از سیستم از بیش از حد. ما را مسموم هنگامی که آن را بیش از این ظرفیت. عوارض برای هر فرد بسیار متفاوت هستند. ممکن است به عنوان ناتوانی در خواب خوب و یا ارائه یک خواب بی قرار که باعث می شود ما افزایش خسته نشان دهد. برای کمردرد، سردرد و یا شکم، تحریک پذیری، اضطراب و یا خلق و خوی نوسان.

پیامد دیگر از سر و صدا بیش از حد آگاهی و خلاقیت کاهش می یابد. اغلب ما زمان زیادی را در حالت خلبان اتوماتیک صرف. حتی این شامل گفتگو با کسانی که در اطراف ما که در آن ما نمی تواند به پیدا کردن آنچه که به ما گفته شده، غذاهایی که به دور بماند با تماشای تلویزیون یا از دست دادن عادت نگاه آسمان در شب به عنوان ما توجه به مد اپرا صابون می باشد.

فشار، فشار و شایعه ثابت لغو توانایی های خلاقانه ما. مجاز به ایجاد سکوت را احاطه کرده است ما رشد فضاهای که در آن ایده ها و احساسات می توانید جوانه. هنگامی که آخرین باری که شما با یک ایده خوب بود؟ آنچه او انجام شد؟

دانشمندان که مشکوک از هر ایده که آنها اتفاق نمی افتد راه رفتن وجود دارد، دیگران که همیشه مداد و کاغذ برای نوشتن آنها را زمانی که آنها رخ می دهد. حقیقت این است که آن را آسان تر است اگر ایده رسیدن به خاک حاصلخیز از ذهن ما پاک و خالی به جای پر از زباله و یا زیر پا گذاشتن جمعیت افزایش تیغه مناقصه از ایده های تهدید است، همیشه ظریف که به دنیا آمد.

من متوجه شدم بدون تلویزیون که به اندازه کافی، یک دستگاه که طول می کشد دور سال از زندگی من. شما همچنین نیاز به ایجاد ترتیبات با هر صفحه نمایش، از بسیاری از که زندگی ما را پر کنید. مانند پوست ما سزاوار مراقبت و خدمات دوشیزه یا زن جوان روزانه، اطلاعات آینده به ما به آن را تعمیر، آلو، مناسب را انتخاب کنید و بقیه را دور بیندازید لازم است.

وقار و بالاتر از همه، نه در شبکه های اجتماعی است. دانستن اینکه چگونه به استفاده عاقلانه تلفن و رایانه های ما، و مهارت در هنر تبدیل آنها را خاموش می کند. را انتخاب کنید عاقلانه چه رسانه حضور و تماشای چقدر ما به سوپ از زندگی ما اضافه کنید تا مبادا ما را با نمک صرف.

سلامت انسان نیاز به یک تعادل بین سر و صدا و سکوت در جوامع ما آسان است برای رسیدن نیست. به عنوان یک پزشک من طرفدار سکوت کیفیت مورد نظر است. من می دانم که تسکین دهنده مومیایی کردن و بسیاری از مسائل قدرت آن است. مطمئنا شما نیز مطمئن شوید که چه اما تعجب می کنم چگونه آن را دریافت راحت تر است. گام اول قبلا از خواندن این بحث و آن را مال شما. همه بیشتر هر زمانی که شما به نوبه خود یک دستگاه را، تنفس عمیق و لذت بردن از یک لحظه آرامش در حال حاضر.
(ترجمه خودکار، با عرض پوزش برای اشتباهات)

Nos hemos olvidado del enorme poder que se esconde en el silencio. A menudo lo sencillo alberga una gran fuerza. Nuestras vidas reciben un caudal de estímulo y ruido como nunca antes ha ocurrido. Desde que nos levantamos nos acompaña el sonido de la radio, la televisión o algún aparato reproductor de música. Cada vez más pantallas nos rodean proveyéndonos  información, texto, imágenes y sonido en cantidades difíciles de procesar. 

