No hace falta correr para llegar a lo que somos.

En ocasiones caminamos en círculos.
Nos olvidamos, sin querer,
que el corazón solo quiere una cosa
que no está fuera de nosotros.

La luz del sol de enero,
la brisa de un piano,
la ternura infinita de un silencio,
nos lo recuerdan raudos.

No hace falta correr
para llegar a lo que somos.










no saber quienes somos es la principal causa de sufrimiento humano

El SESPA cierra definitivamente el proyecto Fresneda

Parece que finalmente el Servicio de Salud del Principado de Asturias ha mostrado su mano con el pulgar hacia abajo. No habrá más proyecto Fresneda, la emblemática iniciativa que ha movilizado cientos de voluntarios, miles de horas en talleres y cursos de promoción de la salud.

Está claro que los dirigentes sanitarios no se enteran de mucho. Entiendo que un proyecto así pueda dar miedo. Entiendo que haya gente que proteste por la novedad, o por no ser capaces de remar en dicha dirección. Lo que no entiendo es porqué los responsables de la dirección de la sanidad pública no apuestan por los profesionales que sí son capaces de arriesgarse a buscar nuevos caminos (que no gastan dinero público y mejoran la salud de una comunidad).

Hace semanas trataba de explicar a Elena Osorio por qué el proyecto Fresneda es emblemático y necesario. Más de 4500  firmas y muchas voces en prensa y redes sociales hizo lo mismo. Llegará el tiempo en que los políticos y gestores responsables se verán desacreditados por esta decisión.

Acompaño con todo mi cariño la dimisión de Valentín Pérez y mando un fuerte abrazo a Fernando y a todo el equipo de voluntarios, con la certeza de que el proyecto seguirá de alguna forma.


Image: 'The Artist's Palette in Rotorua'
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Sobre el miedo

El miedo es causa de enfermedad. La mejor forma de superarlo es mirarlo a la cara. En esta época de crisis nos azuzan los miedos para conseguir que nos quedemos inmovilizados.

Siento el miedo a mi alrededor. Tambíen en mi interior. Miedo al cambio, a tomar nuevos caminos, a mantener los actuales. Miedo a los demás, al jefe, a la familia, al vecino. Miedo al que canta canciones nuevas o a quien nos recuerda quienes somos. Miedo al dolor, a perder el control, a las pequeñas y grandes muertes. Se podría decir que hay más miedos que colores.


Ante el miedo no hay medicación posible, pero un poco de conciencia es suficiente para disolverlo hasta un nivel tolerable.

No se crean en demasía la sombras, el tamaño de lo que las produce suele ser menor de lo aparente.





Dedico este vídeo a todos mis pacientes en tiempo de enfermar.

Interfaz mente-cerebro, ordenadores cuánticos y variaciones Goldberg

Llegará un dia en que la interfaz cerebro-máquina deje de ser una quimera. Eso implicará automáticamente un salto evolutivo y abocara a la desaparición del homo sapiens en beneficio del homo ciborg.

No estamos tan lejos.

Durante años ha sido tema de discusión y generación de ciencia ficción variada. Hoy sabemos que la nanotecnología puede utilizarse para hibridarse con bosques neuronales y permitir el paso de información de un ordenador al cerebro. Iremos viendo avances de la mano de la industria de los videojuegos y la tecnología.




La anatomía y la histología cerebral son bellísimas. Las neuronas son entes musicales, emiten flujos de energía a diferentes ritmos, cuyas ondas pueden ser registradas. No cesan nunca de cantar. A veces lo hacen en stacatto, a veces en adagio o en allegro... En un futuro podremos disfrutar de esa armonía.

Lo cierto es que los ordenadores cuánticos que se están desarrollando podrían ayudar a simular algoritmos cerebrales. Aun no están implementados pero cuando lo hagan también implicarán una revolución. Aunar ambos caminos no dejará indiferente a la historia.

Por eso me complace comprobar que genios como Johan Sebastian Bach puedan expresar ecos de una armonía que nos trasciende. La realidad, tal y como la conocemos, no deja de ser una sucesión de patrones. El cerebro humano, como favorecida caja de resonancia, consigue vibrar con algunos y entenderlos o expresarlos.




No hay que esperar al mañana para conseguirlo. Conectar con las musas e inspirarse está al alcance de la mano de cualquiera que se tome en serio la importancia de la belleza y la armonía en la vida del ser humano.

Práctica clínica centrada en el paciente

Francesc Borrell i Carrió es otro de esos sabios que me ayudan en consulta. Es un médico de familia que ejerce desde hace años y se preocupa de enseñar lo que sabe a estudiantes, residentes y otros colegas.

Su último libro es una pequeña maravilla para todo aquel que valore la medicina de familia. También pueden asomarse a él con aprovechamiento enfermeras y médicos con otra formación, hallarán perspectivas interesantes contadas con un estilo ameno muy didáctico.

Ingredientes como el humanismo, sociología, psicología y filosofía son básicos en la cocina de todo buen médico de familia. Hay platos que solo se pueden condimentar con ellos. En cualquier caso, la comprensión de una persona pasa por recordar que el ser humano es multiaxial.

Me gusta disfrutar de la buena lectura, por eso es un privilegio poder compartir hoy esta obra, oportuna sobremanera con los tiempos que corren que nos pueden hacer perder el norte con tantos agobios y preocupaciones.

Recordemos que toda nuestra asistencia como profesionales sanitarios, todos nuestros esfuerzos, todo nuestro sentido... han de estar centrados en el paciente. Otros fundamentos quizá nos lleven a otras cumbres pero en mi caso no puedo dejar de considerar que lo más importante es el paciente.

Si los políticos han dejado de ser líderes...¿dónde están los líderes?

