Repensar las preguntas. Rethinking the questions. 重新思考問題

Empecemos de cero.

Tenemos delante una nueva enfermedad.


¿Qué sabemos?

• Está causada por un coronavirus.
• Se transmite por vía respiratoria, manos y fómites.
• Es muy contagiosa.
• La incubación suele ser de 6 días (95% de los casos) pero puede llegar a dos semanas (en el 5% restante).
• La transmisión intrafamiliar es muy frecuente. También entre profesionales sanitarios.
• En su mayoría produce cuadros clínicos leves de dos semanas de duración pero también cuadros graves de 3-4 semanas.
• La edad y algunos factores (fumador en el momento del ingreso, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad coronaria, diabetes, hipertensión arterial, carcinoma, enfermedad renal crónica y otras comorbilidades) son los principales marcadores de mortalidad cuyo valor estimado en España es de 5.4%

• También sabemos que los profesionales sanitarios se están contagiando más de lo deseable.
• Las urgencias hospitalarias y las UCIs están sobrecargadas.
• La Atención Primaria debería tener un papel activo para detectar y tratar los casos leves a domicilio. 
• Existen dificultades de gestión, dirección y coordinación dentro del sistema sanitario.

Documento del Ministerio de Sanidad para profesionales. Actualizado el 26 marzo 2020.

Manual de prevención y tratamiento del civid-19 (folleto)
Manual de prevención y tratamiento del civid-19 (versión extendida)



¿Dónde está la mejor información?

Ministerio de Sanidad.

Oxford Covid 19 Evidence service.

Artículos científicos. Recopilación de Ernesto Barrera (lo recomiendo por sistematizar toda la evidencia científica, base de datos muy extensa).

Documento colaborativo de médicos de familia (aporta mucho valor por estar escrito desde el punto de vista del clínico de a pie).

#AyudaBiblioteca Iniciativa de bibliotecarias especialistas en salud.

¿Qué no sabemos? (es sin duda la pregunta más importante para poder facilitar la reflexión y orientar el trabajo).


¿Cómo sistematizar la información para no sobrecargar a los profesionales?

¿Cuál es la mejor forma de proteger al personal sanitario?
¿Estamos usando EPI ante todo paciente tenga síntomas respiratorios o no?

¿Cómo podemos proteger al personal y a los usuarios de residencias de ancianos?

¿Cómo diagnosticar los casos leves o iniciales?
El cuadro clínico es muy variable. No es fácil identificar los cuadros leves que pueden confundirse con otras patologías.

¿Es posible detectar precozmente o anticipar el brusco empeoramiento de muchos casos?
Papel de la clínica. ¿A quién pedir rx tórax y a quién analítica?
¿Seguimiento diario, o dos veces al día en casos de riesgo?

¿Cuál sería el mejor tratamiento precoz en Atención Primaria?
¿Tratamiento empírico de neumonías atípicas, típicas o ambas?
¿Tratamiento profiláctico con heparinas de bajo peso molecular?





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Reconozco que no soy capaz de dar respuesta y que por ello mi sensación es la del que trabaja a ciegas. Espero que entre toda la comunidad científica y sanitaria podamos ir encontrando respuesta a estas cuestiones. Es quizá el momento de trabajar usando redes sociales profesionales o grupos de WhatsApp o similares enfocados a un tema. 

El ingenio es en estos momentos la mejor herramienta.

Rethinking the questions


Let's start from scratch.

We have a new disease in front of us.


What do we know?

It's caused by a coronavirus.
It's transmitted through the respiratory tract, hands and fomites.
It's very contagious.
Incubation is usually 6 days (95% of cases) but can reach two weeks (in the remaining 5%).
Intrafamily transmission is very frequent. Also among health professionals.
Most of them produce mild clinical pictures of two weeks duration but also serious pictures of 3-4 weeks.
Age and some factors (smoking on admission, chronic obstructive pulmonary disease, coronary disease, diabetes, hypertension, carcinoma, chronic renal disease and other comorbidities) are the main markers of mortality, estimated at 5.4% in Spain

We also know that health professionals are becoming more contagious than desirable.
Hospital emergency departments and ICUs are overloaded.
Primary care should have an active role in detecting and treating mild cases at home.
There are management, direction and coordination difficulties within the health system.


Ministry of Health document for professionals. Updated 26 March 2020.

Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment (brochure)
Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment (extended version)



Where's the best information?

Ministry of Health webpage.

Oxford Covid 19 Evidence service.

Scientific articles. Compiled by Ernesto Barrera (I recommend it for systematizing all the scientific evidence, very extensive database).

Collaborative document of family doctors (it is very valuable because it is written from the point of view of the ordinary clinician).

#AyudaBiblioteca Health Librarians Initiative.




What do we not know? (this is undoubtedly the most important question to be able to facilitate reflection and guide the work).


How to systematize the information so as not to overload the professionals?

What is the best way to protect health personnel?

How can we protect the staff and users of nursing homes?

How can we diagnose mild or initial cases?
The clinical picture is very variable. It is not easy to identify mild cases that can be confused with other pathologies.

Is it possible to detect early or anticipate the sudden worsening of many cases?

What would be the best early treatment in Primary Care?




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I recognize that I am not capable of giving an answer and that is why's I'm feeling blind at work. I hope that among all the scientific and health community we can find answers to these questions. Perhaps it is time to work using professional social networks or WhatsApp or similar groups focused on a topic.

Creativity is the best tool at the moment.

