Una de las tareas principales que como médico de familia
acometo a diario es la de proporcionar perspectiva a la persona en tiempo de
enfermar. El dolor y la enfermedad se caracterizan por robarnosla al centrar
nuestra atención en la desagradable sensación que se erige como protagonista en
el teatro de nuestra conciencia. Acompañar a la persona para que retome una
visión máspanorámica de su situación
vital es fundamental para que ésta viva su tiempo de dificultad de la mejor
manera posible ayudada de la suficiente esperanza, confianza y sentido. De poco servirá que
ofrezcamos tecnologías diagnósticas de vanguardia, cirugías milagrosas o
medicamentos de postín si la persona enferma no puede salir de su pozo de
agobio, si no le es posible ver más allá. La perspectiva nos permite mirar de
frente a la enfermedad sin necesidad de salir corriendo, situarla en nuestro
espacio vivencial a una escala precisa que no nos oculte el resto de personas,
situaciones y circunstancias que forman nuestro mundo, alejarla un poco de nuestros
ojos para que no perdamos el sentido de la vida y la orientación.
En las carteras de servicios de los sistemas
sanitarios no se incluye esta prestación, pero muchos profesionales sanitarios
con vocación sabemos que es esencial y haremos lo posible por incluirla en los
cuidados que proveemos. No saldremos en las investigaciones más modernas por
ello, ni nos invitarán a las unidades de innovación. No hace falta. Hacer lo
correcto es suficiente recompensa.
La contaminación sonora tiene efectos negativos en la salud cardiovascular según una investigación que publica el British Medical Journal de esta semana. Es un paso más que señala la importancia de los factores ambientales en la salud humana y que nos ayuda a mantener la perspectiva con respecto a su prevención y tratamiento. Hace unos días comentábamos otro estudio, en este caso un metaanálisis, que equiparaba el beneficio de una intervención con ejercicio frente a los fármacos habituales en este tipo de enfermedades. Vemos como al corazón le viene bien el ejercicio y mal el ruido de fondo de muchos decibelios, y no solo la toma o no de medicamentos.
Noise
pollution has negative effects on cardiovascular health according to
research published by the British Medical Journal this week . It's
a step that points out the importance of environmental factors on human
health and that helps us keep perspective on prevention and treatment . A
few days ago we mentioned another study, in this case a meta-analysis
that equated the benefit of an exercise intervention compared with usual
drugs in these diseases. These scientific evidence show us that exercise helps heart health and high noise not, so heart care is not just a matter of taking drugs or not .Modify environmental determinants of health is a proposal from community health. Today's
news somehow confirms the intuition that "excessive noise is bad for our heart health " and invites us to rethink our life habitat, because where we
live is responsible for adding or removing years to life .
Es besteht ein Zusammenhang zwischen Fluglärm und Herz-Kreislauferkrankungen Lärmbelästigung
hat negative Auswirkungen auf Herz-Kreislauf- Gesundheit entsprechend
der Forschung veröffentlicht von der British Medical Journal dieser
Woche. Es
ist ein Schritt , der auf die Bedeutung von Umweltfaktoren auf die
menschliche Gesundheit und das hilft uns, Perspektive auf Prävention und
Behandlung. Vor
ein paar Tagen haben wir erwähnt eine weitere Studie , in diesem Fall
eine Meta-Analyse , die den Nutzen einer Übung Intervention im Vergleich
mit den üblichen Medikamenten in dieser Krankheiten gleichgesetzt. Wir sehen, wie das Herz böse gute Übung und Hintergrundgeräusche Dezibel kommt , nicht nur Drogen zu nehmen oder nicht.Beteiligen Sie sich an ökologischen Determinanten der Gesundheit ist ein Vorschlag, der permanent freigibt Community Health . Die
heutige Nachricht irgendwie bestätigt die Intuition , dass die "
übermäßigen Lärm kann nicht gut sein " und lädt uns ein, unser Leben zu
überdenken Lebensraum , denn wo wir ist verantwortlich für das
Hinzufügen oder Entfernen von Jahren zu leben.( automatische Übersetzung )
El concepto de formación continuada está evolucionando hacia el de entorno personal de aprendizaje (PLE), una forma mucho más interactiva de plantear la adquisición de conocimiento que se basa en la participación.
Dolors Reig nos invita: "Hay que habitar los lugares en los que se generan los temas que nos
apasionan, seguirlos de cerca, participar, convivir en ellos". Lo que implica una nueva forma de relacionarnos con el conocimiento, en grupo, y siendo parte activa en lugar de mero consumidor pasivo.
Comparto a continación una presentación de la propia Dolors Reig y otra de Olga Navarro, alma mater de la comunidad de aprendizaje Tekuidamos.
Merece la pena que investiguen esta nueva forma de seguir aprendiendo.
Camas de un puesto de atención continuada rural en Castilla la Mancha la semana pasada.
La tendencia política con respecto a los servicios públicos que maneja el Partido Popular se basa en la externalización de servicios. Aplicada a la educación significa una potenciación de los centros concertados y privados en detrimentos de los públicos, aplicada a la sanidad supone lo mismo. ¿Esto beneficia a la ciudadanía? ¿se han evaluado las actuaciones llevadas a cabo hasta el momento?
Recuerdo que mi abuela me decía que "nadie da duros a cuatro pesetas", un argumento demoledor que ahora parece que quieren que olvidemos. A modo de ejemplo pongo el de los servicios de lavandería del SESCAM, Servicio Sanitario de Castilla la Mancha que una empresa externa gestiona con los resultados que las imágenes ilustran.
En cuanto a servicios méramente clínicos nos encontraremos con empresas privadas que invierten menos en recursos humanos (sueldos más bajos, más precariedad, condiciones peores) y en otros gastos para ofrecer un servicio económicamente competitivo. La administración acepta el duro a cuatro pesetas, siendo el paciente en este caso el que notará la diferencia.
Reducir el número de horas de limpieza de los centros de salud de Madrid está haciendo que estén mas sucios. Reducir el número de suplencias de profesionales sanitarios está haciendo que las listas de espera aumenten y los servicios estén más sobrecargados. Tratar de externalizar hospitales y centros de salud está haciendo que todos los profesionales del sistema sanitario y la sociedad salgan a la calle.