Rogelio Altisent reflexiona sobre el liderazgo con una bella imagen histórica. Es oportuno replantearse el liderazgo, no como una forma de poder sino como servicio. La sociedad lo está pidiendo a gritos.



"Cristóbal Colón logró convencer a los Reyes Católicos de que era posible llegar a las Indias a través del Atlántico. A continuación se dirigió a Palos, ciudad portuaria que había recibido la orden real de poner tres barcos a sus órdenes. Sin embargo, a la llamada de Colón para reclutar marineros, sólo acudieron cuatro voluntarios, condenados a muerte a quienes de este modo se les conmutaba la pena. Colón estaba sorprendido porque no era consciente de que no inspiraba confianza entre la marinería, remisa a embarcarse en aventuras arriesgadas con un capitán extraño, de quien no se conocían antecedentes ni experiencia, por mucho que viniera recomendado por los reyes. La cosa cambió de color cuando se unieron los tres hermanos Pinzones, capitanes con prestigio, quienes al levantar la bandera no tuvieron problemas para reclutar voluntarios dispuestos a la aventura, y en un mes tenían completa la tripulación de las tres carabelas. Los hermanos Pinzones tenían autoridad moral, avalada por conocidas hazañas en el mar, y al parecer eran capaces de inspirar seguridad. Cristóbal Colón tenía la autoridad legal, pero ya se ve que no era suficiente para hacerse a la mar con un equipo capaz de llevar a cabo la travesía que marcó la Historia. Los Pinzones tenían un liderazgo del que Colón carecía.

En el actual momento de la sanidad española hay acuerdo general en que son necesarios profundos cambios estructurales. Donde no hay consenso es en la estrategia a seguir. Por ejemplo, en ámbitos profesionales y políticos no se ve claro centrar las reformas en el copago como senda para reformar el sistema, al contrario de lo que afirman economistas y empresarios. Pero el gran dilema será decidir quién va a liderar la nueva sanidad."

Leer todo el artículo aquí



Image: 'Historical Portrait Figure of Moctezuma II Ruler+of+the+Aztecs+by+artist-historian+George+S+Stuart+(1)'
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Rockvolución sanitaria

Las viejas estrellas del rock que inspiraron a muchos pueden hacerlo una vez más. La música que emanan las políticas sanitarias actuales aburren y desilusionan. Las letras de canciones de las mejores mentes no son escuchadas... Necesitamos más rock and roll.

Crear una música que la gente entienda y que no tenga tanto coro de quejas, desmotivación y cielo encapotado.

Hacer una rockvolución consiste en cantar las canciones de siempre de otra forma. Hacer vibrar un escenario y llegar al corazón de los oyentes. El rock no pide nada, consiste en dar y hacerlo con fuerza. 









 Image: 'Metallica at Rock Werchter 2009 ♫♪'
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¿Qué está pasado con la atención domiciliaria?

Desarrollo mi labor como médico de familia en una zona extensa, tengo pacientes a varios kilómetros del centro de salud, en urbanizaciones y en zona urbana. Cuando tengo que desplazarme a un domicilio de un paciente preciso de usar coche privado y ocupar de 30 a 45 minutos de mi agenda. ¿Es esto compatible con agendas de 40-50 pacientes y cupos de 2100 pacientes?

No es fácil encajar la atención domiciliaria en una semana en la que de media vemos 200-300 pacientes en consulta, realizamos miles de recetas, atendemos las necesidades de una residencia de ancianos y cubrimos las ausencias de los médicos que no tienen suplente.

Al final pierde el paciente, el médico de familia (que se siente frustado por no poder llegar a todo) y el sistema sanitario (salen más caros los desplazamientos a urgencias, las reagudizaciones y las ambulancias).

Todos los años hay reuniones sobre el problema del paciente crónico. Las mentes sanitarias más ilustres hablan sin fin sobre cómo solucionarlo. Yo apunto una propuesta sencilla y barata. Permítan que los médicos de familia y las enfermeras de centro de salud puedan ir a casa de sus pacientes.

A lo mejor innovar en Atención Primaria pasa por volver a retomar la atención domiciliaria, incentivarla y potenciarla y dejar que sea un castigo para médicos que la rehuyen por soportar presiones asistenciales desmesuradas.

La atención domiciliaria es un problema muy serio con cada vez más enfermos complejos o mayores sin apoyo social o familiar. Los profesionales de atención primaria estamos formados y dispuestos a cubrirla... si nos dejan.



Foto de Clara Benedicto y Fernando Casado

Si Nacho Vidal innova, ¿porqué no lo hacemos los médicos?

Nacho Vidal ha hecho una propuesta innovadora con el perfume unisex que vende diréctamente por internet. Posiblemente tenga por lo menos 25 razones para asumir este riesgo. Yo solo subrayaré una. En los tiempos que corren sólo quien sea capaz de mirar más allá y atreverse a abrir nuevos caminos tendrá posibilidades de no ser sepultado por la avalancha de estulticia, aburrimiento y burnout que se nos viene encima. 

No me creo que uno de los colectivos con mejor preparación académica y mejores valores de esta país no sea capaz de generar mejores ideas y llevarlas a cabo. La sociedad se merece médicos que compartan su creatividad y sigan velando por su salud al 100%








Afortunádamente en el mundo sanitario hay excepciones. El doctor Julio Mayol tiene tambíen un buen número de razones para innovar. Muchas veces es tan simple como plantear mejoras que nos permitan conectarnos y comunicarnos mejor entre profesionales sanitarios y entre estos y los pacientes.

Mi apuesta por la bioética

Ayer tuve reunión del Comité de Ética Asistencial de mi área de salud. La verdad es que me costó un poco de trabajo ir, tras una agenda llena de pacientes y tres visitas domiciliarias programadas. La verdad es que me cuesta salir de la consulta. Para qué negarlo, es un esfuerzo, que sé positivamente jamás será reconocido.