重新思考問題

自動翻譯，對錯誤感到抱歉。

讓我們從頭開始。

我們面前有一種新疾病。


我們知道什麼？

這是由冠狀病毒引起的。
它通過呼吸道，手和毒氣傳播。
它具有極強的傳染性。
潛伏期通常為6天（佔病例的95％），但可以持續兩週（剩下的5％）。
家庭內部傳播非常頻繁。在衛生專業人員中也是如此。
他們中的大多數會產生持續兩週的輕度臨床圖像，但也會產生3-4週的嚴重圖像。
年齡和某些因素（入院時吸煙，慢性阻塞性肺疾病，冠心病，糖尿病，高血壓，癌，慢性腎病和其他合併症）是死亡率的主要標誌，在西班牙估計為5.4％

我們還知道，衛生專業人員的傳染性正變得越來越不可取。
醫院急診科和重症監護室超載。
初級保健應在檢測和治療家庭輕症病例中發揮積極作用。
衛生系統內存在管理，指導和協調方面的困難。


衛生部專業人士文件。 2020年3月26日更新。

COVID-19預防和治療手冊（手冊）
COVID-19預防和治療手冊（擴展版）



最好的信息在哪裡？

衛生部網頁。

Oxford Covid 19證據服務。

科學文章。由Ernesto Barrera編譯（我建議將其用於系統化所有科學證據和非常廣泛的數據庫）。

家庭醫生的合作文件（這是非常有價值的，因為它是從普通臨床醫生的角度編寫的）。

#AyudaBiblioteca健康圖書館員計劃。




我們不知道什麼？ （無疑這是能夠促進反思和指導工作的最重要的問題）。


如何使信息系統化，以免專業人員過多？

保護衛生人員的最佳方法是什麼？

我們如何保護療養院的工作人員和使用者？

我們如何診斷輕度或初始病例？
臨床情況變化很大。鑑別可與其他病理相混淆的輕度病例並不容易。

是否可以及早發現或預期許多病例的突然惡化？

什麼是初級保健中最好的早期治療？




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我認識到我無法給出答案，這就是為什麼我在工作中感到盲目。我希望在所有科學與衛生界中我們都能找到這些問題的答案。也許是時候使用專業的社交網絡或WhatsApp或專注於某個主題的類似團體開展工作了。

創意是目前最好的工具。

Trabajando en la oscuridad sanitaria. Working in the health system darkness. 在衛生系統黑暗中工作。

Hasta que no se llega a la cumbre la niebla no deja ver la vista.

Trabajar como médico de familia estos días es algo complicado porque vamos a ciegas. En primer lugar estamos intentando hacer toda la labor posible por teléfono para evitar que los pacientes se desplacen y vengan a un establecimiento sanitario si puede evitarse. Por otro lado no tenemos datos fiables. Cada día  recibimos varios protocolos, instrucciones, directivas, correos electrónicos y demás en lo que viene siendo una sobrecarga de datos fluctuantes que se suma a la que cada cual recibe por sus redes sociales personales, grupos de Whastapp y demás. 

Lo cierto es que el cuadro clínico del #covid19 es muy variable, tanto en intensidad como en manifestaciones. Produce súbitos empeoramientos sin avisar que no tenemos forma de prever y pese a poder ser contundente con los más mayores también estamos viendo cuadros severos en cincuentones o sesentones. 

Llevo días solicitando poder hacer radiologías de tórax en el centro de especialidades comarcal para tratar de descongestionar los hospitales, incluso pedí poder tener acceso a hidroxicloroquina para poder tratar neumonías leves en pacientes jóvenes sin comorbilidad asociada... ambas cosas no son en este momento posible en mi zona. Todo hay que mandarlo al hospital. 

Por otro lado en Atención Primaria vemos como las plantillas merman tanto por las bajas por enfermedad como por el desvío de profesionales al macro hospital de Ifema. ¿Quién se encargará de mantener a los pacientes con patologías leves en su domicilio si nos quedamos sin centros de salud abiertos?

En lugar de mantener un liderazgo claro la sanidad corre como pollo sin cabeza. Estamos todos nerviosos haciendo muchas cosas sin que tengamos claro en qué dirección va el barco y esto, unido a todo lo anterior, me hace sentir que navego a ciegas, sin ver con claridad. 

No aprovecharé para hacer panegíricos en favor de la Atención Primaria ni críticas a los "pérfidos" políticos y gestores sanitarios. Compartiré tan solo varias ideas con ánimo constructivo. 



1. Mejoremos la gestión de la información, tanto la institucional como la científica. 

1.1 Las Consejerías de Sanidad deberían facilitar un parte diario de novedades con hipervínculos a anexos o fuentes. 

1.2 Algún grupo multiprofesional podría sistematizar la información científica con relevancia en la práctica clínica. Si es posible en formato breve o en vídeo, con sus correspondientes referencias.


2. Mejoremos el valor de los centros de salud.

2.1 Facilitemos la organización interna del trabajo según la idiosincrasia y recursos de cada centro (circuito de respiratorio, circuito del resto de pacientes, triaje, gestión de llamadas, salud comunitaria, coordinación con gerencia/hospital/otros recursos).

2.2 Potenciemos la telemedicina y el manejo domiciliario del paciente en domicilio.

2.3 Permitamos acceso remoto a historia clínica (para profesionales en cuarentena o de baja si los síntomas permitieran telemedicina).

2.4 Seguimientos de pacientes dados de alta del hospital.

2.5 Criterios de ingreso y traslado al hospital.

2.6 Actividades de salud comunitaria. Coordinación con Ayuntamiento, protección civil, voluntarios.

2.7 Potenciación de Residencias de Ancianos. Coordinación con sus directivos y profesionales.



3. Mejoremos el funcionamiento de la urgencia hospitalaria.

3.1 Refuerzo de recursos humanos con profesionales de otros servicios.

3.2 Refuerzo con material, camas y otros espacios (carpas externas, salas de espera, biblioteca...)

3.3 Refuerzo de los ingresos tanto en camas del hospital como en hoteles medicalizados, otros recursos u hospitalización a domicilio coordinada con Atención Primaria. 



Y sobre todo cuidemos el ánimo y el descanso personal. Están siendo semanas de mucha tensión personal, social y en el caso de los sanitarios también profesional. Para poder seguir dando la talla habrá que ser capaz de desconectar y tratar de poner la cabeza en otras cosas para poder volver a la tarea con energía en el siguiente turno. ¡Mucho ánimo!