Este exceso de ruido de fondo cansa y puede intoxicar. Nos agota al requerir que nuestros filtros cerebrales se empleen a fondo para proteger el sistema de una sobrecarga. Nos envenena cuando supera esta capacidad. Las consecuencias de esta intoxicación son muy diversas para cada persona. Puede manifestarse como incapacidad para dormir bien o presentar un sueño no reparador que hace que nos levantemos cansados. Por dolores de espalda, de cabeza o de tripa, por irritabilidad, ansiedad o un ánimo fluctuante.

Otra consecuencia del exceso de ruido es la disminución de la consciencia y de la creatividad. Es frecuente que pasemos grandes extensiones de tiempo despistados. Esto incluye incluso conversaciones con los que nos rodean en las que no conseguimos enterarnos de lo que nos dicen, comidas que pasan desapercibidas por estar viendo la televisión o perder la costumbre de mirar el cielo por la noche atentos como estamos a la teleserie de moda.

El ajetreo, la prisa y el rumor constante anulan nuestras capacidades creativas. Para crear hay que permitir que el silencio nos rodee, cultivar espacios donde las ideas y emociones puedan brotar. ¿Cuándo fue la última vez que se le ocurrió una buena idea? ¿Qué estaba haciendo?

Hay sabios que recelan de toda idea que no se les ocurra paseando, otros que  llevan siempre lápiz y papel para apuntarlas cuando se les ocurren. Lo cierto es que es más sencillo que las ideas lleguen si la fértil tierra de nuestra mente está limpia y vacía en lugar de llena de basura o multitudes pisoteando que amenazan el tierno surgimiento de las briznas de ideas, siempre delicadas cuando nacen.

Me he dado cuenta de que no basta prescindir de la televisión, aparato que lleva años ausente de mi vida. También es necesario hacer arreglos con cada pantalla, de las muchas que pueblan nuestras vidas. Al igual que nuestra piel merece un cuidado y limpieza diario, la información que llega a nosotros es necesario arreglarla, podarla, seleccionar la adecuada y desechar el resto.

Saber estar y, sobretodo, no estar en las redes sociales. Saber usar con prudencia nuestros móviles y ordenadores, siendo muy hábiles en el arte de apagarlos. Elegir con tino qué medios informativos atender y cuidar la cantidad que añadimos a la sopa de nuestras vidas no sea que nos pasemos con la sal.

La salud humana precisa un equilibrio entre ruido y silencio que en nuestras sociedades no es sencillo conseguir. Como médico soy un defensor de los silencios deseados de buena calidad. Conozco su poder tranquilizante y de bálsamo para muchas cuestiones. Seguramente usted también lo sepa aunque se pregunte cómo conseguirlo con más facilidad. El primer paso ya lo ha dado al leer esta reflexión y hacerla suya. Los siguientes los dará cada vez que apague un aparato, respire hondo y disfrute un instante de la calma del momento.

¿Está en crisis la psiquiatría o estamos todos locos?

La psiquiatría está en crisis. ¿Sólo la psiquiatría? No, ya lo saben. Todo lo está. En medicina más, si cabe.

La pertinencia de esta reflexión estriba en la fragilidad de la salud mental en nuestras sociedades. Nuestro modo de vida no es saludable si atendemos la percepción de salud de las personas y su nivel de ansiedad, tristeza y otros indicadores. Por otro lado los problemas estructurales como la alta tasa de desempleo, la situación de crisis económica y el deterioro de la red relacional de las personas hacen que mucha gente se enfrente con retos mayores a su capacidad de afrontación.


Me gustaría añadir tres puntos:


1. El modelo psiquiátrico imperante basado en el aumento de las etiquetas diagnósticas y en el número de personas tratadas con fármacos no funciona.

2. Las políticas sociales que no protegen a los más vulnerables deterioran la sociedad. A mayores desigualdades sociales más enfermedad mental.

3. El sistema sanitario está colapsando al no adecuarse la inversión con los servicios que supuestamente debe proveer. De este modo no puede dar una respuesta adecuada a las personas con enfermedad mental. No hay recursos para terapias habladas ni para centros de media y larga estancia, ergo el 90% de la respuesta sanitaria a la enfermedad mental es ofertar un catálogo de pastillas variadas.