¿Se pueden gestionar mejor las cosas? probablemente sí. No será fácil al ser imprescindible el diálogo y la escucha del que piensa diferente y nos obligue a trabajar en equipo y a definir entre todos un orden de prioridades. Mientras no se haga así seguiremos haciendo jirones la sanidad que construyeron nuestros padres y abuelos.
El dr. Fernando Casado con don Dionisio. Foto de Clara Benedicto.
¿Qué pasaría si crearamos un sistema, una
organización, que castigue a los virtuosos y premie a los mediocres?...
efectívamente, no duraría mucho. En el último seminario de innovación en Atención Primaria tuvo lugar el 8 de octubre en Madrid se trató el tema
Innovaciónen la prestación de servicios a domicilio en atención primaria, distribución defunciones y tecnologías. Desgraciadamente la atención domiciliaria es
una de las Cenicientas de todo el sistema sanitario. Más correctamente sería la Cenicienta de la Cenicienta... La organización de
los centros de salud obliga a los médicos a mantener rígidas agendas que
los anclan a la consulta, una consulta cada vez más sobrecargada y
llena de burocracia. No hay tiempo para ir a domicilio. O mejor dicho,
ese tiempo no se prioriza. Los profesionales que se esfuerzan por dar
mejor servicio a domicilio no son recompensados, han de hacerlo forzando
generalmente el ritmo de consulta, usando su tiempo personal
(terminando más tarde su servicio) o a costa de más stress. ¿Cómo ir a
un domicilio programado si tengo una consulta de 50 pacientes, más
urgencias? dirán muchos. Y lo triste es que la tendencia es a
incrementar esta presión. Cada vez hay menos suplentes, menos médicos,
lo que implica asumir el trabajo del ausente. A esos 50 súmenle otra
docena de pacientes... Lo urgente no deja tiempo a lo importante. Lo mismo ocurre con
los que ofrecen comunicación telefónica o por correo electrónico a sus
pacientes, o simplemente con aquellos que apuestan por mantener un
perfil de prescripción razonable, navegarán con el viento en contra sin
que la organización haga aparentemente nada por ayudarles.
Me parece bien que los médicos de familia se replanteen cómo están afrontando la atención domiciliaria, que cada cual se evalúe y vea si dispone de espacio de mejora. También me parecería bien que las gerencias se plantearan este tema con la seriedad que merece. Para gestionarlo bien hay que manejar líneas de mejora reales y no discursos vacíos. ¿Se ha evaluado alguna vez lo que las gerencias hacen a este respecto?
Aporto algunas sugerencias.
1. Flexibilizar las agendas. 2. Potenciar al máximo el rol de enfermeria en los cuidados domiciliarios. 3. Facilitar que los médicos de familia tengan tiempo asignado a esta función. 4. Mejorar los sistemas de información para que los datos de los pacientes complejos domiciliarios estén disponibles para Atención Primaria y el hospital de referencia. 5. Introducir tecnología de monitorización y ayuda al cuidado de estos pacientes. 6. Mejorar la coordinación con servicios sociales, comunitarios, voluntariado y red familiar. 7. Estudiar si las plantillas están correctamente dimensionadas para la población, presión asistencial y número de pacientes domiciliarios atendidos por el equipo.
Me gustaría ser capaz de mejorar mi atención a domicilio. Me comprometo a hacer la necesaria reflexión. Pero si no encontramos apoyo en el nivel gerencial y político no será nada fácil mantener las buenas intenciones. Desgraciadamente evidenciar los presupuestos menguantes durante lustros en Atención Primaria es una realidad más potente que los discursos huecos que llevamos años manejando.
Les comparto el resumen del SIAP 2013 redactado por el dr. Juan Gérvas, coordinador e impulsor de la iniciativa.
SEMINARIO DE INNOVACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Innovación en la prestación
de servicios a domicilio en atención primaria, distribución de funciones y
tecnologías[1]
Los
"avisos a domicilio" han sido durante siglos parte del trabajo diario
de los profesionales de atención primaria. Los cambios epidemiológicos y
sociales conllevan mayor necesidad de dichos servicios sanitarios a domicilio,
entre otros factores concretos por el aumento de la supervivencia con procesos
invalidantes, la urbanización y cambios "geográficos" varios (de
densidad de población, por ejemplo), la disminución del tamaño de la familia y
de la red de soporte informal, y el incremento general de otros servicios a
domicilio.
Sin
embargo, conforme aumenta la necesidad y la demanda de servicios sanitarios a
domicilio está disminuyendo la prestación de los mismos pues hay una falta de
interés por parte de los profesionales y de incentivos y cambios organizativos
por parte de los gestores de atención primaria de modo que se "vive"
la atención a domicilio como un despilfarro de tiempo, un trabajo poco
atractivo sin impacto en salud, y un periodo deabandono del centro de salud y de lo "importante". Por
consecuencia se crea un "vacio" que tiene a ocupar la innovación y la
iniciativa al hospital. Son ejemplos de la expansión hospitalaria la
proliferación de unidades de cuidados paliativos a domicilio (que con distintos
nombres "descargan" de trabajo a la primaria), las unidades de alta
precoz a neonatos con bajo peso y también la creación de "unidades de
insuficiencia cardíaca" (básicamente enfermeras del hospital que siguen
por teléfono a los pacientes recluidos a domicilio).
En
su contexto general el domicilio puede verse como un "ecosistema" que
genera información que permite la toma de decisiones; por ejemplo, la del
contador del agua consumida (para el cobro y/o para el cálculo de los miembros
de la familia que lo habitan) y en otro ejemplo, en el futuro, la información
de sensores que permitirán crear "patrones de normalidad" y deducir
cuándo un anciano ha cambiado bruscamente sus hábitos por quedarse en cama por
los molestias prodrómicas de una neumonía.
El
abandono de la atención a domicilio rompe la esencia de la atención primaria,
la longitudinalidad (prestación de servicios muy variados a lo largo del tiempo
por profesionales conocidos y "re-conocidos" por los pacientes, que
utilizan sus servicios como puerta de entrada al sistema sanitario). Además, en
muchos otros casos dicho abandono rompe la coordinación, en el sentido de toma de
decisiones que "encadenen" los distintos eventos previos de atención
de forma que el resultado final sea la mejor alternativa para la atención del
paciente.