Working in the health system darkness.



Working as a family doctor these days is not easy because we're walking blind. First of all we are trying to do as much work as possible over the phone to prevent patients from travelling and coming to a health facility if it can be avoided. On the other hand we do not have reliable data. Every day we receive various protocols, instructions, directives, official emails and so on in what has been a fluctuating data overload in addition to what everyone receives through their personal social networks, Whastapp groups and so on. 

The truth is that the clinical picture of #covid19 is very variable, both in intensity and in manifestations. It produces sudden worsening without warning, which we have no way of foreseeing, and although it can be forceful with older people, we are also seeing severe cases in the fifties or sixties. 

I have been asking for days to be able to do chest X-rays at the regional specialty center to try to decongest the hospitals, I even asked to be able to have access to hydroxychloroquine to be able to treat mild pneumonias in young patients without associated comorbidity... both things are not possible at this time in my health area. Everything has to be sent to the hospital. 

On the other hand, in Primary Health Care we see how the staff is reduced both by sick leave and by the diversion of professionals to the Ifema macro hospital. Who will be in charge of keeping patients with minor pathologies at home if we run out of health centres?

Instead of maintaining a clear leadership, health care runs like a headless chicken without. We are all nervous about doing many things without being clear about which direction the boat is going and this, together with all of the above, makes me feel that I am sailing blindly, without seeing clearly. 

I will not take advantage of this to make eulogies in favour of Primary Health Care or to criticise the "perfidious" politicians and health managers. I will only share several ideas in a constructive spirit. 



1. Let us improve the management of information, both institutional and scientific. 

1.1 Health departments should provide a daily report of new developments with hyperlinks to annexes or sources. 

1.2 Some multi-professional group could systematize scientific information with relevance to clinical practice. If possible, in brief format or on video, with their corresponding references.


2. Let us improve the value of health centres.

2.1 Facilitate the internal organization of work according to the idiosyncrasies and resources of each centre (respiratory circuit, circuit of other patients, triage, call management, community health, coordination with management/hospital/other resources).

2.2 Let us promote telemedicine and home management of the patient at home.

2.3 Allow remote access to medical records (for professionals in quarantine or on leave if symptoms allow for telemedicine).

2.4 Follow up on patients discharged from hospital.

2.5 Criteria for admission and transfer to hospital.

2.6 Community health activities. Coordination with the City Council, civil protection, volunteers.

2.7 Promotion of old people's homes. Coordination with their directors and professionals.



3. Improve the functioning of hospital emergency.

3.1 Reinforcement of human resources with professionals from other hospital units.

3.2 Reinforcement with material, beds and other spaces (external tents, waiting rooms, library...)

3.3 Reinforcement of admissions both to hospital beds and to medicalised hotels, other resources or home hospitalisation coordinated with Primary Care. 



And above all, let's take care of the mood and personal rest. These are weeks of great personal, social and, in the case of the health workers, professional tension. In order to continue to be able to do our best, we must be able to disconnect and try to put our heads in other things so that we can return to the task with energy on the next shift. I wish you much encouragement!

在衛生系統黑暗中工作。

自動翻譯，對不起。

如今，作為家庭醫生工作並不容易，因為我們正在盲目行走。首先，如果可能的話，我們正在嘗試通過電話盡可能多地工作，以防止患者旅行和前往醫療機構。另一方面，我們沒有可靠的數據。每天我們都會收到各種協議，指令，指令，官方電子郵件等，除了每個人通過其個人社交網絡，即時消息組等收到的信息外，數據過載還在不斷變化。

事實是，冠狀病毒的臨床表現在強度和表現上都有很大差異。它會在沒有預警的情況下突然惡化，這是我們無法預見的，儘管它對老年人來說可能是有力的，但在五十和六十年代，我們也看到了嚴重的情況。

我一直要求在區域專科中心進行胸部X光檢查以減輕醫院的擁擠，我甚至要求能夠使用羥氯喹來治療年輕患者的輕度肺炎而無相關性合併症...在我的健康區域，這兩種情況目前都無法實現。一切都必須送到醫院。

另一方面，在初級衛生保健中，我們看到如何通過請病假和將專業人員轉移到Ifema宏醫院而減少人員。如果我們沒有醫療中心，誰來負責將病情較輕的患者留在家中？

沒有保持明確的領導地位，醫療保健就像沒有頭的雞一樣運轉。我們都對做很多事情感到緊張，而不清楚船的前進方向，而這一切以及以上所有這些，使我感到自己在盲目航行，看不清。

我不會利用這一點讚揚初級衛生保健或批評“挑剔的”政客和衛生經理。我只會以建設性的態度分享一些想法。



1.讓我們改善體制和科學信息的管理。

1.1衛生部門應提供有關新進展的每日報告，並附有附件或來源的超鏈接。

1.2一些多專業小組可以將與臨床實踐相關的科學信息系統化。如果可能，以簡短格式或在視頻上提供其相應的參考文獻。


2.讓我們提高保健中心的價值。

2.1根據每個中心的特質和資源（呼吸迴路，其他患者的迴路，分診，呼叫管理，社區衛生，與管理/醫院/其他資源的協調），促進內部工作的組織。

2.2讓我們促進患者在家的遠程醫療和家庭管理。

2.3允許遠程訪問醫療記錄（如果症狀允許進行遠程醫療，則用於隔離或休假的專業人員）。

2.4對出院的患者進行隨訪。

2.5入院和轉院的標準。

2.6社區衛生活動。與市議會，民防，志願者進行協調。

2.7促進老年人之家。與他們的董事和專業人員進行協調。



3.改善醫院急診功能。

3.1與其他醫院單位的專業人員一起加強人力資源。

3.2用材料，床和其他空間（外部帳篷，候車室，圖書館...）進行加固

3.3加強醫院床位以及與初級保健協調的醫療酒店，其他資源或家庭住院治療的入院率。



最重要的是，讓我們照顧好心情和個人休息。這是數週的個人，社交活動，對於衛生工作者而言，則是專業緊張狀態。為了繼續盡力而為，我們必須能夠與他人脫鉤，並儘力去做其他事情，以便我們在下一個班次中精力充沛地回到任務上。希望您能多多鼓勵！