¿Hay alternativas?

Creo que sí. Pero pasan por una toma de conciencia social de lo que está pasando. No es solo cuestión de recursos. Hace falta responder preguntas incómodas que probablemente nos obliguen a salir de nuestra sala de confort mental.

¿Cómo explicar a un paciente que así es la vida?

La mayor parte de las consultas en centros de atención primaria son molestias leves transitorias y no estrictamente enfermedades.

Estas molestias desaparecen en poco tiempo, no dejan secuelas ni amenazan la vida del que las sufre.

La dificultad está en explicárselo al paciente.

En el Colegio de Médicos de Bizcaia han preparado una campaña que lo intenta. Los profesionales sanitarios que la vean asentirán, estarán de acuerdo y les resultará simpática. Pero ¿y a los pacientes?

No estoy tan seguro. Este tema no es nada fácil de explicar.








vía @rolalde

Liderazgo inverso en Sanidad. Health system reverse leadership

The secret to transform a system is to find a new way to reformulate the questions, or more correctly the main question.
All traditional human systems are based on hierarchical pyramids. A robust structure that has produced good results for thousands of years.
The problem is that this structure is not valid in our time with highly complex scenarios. It continues to provide answers but are no longer sufficient. Environmental degradation, global warming, increasing economic disparities and structural unemployment indicate so.
The proposal I launched today is the reverse leadership in which the desired position is not the manager but the maximum development of our job itself. And, what does this mean?. Well, the challenge for everyone is to oversize our professional and personal position to achieve higher levels of creativity, service, communication and personal development.
This approach blow up the traditional pyramid leadership internal rivalry and the enormous energy expenditure that competitiveness requires. That energy is now invested in improving one's connection with oneself and connection with others and with whatever help us to be more creative, productive and efficient.
We don´t need to covet the director´s chair, nor the chiefs neither the CEO. Just remember firt that everyone has an infinite capacity for improvement and second that creativity can develop without asking anyone's permission.
If we want to add value to others we can not keep losing energy complaining in the hallways or in front of the coffee machine. We must learn to rethink what we do and not to be afraid of changing the questions... and answers accordingly.






El secreto para transformar un sistema es encontrar una nueva manera de reformular las preguntas, o más correctamente la pregunta principal.

Todos los sistemas humanos tradicionales se basan en pirámides de jerarquía. Una estructura robusta que ha producido buenos resultados durante miles de años.

El problema es que esa estructura no es válida en escenarios de gran complejidad como los que estamos creando en nuestra época. Sigue ofreciendo respuestas pero ya no son suficientes. Lo sabemos porque el deterioro medioambiental, el calentamiento global, el aumento de diferencias económicas y del paro estructural así lo indican.

La propuesta que lanzo hoy es la de liderazgo inverso en la que la posición más deseada no es la del gerente sino el del máximo desarrollo del propio puesto. Y, ¿esto qué significa?. Pues que el reto de cada cual es sobredimensionar su posición profesional y personal para alcanzar mayores cotas de creatividad, servicio, comunicación y desarrollo personal.

Este enfoque acaba con la necesaria rivalidad interna del liderazgo piramidal tradicional y con el enorme gasto energético que la competitividad obliga a derrochar. Esa energía se invierte ahora en mejorar la propia conexion con uno mismo y las conexiones con los demás y con aquello que nos beneficia a la hora de ser más creativos, productivos y eficientes.

No es necesario ambicionar el sillón del responsable de la unidad, de la empresa, del servicio de innovación o del director general. Basta con recordar que cada cual dispone de una infinita capacidad de mejora y creatividad que puede desarrollar sin necesidad de pedir permiso a nadie.

Si queremos dar valor añadido a los demás no podemos seguir perdiendo energía en forma de calor quejándonos en los pasillos o en la salita del café. Habrá que aprender a reformular lo que hacemos y a no tener miedo de cambiar las preguntas... y consiguientemente las respuestas.