Pese
a la importancia de la atención a domicilio para la longitudinalidad y la
coordinación es raro que, por ejemplo, los residentes de Medicina de Familia se
involucren y hasta hablen de "los casos a domicilio" (lo frecuente es
el comentario sobre los casos y situaciones en urgencias, donde se prestan
servicios fragmentados, sin longitudinalidad y generalmente con poca
coordinación). En otros ejemplos, los pediatras de atención primaria han
logrado reducir casi a cero los servicios que prestan a domicilio, por muy
complejas que sean las situaciones de sus pacientes (y familias), las
enfermeras siguen considerando "el centro de salud" como "el
centro de trabajo" cuando su lugar natural sería la calle y los médicos
generales-de familia muchas veces se turnan para atender los avisos a domicilio
urgentes y dedican sólo unas horas de un día a la semana (o cada dos semanas) a
los pacientes crónicos recluidos a domicilio.
En
imagen, la longitudinalidad exige "pilotos de aviación"; es decir,
profesionales polivalentes muy accesibles que permanezcan mucho tiempo en el
mismo destino y tengan gran autonomía de decisión, responsabilidad y
reconocimiento (social, profesional y monetario) que les permita organizar su
propio trabajo con independencia y respaldo de una gestión que introduzca
innovación y tecnología apropiada. Lo lógico es descentralizar "el
poder" en la atención sanitaria, dada la complejidad de las situaciones a
que tiene que dar respuesta el clínico. Tal descentralización debería conllevar
la asunción de riesgos por los profesionales y el reconocimiento en los casos
oportunos ("prima de riesgo"). Se trata de llevar gestión a la
clínica y viceversa.
En
imagen, la coordinación exige "directores de orquesta" capaces de
producir un resultado armónico en salud con el mejor uso de los recursos varios
sanitarios y el apoyo a la autogestión del propio paciente y de su familia.
Esta coordinación puede incluso ejercerla de facto en ciertos casos y
situaciones el personal administrativo sanitario, con formación y conocimientos
específicos del estilo de lo que se encuentra en Noruega, por ejemplo. La
tecnología de la comunicación facilitaría mucho la coordinación si contara con
"interoperatibilidad" (sistemas que sean compatibles entre sí, en
lugar de la quimera actual), pero nada supera al conocimiento personal entre
los distintos agentes que prestan los servicios.
Es
posible dar respuesta a los retos de la longitudinalidad y la coordinación que
implican a veces el seguimiento y la disponibilidad las 24 horas del día, los 7
días de la semana, sin que ello signifique un régimen de esclavitud ni un
imposible. Hay que contar con tecnología apropiada, una organización lógica,
incentivos suficientes y "equipos funcionales" en los que se delegue
hasta el nivel más bajo posible responsabilidad y autoridad al tiempo que
reconocimiento y remuneración. De hecho ese es un objetivo en el Reino Unido
para los médicos generales en 2014 en lo que respecta a los pacientes
"frágiles" recluidos en sus domicilios
Conviene
"romper" la idea que asocia "servicios a domicilio" con
médico y/o enfermera (¡y menos con la visita los dos al tiempo, por aquello de
que "cuatro ojos ven más que dos"!) pues son muchos los agentes que
pueden prestar los servicios, desde el farmacéutico comunitario al
fisioterapéuta, desde el psicólogo al especialista (en visita, esta sí,
compartida con el médico de cabecera), desde la limpiadora al técnico que
supervisa los aparatos instalados. El objetivo final es prestar servicios
efectivos que faciliten la independencia y la vida digna a domicilio dando
respuesta a los problemas prácticos (sin excluir el debate ético acerca de las
posibles intromisiones en la intimidad de la vida personal y familiar de los
pacientes).
La
prestación de servicios sanitarios a domicilio supone dar respuesta a problemas
agudos y crónicos en contextos muy concretos. Por ello se requiere "mucha
atención primaria a domicilio" pues a pacientes complejos convienen
respuestas flexibles que tengan en cuenta la historia y los valores del
paciente en su situación peculiar. Así, al paciente invalidado por una fractura
de tibia que vive en un cuarto piso sin ascensor; o la paciente con Alzheimer
muy evolucionado que le impide deambular incluso del brazo de su esposo; o el
niño con parálisis cerebral que está empezando ya la adolescencia casi sin
salir de la cama desde que nació; o el paciente con insuficiencia renal grave
que prefiere la diálisis peritoneal en casa; o el anciano que vive en un asilo
(residencia) que tiene fiebre persistente; o el adulto con esquizofrenia en un
piso compartido "tutelado" que tiene un "brote" y se
encierra en su habitación; o el turista alojado en un hotel que presenta un
cuadro de diarrea incoercible que le recluye casi en el aseo-cuarto de baño; o
la mujer en el primer trimestre del embarazo con hemorragia vaginal intensa; o
el paciente con SIDA en situación terminal que desea morir en su casa; o la
parturienta que prefiere ser atendida en su casa en el pueblo; etc. Todos estos
pacientes y situaciones explican que en atención primaria haya "camas",
como en el hospital, pero situadas en los domicilios de los pacientes. Para un
cupo de dos mil pacientes se pueden estimar unas veinte "camas" de
pacientes crónicos recluidos en domicilio que pueden exigir unas veinte visitas
mensuales. En el trabajo práctico conviene la suma de esfuerzos de muy
distintas organizaciones (sanitarias públicas y privadas de ambos niveles y
variadas especialidades, sociales de diferentes administraciones y ámbitos,
organizaciones no gubernamentales y otras). Lo clave es prestar servicios
necesarios que alarguen la vida (si se puede) y disminuyan los sufrimientos con
la debida longitudinalidad y coordinación.
Las
situaciones y casos clínicos son múltiples y los servicios necesarios muy
variados. En la práctica es un campo de trabajo que se presta a la opacidad y a
consecuentes problemas de eficiencia y equidad pues se mezclan intereses 1/ de
entidades privadas y públicas, 2/ de varios niveles de atención sanitaria y
social, 3/ de profesionales muy distintos, 4/ de muchas administraciones, 5/ de
sectores que tienen que ofrecer ágiles servicios cambiantes en intensidad y
calidad según pasa el tiempo y se modifica la situación clínica y social de
cada paciente-familia, 6/ de cuidadores formales e informales, de forma que en
muchos casos los servicios pueden ser complementarios, pero a veces se ignora y
hace invisible la carga sobre los hombros familiares (o al revés, la familia
descarga en exceso en el servicio sanitario), y 7/ de necesidades muy
distintas; por ejemplo, desde el control del dolor y la disnea que requiere
sedación terminal al suministro de comida caliente al paciente con
insuficiencia cardíaca, pasando por atención dental al paciente parapléjico
encamado y el apoyo de un voluntario, unas horas, para que pueda salir al cine
con su marido la madre y cuidadora principal de un niño con síndrome de Rett.