Poeta de guardia

Poeta de guardia


Todos se afanan
Tratando de apagar
Fuegos inexistentes

Sirenas en las calles
Sombríos telediarios
En las salas de estar

Y yo mirando el cielo
Tratando de leer
Las delicadas nubes

No consigo respuestas
Pero termino resarcido
Al reconocerme en la distancia

Ansío algo tan simple
Como pisar la calle
Pero debo esperar un poco más

Mientras concedo
Que mi mente libere
Las palabras lentas que se acercan

¡Y qué felicidad
Permitirse ensoñar
Mundos delicados!

Esto aprendí de guardia
Mientras auscultaba
El corazón del mundo.

Quien se acuerda de los muertos



La sociedad entera en estampida
Los sueños reventados
La decadencia hecha desastre

Algunos se marcharon,
Lo hicieron suavemente
Con una educación superlativa

Yo me pude enterar
Porque llevo el registro de las almas
Los días pares del mes

Por lo tanto lo escribo
Para que sirva de homenaje
Y recordemos que todos ellos viven

Aunque los telediarios
No lleguen enterarse
Sí lo hará esta brisa de marzo

Videoconferencia sobre manejo del #covid19 en centros de salud españoles

Ayer pude conversar con un nutrido grupo de médicos peruanos por videoconferencia.

Por si tuviera algún interés (probablemente sí para profesionales de Atención Primaria de países americanos) la comparto aquí:



https://www.facebook.com/posgrado.upch/videos/664147827676991/

La distancia. Distance. 距離

El trabajo que realizamos estas semanas en los centros de salud de Madrid es completamente diferente al habitual. Las salas de espera están vacía y se atiende presencialmente a muy pocos pacientes. El resto se está haciendo a domicilio y por teléfono, mucho teléfono. 

Poner distancia entre sanitarios y pacientes es lo correcto en las actuales circunstancias pero es difícil para ambos. Los pacientes están acostumbrados a acudir al centro por cualquier cuestión y ahora no pueden. Los profesionales estamos acostumbrados a poder ver y explorar a nuestro pacientes y ahora tampoco podemos. No tenemos más remedio que centralizar toda la comunicación en la palabra hablada y eso implica un enorme esfuerzo. Escuchar, normalizar, valorar, tranquilizar, evaluar, sopesar, registrar, controlar... por teléfono no es fácil. 

Estoy comprobando en mis carnes lo duras que son las profesiones que se desempeñan telefónicamente. Llamadas incontables que son ignoradas y no respondidas. Otras muchas que aceptan y cuelgan al momento. La incomodidad del que responde el teléfono sin saber quién llama. Y eso que al identificarme como médico del sistema público todo el mundo me trata con la mayor educación y respeto, no quiero imaginar lo que tendrán que aguantar los que vendan productos o servicios...

Me llama la atención el que en una época tan tecnológica como la nuestra la telemedicina esté tan poco desarrollada. No hemos conseguido introducir mensajería instantánea ni videoconferencia en los centro sanitarios. A penas usamos correo electrónico y el uso del teléfono suele ser mínimo en circunstancias habituales. 

Tampoco está permitido el acceso remoto de los profesionales sanitarios a la Historia Clínica Electrónica o a otras herramientas digitales que usamos en consulta, lo que limita el teletrabajo o la posibilidad de disponer de la información clínica del paciente desde el domicilio, la ambulancia o la calle si es allí donde se está atendiendo al paciente. 

Sería interesante si algún responsable político o gestor pudiera implementar estas posibilidades en las circunstancias extraordinarias que vivimos, habida cuenta de que saldrían bastante económicas, permitirían a quien las impulse ponerse una medalla y sobretodo aportarían un valor social que es hoy muy necesario. 

Distance

The kind of work we are doing these weeks in the primarte health centres in Madrid is completely different from usual. The waiting rooms are empty and very few patients are seen in person. The rest is being done at home and by phone, a lot of phone. 

Putting distance between health centres and patients is the right thing to do in the current circumstances but it is difficult for both. Patients are used to coming to the centre for any matter and now they can't. We professionals are used to being able to see and explore our patients and now we can't either. We have no choice but to centralize all communication in the spoken word and that implies an enormous effort. Listening, normalizing, assessing, reassuring, evaluating, weighing, recording, controlling... all on the phone is not easy. 

I can see from my own experience how hard the professions that are carried out over the phone are. Countless calls that are ignored and not answered. Many others that are accepted and hang up on the spot. The discomfort of the one who answers the phone without knowing who is calling. And I’m in the lucky  row becouse when I identify myself as a general practitioner, everyone treats me with the utmost education and respect, I don't want to imagine what those who sell products or services will have to put up with...

It strikes me that in an age as technological as ours, telemedicine is so underdeveloped. We have not managed to introduce instant messaging or video conferencing in healthcare centres. We hardly use e-mail and telephone use is usually minimal in normal circumstances. 

Nor is remote access by health professionals to the Electronic Medical Record or other digital tools that we use in consultation, which limits teleworking or the possibility of having the patient's clinical information available from home, the ambulance or the street if that is where the patient is being treated. 

It would be interesting if some political leader or manager could implement these possibilities in the extraordinary circumstances we are living, given that they would be quite economical, would allow those who promote them to wear a medal and above all would provide a social value that is very necessary today. 