Me planteo si servirá para algo. Si tantas horas dedicadas al mundo de la bioética serán de alguna utilidad. Si soy sincero conmigo mismo tengo que reconocer que la respuesta se encuentra en los ojos de mis pacientes. Ellos y ellas se merecen el mejor cuidado, y un cuidado  no es excelente si no tiene en cuenta el mundo de valores del paciente. De eso trata la bioética, de poner de relieve la dimensión axiológica que se esconde tras las situaciones de salud y enfermedad, tras cada síntoma. Poner los valores sobre la mesa ayudará al paciente, pero sobre todo al clínico, a tomar las mejores decisiones.

Les comparto un sencillo vídeo sobre el tema.

Prótesis de mama, colágeno y vacío existencial...

La genial Maitena dice en una imagen mucho más que un sesudo artículo. La pregunta que formula tiene muchísima miga.



Vía el blog aternativo.

El derecho de los profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud a recibir información veraz sobre medicamentos.

 

Transcribo el siguiente post del excelente blog de farmacología El comprimido que ha sido causa de un tremendo escándalo en el servicio balear de salud. Un grupo de blogeros sanitarios hacemos así una sencilla muestra de  apoyo a unos compañeros que tratan de difundir la mejor evidencia disponible en beneficio de los pacientes y que se han enfrentado a la incomprensión de otros intereses (políticos e industriales).

 ¿Tenemos derechos los profesionales sanitarios de Sistema Nacional de Salud a recibir información veraz sobre medicamentos?

Si el propio Sistema Sanitario no lo hace siempre quedarán blogueros independientes que lo hagan, pero sinceramente creo que se pueden hacer las cosas muchísimo mejor.

 

Como resumen para mis pacientes decirles que: los fármacos "protectores del cartílago" no tienen demostrada eficacia superior a placebo, tal y como les explico en consulta.

 

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El artículo 75 de la Ley 29/2006, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, recoge que (1) “las Administraciones públicas sanitarias dirigirán sus actuaciones a instrumentarun sistema ágil, eficaz e independiente que asegure a los profesionales sanitarios información científica, actualizada y objetiva de los medicamentos y productos sanitarios”.

Pero, en estas dos últimas semanas hemos tenido conocimiento de que en nuestro país hay empresas y personas que no está de acuerdo con esta normativa.

Por una parte, una empresa farmacéutica que no quiere que grupos de evaluación independiente publiquen información, basada en la evidencia científica, sobre sus productos y que no duda en demandar (2) por la publicación de artículos de revisión publicados  un boletín (3) y un blog (4) de información farmacoterapéutica, El Comprimido. Lo mencionados artículos únicamente trataban de proporcionar información contrastada al profesional sanitario y una recomendación final acerca del empleo de estos productos, que en ningún caso obligaban al médico a modificar su prescripción ni comportaban un impedimento para la financiación de los mismos dentro de la prestación farmacéutica del servicio de salud responsable de su publicación.

Por otra parte, el director general de dicho servicio de salud quien, en la misma línea que lo argumentado por la empresa farmacéutica, envía la víspera de Reyes una nota (5) a los médicos de atención primaria del área sanitaria de Mallorca donde cuestiona lo publicado unos meses atrás por el servicio de salud que dirige, diciendo que “evidencias científicas surgidas posteriormente a la publicación de los dos metaanálisis comentados en El Comprimido, demuestran los sesgos asociados a ambos estudios, por lo que no es adecuado utilizar estos metaanálisis tan controvertidos para hacer recomendaciones farmacoterapéuticas que afectan al prestigio de unos fármacos”. Sin que en dicha nota figure ninguna referencia bibliográfica que permita localizar las evidencias científicas posteriores que se mencionan, ni se explique la causa que ha motivado el envío de la misma.

Frente a estas empresas y  personas, desde ese blog  pensamos que la “información científica, actualizada y objetiva de los medicamentos y productos sanitarios” no solo es un deber de la administración, sino también un derecho de los profesionales sanitarios y manifestamos nuestra oposición a cualquier tipo de maniobra que, de una u otra forma, intente limitar este derecho y pretenda impedir que la información nos llegue.

Enlaces

(1)  http://noticias.juridicas.com/base_datos/Admin/l29-2006.t6.html#a75

(2)                       http://www.diariodemallorca.es/mallorca/2012/01/13/farmaceutica-medicamento-avalo-bestard-demando-salud/735535.html

(3)  http://www.elcomprimido.com/articulos%20PDF/elcomprimido_n18_cast.pdf

(4)  http://elcomprimido-ibsalut.blogspot.com/2010/09/nuevos-datos-que-confirman-que-la.html

(5)   http://rafabravo.wordpress.com/2012/01/06/increible-pero-cierto/  o  o cualquier otro enlace que recoja la carta

 

Nuevos datos que confirman que la eficacia de los condroprotectores es igual a la del placebo: ¿nos están dando gato por liebre?

En el último número del boletín El Comprimido hablábamos de la eficacia sintomática y estructural de los condroprotectores en el tratamiento de la artrosis. Después de realizar una revisión de la evidencia disponible, se concluía que ésta era inconsistente y que no permitía recomendar el empleo de estos medicamentos al no haberse demostrado un beneficio clínicamente significativo en la sintomatología de la enfermedad y ningún beneficio estructural. De los tres fármacos analizados, diacereína es la que presenta un peor perfil de efectos adversos, lo que ocasiona un alto porcentaje de abandonos del tratamiento. Los otros dos (glucosamina y sulfato de condroitín), aún con un mejor perfil de seguridad, no parecen ofrecer ninguna ventaja en cuanto a la eficacia.

Pues bien, un metanálisis publicado este mes en el British Medical Journal —disponible a texto completo en la versión electrónica de la revista— viene a confirmar las conclusiones del artículo mencionado.