Existen
ejemplos de mejora en la prestación de servicios en situaciones complejas que
incluyen los domicilios. Así, la reforma de la salud mental en España con su
énfasis en la comunidad y la prestación de servicios muy variados por una red
plástica que se acerca al paciente y lo mantiene sin ingresos hospitalarios (o
los mínimos y tan cortos como sea posible)
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-57272011000500002&script=sci_arttext
También
sirve de ejemplo el desarrollo en Portugal de una compleja red de cuidados
continuados integrados que van desde el hospital de agudo a la atención
paliativa, pasando por el domicilio del paciente y por atención
"intermedia" de cuidados "mínimos" y de atención a corto y
de largo plazo, con énfasis en la rehabilitación
Es
también un ejemplo el de Nueva Zelanda, en Canterbury, de integración de
servicios sociales y sanitarios, con liderazgo clave por los médicos generales
Estos
ejemplos señalan alternativas que deberían llevar al aumento de la atención a
domicilio, presencial o a distancia. Es atención que en muchos casos no
requiere ni siquiera de profesionales sanitarios pues pueden prestarlos
para-profesionales (por ejemplo, respecto a la atención a domicilio por
problemas familiares graves sociales) o voluntarios tipo
"paciente-experto" (por ejemplo, la visita a la puérpera por una
multípara serena y con formación específica), o incluso el propio paciente y su
familia con el apoyo que sea necesario. En todo caso, conviene
"cuadrar" las necesidades con las habilidades y conocimientos que se
requieren para dar respuesta. Así, por ejemplo, el tratamiento oncológico a
domicilio requiere enfermeras capacitadas, la diálisis peritoneal requiere
pacientes cooperadores, el parto a domicilio matronas competentes en una red
bien organizada para dar respuesta a las complicaciones, la paciente con
Alzheimer suministro de comida caliente y sistemas de control que prevengan
caídas, etc.
Hay
una gran variedad de aplicaciones tecnológicas que pueden ayudar a responder a
los retos que plantea la atención a domicilio. Ya hay mucha en uso, como el
teléfono que facilita la consulta con el profesional "de cabecera".
La tecnología puede ser preventiva (para tratar de evitar caídas, por ejemplo),
diagnóstica (una simple balanza para seguir los cambios del peso corporal de
pacientes con edemas, por ejemplo, o ecógrafos y electrocardíografos manuales),
terapéutica (para evacuación en el paciente terminal con ascitis muy molesta,
para diálisis peritoneal en paciente con insuficiencia renal grave, para
administración intravenosa de antineoplásicos, etc), de comunicación (el
teléfono ya citado para comunicarse con el médico de cabecera, por ejemplo, y
otros sistemas que permiten el contacto con el profesional responsable), de
monitorización (biosensores, actividades de la vida diaria como por ejemplo
saber si el paciente ha comido caliente, o si ha tenido contacto directo o
indirecto con la familia, monitorización ambiental, etc.), de rehabilitación
(cardíaca, pulmonar, músculo-articular, etc.) y otras, como las precisas para
el apoyo a los cuidadores. En muchos casos esta tecnología puede
"atraer" en exceso y utilizarse sin sentido; de hecho, hay
"experimentos" que han acabado en fracaso pues se han aplicado sin
tener en cuenta el valor real del servicio (lo que se "añade" a la
situación previa). Sin embargo, existen también aplicaciones de indudable
éxito, incluso respecto a disminución de la mortalidad (por ejemplo, teleatención
a pacientes con diabetes y a pacientes con insuficiencia cardíaca), como se ha
demostrado en Canadá
Las
aplicaciones tecnológicas a domicilio cumplen criterios científicos que les
abren las puertas de las mejores revistas clínicas científicas del mundo, y si
no aciertan por completo, al menos se suele identificar dónde fracasan y se
puede emplear el conocido método de "ensayo-error" para proponer
alternativas y mejoras. Así, en el Reino Unido ha sido un fracaso relativo el
"Whole System Demonstrator Project", pese al entusiasmo inicial, pero
de las lecciones aprendidas ha surgido el proyecto muy mejorado de "3
million lives"
Por
todo ello, conviene el análisis riguroso del uso práctico de las tecnologías
para seleccionar lo que responda a necesidades reales de los pacientes y de la
sociedad, con la equidad como bandera (y desechar lo que puramente sea una
especie de "disease mongering", de creación de demanda que satisfaga
sólo a los fabricantes, intermediarios, proveedores y "expertos").
Como con los medicamentos, en tecnología la oferta es mucha pero sólo cabe
utilizar lo apropiado de valor demostrado. Por ejemplo, tener en cuenta el
análisis de un dispensador automático de medicación a domicilio, en que se pudo
demostrar que lo importante era el trabajo de la enfermería y que nada añadía
la tecnología
En
último término, la atención a domicilio puede ayudar a gastar mejor (y menos),
resolver con empatía y calidez problemas agobiantes y al tiempo llevar los
servicios a quienes más los precisan. Se cumpliría así el lema de "máxima
calidad, mínima cantidad, tecnología apropiada, por personal adecuado, en el
momento y lugar preciso y tan cerca del domicilio del paciente como sea
posible". Si la primaria persiste en abandonar el campo de los servicios a
domicilio (y el de las aplicaciones tecnológicas) perderán los pacientes, la
sociedad y los profesionales. Lo prudente es incorporar servicios y tecnología
para resolver necesidades, y ofrecer la atención con la mejor longitudinalidad
y coordinación. Ello exige la cooperación con el hospital de forma que a su
interés por las "camas" de los hogares se sume la longitudinalidad y
la coordinación que puede ofrecer la primaria.