距離

自動翻譯，對不起。

這幾週我們在馬德里的初級保健中心所做的工作與平時完全不同。候診室是空的，很少有人見到病人。其餘的工作是在家中和通過電話進行，很多電話都在進行。

在當前情況下，在醫療中心和患者之間保持距離是正確的做法，但兩者都很難。病人已經習慣於任何事情來到中心，而現在他們已經不習慣了。我們的專業人員已經習慣了能夠查看和探索我們的患者，而現在我們也做不到。我們別無選擇，只能將所有交流集中在口語中，這意味著需要付出巨大的努力。聆聽，規範化，評估，放心，評估，稱重，記錄，控制...在電話上都是不容易的。

從我自己的經驗中可以看出，通過電話進行的職業有多艱辛。無數次呼叫被忽略且未應答。許多其他被接受並掛斷當場的電話。接聽電話卻不知道是誰打來電話的人的不適感。而且，當我確定自己是一名全科醫生時，我處於幸運行中，每個人都以最大的教育和尊重對待我，我不想想像銷售產品或服務的人將不得不忍受什麼。 。

令我驚訝的是，在像我們這樣的技術時代，遠程醫療還很不發達。我們尚未設法在醫療中心引入即時消息傳遞或視頻會議。我們幾乎不使用電子郵件，在正常情況下通常很少使用電話。

衛生專業人員也無法遠程訪問我們在諮詢中使用的電子病歷或其他數字工具，這限制了遠程辦公或限制了患者在家中，救護車或街道上可獲得患者臨床信息的可能性正在接受治療。

有趣的是，如果某個政治領導人或管理者能夠在我們所生活的特殊環境中實現這些可能性，因為它們將非常經濟，允許那些推廣它們的人佩戴勳章，並且最重要的是將提供一種社會價值。今天非常必要。

¿Qué puedo hacer si estos días siento agobio?

Las emociones se contagian. Todas. Estos días incluso es normal sentir miedo, agobio, ansiedad, tensión y preocupación por muy templados que seamos.


Comparto cinco sugerencias:



1. Ayúdate de tu cuerpo, muévete. 

• Es bueno hacer paseos de pasillo varias veces al día. Unos minutos de extremo a extremo de la casa.
• Poner un vídeo y seguir una clase de gimnasia.
• Poner música y bailar (solo o acompañado).
• Si hay pequeños en la casa bailar, correr, saltar y jugar con ellos. 
• Si hay perro, salir a pasear a buen paso.

2. Habla.

• Llama por teléfono a amigos y familiares, en especial a los mayores. 
• Prepara una lista de vecinos y ofrece ayuda por si alguien la necesita.
• Habla con tu familia, planifica encuentros (una vela y una cena especial pueden hacer milagros), cuida la comunicación en las comidas...

3. Escribe.

• Es una buena ocasión para escribir algo para ti en un diario o escribir cartas para amigos o familiares.
• También puedes darte permiso para escribir poesía. Todos podemos.

Te comparto un haiku de esta misma mañana cuando llegaba al trabajo:

Una abubilla 

Rompe mis pensamientos

Con su vuelo.

4. Sigue los consejos de un psicólogo.

Aquí te dejo unas pistas de Victor Amat.


5. Cuida tu silencio, si te ayuda rezar o hacer meditación aprovéchalo.

Te dejo una propuesta de meditación guiada diaria:

Tienes que bajarte la app Zoom al teléfono y unirte a la reunión 987136111

¿Existen formas basadas en la evidencia científica de valorar la disnea (fatiga) por teléfono o vídeo? Are there any evidence-based ways of assessing dspnoea (breathlessness) by telephone or video? 是否有基於科學證據的方法可以通過電話或視頻評估呼吸困難（疲勞）？

Summary of the assessing-breathlessness-over-the-phone review. Should be uploaded soon to Oxford website. pic.twitter.com/rbeB304kEU

— Trisha Greenhalgh (@trishgreenhalgh) March 22, 2020

¿Existen formas basadas en la evidencia científica de valorar la disnea (fatiga) por teléfono o vídeo?

No encontramos cuestionarios validados de valoración de la disnea en el ámbito de la Atención Primaria. Tampoco evidencia científica que consiga medir la frecuencia respiratoria por vía telefónica, existen test (Roth) que precisan más investigación.

Las recomendaciones que proponemos están basadas en opinión de expertos. Un estudio rápido de 50 clínicos que regularmente valoran telefónicamente pacientes (20.3.20) recomienda no usar el test de Roth (aunque había controversia) y dan los siguientes consejos:

1. Pregunte al paciente que describa su problema de salud con sus propias palabras y valore la fluidez y holgura del discurso. Haga preguntas abiertas y escuche si el paciente puede terminar sus frases.

¿Cómo es su respiración hoy?

2. En línea con el verificador de síntomas NHS111, que hace tres preguntas (desarrolladas
a través de pruebas de usuario pero no evaluadas en investigación formal):

¿Está usted tan ahogado que no es capaz más que hablar unas pocas palabras?

¿Es su respiración más dificultosa o rápida de lo normal cuando está en reposo?

¿Está usted tan enfermo que es incapaz de hacer sus tareas cotidianas?

3. Preste atención a la evolución del paciente. Una clara historia de empeoramiento es más importante que el hecho de que el paciente sienta disnea. Haga preguntas de este tipo:

¿Es su respiración más rápida, más lenta o es la habitual?

¿Qué podía hacer ayer que hoy no le es posible?

¿Qué actividad le produce fatiga hoy que ayer no le producía?

4. Interprete la disnea dentro del cuadro clínico general del paciente y de sus signos fisicos. Por ejemplo, la aparición de sibilancias audibles en un paciente con disnea junto a la descripción del paciente de tener sus labios azules es muy significativo.

