CÁNCER DE PRÓSTATA
La biología y la evolución natural del cáncer de próstata (CP) es poco
comprendida y muy variable. Se estima que la mayor parte de las
lesiones preneoplásicas permanecen estables y no producirán la muerte
del paciente
21. En España, en 2007, murieron 5.584 hombres por CP.
Tacto rectal
El tacto rectal es una técnica sencilla, poco invasiva y fácil de
aprender. Sin embargo, su efectividad depende de la experiencia del
examinador. Su papel como cribado del CP no ha sido adecuadamente
determinado. El VPP para el diagnóstico de cáncer en la palpación de un
nódulo en la próstata durante el tacto rectal es del 25% (en una pequeña
serie de 811 pacientes)
22. Sin embargo, el 25% de los pacientes con cáncer en fase metastásica tienen un tacto rectal normal
23. Estudios de casos y controles sugieren una reducción del riesgo de muerte por CP del 20 al 30%
24 mientras que otros no encontraron ninguna reducción en el riesgo de sufrir CP metastásico
25. En definitiva, la calidad de estas evidencias es escasa y no permite obtener conclusiones definitivas.
Ecografía transrectal
El uso de la ecografía transrectal en el cribado de cáncer de próstata
ha mostrado una sensibilidad mayor que el tacto rectal (71-92% para
carcinoma). El rango de especificidad oscila entre el 49 y el 79%, con
un valor predictivo en torno al 30%
26,27. Sin embargo, no
está claro hasta qué punto el incremento de la detección de estos
carcinomas, al aumentar la sensibilidad, mejoraría la supervivencia.
Determinación del antígeno prostático específico (PSA)
El uso de los niveles de PSA en sangre periférica se ha estudiado como
cribado inicial y de detección de recurrencias tras el tratamiento para
el carcinoma de próstata con una sensibilidad estimada en torno al 70%
28 .
Se ha propuesto el valor de 4,0 ng/ml como punto de corte, aunque en
realidad sea difícil de establecer dicho valor pues lo que hay es una
distribución del riesgo de cáncer de próstata para todos los valores de
PSA. En un estudio publicado en el 2004, el 15,8% de los pacientes con
niveles iguales o inferiores a 4,0 ng/ml tenían cáncer de próstata en
sus biopsias, el 2,4% tenían un carcinoma de alto grado (Gleason ≥ 7)
29 .
Aunque el uso del PSA ha aumentado la detección de cánceres de
próstata en fases tempranas, permitiendo el tratamiento local, en
algunos casos estos cánceres no requerirían tratamiento alguno
30-33, por lo que existe un riesgo no despreciable de sobrediagnóstico y sobretratamiento
34,35,36.
La medición del PSA tiene otras limitaciones como, por ejemplo, la
variabilidad en la concentración del antígeno a lo largo del tiempo.
Entre un 63 y un 83% de los pacientes con un PSA elevado revertirán a
niveles normales espontáneamente en 1 año
37 .
Un ensayo clínico realizado en 76.693 pacientes no mostró, a los 10
años de seguimiento, diferencias entre la mortalidad por cáncer de
próstata y la mortalidad por todas las causas entre los pacientes que
se sometieron a cribado mediante PSA con respecto a los que se
sometieron a un cribado mediante tacto rectal
38. Otro ensayo
clínico realizado en 162.243 pacientes entre 50 y 74 años sí mostró una
reducción en la mortalidad por cáncer de próstata en el grupo sometido
a cribado por PSA con respecto al grupo control que no recibió ningún
tipo de cribado. Estas diferencias en mortalidad se observaron a partir
del séptimo año y consistían en una reducción del riesgo absoluta de
0,71 por 1.000 (reducción del 20% del riesgo relativo). La conclusión
del estudio fue que es necesario someter a cribado mediante PSA a 1.440
hombres para evitar 1 muerte por cáncer de próstata. Como consecuencia,
de estos 1.440 pacientes, 48 serían sometidos a tratamientos
innecesarios
39 .
La biopsia prostática se asocia con complicaciones frecuentes como
fiebre, dolor, hematospermia, hematuria o infección urinaria. El riesgo
de sepsis es del 0,4%
4042. Las complicaciones a largo plazo
de la prostatectomía radical incluyen incontinencia urinaria, estenosis
uretral, disfunción eréctil, incontinencia fecal y la morbilidad
asociada a cirugía mayor. La mortalidad oscila entre un 0,1 y un 1%. En
un estudio, el 8,4% de los pacientes mostraron incontinencia y el 60%,
impotencia a los 2 años de la prostatectomía
43 .
Se desconoce la frecuencia óptima de cribado mediante PSA
44-46.
El 8% de los hombres con un nivel de PSA inferior a 1 ng/ml fue
diagnosticado de cáncer de próstata en los 2 años siguientes en un
ensayo clínico
47 .
Informes preliminares de un ensayo clínico europeo muestran que aunque
un cribado más frecuente produce más diagnósticos de cáncer, la
detección de cánceres agresivos fue similar entre los grupos de cribado
cada 2 y 4 años
48 .
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Datos extraidos del artículo del doctor
Julio Bonis, Cribado de cáncer poblacional,
revista AMF