געזונט סיסטעם פאַרקערט פירערשאַפט.





  

דער סוד צו יבערמאַכן אַ סיסטעם איז צו געפֿינען אַ נייע וועג צו רעפאָרמולאַטע די שאלות, אָדער מער ריכטיק די הויפּט קשיא.כל בעקאַבאָלעדיק מענטשלעך סיסטעמען זענען באזירט אויף כייראַרקאַקאַל פּיראַמידס. אַ געזונט ביניען אַז האט באקומען גוט רעזולטאטן פֿאַר טויזנטער פון יאָרן.esta ביניען איז ניט גילטיק אין אונדזער צייַט העכסט קאָמפּליצירט סינעריאָוז. עס האלט צו צושטעלן ענטפֿערס אָבער זענען ניט מער גענוג. ינווייראַנמענאַל דערנידעריקונג, גלאבאלע וואָרמינג, דיספּאַריטיעס ינקרעאַסינג עקאָנאָמיש און סטראַקטשעראַל אַרבעטלאָזיקייַט ינדיקאַטע אַזוי.די פאָרשלאָג איך לאָנטשט הייַנט איז די פאַרקערט פירערשאַפט אין די געבעטן שטעלע וואָס איז ניט די פאַרוואַלטער אָבער די מאַקסימום אַנטוויקלונג פון אונדזער אַרבעט זיך. און, וואָס טוט דאָס מיינען ?. נו, די אַרויסרופן פֿאַר אַלעמען איז צו אָוווערסייז אונדזער פאַכמאַן שטעקן און שטעלע צו דערגרייכן העכער לעוועלס פון שעפֿערישקייט, דינסט, קאָמוניקאַציע און פּערזענלעך אַנטוויקלונג.דעם צוגאַנג געבן אַרויף די בעקאַבאָלעדיק פירערשאַפט פּיראַמיד ינערלעך רייוואַלרי און די געוואלדיקע ענערגיע העצאָע קאָמפּעטיטיווענעסס אַז ריקווייערז ספּלערדזש. אַז ענערגיע איז איצט ינוועסטעד אין ימפּרוווינג איינער ס קשר מיט זיך און קשר מיט אנדערע און וועלכער מיט הילף אונדז צו זייַן מער שעפעריש, פּראָדוקטיוו און עפעקטיוו.מיר טאָן ניט דאַרפֿן צו קאָוועט דער דירעקטאר 'ס שטול, אדער די טשיעפס ניט די סעאָ. נאָר געדענקען פירט אַז אַלעמען האט אַ Infinite קאַפּאַציטעט פֿאַר פֿאַרבעסערונג און רגע אַז שעפֿערישקייט קענען אַנטוויקלען אָן אַסקינג ווער עס יז ס דערלויבעניש.אויב מיר ווילן צו לייגן ווערט צו אנדערע מיר קענען נישט האַלטן קאַמפּליינינג לוזינג ענערגיע אין די כאָלווייז אָדער אין פראָנט פון די קאַווע מאַשין. מיר מוזן לערנען צו ריטינגק וואָס מיר טאָן און ניט צו זיין דערשראָקן פון טשאַנגינג די שאלות ... און ענטפֿערס אַקאָרדינגלי.

(אָטאַמאַטיק איבערזעצונג, נעבעכדיק פֿאַר די מיסטייקס.)

Relato dominical: El baile del derviche.

Foto de Rafael Edwards

Columnas de fuego surgían de su vigilia. Era capaz de ver las luces más altas y sutiles, escuchar las esferas, entender que es en el vacío donde reposa lo absoluto. Danzaba como los derviches en infinitos giros que convertían sus días en un clamor de versos, en hontanar de melodías, en una hoguera que crepita. Pasaba las noches sumido en la contemplación de sus oscuridades veladas por lejanísimas estrellas. Era feliz porque reconocía el señorío y los privilegios de todos los vivientes. Lloraba también por la estulticia de los hombres y las tormentas de dolor que esta causaba. Pese a la amplitud del mar tenía esperanza, siempre confió en los horizontes por muy lejanos que estos parecieran estar. De este modo bailaba sin que aparentemente nadie se diera cuenta. Llenó su tiempo del delicado aroma que solo algunos seres se permiten expresar. Os lo puedo contar porque hace ya muchos años pasó a mi lado haciendo que brotara en mí algo flamígero y liberador, un reflejo de la grandeza que de alguna forma compartía. En aquel tiempo le llamaban Sergio y anunciaba la llegada de un tiempo de sanar.