Fuente Oxford COVID19 Evidence Service

是否有基於科學證據的方法可以通過電話或視頻評估呼吸困難（疲勞）？


自動翻譯，抱歉。


我們沒有找到經過驗證的問卷來評估基層醫療機構中的呼吸困難。既沒有設法通過電話測量呼吸頻率的科學證據，也沒有測試（Roth）需要更多的研究。



我們提出的建議基於專家意見。對50名定期通過電話對患者進行評估的臨床醫生的快速研究（20.3.20）建議不要使用Roth檢驗（儘管存在爭議），他們給出以下建議：



1.請患者用自己的語言描述自己的健康問題，並評估其言語的流利度和鬆弛度。提出開放性問題，並聽病人是否可以完成句子。



今天呼吸如何？



2.在NHS111症狀地址列表中，詢問有關此問題的三個問題（未經正式研究評估）：



你淹死了，只能說幾句話嗎？

休息時呼吸比正常呼吸更困難或更快速嗎？

您病得很重，無法完成日常工作嗎？



3.注意病人的成長。明顯的惡化史比患者感到呼吸困難的事實更為重要。提出以下問題：



您的呼吸更快，更慢還是正常？

他昨天能做些什麼，而今天這對他來說是不可能的？

今天什麼活動導致您今天沒有疲勞？



4.解釋患者的一般臨床症狀和體徵中的呼吸困難。例如，呼吸困難患者的可聞喘息的出現以及患者對嘴唇呈藍色的描述非常重要。

Más Atención Primaria en tiempos del Coronavirus. More Primary Health Care in Coronavirus times. 冠狀病毒時代更多的初級衛生保健

En lugar de debilitar la Atención Primaria para llevar profesionales a IFEMA tal vez sería más sensato potenciar que los pacientes se quedaran en sus domicilios potenciando precisamente este nivel asistencial. Aporto seis ideas:


1. Los centros de salud que antes nos dimos cuenta del Tsunami del Coronavirus fuimos los primeros en cerrar las agendas de citación y empezar a hacer asistencia telefónica. De esta forma disminuimos las bajas de profesionales y la incidencia de nuevos casos en la población. Los más seguro para todos es que los centros de salud sigan lo más vacíos que se pueda centrando su atención en:

• Consulta telefónica.
• Urgencias no respiratorias.
• Urgencias respiratorias.
• Burocracia básica (recetas, bajas y demás).

2. Es fundamental reforzar las Residencias de Ancianos por ser la población más vulnerable. Se incluye aquí cualquier colectividad como casas de acogida, albergues, etc...
Además incrementar el soporte técnico y humano sería posible plantear hospitalización en residencia de pacientes con síntomas si nos dotaran de oxigenoterapia y medicación. 

Este refuerzo también implica coordinar a todos los agentes de salud de la comunidad: farmacias, ayuntamiento, voluntarios, servicios sociales... para detectar y apoyar a ancianos solos o personas vulnerables.

3. Es posible ofrecer servicio de hospitalización domiciliaria controlada por AP, de 8:00-21:00 y por la noche por el SAR. Asumiríamos oxigenoterapia y medicación específica. 

4. También podríamos medicalizar hoteles o albergues para mantener cuarentenas o tratamiento de casos no severos. 

5. Nos ofrecemos a trabajar en remoto accediendo a la historia clínica electrónica desde nuestra casa en aquellos casos que estemos en cuarentena o con pocos síntomas o como refuerzo.

6. Sería posible ofrecer servicios de telemedicina con email, Whastapp (con los teléfonos móviles que tiene el centro) o vídeoconferencia desde nuestro ordenadores (con cámara y sonido), si tuvieramos los permisos pertinentes. 



Es verdad que la mayoría de estas ideas nunca se ha implementado. También lo es que estamos en circunstancias extraordinarias. 

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Por su pertinencia copio parte del documento de trabajo que me llegó ayer de Barcelona:

https://rebelionprimaria.wordpress.com/2020/03/22/latencio-primaria-treballa-per-aturar-la-pandemia-no-tanquem-els-caps/

"La organizacioń desigual de los centros de atencioń primaria ha hecho que en algunos hayan sacrificado parte de los atributos que la caracterizan: la longitudinalidad, la accesibilidad, la integralidad y la capacidad de coordinacioń . Estos atributos se deben poner en juego ahora más que nunca.

• Estamos transformando la actividad presencial en telemática (teléfono, correo y e-consulta) siempre que sea posible
• Estamos prestando atencioń presencial de casos posibles de coronavirus y otros problemas de salud que han afectado a nuestros pacientes
• Estamos detectando y siguiendo casos probables y hemos derivado los casos graves que lo han necesitado
• Estamos identificando el empeoramiento e indicando pruebas complementarias por el apoyo del diagnóstico.
• Atendemos las dudas sobre el coronavirus y tambień sobre otras situaciones de salud de la población
• Estamos yendo a los domicilios para evitar desplazamientos y posibles contagios Hacemos control y soporte de los contactos a domicilio detectando situaciones sociales de riesgo
• Damos información , hemos hecho apoyo y animamos a la población para mantener el confinamiento y tranquilizar a las personas angustiadas por la situación actual haciendo contencioń .
• • Hemos mantenido los controles de los pacientes domiciliarios crónicos para intentar evitar descompensaciones que necesiten ingresos hospitalarios

Lo tenemos que seguir haciendo !!

Este trabajo presencial o telemat́ ica está asumiendo de forma diaria en ambos turnos y se ve afectada por la falta de profesionales que enferman.

En este contexto, hay que prever que la situación hospitalaria se desborde y la atencioń a casos leves-moderados, no tributarios de ingreso o tributarios pero sin capacidad de hacer confinamiento a domicilio y convalecientes post- ingreso, deban atender fuera los hospitales, en espacios habilitados y con profesionales debidamente protegidos.

Existen rumores sobre cierre de CAPs en Madrid para que los profesionales de Atencioń Primaria atiendan hospitales de campanã . La situación de emergencia se debería poder combinar con el mantenimiento de la apertura de los CAPs en caso de que se diera la misma situación en nuestro escenario.

Así

NOS OPONEMOS FIRMEMENTE EL CIERRE DE LOS CAPs: Hay que seguir conteniendo los casos leves y moderados en el domicilio. Hay que seguir haciendo seguimiento a los casos para detectar el empeoramiento y poderlos derivar al hospital. Además, el trabajo en los CAPs es importante para evitar la descompensación de los pacientes crónicos así como atender toda la patología leve y moderada que ha quedado desatendida presencialmente en estos momentos.