El objetivo del estudio es analizar el efecto de la glucosamina (a dosis ≥ 1.500 mg diarios), el condroitín ( a dosis ≥ 800 mg diarios) o la combinación de ambos sobre el dolor articular y la progresión radiológica de la enfermedad en sujetos con artrosis de rodilla o cadera. Tal y como comentan los autores, durante los últimos diez años estos productos han sido incorporados a las recomendaciones de las guías clínicas y su uso —ya sea por prescripción médica o por automedicación— está en constante crecimiento, pero su eficacia ha estado cuestionada debido a que la evidencia que la avala no es concluyente.

En el análisis se incluyen diez ensayos clínicos aleatorizados, seleccionados hasta junio de 2009 y de tamaño superior a 200 sujetos, que comprenden en total a 3.803 pacientes con artrosis de rodilla o cadera, tratados con los esquemas terapéuticos mencionados o con placebo. La variable principal de eficacia investigada es el cambio en la intensidad del dolor y la secundaria la modificación de la longitud del espacio articular. El valor mínimo para que la reducción del dolor se considerase clínicamente significativa es un descenso de 0,9 cm en una escala analógica-visual de 10 cm. Los resultados del metanálisis son los siguientes:

• La reducción del dolor en comparación con placebo en la escala analógica-visual fue de -0,4 cm (IC95% -0,7 a -0,1 cm) para glucosamina, de 0,3 cm (IC95% -0,7 a -0,0 cm) para condroitín y de 0,5 cm (IC95% -0,9 a -0,0 cm) para la combinación de ambos. Es decir, para ninguno de los regímenes terapéuticos se puede decir que proporcionan una reducción del dolor clínicamente relevante respecto a placebo.
• La disminución de la longitud del espacio articular no fue diferente de placebo para ninguno de los medicamentos evaluados.

En el artículo se concluye que los fármacos evaluados no reducen el dolor asociado a la artrosis ni tienen ninguna actividad sobre el estrechamiento del espacio articular. Los autores “creen que es poco probable que futuros ensayos clínicos puedan mostrar un beneficio clínicamente relevante para ninguno de los productos evaluados” y concluyen diciendo que “algunos pacientes, sin embargo, están convencidos de que estos medicamentos son beneficiosos, lo que podría explicarse por la historia natural de la artrosis o por el efecto placebo. Estamos seguros de que ninguno de los medicamentos plantea problemas de seguridad; por tanto, no pensamos que resulte dañino que los pacientes continúen empleándolos, siempre que ellos perciban algún beneficio y sean los que cubran el coste del tratamiento. Se deberían desaconsejar la financiación de estos medicamentos por parte de las autoridades sanitarias o las aseguradoras de asistencia sanitaria y las nuevas prescripciones dirigidas a pacientes que no han recibido otro tratamiento".

Algunos profesionales sanitarios defienden el uso de los condroprotectores como alternativa a los AINE, alegando los inconvenientes en el perfil de seguridad de estos últimos —los efectos adversos gastrointestinales y cardiovasculares— y la mínima incidencia de efectos adversos con los condroprotectores. Sin embargo, a la vista de los resultados del metanálisis del BMJ y de las revisiones anteriores, nos debemos preguntar: si son iguales al placebo, ¿acaso estamos pagando un placebo a precio de medicamento?


vía El comprimido.  

Image: 'Kaws x Pinocchio & Jiminy'
http://www.flickr.com/photos/9540145@N02/4945067045

Ahora o nunca

Descansar en el momento presente no es una opción. Es la opción.

"Nuestro estilo de vida se ha hecho extremadamente complejo. Es un reto simplificar nuestra vida, reducir el consumo, disminuir el impacto ambiental, hacer menos daño a otros seres vivos, gastar menos, tener menos distracciones, disfrutar de más libertad y flexibilidad y ser capaces de vivir una vida que dependa menos del dinero. La simplicidad del Zen puede ayudar a responder estas cuestiones."


Foto de Denko Mesa

Texto del libro The Zen of Creativity

¿Hay algo peor que la medicina defensiva?... sí, la medicina de supervivencia

Sergio Minué es uno de esos buenos profesionales que me inspira. Comparto una reflexión que hice con él en un email de esta semana: Me causa gran desazón ver que cada día que pasa más médicos de familia excelentes caen de la cuerda floja en la que estamos al vacio de una medicina no ya defensiva, si no de supervivencia. 

La medicina defensiva se define como aquella en la que el médico trata de demostrar lo improbable para cubrirse las espaldas de potenciales demandas. Es una lacra que ha hecho carísima la sanidad norteamericana, empeorando la calidad de la misma y la calidad de vida de los pacientes.


Medicina de supervivencia es la que se ven abocados a ejercer muchos médicos que sufren sobrecargas asistenciales contínuas, desorden frecuente en sus centros de salud por falta de suplentes, sistemas informáticos mal diseñados centrados en el gestor y no en el paciente ni el profesional sanitario, sistemas de receta que sobrecargan de burocracia la consulta, descoordinación entre centros de salud y hospitales, línea de mando y organización del sistema sanitario que no apoya nada al profesional de base... Pasar muchas horas mirando una pantalla de ordenador y menos de las deseables mirando a la cara de los pacientes... En este contexto la prioridad del médico pasa a ser la de la mera supervivencia, que los 50-60 pacientes que toca visitar en el dia desaparezcan lo antes posible.

Como comprenderán esto no beneficia a nadie:

1. El paciente se siente mal atendido y rápidamente despachado. Lo que le fuerza a acudir una y otra vez al sistema sanitario.
2. El médico se siente maltratado y torturado por el sistema sanitario, se hace menos eficiente, se quema, enferma más a menudo y sufre.
3. El sistema sanitario pierde dinero por la menor diligencia de un médico que no puede ejercer una medicina en condiciones y una hiperfrecuentación de pacientes de las más altas de Europa.