In-genio

Mi amiga Clara tiene ocho años y es una genio, aunque tal vez aún no lo sepa. Me comentaba su padre con consternación sus desavenencias con la psicóloga familiar que al parecer está muy preocupada. Su hija escribe de derecha a izquierda, en espejo, y dibuja con mucho detalle. Esto ha debido alarmar a sus profesoras y en consecuencia a la psicoterapeuta. Da la casualidad que estos días estoy leyendo un estupendo libro sobre el pensamiento de Leonardo da Vinci que compartía con mi amiga esa rara habilidad de escritura. No he podido evitar pensar qué pasaría si Leonardo tuviera hoy siete años, ¿qué enfermedades le diagnosticarían?, ¿a qué tratamientos sería sometido?, me gustaría no imaginármelo pero desgraciadamente lo tengo claro. Hay muchas probabilidades de que Leonardo hoy llegase a su adolescencia tomando anfetaminas pautadas por su pediatra y con sus facultades creativas severamente dañadas.

Esta semana he tenido la oportunidad de compartir con Clara y sus compañeros de curso una charla magistral sobre anatomía emocional en la que les hablé de paleoeanatomía, anatomía comparada, embriología, histología, teoría neuronal, base anatómica de las emociones, circuito del placer y recompensa y manejo de emociones entre otros temas. Se lo crean o no, entendieron todo lo que les dije y no pararon de interactuar y preguntar. Ella participó también e hizo preguntas que traté de responder lo mejor que supe. La clase requirió que me empleara a fondo usando todos mis recursos pedagógicos, comunicativos y dramáticos. Tuve que moverme, saltar y hacer un sin número de cosas para mantener la atención de mi selecto público. Está claro que no es nada fácil estar a su altura y que el reto de los maestros y maestras es mayúsculo. La reflexión que me suscitó esta experiencia tiene que ver con cómo gestionamos el talento de nuestros pequeños.

La educación tradicional, creamos en ella o no,  está normalizada. Diseñada para el 90% de los chiquillos que están dentro de la campana de Gauss de la normalidad. Como sabemos algunos quedan fuera. Pero en cualquier caso podemos inferir que todos tienen algún potencial o talento que se sale de la misma. ¿Qué pasaría si los reconociésemos, los tratásemos con respeto y permitiéramos su desarrollo?. Salvo excepciones hoy creo que no lo hacemos.

Espero que mi pequeña amiga siga creciendo en ingenio. Espero que pueda desplegar toda su potencialidad y que su familia y amigos podamos disfrutarlo. La sonrisa de Leonardo no llegué a conocerla pero la de Clara sí. Por eso no puedo dejar de creer en ella y desearla lo mejor.

Escoria rebelde

En el sistema sanitario siempre ha habido rebeldes en lucha contra el Imperio. El combate ha sido desigual, como en toda gesta épica que se precie. El imperio tiene el poder, los recursos, la estructura sólida, los protocolos, la rigidez. Los rebeldes el escepticismo, la longitudinalidad, el conocimiento profundo de la gente, una infatigable voluntad por mejorar las cosas y la certeza de que la Fuerza está con ellos. 

No es fácil pertenecer al bando rebelde. Con frecuencia derrumban tu nave friéndola con la hiperdemanda, los "sin cita", la mala gestión y otros funestos láseres. En vez de pulcros jedáis con trajes impolutos encontrareis esforzados pilotos bastante chamuscados. Por eso me pareció tan simpático este corto que en pocos minutos cuenta mucho más que las esplendidas superproducciones que tanto nos encandilan.

Como siempre la realidad supera a la ficción.