1.[1]Los Seminarios de
Innovación en Atención Primaria se celebran desde 2005. Este es el 26º, y el
encuentro presencial se realizó el sábado 28 de septiembre de 2013, en Madrid,
en la sede de la Organización Médica Colegial, entre las 09,00 y las 15,00
horas. Fueron ponentes: Laura Pellisé (Center for Research in Health and
Economics, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona) con "Atención a domicilio;
algunas claves desde la teoría de las organizaciones y desde economía de la
salud"; Carlos H. Salvador (Unidad de Investigación en Telemedicina y
e-Salud, Instituto de Salud Carlos III, Madrid) con "Atención a domicilio
con base tecnológica. Resumen sobre tecnologías y servicios"; y Juan
Gérvas (Equipo CESCA, Madrid) con "La atención a domicilio en la práctica
clínica. Del pasado al futuro con un presente incierto".El debate cara a cara estuvo precedido por
dos meses de trabajo virtual, en un grupo que contó con 90 participantes que intercambiaron
un total de 200 correos-electrónicos, sobre cuestiones generales, estudios
publicados, experiencias personales locales-nacionales (de Argentina, Chile,
España, Portugal y Uruguay) y los textos de los ponentes, que circularon con
tres semanas de antelación al debate presencial. Los participantes fueron en
mayoría médicos de familia/generales, residentes de Medicina de Familia y
enfermeras, pero hubo también trabajadoras sociales, psicólogos, farmacéuticos,
profesores, técnicos de salud, pediatras, fisioterapéutas y otros. Asistieron
al encuentro presencial 49 participantes que realizaron 22 preguntas en las
cuatro horas de debate abierto. Este texto es un resumen del debate virtual y
presencial y es responsabilidad de Juan Gérvas, aunque ha sido mejorado por las
críticas y comentarios de los otros ponentes y de los participantes. Se publicó
una entrevista sobre el seminario en "Médicos y Pacientes"
http://www.medicosypacientes.com/articulos/gervas21013.html
Mientras más potentes son los medios y tecnologías diagnósticas, mientras más presión social para usarlas, más sobrediagnóstico. Esto implica daños y complicaciones para los pacientes, además de gasto e ineficiencia para el sistema.
Se puede considerar un problema de seguridad del paciente.
Los pacientes que carecen de médico de cabecera están más expuestos al sobrediagnóstico. En nuestro medio MUFACE, ISFAS... o pacientes de alto nivel adquisitivo que acuden directamente a la atención especializada. En estos casos el potencial "ahorro de tiempo" lleva asociado un aumento de sobrediagnóstico y yatrogenia que es invisible para el paciente.
La mejor forma de medicina que existe pasa por la posibilidad de acceder a un médico personal que conozca nuestro caso y nos pueda orientar por el sistema sanitario cuando lo necesitemos.
Esta forma de medicina ya existe y está disponible para todos y todas en el sistema nacional de salud, sus responsables son los médicos de familia y enfermeras de los centros de salud.
La homeopatía es un tipo de medicina no convencional que sigue las tesis que Samuel Hahnemann publicó en el siglo XlX basadas en que "lo semejante se cura con lo semejante" para lo cual administra sustancias que causarían síntomas parecidos a los que tiene el paciente pero sometidas a grandes diluciones. El paciente toma por lo tanto agua o bolitas de azúcar en la que la sustancia prescrita ha sido diluida tantas veces que teóricamente no quedan moléculas de ella en la preparación. Esta forma de medicina no ha conseguido demostrar mayor eficacia que el placebo por lo que muchos la consideran pseudocientífica. Tampoco obtiene resultados en patología traumatológica, urgencias vitales, crisis asmáticas o úlceras corneales por poner unos ejemplos.
¿Entonces por qué tantas personas acuden a ella?
En primer lugar porque la medicina convencional no tiene respuestas para todo. En especial para los problemas "crónicos", produciendo por tanto muchos excluidos, pacientes con un tratamiento clásico que no están contentos con su calidad de vida. En segundo lugar por la pobre comunicación. No es lo mismo disponer de seis minutos para hacer un abordaje integral bio-psico-social, como el que los médicos de familia sabemos hacer, que disponer de media hora en la consulta privada de un homeópata. Está claro que la escucha y la comunicación son muy mejorables dentro de los sistemas sanitarios convencionales. Médicos agobiados que miran más la pantalla del ordenador (por que sus jefes les exigen documentar todo lo que hacen) que a los ojos de los pacientes, enfermeras que van corriendo de sala en sala...
Todos tenemos sesgos pero si estas enfermo que te vea un médico mejor que un curandero, si no lo estas no importa @pitiklinov
— pacotraver (@pacotraver) September 28, 2013
Lo cierto es que un 25% de los pacientes acaba consultado en algún momento con algún terapeuta de medicina alternativa, cifra que nos debería hacer pensar.
En mi valoración creo que disciplinas como la homeopatía tienen su espacio y pueden ayudar a cierto perfil de personas y de situaciones. Creo más prudente usar homepatía ante un niño con catarros virales recidivantes que intoxicarlo a antibióticos siete veces al año... por ejemplo. Muchos podrán criticar esta aproximación pero tras ejercer la medicina largo tiempo voy comprobando con humildad que el aforismo clásico "curar a veces, aliviar a menudo, confortar siempre" sigue siendo de gran actualidad. Y como autocrítica constato que mi forma de acompañar al paciente es muchas veces mediocre en parte por la estructura en la que trabajo, rígida y con pocos recursos de tiempo para el paciente y por otra por la mía personal, llena de lagunas de conocimiento, comunicación deficiente y múltiples errores.
En una relación médico paciente lo fundamental es el criterio del profesional, la prudencia, el sentido común sobre todo cuando el paciente solicita terapias de dudosa eficacia como células madre o condrocitos para cartílago de rodilla, bifosfonatos para prevenir fracturas en mujeres menopáusicas, o terapias habladas para trastornos de la personalidad. Cuando no hay base científica sólida que respalde el mismo sería ético y necesario verbalizarlo y explicar convenientemente la distinta verosimilitud de las opciones disponibles. El paciente decidirá finalmente lo que desee pero es una obligación del profesional sanitario aportar información comprensible, verdadera y lo menos sesgada que sea posible.
Hace unos días me enfrenté a un nuevo reto formativo junto a las profesionales de la comunicación de Weber Shandwick: impartir dos talleres de tres horas y media. Se realizaron al alimón con la periodista María Casado que desarrolló otro par centrándose en técnicas audiovisulaes mientras yo me encargaba de los entornos digitales, tecnologías de la información y comunicación, ecosistemas de aprendizaje e imagen profesional virtual. Los tutorandos pertenecían al mundo sanitario, interesados por un lado en estas nuevas formas de comunicar y recelosos por otro dado el riesgo que supone hablar esta nueva lengua.