Cada vez menos estudiantes del sistema de formación MIR elige medicina de familia, todos los años sobran plazas, todos los años muchos residentes de familia se presentan de nuevo al examen o abandonan la especialidad. Si España se queda sin médicos de familia locales bien formados, habrá que importarlos de otros países. Seguro que vendrá gente excelente, pero puedo aventurar que no será lo mismo.

La sociedad tiene algo que decir. Los profesionales sanitarios tenemos algo que decir. Los responsables sanitarios tendrían también que decir algo y lo que es mas importante: hacerlo antes de que sea demasiado tarde. 

Un tweet como ejemplo:

@Gilbertman001 Gilbertman Garcia

@@drbonis @frelimpio @doctorcasado El lunes tuve que atender 26 urgencias (¿?) en 2 horas de franja aparte de mis citados. #cañadeespaña

Foto de Etrusia UK

Foto 2 de http://cooperanoe.blogspot.com/2010/09/jenga_4548.html

¿Porqué fracasan siempre las huelgas de médicos?

Huelga de médicos

Al final todo se reduce a una sencilla cuestión de comunicación.


Via Cranquis

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Los médicos tenemos serias razones para estar muy preocupados:

1. Económicas: En los últimos tres años hemos perdido un 20-25% de poder adquisitivo con más carga laboral.

2. Técnicas: Sufrimos sistemas informáticos diseñados centrandose en el gestor y no en el paciente ni en el profesional sanitario. Hay que hacer docenas de cliks de ratón para consequir una simple acción (17 para una mamografía, si, 17 pantallas, imagínense como acaban los ojos). Hiperburocracia que nos obliga a dedicar un 30% a hacer recetas (cientos al dia), partes de baja y demás papeles.

3. Éticas: la sobrecarga asistencial nos obliga a ejercer cuanto menos una medicina de batalla, a veces defensiva  a veces de supervivencia personal. No es la medicina que nos gusta hacer, que estamos capacitados a hacer. Es doloroso terminar una jornada laboral con la sensación de no haber podido hacer lo correcto, estamos hablando de la salud de los ciudadanos.

4. Hay más pero no les voy a aburrir.



Está claro que la opción huelga está en el ambiente, pero hay otras formas más potentes e interesantes que esperemos que no haya que usar por el bien de todos.

Mejorar la dieta condimentando con conciencia

Al empezar el año solemos darnos cuenta de que hemos abusado de la comida en Navidad. No pasa nada, ahora es un buen momento para replantearnos como mejorar nuestra forma de comer.

Más que una dieta cerrada o a la moda proponemos cuatro ideas fácilmente asumibles.

Empieza a darte cuenta si tu forma de comer es automática o poco consciente.
¿Qué haces cuando tienes hambre? ¿picas entre comidas? ¿alguna vez comes compulsivamente? ¿necesitas comer chocolate o bollos todos los días? ¿cúanto tiempo dedicas a comer? ¿comes despacio o devoras?

Ve despacio y céntrate en tus pensamientos, sentimientos y sensaciones físicas.
Si comes deprisa no gozarás del sabor de los alimentos y comerás más de lo que necesitas. ¿Cómo harías para dedicarte más tiempo en tu comida? No es solo masticación adecuada, es mucho más. Sólo si estamos presentes mientras comemos podremos paladear y gozar de la comida. Las distracciones nos hace comer de forma automática y esto lleva aparejado comer más de lo que necesitamos.

Desarrolla rutinas positivas alrededor de la comida y el momento de comer
La forma en que comemos determina en parte la cantidad que comemos. ¿Comes solo o acompañado? ¿comes viendo la tele o el periódico? Hay ciertos gestos que nos pueden ayudar. Comer acompañado implica añadir una dimensión de comunicación al momento de comer. Hacerlo sin prisa nos ayuda a disfrutar más. Dar las gracias por la comida a quien la ha preparado o hacer una sencilla bendición de la comida puede aportar un toque de gratitud a ese momento. Elegir un lugar apropiado con una mesa bien puesta no es lo mismo que comer de pié... Permítete comer de la mejor forma que puedas.

Elije una forma de comer que puedas mantener fácilmente.
No es posible dejar de comer. Por ello para ser capaces de mantener los cambios en la forma de comer, estos deben ser asumibles y fáciles para nosotros. Es una carrera de fondo. Una dieta "supereficaz" no es mantenible más de mes y medio. Lo inteligente es hacer pequeños cambios progresivos que podamos mantener. Reforzar nuestras rutinas y hábitos y tener bien identificados los caprichos para que no arruinen el camino avanzado. Puede ser útil llevar un pequeño diario si queremos perder peso o mejorar. Apuntar nuestros objetivos semanales, plantearnos retos y premios... diseñar en una palabra nuestro plan personal. Si quisieramos mejorar nuestra forma física haríamos lo mismo.



Ánimo y adelante. Mejorar la forma de comer, disfrutar de ello y aprender a comer lo necesario es posible.



Idea original de Melanie Greenberg 

Foto de teobonjour

Dejarnos inspirar

Poder interpretar música, tocar un instrumento musical... es una de las facetas más mágicas de la vida. Hacer ruido es por otro lado una molestia necesaria.

¿Cuál es nuestro balance personal?, ¿cuánta información de calidad/belleza/arte/conciencia/compasión emitimos en una semana, cuánto ruido?


Convertirse en un virtuoso requiere de aptitudes, constancia, tiempo y suerte. Todo el mundo está llamado a ello, en la vida no dejamos de aprender, es imposible. Evitar la toxicidad del ruido (ajeno y  sobre todo personal) y permitirnos cierto grado de virtud en lo que hagamos es una recomendación sensata.