Dedicado a mis compañeros del Seminario de Innovación en Atención Primaria que se reunen hoy y mañana. #SiapBILBAO

Un secreto de la medicina que muchos médicos no conocen

El secreto es el siguiente:

Muchas consultas médicas se deben a síntomas que no corresponden a ninguna enfermedad.




 La mayor parte de los síntomas, molestias y problemas de salud que el ser humano siente no se deben a enfermedades. Son sensaciones que produce el cuerpo para poner en evidencia pequeños desajustes o facilitar un pequeño cambio o una conducta.

 Este hecho debería explicarse el primer día de la carrera de medicina (y repetirse todos los demás). Si este secreto se conociera no se utilizarían tantas pruebas diagnósticas y tratamientos innecesarios. No se produciría tanto dolor.

Hay muchos intereses económicos para tratar de convertir el más mínimo síntoma en enfermedad. Se intenta transformar el colesterol, la falta de pelo, el escaso deseo sexual, la actividad en la infancia y otras muchas cosas en patologías subsidiarias de pruebas diagnósticas y tratamientos apropiados.

El propio sistema impide muchas veces que los propios médicos de cabecera puedan acompañar debidamente a sus pacientes obligándoles a atender un gran número de éstos en poco tiempo. Es una manera útil de forzar la petición de pruebas no necesarias o la dispensación de tratamientos destinados al síntoma y no a su causa.

Por otro lado la población cada vez pide más pruebas y tratamientos, cada vez tolera menos cualquier sensación desagradable. Esto convierte la tormenta en perfecta: unos médicos intervencionistas, un sistema de salud sobrecargado y una población con mínima tolerancia a la adversidad.


El remedio requiere más conciencia tanto de la población como de los profesionales sanitarios. Para los primeros he escrito esta pequeña reflexión, para los segundos recomiendo el artículo de Kurt Kroenke y una buena respiración profunda entre paciente y paciente para prestar la mejor atención posible a los mismos.

Referencia:

Kroenke K. A practical and evidence-based approach to common symptoms: a narrative review. Ann Intern Med. 2.014;161(8):579-586.

El placer de desaparecer

Te Arii Vahine. Paul Gauguin

Todos ustedes conocen bien el placer de quitarse del medio unos días. Hacer una escapada o tomarse unas vacaciones nos suele sentar estupendamente al rasgar la pesadez de nuestra cotidianidad.

Somos animales de costumbres, estamos diseñados para crear hábitos que nos ahorren esfuerzos y energías. Automatizamos procesos gracias a un puñado de algoritmos conductuales directamente relacionados con la supervivencia.

Lo triste de la historia es que la monotonía nos ahoga.

Otro plano relacionado con lo anterior tiene que ver con nuestra identidad, lo que cada cual denomina yo-mismo. Como venimos sabiendo desde Freud, esto no es más que una construcción mental. Utilísima para conformar un autoconcepto y un límite entre lo que creemos ser y el resto de la existencia, imprescindibe para nuestras relaciones personales y sociales. Lamentablemente nuestro ego también nos termina resultando una carga pesada.

La magia de desaparecer es conocida por muchos ilusionistas que la emplean con destreza en sus fantásticos trucos. ¿Por qué relegarla a unos pocos momentos a lo largo del año cuando costaría muy poco rescatarla con mayor periodicidad? Escapar un momento de uno mismo, desaparecer de la rutina unos instantes... qué enorme placer.

Los grandes meditadores y contemplativos llevan siglos haciéndolo. Hoy no está de moda al no ser algo precísamente comercial aunque iniciativas como el mindfulness están popularizándolo con buen tino. Aprender a desconectar de uno mismo es un arte que cuando se olvida suele terminar sobrecargando nuestros sistemas y haciendo que salte más de un fusible interno. La medicina occidental ha olvidado cómo ayudar a las personas a cuidar este aspecto de sus vidas que tanta enfermedad produce. Las sobrecargas cognitivas, emocionales o físicas terminan produciendo síntomas incómodos (dolor de cabeza, de espalda, insomnio, molestias digestivas...) que son el modo que tiene nuestro cuerpo de llamar nuestra atención para que nos cuidemos mejor.