Con María Casado pude intercambiar unas pocas palabras, suficientes para que me llamaran la atención su espontaneidad y su gran capacidad de comunicación.
Muchos profesionales de entornos diversos se enfrentan al reto de crear mensajes que lleguen más lejos, a más personas. Mejores mensajes, más entendibles, más evidentes. Para ello hay que aprender una nueva gramática y un nuevo vocabulario. El paralenguaje técnico ya no vale si queremos saltar al terreno público y que se nos entienda.
Hay que volver de alguna forma a ser niños, ellos se entienden fácilmente entre sí y organizan juegos de forma expontánea incluso cuando hablan lenguas diferentes.
Die Angehörigen der Gesundheitsberufein den Medienist es möglich,es besser zu machen?
Vor ein paar Tagenstand ich voreiner neuen HerausforderungAusbildung nebenMedienprofisWeberShandwick: lehrenzwei Workshopsvondrei Stunden.Wurdenim Tandemmit der JournalistinMariaVerheiratetentwickeltein weiteres PaaraudiovisulaesTechnikenkonzentrieren, während ich verantwortlich fürdas digitale Umfeld, Informationstechnologie und KommunikationÖkosystemevirtuelles Lernenund professionelleBildwurde durchgeführt.Dietutorandosgehörte derWeltGesundheit,einerseitsinteressiert andieser neuenWege der Kommunikationund misstrauischvonanderen gegebendas Risiko fürdiese neueSprache zu sprechen.
MitMaryverheiratetichwechselten ein paar Worte, genug, so dassich die Aufmerksamkeitaufgefordert, ihreSpontaneität undgroße kommunikative Fähigkeiten.
Viele Fachleuteaus den unterschiedlichsten Hintergründenist gefordert,weitereNachrichten, diezu erreichen, um mehrMenschen zu schaffen.TopBeiträge, verständlicher, deutlicher.Um dies zutun,müssen Sie eineneueGrammatik undneue Vokabelnzu lernen.TechnischeParalanguagenicht mehr gültig, wenn wir springenin die Öffentlichkeit, und dasswir verstehen.
Wir müssenin irgendeiner Weise mitKindernzurückkehren,werden sie leichteinanderzu verstehenund zu organisierenSpiele fürspontane, auch wenn verschiedene Sprachen sprechen.
Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study
BMJ
2013;347doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f5577(Published 1 October 2013)
Cite this as:
BMJ
2013;347:f5577
Abstract
Objective To determine the comparative effectiveness of exercise versus drug interventions on mortality outcomes.
Design Metaepidemiological study.
Eligibility criteria
Meta-analyses of randomised controlled trials with mortality outcomes
comparing the effectiveness of exercise and drug interventions with each
other or with control (placebo or usual care).
Data sources Medline and Cochrane Database of Systematic Reviews, May 2013.
Main outcome measure Mortality.
Data synthesis We combined study level death outcomes from exercise and drug trials using random effects network meta-analysis.
Results
We included 16 (four exercise and 12 drug) meta-analyses. Incorporating
an additional three recent exercise trials, our review collectively
included 305 randomised controlled trials with 339 274 participants.
Across all four conditions with evidence on the effectiveness of
exercise on mortality outcomes (secondary prevention of coronary heart
disease, rehabilitation of stroke, treatment of heart failure,
prevention of diabetes), 14 716 participants were randomised to physical
activity interventions in 57 trials. No statistically detectable
differences were evident between exercise and drug interventions in the
secondary prevention of coronary heart disease and prediabetes. Physical
activity interventions were more effective than drug treatment among
patients with stroke (odds ratios, exercise v anticoagulants 0.09, 95% credible intervals 0.01 to 0.70 and exercise v antiplatelets 0.10, 0.01 to 0.62). Diuretics were more effective than exercise in heart failure (exercise v diuretics 4.11, 1.17 to 24.76). Inconsistency between direct and indirect comparisons was not significant.
Conclusions
Although limited in quantity, existing randomised trial evidence on
exercise interventions suggests that exercise and many drug
interventions are often potentially similar in terms of their mortality
benefits in the secondary prevention of coronary heart disease,
rehabilitation after stroke, treatment of heart failure, and prevention
of diabetes.
El big data está de moda, es la nueva burbuja, el nuevo "El Dorado". Miles de startups y clusters de innovación se dirigen hacía allí con la esperanza de encontrar oro. Como la historia nos enseña muy pocos lo hallarán.
El mundo sanitario también se ve afectado por esta nueva fiebre que solucionará, según algunos, los terribles problemas que tienen los sistemas sanitarios y permitirá (por fin) una medicina personalizada.
El sistema sanitario español lleva años recolectando enormes cantidades de datos sin que se haga nada o muy poco con ellos. Y eso que hay cientos de cargos intermedios que se supone se dedican a ello. Por poner un ejemplo, a un servidor le gustaría saber cuántas interconsultas a especialistas emite al mes, cuántas de ellas se constestan, cuántas podrían hacerse mejor. Cuántos pacientes con patología grave tengo cada semana, cuántos ingresos, cuántos pacientes nuevos... Pero nada me llega, toda la información dura, la que el sistema puede objetivar, viaja de abajo a arriba. De mi ordenador al de mis gestores. A estos les interesa saber cuántos protocolos se rellenan, cuantas casillas se tican en la historia clínica, cuántos servicios se proveen...
La recogida de esta información hace que los profesionales inviertan el exíguo tiempo de consulta mirando las pantallas de sus ordenadores en lugar de los ojos de sus pacientes. En apenas 6 minutos, 2 ó 3 como mínimo se dedican a teclear el ordenador.
Por otro lado en la consulta se obtiene otro tipo de información blanda del paciente. Aquella no medible ni fácilmente cuantificable. La que tiene relación con sus características personales, su momento vital, sus coordenadas sociales, su familia, su comunidad...Esta información se suele registrar en texto libre y no siempre se hace por distintos motivos. Por prisa, por desconocimiento, por no valorarla, por guardar la confidencialidad del paciente y por otras mil razones. Lo cierto es que en ella se esconden tesoros. La adherencia al tratamiento por ejemplo, las verdaderas causas que producen el problema del paciente, lo que el paciente verdaderamente quiere del sistema sanitario. Dense cuenta de que si esto no se explicita, un paciente puede pasarse años consumiendo recursos del sistema sanitario, con gran gasto del mismo, sin terminar de ver cumplidas sus verdaderas necesidades.