Tchaikovsky sabe de esto cuando nos regala el solo de violín de su famoso concierto:




Dejarnos inspirar por los maestros es una gran ayuda.



Ilustración Alicexz

Post dedicado a Juan Gérvas con quien estuve ayer rodando parte del documental seis minutos y que es siempre referencia inspiradora para todos los que amamos la medicina de familia.

¿Cómo quieren los pacientes que les receten medicamentos?

Los médicos de familia tratamos con multitud de personas y situaciones cada semana. Intentamos plantear una prescripción prudente, sabedores que como decía Gregorio Marañón "Hay que estar a la última y recetar lo penúltimo".



Richard Lemans nos aporta un decálogo de prescripción que debería ser considerado por todo médico.

1.  Tratarás de acuerdo al nivel de riesgo, en lugar del nivel de factor de riesgo. 
2. Ejercitarás la prudencia cuando añadas nuevos fármacos a los ya existentes.
3. Considerarás el beneficio de los medicamentos sólo cuando estén probados por estudios con variables duras (resultados en salud).
4. No te inclinarás ante variables subrogadas, pues ésas no son más que ídolos.
5. No rendirás culto a  los objetivos del tratamiento (treatment targets), pues ésos no son más que creaciones de los Comités (de expertos).
6. Tomarás con precaución el Riesgo Relativo, con independencia del valor de p, pues la población de la que proviene puede tener poca relación con la que tu atiendes.
7. Honrarás al Número Necesario a Tratar (NNT), pues ahí están las claves de la información relevante para el paciente  y de los costes del tratamiento.
8. No verás a visitadores, ni acudirás a simposios educativos en sitios lujosos.
9. Compartirás las decisiones de las opciones de tratamiento con el paciente a la luz de las estimaciones de probables riesgos y beneficios individuales.
10. Honrarás a los pacientes ancianos, pues aunque éste es donde residen los mayores niveles de riesgo, también lo hacen los mayores peligros de muchos tratamientos

Cómo médico de familia me tomo esto muy en serio. Sobre todo al ver venir a miles de pacientes desde el hospital cargados de vitaminas o yodo para el embarazo, fármacos para los cartílagos y otro sin fin de cosas que no tienen fundamento científico suficiente.

Si usted necesitara un medicamento para un problema de salud qué prefiere:

1. Ir a un experto a que le recete la última novedad (que aún no ha sido probada suficientemente), ó
2. Acudir a su médico de familia, que conoce bien, a que le recomiende que opción es mejor para usted.


Muchas veces el médico de familia no puede dar respuesta adecuada y requiere la colaboración de otro especialista. Sería sensato que ambos se guiaran por el bien último y la seguridad del paciente.



vía Rafa Bravo

foto The Italian voice

¿Podemos generar capital social en los centros de salud?

La crisis económica nos obliga a replantearnos muchas cosas. Los servicios públicos se ven amenazados, la sanidad sobremanera.
No nos podemos quedar parados.

La pérdida de nivel económico lleva de la mano una pérdida de capital social. Las relaciones sociales se rompen, la sociedad se empobrece socialmente. La red comunitaria basada en la familia nuclear no tiene suficiente resistencia para aguantar la presión y deja a muchas personas vulnerables a la deriva.  La pobreza no es solo no tener dinero, es no tener amigos, familia, relaciones sociales, alguien a quien pedir ayuda. Si a esto sumamos enfermedad, paro, deudas... el combinado será explosivo. Juan Gérvas reflexiona magistralmente sobre esta pérdida de capital social en Gaceta Sanitaria y nos anima a unirnos a dicha reflexión.

Me atrevo pues a lanzar una pregunta ¿Podemos generar capital social en los centros de salud?
¿Es posible fortalecer la red social de las personas con problemas de salud? ¿Las actividades comunitarias pueden aportar algo? ¿qué haría falta para mejorar el capital social de los que más lo necesitan?

Seguramente desde lo que queda del estado de bienestar podamos aportar alguna respuesta. El conocimiento de una comunidad que tienen los médicos y enfermeras de un centro de salud y de sus pacientes les sitúa en una posición clave para reforzar sus relaciones.

Mucho sufrimiento causado por una débil red social llega a los centros de salud. ¿Qué hacer con una persona mayor que súbitamente enferma y hay que traer a casa? ¿qué hacer con la enfermedad grave de una hija? ¿qué ocurre cuando se pierde el trabajo y ahogan las deudas?

En los últimos meses se ha hablado mucho de pacientes empoderados. Lo que verdaderamente necesitamos son ciudadanos y ciudadanas que sean capaces de mejorar su capital social y el de la comunidad en la que viven. Esta respuesta la tenemos que dar entre todos y todas.

Tender puentes entre el mundo de la política y los profesionales sanitarios

La incertidumbre produce abismos a los que da vértigo mirar. La comunicación entre los políticos, gestores y profesionales sanitarios en nuestro país se ha enfrentado a uno de esos abismos infranqueables. Afortunadamente hay excepciones. María Jesús Montero, consejera andaluza de sanidad lee blogs sanitarios y participa activamente en twitter y redes sociales. Rafael Bengoa, consejero vasco de sanidad, escribe un blog y se interesa actívamente por la blogosfera sanitaria vasca con la que se reunió recientemente. Esto demuestra que es posible otro nivel de diálogo y debate. Ha quedado obsoleto el modelo de dirección de empresa atrincherado y vertical. O conseguimos plantear las preguntas entre todos, o seguiremos con las mismas manidas respuestas. 

Rafael Bengoa exponía su proyecto de estrategia de crónicos en un post de su blog. Julio Bonis, una de las mentes más agudas y críticas de la sanidad española hacía su comentario, otros aportaban sus posturas... Este hecho es un paso adelante. Sólo quien se atreve a escuchar opiniones diversas podrá abrir su  mente a nuevas soluciones.