Es por estas razones por las que recomiendo que desaparezcan siempre que puedan. Una escapada de fin de semana es una opción, pero también un paseo tranquilo por un parque, una sonata de Bach en directo, un ratito respirando despacio o una tarde romántica con la persona que les plazca. Y no tiren de escusa o digan que no tienen tiempo, nos jugamos algo más que la salud.

Rescatar el mensaje

Tengo la suerte de contar entre mis amigos con Pepe Laguna, uno de los teólogos más interesantes que conozco. Eso me permite realizar un comentario de su último libro Intrigas evangélicas con la ventaja del que sabe lo que hay tras bastidores. Como médico soy testigo privilegiado del pulso de mis pacientes y de la sociedad. Voy viendo como cada vez la religión tradicional está menos presente en sus vidas y no encuentran en ella la ayuda frente a la adversidad y la enfermedad que prestaba a nuestros abuelos.

Hay muchas razones que explican estos cambios. Me centraré en la que pienso es la principal, la narrativa. Por muy potente que sea un mensaje, éste no llegará si no se cuenta bien. Es aquí donde el papel de Pepe Laguna es importante. Contar de otra manera relatos o historias que muchos nos sabemos no es nada fácil. Hacerlo desde la experiencia y la propia conducta tampoco.

La obra tiene un prólogo de Dolores Alexandre, otra teóloga de referencia, y propone un itinerario de acercamiento y lectura a los textos desde puntos de vista sorprendentes. Provocar asombro es hoy tarea casi imposible, estando como estamos hartos de ruído y efectos especiales. Provocarlo a partir de textos milenarios algo casi imposible. Créanme si les digo que el autor lo consigue.

Según pasan los años me fijo más en lo que hacen los demás en lugar de en lo que creen o cuentan. Por eso no tengo ningún inconveniente en recomendar este libro para aquellos que quieran hacer una relectura de esos viejos relatos evangélicos, que muchos ya no valoran pero que siguen reservando incontables tesoros para quien busca bien.

¿Es seguro comprar fármacos por Internet?

Foto: Wikipedia

A menudo me han preguntado, tanto pacientes como periodistas, si es seguro comprar fármacos on-line. Cada vez es más fácil acceder a medicamentos por esta vía. Es frecuente recibir propaganda de productos biosanitarios en nuestros móviles o encontrarnos con ella mientras navegamos por Internet o por nuestras redes sociales.

El problema está en los fármacos falsificados o no controlados. Comprar un fármaco a bajo precio y con la comodidad de no tener que pedir cita ni hacer la cola en el médico puede ser tentador. La verdadera cuestión es que los medicamentos son sustancias delicadas y peligrosas. Son sustancias químicas o combinaciones de las mismas que producen efectos en el cuerpo, mal usados pueden dañar e incluso matar. No nos podemos dar el lujo de olvidarlo.

Los países desarrollados disponen de legislación que protege todo el ámbito de producción y consumo de estas sustancias, por lo tando comprar determinados fármacos a vendedores dudosos puede estar fuera de la ley.

Por lo tanto lanzamos la pregunta: ¿Es seguro comprar fármacos por Internet?

Y respondemos: Si, pero:

1. De establecimientos acreditados; en nuestro medio farmacias. 
2. Es posible y legal comprar medicamentos OTC (over the counter), es decir, los que puedes comprar de forma libre cuando vas a cualquier farmacia. 
3. Los fármacos que requieren receta no es legal (ni seguro) comprarlos en Internet, por mucho que te digan que son buenos o te bajen el precio.

Como ejemplo de farmacia virtual citaré a mis amigos de Farmacia Online Barcelona, que además de tener su establecimiento físico han desarrollado una línea de servicio en Internet.


Como dicen los anuncios "en caso de duda consulte a su médico o farmacéutico" y, por favor, no te la juegues nunca con un medicamento incontrolado.