En atención primaria solemos acceder a gran cantidad de esta información blanda gracias a que el paciente acude una y otra vez al mismo médico y enfermera. Lo vemos muchas veces al año, muchos años... En el hospital es diferente, los médicos ven el paciente de tarde en tarde y habitualmente rotan a la hora de pasar consulta con él. Al no tener comunicación directa con el médico de familia no hay posibilidad de trasladar esta información. El pequeño texto del parte de interconsulta no suele contenerla. Por otro lado llevo décadas haciendo medicina personalizada, conozco a mis pacientes, los conozco bien. Trato de orientarles en su tiempo de enfermar y en sus contactos con el sistema sanitario apoyándome en lo que sé de ellos. Me llama la atención que en el mundo hospitalario la medicina personalizada sea tan quimérica y tan deseada, tal vez si hablaramos entre nosotros podríamos encontrar evidentes cursos de acción.
Mientras los expertos en innovación sigan mirando el big data duro tendremos más de lo mismo. Habrá que esperar a que alguien se dé cuenta de que el oro estaba en otro lugar... delante de nosotros.
Cada neurona interacciona con otras formando una red casi infinita de incontables conexiones. Cuando interacionas con otras personas en el mundo real o en el virtual haces los mismo, participar de un red infinitamente recurrente. Un infinito incrustado en otros infinitos. La viejos sabios de la India lo llamaron Maya, los griegos Cosmos, ahora lo llaman Twitter.
En internet hay muchos profesionales sanitarios con estupendos blogs de utilidad para pacientes o para sanitarios. Merece la pena darse una vuelta. Son contenidos que no aparecerán en la televisión ni en la prensa escrita y que por lo tanto gozan de independencia. Seguro que encuentras a alguien que te inspire o te facilite información de tu interés, en ese caso síguelo. Hay pocas agujas en el pajar de internet, pero las que hay son buenas.
"¿Cuales son vuestros referentes?" Preguntó el profesor mientras cogía el rotulador y se disponía a escribir en el rotafolio. Nadie pronunció palabra, los veinte residentes de tercer año permanecieron mudos. Al final una chica de la cuarta fila respondió "¿mi tutora?". El profesor sonrió, "bien, lo damos como válido, pero me gustaría saber si conocéis algún otro referente de la especialidad que estáis cursando, ya lleváis tres años...". Al final otro chico alzó la voz "Martín Zurro". No hubo más respuestas. Empezó a escribir una somera lista: Francesc Borrell, Juan Gérvas, Sergio Minué, Enrique Gavilán, Rafael Bravo, Rafael Cofiño, Vicente Baos, Bárbara Starfield, Margareth McCartney, Iona Heath, Tudort-Hart...
Dándose la vuelta despacio se les quedó mirando. "Lo que hemos hablado hoy no tiene importancia, que construyais vuestra lista personal de referentes si. No importa que ahora sea mínima, importa que salgáis ahí fuera y los encontréis. Vuestro futuro depende de ello. Id."
Mientras salían se quedó pensativo, "¿qué tipo de formación estamos dando cuando seguimos centrándonos en los contenidos y no en las personas?, la misma mierda de siempre... habrá que hacer algo", y sonriendo con una idea en la mente salió despacio.
Lo que más angustia produce al ser humano es la pérdida. Hay muchos tipos de pérdida, grandes y pequeñas, llevaderas o no. Desde nuestra tierna infancia llevamos padeciendolas de continuo y no nos acostumbramos a ellas por años que tengamos, siempre nos sorprenden y nos rasgan el alma.
Tal vez el común denominador a todas ellas es una cifra inmensa que podríamos llamar la gran pérdida, aquella situación en que perdemos todo.
Cada cual fabula o entiende este quebranto a su manera: muerte propia o ajena, locura, destrucción, torutura, inequidad o sufrimiento eterno. Los iluminados de todos los tiempos descubrieron el truco de esta ecuación infame: no somos nada, no poseemos nada. Cero entre infinito es cero, se acabó el sufrimiento. Lamentablemente el nivel matemático de la humanidad no supera el jardín de infancia tal y como ocurre con otros espacios cotidianos como la ética, la conciencia o la espiritualidad. La cruda realidad es que seguimos sufriendo una barbaridad. Una pendiente resbaladiza... abocada irremisiblemente a perder.
Una cadena de favores permitió al doctor acceder directamente a Sesha. La cita tendría lugar en un apartamento de la zona de Embajadores, a las once en punto de la mañana. El invierno regaló un dia despejado. Llegó con veinte minutos de antelación, era escrupulosamente británico para las citas. Aprovechó para resolver un recado pendiente en una ferretería y preguntó a una viandante por una floristería. Eligió una hermosa flor de pascua y regresó a buen paso para tocar el timbre a la hora fijada. Le recibió Santiago, con el que había mantenido varias conversaciones previas por email y teléfono, dentro una chica y un chico conversaban con Sesha que se levantó a saludar. Los anfitriones ofrecieron un té especiado que degustaron lentamente mientras se desarrollaban las presentaciones. El doctor pidió permiso para grabar la conversación, lo obtuvo sin problemas, al poco ya estaban metidos en harina. La intención del encuentro era rescatar propuestas de la tradición Vedanta Advaita para la sanación, en especial el desarrollo de una presencia con atención plena anclada en el momento presente. Como dos buenos tenistas los contertulios establecieron un diálogo de gran profundidad. Sesha lo hacía muy fácil, estaba completamente presente sin hacer ningún tipo de esfuerzo. Acogía las preguntas y emitía sus respuestas con suavidad, sin buscar la razón ni el triunfo dialéctico, tan solo estando y dejando que su propio presente respondiera. El doctor no era un ingenuo ni un neófito. Llevaba muchos años navegando en altura los rigores del silencio interior, conocía las aguas. Pero era consciente que había mucho mar más allá de lo que él conocía. Necesitaba mas cartas de navegación para poder rescatar a muchos de los náufragos que todas las semanas llegaban a las arenas de su consulta. Sesha le indicó con cortesía que no había mapas, que todo era mucho más sencillo, que bastaba con estar presente y volver a éste contínuamente como las olas que baten la orilla, dado que nuestra naturaleza nos despista a menudo.