No puedo aventurar si llegaremos a consensos. La verdad es que en sanidad nos pasamos la vida arreglando el mundo y buscando el modelo perfecto cuando seguimos sin dar respuesta a viejos conocidos como la saturación de las consultas, las listas de espera, el sistema de prescripción, la hiperburocracia, la descordinación entre niveles... Me gusta recordar el aforismo "menos samba y mais trabajar" porque se nos suele ir la fuerza por la boca. Pero celebro que se abran líneas de diálogo como las expuestas, tras las que se esconde el trabajo de muchos profesionales sanitarios de calidad como Rafa Olalde, Fererico Relimpio y muchos otros.



¿Seremos capaces de cruzar el puente sobre el abismo o acabaremos lanzándonos a él?

¿Cómo le gustaría ser atendido por su médico?

En la jornada #videosysalud se puso la semilla a muchos proyectos. Este vídeo ilustra una idea sencilla pero cierta. Hay dos formas de hacer las cosas, una que busca la excelencia y otra que no.

Para la primera hace falta motivación y tiempo.Que el profesional quiera hacer las cosas bien y que la organización se lo permita.


Autores: Tamara Sancho, Paco Camarelles, Eva Morales, Manuela López Doblas y Raúl Kayser

Pensamiento sistémico y medicina

¿Puede ayudar el pensamiento sistémico a mejorar el modo en que prestamos servicios sanitarios?

Si asumimos que los seres humanos y los sistemas sanitarios son sistemas complejos parecería lógico que el  pensamiento sistémico tiene algo que aportar.



Por su didáctica presento una seríe de hábitos del pensador sistémico elaborados por la Waters Foundation que ilustran en qué consiste esta visión.


- Busca entender el "Gran paisaje"
Un pensador sistémico "se detiene a pensar" para examinar la dinámica de un sistema y las interrelaciones entre sus partes. Mira el bosque, en lugar de los detalles de un árbol cualquiera.- Observa cómo los elementos que forman un sistema cambian con el transcurrir del tiempo, generando patrones y tendencias.
Los sistemas dinámicos son construidos a partir de elementos interdependientes, cuyos valores cambian a través del tiempo. El pensador sistémico puede usar herramientas tal como el gráfico de Comportamiento vs tiempo para registrar y observar los patrones y tendencias de esos cambios generados. Los gráficos pueden dar una idea de la interdependencia de los elementos y la estructura del sistema.

- Reconoce que la estructura del sistema genera su comportamiento: Se enfoca sobre la estructura, no sobre la culpabilidad.
Un pensador sistémico entiende que la culpa no es una practica efectiva para dar lugar a cambios duraderos a un sistema complejo. Sino mas bien, enfocarse en la estructura del sistema facilita un entendimiento de los resultados de un sistema. Un pensador sistémico entiende que para efectuar un cambio en un sistema; debe usar el conocimiento acerca de la estructura del sistema.


-Identifica las naturaleza circular de las complejas relaciones de causa efecto, por ejemplo, las interdependencias.
Un pensador sistémico sabe que las relaciones de causa- efecto en sistemas dinámicos son más circulares que lineales. Las complejas relaciones de causa efecto incluyen retroalimentación equilibrada, en el cual el sistema trata de alcanzar y mantener un objetivo. (por ejemplo, el sistema de calefacción en una casa o el control automático del acelerador). Puede ser una retroalimentación de refuerzo (positiva), que a mayor causa mayor es el efecto en el tiempo.Para aumentar el entendimiento de las relaciones de causa efecto, el pensador sistémico usa los diagramas causales, conexiones circulares y diagramas de nivel-flujo.


- Cambia perspectivas.
Para entender como trabaja realmente un sistema dinámico, el pensador sistémico observa al sistema desde diferentes y variados ángulos y desde diferentes puntos de vista, quizás en colaboración con otros.

- Afina y prueba suposiciones.
Un pensador sistémico examinará rigurosamente las suposiciones para llegar a un entendimiento en el interior del sistema. El entendimiento introduce el hecho de llevar a cabo mejoras en el rendimiento.

- Examina un tema completamente y se resiste al impulso de llegar a una conclusión repentina.
Un pensador sistémico es paciente. Le tomará tiempo entender la estructura del sistema y sus comportamientos antes de recomendar e implementar una serie de acciones. Un pensador sistémico también entiende que dejarse llevar por el impulso de una solución rápida puede crear más problemas en el largo plazo. Es consiente que la tensión creada cuando una solución no es inmediatamente implementada y es capaz de soportar esta tensión mientras desarrolla un entendimiento más profundo del sistema.- Considera como los modelos mentales (actitudes y creencias derivados de la experiencia) afectan percepción la realidad actual y el futuro.
Los modelos mentales son creencias y actitudes obtenidos a través de la experiencia que influyen en la forma de ver el mundo de las personas y la toma de acciones. Trabajar con un sistema dinámico requiere un pensador sistémico sea cuidadoso de como los modelos mentales afectan los resultados del sistema ahora y en el futuro.


- Usa el entendimiento de las estructura del sistema para identificar posibles acciones de apalancamiento.
Basado en el entendimiento de la estructura, interdependencias y retroalimentación en un sistema, el pensador sistémico implementa acciones de apalancamiento que produzca muy probablemente los resultados deseados. De acuerdo con Peter Senge (1990), el apalancamiento es "... ver dónde las acciones y cambios en la estructura puede conducir a mejoras significativas y perdurables".


- Considera las consecuencias a corto y largo plazo de las acciones.
Antes de tomar acciones para cambiar el sistema dinámico, el pensador sistémico analiza los resultados a corto y largo plazo de la posible acción. Esta práctica incrementa la probabilidad de escoger la acción que produzca los resultados deseados.