Virus Zica, resumen en 3 minutos

Te lo cuento en tres pinceladas:

1. El virus Zika se aisló por primera vez en Uganda en 1947. Recientemente lo vemos en las noticias dado que se ha extendido a varios países y se ha relacionado con malformaciones fetales y otros problemas. La Organización Mundial de la Salud ha decretado el estado de Pandemia Mundial, que significa que afecta a muchos países. No es una emergencia mundial, tan solo nos avisan de que es importante tomar precauciones (al viajar a países afectados).

2. Dado que se transmite por la picadura del mosquito Aedes Aegipti afecta lugares donde este insecto vive. Los países más afectados son Brasil y Colombia. Europa no es hábitat natural del mosquito por lo que los posibles casos serían importados. Si se viaja a países de riesgo hay que tomar medidas antimosquito.

3. El problema con el virus zica son los casos que parece haber ocasionado de malformaciones fetales como la microcefalia (niños con cabeza más pequeña) o el síndrome de Guillain Barré, una alteración autoinmune del aparato nervioso. Ambas complicaciones son raras pero graves y se está investigando si verdaderamente el virus es el responsable.




 Y te doy tres posibilidades interesantes de saber mas:


1. Tienes un resumen en el blog de Blanca Usoz que me parece muy claro.

2. Para saber en profundidad qué es el virus  recomiendo este artículo del microbiólogo Ignacio López-Goñi, profesor en la Universidad de Navarra. Aporta datos académicos bien presentados. 

3. Para comunicadores de salud y blogueros, éste decálogo de Luis Serrano, uno de los mejores especialistas en comunicación de emergencias.

Anatomía emocional

Las emociones tienen una base anatómica. He tenido la posibilidad de explicarlo a alumnos de primaria. Me parece fundamental mejorar los contenidos curriculares de los más jóvenes sobre este tema y darles herramientas, conceptos y experiencias que les permitan observar, reconocer, nombrar y manejar mejor sus propias emociones.

Cree una presentación que parte de la evolución del cerebro, haciendo una anatomía comparada de la mosca, el dinosaurio y el humano. Esto me permitió explicar el progresivo plegamiento y complejización del diseño anatómico y funcional del órgano.

Creamos una neurona y una red neuronal entre todos. Explicamos los tres cerebros que todos llevamos dentro y sus funciones automáticas, emocionales y cognitivas.

Hablamos de la fisiología de las emociones y la interacción de estas con los contenidos cognitivos, de memoria y sensoriales. También de los distintos tipos de emoción y su manejo. Todo esto en una hora. Creanme si les digo que las presentaciones que hago anualmente para este público son las más difíciles de mi carrera.

Les dejo las imágenes que usamos.

Pupitas en urgencias

Todos hemos tenido alguna vez una pupita. Un grano, un picor, una molestia leve. A veces nos ha agobiado sobremanera. Hemos cansado a nuestros amigos y familiares, se lo hemos contado a los vecinos o compañeros de trabajo, hemos acabado yendo a urgencias.

El problema es que urgencias es un lugar preparado para atender urgencias, valga la redundancia. Si aparecemos por allí con nuestra pupita lo estaremos haciendo muy mal.

1. Estaremos sobrecargando el servicio y haciendo que los verdaderamente graves tarden más en ser atendidos.

2. Sobrecargaremos a los profesionales sanitarios que además de tener que atender cientos de casos graves tendrán que detenerse en cientos de problemas leves como el nuestro.

3. Tendremos que esperar largas colas. Con buen criterio no nos atenderán rápido por algo leve.

4. Con frecuencia saldremos de allí con pruebas diagnósticas innecesarias y en algunos casos tratamientos innecesarios (antibióticos, "protectores" de estómago, etc..).

5. Habremos hecho un gasto de tiempo personal y recursos (públicos) innecesario.

Si tiene una pupita, ustedes ya me entienden, piense dos veces si merece la pena consultar con un profesional. Si lo cree necesario pida cita y le verán cuando se la den (hoy o al día siguiente, no acuda sin cita por favor) con su enfermera comunitaria o médico de familia.

Vídeo vía dr. Josep Vidal