Doctor, vengo por lo de la próstata...

CÁNCER DE PRÓSTATA

La biología y la evolución natural del cáncer de próstata (CP) es poco comprendida y muy variable. Se estima que la ma­yor parte de las lesiones preneoplásicas permanecen estables y no producirán la muerte del paciente²¹. En España, en 2007, murieron 5.584 hombres por CP.

Tacto rectal

El tacto rectal es una técnica sencilla, poco invasiva y fácil de aprender. Sin embargo, su efectividad depende de la expe­riencia del examinador. Su papel como cribado del CP no ha sido adecuadamente determinado. El VPP para el diagnóstico de cáncer en la palpación de un nódulo en la próstata durante el tacto rectal es del 25% (en una pequeña serie de 811 pa­cientes)²². Sin embargo, el 25% de los pacientes con cáncer en fase metastásica tienen un tacto rectal normal²³. Estudios de casos y controles sugieren una reducción del riesgo de muerte por CP del 20 al 30%²⁴ mientras que otros no encontraron nin­guna reducción en el riesgo de sufrir CP metastásico²⁵. En de­finitiva, la calidad de estas evidencias es escasa y no permite obtener conclusiones definitivas.

Ecografía transrectal

El uso de la ecografía transrectal en el cribado de cáncer de próstata ha mostrado una sensibilidad mayor que el tacto rec­tal (71­-92% para carcinoma). El rango de especificidad oscila entre el 49 y el 79%, con un valor predictivo en torno al 30%^26,27. Sin embargo, no está claro hasta qué punto el incre­mento de la detección de estos carcinomas, al aumentar la sensibilidad, mejoraría la supervivencia.

Determinación del antígeno prostático específico (PSA)

El uso de los niveles de PSA en sangre periférica se ha estu­diado como cribado inicial y de detección de recurrencias tras el tratamiento para el carcinoma de próstata con una sensibi­lidad estimada en torno al 70%²⁸ .

Se ha propuesto el valor de 4,0 ng/ml como punto de corte, aunque en realidad sea difícil de establecer dicho valor pues lo que hay es una distribución del riesgo de cáncer de próstata para todos los valores de PSA. En un estudio publicado en el 2004, el 15,8% de los pacientes con niveles iguales o inferiores a 4,0 ng/ml tenían cáncer de próstata en sus biopsias, el 2,4% tenían un carcinoma de alto grado (Gleason ≥ 7)²⁹ .

Aunque el uso del PSA ha aumentado la detección de cán­ceres de próstata en fases tempranas, permitiendo el trata­miento local, en algunos casos estos cánceres no requerirían tratamiento alguno^30­-33, por lo que existe un riesgo no despre­ciable de sobrediagnóstico y sobretratamiento^34,35,36.

La medición del PSA tiene otras limitaciones como, por ejemplo, la variabilidad en la concentración del antígeno a lo largo del tiempo. Entre un 63 y un 83% de los pacientes con un PSA elevado revertirán a niveles normales espontáneamente en 1 año³⁷ .

Un ensayo clínico realizado en 76.693 pacientes no mostró, a los 10 años de seguimiento, diferencias entre la mortalidad por cáncer de próstata y la mortalidad por todas las causas en­tre los pacientes que se sometieron a cribado mediante PSA con respecto a los que se sometieron a un cribado mediante tacto rectal³⁸. Otro ensayo clínico realizado en 162.243 pa­cientes entre 50 y 74 años sí mostró una reducción en la mor­talidad por cáncer de próstata en el grupo sometido a cribado por PSA con respecto al grupo control que no recibió ningún tipo de cribado. Estas diferencias en mortalidad se observa­ron a partir del séptimo año y consistían en una reducción del riesgo absoluta de 0,71 por 1.000 (reducción del 20% del ries­go relativo). La conclusión del estudio fue que es necesario someter a cribado mediante PSA a 1.440 hombres para evi­tar 1 muerte por cáncer de próstata. Como consecuencia, de estos 1.440 pacientes, 48 serían sometidos a tratamientos in­necesarios³⁹ .

La biopsia prostática se asocia con complicaciones frecuen­tes como fiebre, dolor, hematospermia, hematuria o infección urinaria. El riesgo de sepsis es del 0,4%^40­42. Las complicaciones a largo plazo de la prostatectomía radical incluyen incontinen­cia urinaria, estenosis uretral, disfunción eréctil, incontinencia fecal y la morbilidad asociada a cirugía mayor. La mortalidad oscila entre un 0,1 y un 1%. En un estudio, el 8,4% de los pa­cientes mostraron incontinencia y el 60%, impotencia a los 2 años de la prostatectomía⁴³ .

Se desconoce la frecuencia óptima de cribado mediante PSA^44­-46. El 8% de los hombres con un nivel de PSA inferior a 1 ng/ml fue diagnosticado de cáncer de próstata en los 2 años siguientes en un ensayo clínico⁴⁷ .

Informes preliminares de un ensayo clínico europeo mues­tran que aunque un cribado más frecuente produce más diag­nósticos de cáncer, la detección de cánceres agresivos fue si­milar entre los grupos de cribado cada 2 y 4 años⁴⁸ .

21. Sakr WA, Haas GP, Cassin BF, et al. The frequency of carcinoma and intraepithelial

neoplasia of the prostate in young male patients. J Urol.

1993;150(2 Pt 1):379-85.

22. Chodak GW, Keller P, Schoenberg HW. Assessment of screening for

prostate cancer using the digital rectal examination. J Urol. 1989;141(5):

1136-8.