Pedimos:

• CONFINAMIENTO OBLIGATORIO DE TODA LA POBLACIÓN: paralizar toda actividad laboral no prioritaria y establecer medidas críticas para los desplazamientos obligatorios. Esta medida debe ir acompañada de otras económicas para no empobrecer la población con más riesgo.
• LÍNEAS TELEFÓNICAS EN LOS CAPs ACCESIBLES A LA POBLACIÓN: Informar desde los canales oficiales del Departamento de la prioridad para utilizar esta línea en caso de dudas o consultas y poder descongestionar las líneas del 061. Facilitar que esta tarea se pueda hacer desde el domicilio (teletrabajo ).
• REFORZAR LA ATENCIÓN DOMICILIARIA y ASEGURAR LA EXISTENCIA DE EPIs PARA PODER REALIZARLA.
• ABRIR LOS JEFES EL FIN DE SEMANA: mejorará la accesibilidad, seguirá́ descongestionante otros dispositivos, permitirá́ no demorar atenciones que supongan una posible descompensación posterior.
• TRAMITACIÓN DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL POR INFECCIÓN POR coronavirus Y CONTACTO / EXPOSICIÓN SÓLO CON DOCUMENTO DE BAJA Y ALTA, ELIMINANDO DOCUMENTOS DE CONFIRMACIÓN.
• TEST DE DETECCIÓN a los profesionales. No nos podemos permitir ser nosotros la fuente del contagio de las personas que atendemos, algunas en situación de máxima vulnerabilidad.
• HABILITAR ESPACIOS PARA ASEGURAR AISLAMIENTO DOMICILIARIO: en caso de que las condiciones de la vivienda de la persona no lo permitan.
• SERVICIO DE ATENCIÓN DOMICILIARIA (SAD SOCIAL).
  • Priorizar las necesidades de las profesionales de acción directa (PADS, trabajadores familiares):
  • Establecer pautas claras de actuación sanitarias para atender de forma segura bidireccional a las personas que se encuentran en situación de aislamiento y un protocolo de adecuación del uso de EPIS en contexto domiciliario.
  • Alcance de atencioń poblacional limitado: es necesario que el IMSS decrete unos servicios mínimos, para poder priorizar la atencioń más enfocada a la población de extrema vulnerabilidad.
  • Una colaboración más estrecha con centros de Servicios Sociales para poder reorganizar el SAD
  • Coordinación ágil y eficiente SAD-CAPs: línea directa y estructurada con los CAPs, telefónica o telemática. Las pads deben poder acceder de manera libre a los CAPs, y disponer de una profesional uń ica de interlocución raṕ ida para resolver aspectos operativos simples y masivos (como la gestioń de recetas, en coordinacioń con farmacias del territorio)

Barcelona, 22 de marzo de 2020"

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More Primary Health Care in Coronavirus times


Instead of weakening Primary Health Care bring professionals to IFEMA big new hospital, perhaps it would be more sensible to encourage patients to stay at home, enhancing precisely this level of care. I offer six ideas:



1. The primary health centres that we previously noticed the Coronavirus Tsunami were the first to close the appointment schedules and start providing telephone assistance. In this way, we reduced the number of professional casualties and the incidence of new cases in the population. The safest thing for everyone is that primary health centers continue to be as empty as possible by focusing their attention on:

• Telephone consultation.
• Non-respiratory emergencies.
• Respiratory emergencies.
• Basic bureaucracy (prescriptions, discharges and so on).

2. It is essential to strengthen the Nursing Homes because they are the most vulnerable population. This includes any community such as nursing homes, shelters, etc.

In addition to increasing technical and human support, it would be possible to consider hospitalization in a nursing home for patients with mild symptoms if we were provided with oxygen therapy and specific medication. 

This reinforcement also implies coordinating all the health agents in the community: pharmacies, town hall, volunteers, social services... to detect and support elderly people alone or vulnerable people.


3. It is possible to offer home hospitalization service controlled by primary health care, from 8:00-21:00 and at night by the emergency local service. We would assume oxygen therapy and specific medication. 


4. We could also medicalize hotels or shelters to maintain quarantines or treatment of non-severe cases. 


5. We offer to work remotely by accessing the electronic medical record from our home in those cases that we are in quarantine or with few symptoms or as a backup.


6. It would be possible to offer telemedicine services with email, Whastapp (with the centre's mobile phones) or video-conferencing from our computers (with camera and sound), if we had the relevant permissions. 



It is true that most of these ideas have never been implemented. It is also true that we are in extraordinary circumstances.

冠狀病毒時代更多的初級衛生保健


自動翻譯，對不起，錯誤

與其削弱初級衛生保健而不是將專業人員帶到IFEMA的新大醫院，不如鼓勵患者留在家裡，確切地提高這種護理水平，將更為明智。我提供六個想法：


1.我們之前註意到冠狀病毒海嘯的主要醫療中心是第一個關閉預約時間表並開始提供電話幫助的機構。通過這種方式，我們減少了人員傷亡人數和新病例的發生率。對每個人來說，最安全的是，初級保健中心將注意力集中在以下方面，以確保盡可能地空著：