Las dos horas y media pasaron en un suspiro, al final de la conversación ambos notaron que sus cerebros habían bailado bien, las miradas, los silencios, las palabras habían sido armoniosas. Finalizaron el encuentro grabando tres pequeños vídeos. Tras lo cual el doctor se despidió dando sinceramente las gracias y con el corazón lleno de una alegría mezclada de profunda gratitud. Bajó las escaleras despacio, sintió la caricia del sol en la mejilla. Se sabía muy afortunado, había hablado con un despierto, eso era un enorme privilegio en los tiempos que corren.
(Dedicado a Juana Talavera, en el dia de su cumpleaños :)
El dr. Enrique Gavilán en el programa de Jordi Evole
Las listas de correo electrónico son una herramienta que permite distribuir mensajes entre una comunidad de usuarios. Surgieron mucho antes que las actuales redes sociales y siguen siendo un excelente canal de comunicación. En el ámbito de la atención primaria destaca la lista MEDFAM, un recurso de gran interés tanto para estudiantes, residentes y personal en formación como para profesionales senior. Médicos de la talla de Rafael Bravo o Ernesto Barrera han sido coordinadores de la misma. En el momento actual esta función la desempeñan Luis Enrique Eguren y Enrique Gavilán, del que transmito las siguientes palabras:
"La lista MEDFAM está activa desde 1999, y desde entonces se han mandado más de
52500 mensajes. Actualmente, hay 763 suscriptores con gran mayoría desde
España, pero con presencia en casi todos los países de latinoamerica. Hay mayoría de médicos de
familia, pero también pediatras de AP, enfermeras, técnicos de salud y
gestores. Y, como no, ¡también hay residentes e incluso estudiantes!
Probablemente, hay pocos foros profesionales del ámbito de la salud tan activos como éste en los países de nuestro entorno..."
¿Para qué sirve este recurso? Principalmente para comunicar y aprender. Leer de primera mano al profesor Zurita, a Julio Bonis o a Juan Gérvas es un privilegio, por poner unos pocos ejemplos de la lista de ilustres participantes. Pero lo que también es un lujo es leer a las residentes, enfermeras o estudiantes que se atreven a entrar en la conversación.
Desde aquí invito a cualquier profesional interesado a inscribirse y participar de una forma de aprendizaje mucho más potente que los libros clásicos o las modernas aplicaciones móviles.
Los doctores, Rafael Cofiño, Rafael Bravo y un servidor.
El sector salud es uno de los mayores negocios que existen. De hecho estamos a punto de explotar la burbuja, una más. Tras décadas de enorme inversión y avances, llevamos mucho tiempo sin que se lancen medicamentos que produzcan un relevante valor añadido y sin ver tecnologías que verdaderamente sean eficientes. Si, es verdad que tenemos cirugía robótica y medicina genómica, pero de momento es carísimo y no hay evidencias de que aporten valor al sistema sanitario ni al ciudadano de a pie.
En cualquier caso es en los hospitales donde se suele centralizar la investigación y la implantación de tecnología. Es en ellos donde se invierte más y se facilita la innovación.
Fuera de los hospitales es más difícil, tanto la investigación como la innovación. El ejemplo de esta semana ha sido la suspensión del evento Pediatic, una jornada que el año pasado congregó a un gran número de interesados en Lleida y fue diseñada y dirigida con exquisita profesionalidad por tres grandes pediatras que buscan la reformulación de los espacios de encuentro sanitarios. Amalia Arce, Ramón Capdevila y Jesús Martínez son bien conocidos en las redes sociales, son profesionales admirados y seguidos por muchos. ¿Qué es lo que ha fallado en esta ocasión? Aventuro tres causas:
1. El riesgo de salirse de los canales habituales, de la financiación 100% de la industria, del congreso al uso.
2. La falta de receptividad de un mensaje innovador en profesionales sanitarios agobiados y sobrecargados que no priorizan novedades al estar ocupados con la supervivencia.
3. La dificultad de cambiar tanto el modo de pensar como la asunción de que la sanidad que tenemos ha llegado a su fin.
A pocas semanas del evento se toma la decisión de anularlo por falta de inscripciones. No habrá sido una decisión sencilla.
En mi experiencia tengo la suerte de haber podido participar en otro evento alternativo Vídeos y Salud, fuera también de los circuitos al uso. Al no tener patrocinio industrial ni comercial es algo muy arriesgado. Nadie se mueve sin padrino en el mundo sanitario. Sin embargo hemos tenido éxito en las tres ediciones realizadas por varios motivos:
1. Pequeña escala. Nos planteamos una audiencia de 75-100 personas.
2. Mínimos gastos.
3. Equipo voluntario altamente cualificado y motivado.
4. Planteamiento teorico-práctico con alta participación y networking.
Habrá que seguir pensando entre todos cómo afrontar la creación de espacios de aprendizaje y encuentro profesional fuera de los circuitos habituales. Dejo aquí mi reconocimiento a Ramón, Amalia y Jesús, admirados colegas a los que tengo la suerte de contar en mi red profesional.
Se nos llena la boca con que la Atención Primaria es el centro del sistema sanitario, su puerta de entrada, la encargada de guiar al paciente por el sistema... Pero lo cierto es que llevamos lustros de decrecimiento en favor de nuestros hermanos hospitalarios que devoran todo el presupuesto.
Si tu hermano tiene un hambre insaciable, siempre tendrás la nevera vacía. Eso es la gerencia única para #aprimaria@doctorcasado
— Ignacio Basagoiti (@jbasago) September 20, 2013
No somos los únicos que estamos nerviosos, en Inglaterra The King´s Fund lleva años haciendo un gran esfuerzo de sistematización de alternativas e investigación de propuestas, la última me llega esta semana de la mano de Bob Reid cuya presentación adjunto.
Desde nuestro punto de vista no entendemos como no es evidente para todos que la Atención Primaria, cuyo coste es una pequeña parte del total, no vea reconocida su papel en la resolubilidad, gestión de casos y control del paciente en su propia comunidad y domiclio para que el resto del sistema pueda moderar el gasto.
El reto está servido. Se trata de demostrar a la ciudadanía y a los políticos lo que las evidencias científicas aportan: la atención primaria de salud es la base del sistema sanitario. Si no priorizamos y blindamos los cimientos, terminarán apolillados y todo caerá hecho añicos. ¿Tan difícil es de entender?
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