23. Thompson IM, Zeidman EJ. Presentation and clinical course of patients ultimately

succumbing to carcinoma of the prostate. Scand J Urol Nephrol.

1991;25(2):111-4.

24. Weinmann S, Richert-Boe K, Glass AG, et al. Prostate cancer screening and

mortality: a case-control study (United States). Cancer Causes Control.

2004;15(2):133-8.

25. Friedman GD, Hiatt RA, Quesenberry CP Jr, et al. Case-control study of

screening for prostatic cancer by digital rectal examinations. Lancet.

1991;337(8756):1526-9.

26. Waterhouse RL, Resnick MI. The use of transrectal prostatic ultrasonography

in the evaluation of patients with prostatic carcinoma. J Urol.

1989;141(2):233-9.

27. CoonerWH,Mosley BR, Rutherford CL Jr, et al. Clinical application of transrectal

ultrasonography and prostate specific antigen in the search for

prostate cancer. J Urol. 1988;139(4):758-61.

28. Partin AW, Oesterling JE. The clinical usefulness of prostate specific antigen:

update 1994. J Urol. 1994;152(5 Pt 1):1358-68.

29. Thompson IM, Pauler DK, Goodman PJ, et al. Prevalence of prostate cancer

among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per

milliliter. N Engl J Med. 2004;350(22):2239-46.

30. Catalona WJ, Smith DS, Ratliff TL, et al. Detection of organ-confined

prostate cancer is increased through prostate-specific antigen-based

screening. JAMA. 1993;270(8):948-54.

31. Babaian RJ, Mettlin C, Kane R, et al. The relationship of prostate-specific

antigen to digital rectal examination and transrectal ultrasonography.

Findings of the American Cancer Society-National Prostate Cancer Detection

Project. Cancer. 1992;69(5):1195-200.

32. Brawer MK, Chetner MP, Beatie J, et al. Screening for prostatic carcinoma

with prostate specific antigen. J Urol. 1992;147(3 Pt 2):841-5.

33. Mettlin C, Murphy GP, Lee F, et al. Characteristics of prostate cancers detected

in a multimodality early detection program. The Investigators of

the American Cancer Society-National Prostate Cancer Detection Project.

Cancer. 1993;72(5):1701-8.

34. Smith DS, Catalona WJ, Herschman JD. Longitudinal screening for

prostate cancer with prostate-specific antigen. JAMA. 1996;276(16):

1309-15.

35. Lodding P, Aus G, Bergdahl S, et al. Characteristics of screening detected

prostate cancer in men 50 to 66 years old with 3 to 4 ng/ml. Prostate specific

antigen. J Urol. 1998;159(3):899-903.

36. Harris CH, Dalkin BL,Martin E, et al. Prospective longitudinal evaluation of

men with initial prostate specific antigen levels of 4.0 ng/ml or less. J Urol.

1997;157(5):1740-3.

37. Eastham JA, Riedel E, Scardino PT, et al. Variation of serum prostate-specific

antigen levels: an evaluation of year-to-year fluctuations. JAMA.

2003;289(20):2695-700.

38. Andriole GL, Grubb RL 3rd, Buys SS, et al. Mortality results from a randomized

prostate-cancer screening trial. N Engl J Med. 2009;360(13):1310-9.

39. Schröder FH, Hugosson J, Roobol MJ, et al. Screening and prostate-cancer

mortality in a randomized European study. N Engl J Med. 2009;360(13):

1320-8.

40. Aus G, Ahlgren G, Bergdahl S, et al. Infection after transrectal core biopsies

of the prostate risk factors and antibiotic prophylaxis. Br J Urol.

1996;77(6):851-5.

41. Rietbergen JB, Kruger AE, Kranse R, et al. Complications of transrectal ultrasound-

guided systematic sextant biopsies of the prostate: evaluation

of complication rates and risk factors within a population-based screening

program. Urology. 1997;49(6):875-80.

42. Sharpe JR, Sadlowski RW, Finney RP, et al. Urinary tract infection after

transrectal needle biopsy of the prostate. J Urol. 1982;127(2):255-6.

43. Stanford JL, Feng Z, Hamilton AS, et al. Urinary and sexual function after

radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: the Prostate

Cancer Outcomes Study. JAMA. 2000;283(3):354-60.

44. Etzioni R, Cha R, Cowen ME. Serial prostate specific antigen screening for

prostate cancer: a computermodel evaluates competing strategies. J Urol.

1999;162(3Pt 1):741-8.

45. Ross KS, Carter HB, Pearson JD, et al. Comparative efficiency of prostatespecific

antigen screening strategies for prostate cancer detection. JAMA.

2000;284(11):1399-405.

46. Carter HB, Landis PK, Metter EJ, et al. Prostate-specific antigen testing of

older men. J Natl Cancer Inst. 1999;91(20):1733-7.

47. Crawford ED, Pinsky PF, Chia D, et al. Prostate specific antigen changes as

related to the initial prostate specific antigen: data from the prostate,

lung, colorectal and ovarian cancer screening trial. J Urol. 2006;175(4):

1286-90; discussion 1290.

48. RoobolMJ, Grenabo A, Schröder FH, et al. Interval cancers in prostate cancer

screening: comparing 2- and 4-year screening intervals in the European

Randomized Study of Screening for Prostate Cancer, Gothenburg

and Rotterdam. J Natl Cancer Inst. 2007;99(17):1296-303.

Datos extraidos del artículo del doctor Julio Bonis, Cribado de cáncer poblacional, revista AMF