電話諮詢。
非呼吸緊急情況。
呼吸緊急情況。
基本官僚主義（處方，離職等）。

2.必須加強養老院，因為它們是最脆弱的人口。這包括任何社區，例如療養院，庇護所等。

除了增加技術和人力支持之外，如果我們接受了氧氣治療和特殊藥物治療，則可以考慮在療養院中為症狀較輕的患者住院。

這種強化還意味著需要協調社區中的所有衛生機構：藥房，市政廳，志願者，社會服務……以發現並支持單獨的老年人或弱勢群體。

3.可以在早上8點至晚上9點以及晚上由緊急地方服務部門提供由初級醫療保健控制的家庭住院服務。我們將假設氧氣療法和特定藥物治療。

4.我們還可以對旅館或庇護所進行醫療處理，以對非嚴重病例進行隔離或治療。

5.如果我們處於隔離或症狀很少或作為備份的情況下，我們可以通過從家中訪問電子病歷來進行遠程工作。

6.如果獲得了相關許可，則可以通過電子郵件，Whastapp（通過中心的移動電話）或通過我們的計算機提供的視頻會議（帶有攝像頭和聲音）來提供遠程醫療服務。

的確，其中大多數想法從未實現。我們確實處在特殊情況下。

Mirar a oriente. Learning from the East. 向東方學習

Mirar a oriente

Ha sido una semana dura para todos. Para mí con el agravante de sentirme fracasado por no haber sabido proteger mejor a los ancianos institucionalizados de mi cupo de pacientes. No lo hemos hecho bien, nos confiamos. No supimos leer bien los datos, lo que ha sido una tormenta en China será un huracán en Europa por algo tan obvio como la demografía, algo que la mayoría pasamos por alto. 

La tres residencias de mi zona de salud han sufrido contagios tanto en su personal como en los propios residentes. Varios ingresos hospitalarios, varias muertes. Y el personal sin mascarillas ni medios de protección, sin posibilidad de aislar a los enfermos por el tamaño reducido de las residencias. Sin ayuda y sin opciones, ellos no lo previeron y nosotros tampoco.

La crisis del Coronavirus no supone un riesgo individual elevado, ni en China, ni en España. Pero para ciertas personas sí lo es. Los más débiles son sin duda los ancianos institucionalizados y no hemos sido capaces de darnos cuenta a tiempo.

Italia y España pagarán caro su idiosincrasia mediterránea que tiende a no tomarse en serio el drama y a sospechar de cualquier autoridad. Estados Unidos también, por otros motivos. Ni unos ni otros hemos conseguido aprender de nuestros vecinos asiáticos que acaban de pasar por lo mismo.

Sin una contención casi marcial esta situación se nos puede ir de las manos. No hay sistema sanitario capaz de contener gráficas de contagio del volumen que veremos las próximas semanas. Entre otras cosas porque los profesionales sanitarios también iremos contagiándonos y siendo apartados del servicio cuando precisamente más nos necesita la sociedad. 

Las calles y carreteras siguen llenas, los comercios también. No puede ser. 

El esfuerzo para mantenernos en casa ha de ser máximo y ha de ser general. Evitemos las excepciones por mucho que nos cueste. 

Si valoras la vida de los mayores y vulnerables de tu familia. Si valoras la del resto de la sociedad pon tu granito de arena y quédate en casa. Gracias. 

Learning from the East

It's been a tough week for everyone in Spain. For me, with the aggravation of feeling beaten because I didn't know how to better protect the institutionalized elderly from my quota of patients. We haven't done well, we're confident. We didn't know how to read the data properly, what has been a storm in China will be a hurricane in Europe and USA because of something as obvious as demographics, something that most of us overlook. 

The three nursing homes in my health zone have suffered from infections in both their staff and the residents themselves. Several hospital admissions, several deaths. Their staff without masks or means of protection, with no possibility of isolating the sick because of the small size of the homes. Without help and without options, they did not foresee them and neither did we.

The Coronavirus crisis does not represent a high individual risk, neither in China nor in Spain. But for some people it is. The weakest are undoubtedly the institutionalised elderly and we have not been able to realise this in time.

Italy and Spain will pay dearly for their mediterranean idiosyncrasy, which tends not to take the drama seriously and to be suspicious of any authority. The United States, too, for other reasons. Neither of us have managed to learn from our Asian neighbours who have just been through the same thing.

Without an almost martial containment this situation can get out of hand. There is no health system capable of containing contagion charts of the volume we will see in the coming weeks. Among other things because we health professionals will also be infected and removed from service when society needs us the most. 

The streets and roads are still full, and so are the shops. This is not aceptable. 

The effort to keep us at home must be maximum and must be general. Let us avoid exceptions, however much it costs us. 

If you value the lives of the elderly and vulnerable in your family, if you value the life of the rest of society, do your bit and stay at home. Thank you. 

向東方學習

自動翻譯，對不起。

對於西班牙每個人來說，這都是艱難的一周。對我來說，由於我不知道如何更好地保護住院老人免受患者的困擾，加劇了被毆打的感覺。我們做得不好，我們有信心。我們不知道如何正確讀取數據，在中國發生的風暴將是歐洲和美國的颶風，這是因為人口統計數據這一明顯現象，而我們大多數人卻忽略了這一點。

我的健康區中的三個療養院的員工和居民本身都受到感染。幾次住院，多次死亡。他們的工作人員沒有口罩或保護手段，由於房屋規模小，不可能隔離病人。沒有幫助，沒有選擇，他們就沒有預見到他們，我們也沒有。

無論在中國還是在西班牙，冠狀病毒危機都不代表很高的個人風險。但是對某些人而言。最弱者無疑是製度化的老年人，我們沒有及時意識到這一點。

意大利和西班牙將為他們的地中海特質付出高昂的代價，這種特質往往不會認真對待這齣戲並懷疑任何權威。美國也有其他原因。我們倆都沒有向剛剛經歷過同樣事情的亞洲鄰居學習。

如果沒有近乎軍事的控制，這種情況可能會失控。沒有衛生系統能夠包含在未來幾週內我們將看到的數量傳染病圖表。其中最重要的原因是，當社會最需要我們時，我們的衛生專業人員也將受到感染並從服務中撤離。

街道和道路仍然人滿為患，商店也是如此。這是不可接受的。

使我們在家的努力必須是最大的，而且必須是普遍的。讓我們避免例外，無論付出多少代價。

如果您珍視家庭中的老年人和弱勢群體的生活，那麼如果您珍視社會其他部分的生活，請儘自己所能，留在家裡。謝謝。