- Busca dónde emergen consecuencias inesperadas.
Antes de cualquier acción sea tomada para cambiar las salidas de un sistema dinámico, el pensador sistémico usa estrategias comprobadas ( por ej. arquetipos de sistemas o un modelo de dinámica de sistemas) para anticipar consecuencias inesperadas.


- Reconoce el impacto de los atrasos de tiempo cuando explora relaciones de causa efecto.
El pensador sistémico reconoce que cuando una acción es tomada en un sistema dinámico complejo, el resultado de las acción puede no ser vista por algún tiempo. Un pensador sistémico tendrá en cuenta los impactos de los retrasos que pueda tener el sistema.


- Examina los resultados y cambia las acciones si es necesario: "aproximación sucesiva"
Por definición, un sistema dinámico esta cambiando constantemente en el tiempo. Un pensador sistémico, en consecuencia, monitorea y evalúa el comportamiento del sistema y toma acciones cuando necesite asegurar que el sistema continué para producir los resultados deseados.



Original de Water Foundation traducido por Yerald Velasquez

Suerte y Salud

Espero que esta año traiga lo mejor para mis pacientes. Sin duda la salud es uno del mayores premios. A los agraciados felicidades, a los que no les tocó les deseo todo el ánimo posible. Me tienen a su disposición para lo que necesiten.

No se crean mucho eso de la crisis. Siguen teniendo muchas cosas buenas en su vida, entre ellas un médico de familia que hará todo lo que pueda por ustedes.


Sé tu mismo, Vive, Sueña... no conocemos el futuro, pero lo cierto es que el presente está en tus manos.


Vía el blog alternativo.

¿Cómo te gustaría morir?

Hacer preguntas es una de las facultades que nos hace plenamente humanos. Pensar sobre la muerte también. Lamentablemente  hacemos poco lo primero y casi nada lo segundo. Lastima. Nos vienen bien ambas cosas para gozar de una vida plena. Y no digo que haya que estar todo el dia con ideas oscuras en la cabeza, tan solo constato que las sociedades que incorporan el hecho de morir en su cotidianidad suelen gozar más de la vida.

Hoy en occidente se muere mal. Y no precisamente por falta de medios. El problema es el exceso, una vez más. Los sistemas sanitarios gastan muchísimo dinero en la atención de las últimas semanas de vida. Pero ¿es necesario? ¿esto nos hace más felices?

Leo un estupendo artículo que ilustra cómo mueren los médicos que  me comparte mi amigo Sergio Minué
Es muy ilustrativo que los médicos prioricen morir sin dolor y rodeado de sus seres queridos antes que ser sometidos a complejos tratamientos y hospitalizaciones. Los médicos conocen los límites de la medicina, esa es la razón de que el consumo de fármacos y de pruebas diagnósticas para ellos y sus familias sea de los más bajos a nivel social.




¿Te has hecho alguna vez la pregunta?. ¿Se la has hecho a tus seres queridos?


El tema merece ser tenido en cuenta como para reflexionar cinco minutos  de vez en cuando. No todo va a ser hablar de fútbol o de la crisis.


Para poder hablar de la vida, hay que tener en cuenta la muerte.




Tell me you, Death:
What´s your eyes color?
I deeply breath


Díme tú, Muerte:
¿De qué color es tu mirar?
Respiro hondo












Foto de Crhisty Lee Jones via Andres Schsuschny

Apuntes de Zygmunt Bauman

 Una buena forma de empezar el año es leyendo a los maestros, Bauman lo es. 




1. El futuro no existe, sólo predecimos el pasado La futurología es la gran estafa de la era contemporánea. El futuro no existe, porque cuando lo hace pasa a ser presente, o sea que la futurología es la ciencia de la nada. Cuando daba clases y quería animar o distraer a los estudiantes los repartía libros de futurología de veinte años atrás, y nos hacíamos un hartón de reír. Un maestro me advirtió: no hagas nunca predicciones, y mucho menos de futuro. Los sociólogos sólo podemos predecir el pasado, explicar por qué ha pasado algo y hasta demostrar que era inevitable que pasara, pero tiene que haber ocurrido.

2. La modernidad líquida se extiende y se generalizaLa modernidad líquida ha ido más lejos de lo que yo pensaba, estoy sorprendido de cómo se ha extendido y generalizado en diez años. El estado líquido no era ninguna novedad, fundirse para volver a hacer sólido era la manera de avanzar hacia la modernidad, los sólidos más frágiles se hacían líquidos, pero de manera transitoria para solidificarse aún más. Lo que dije hace una década es que se instalaban en el estado líquido. Cada vez quedan menos islas de estabilidad, y cada vez son más frágiles. La gente tiene miedo de los compromisos, tarda en casarse, los estudiantes tardan en decidir que trabajarán. Lo aplazan porque no creen en la estabilidad de ninguna profesión. No nos gusta la solidez. Si alguien dijera ahora que quiere hacer una catedral gótica el cerrarían en un manicomio.

3. Te deseo hasta que aparezca otroLa sociedad de consumo triunfante tiene un patrón: la fidelidad mientras dure la satisfacción. Quiero este iPhone hasta que quiera el siguiente y tire este, te deseo hasta que aparezca otro. Vamos entrando y saliendo de alianzas de manera permanente. Es una bola de nieve: como creemos que todo es frágil no invertimos en acuerdos ni relaciones a largo plazo, y por tanto hacemos que las relaciones sean, en efecto, frágiles. Todo es interino, provisional hasta la próxima novedad. Es una respuesta racional, sería extraño que cogiéramos grandes compromisos cuando sabemos que no se podrán cumplir.

4. Nosotros vivimos mucho más que nuestro mundoPascal estaba desesperado porque veía que su vida individual no era nada comparada con la eternidad. Ahora ha crecido la esperanza de vida de los hombres y se ha acortado la duración de todo lo demás, nuestra vida es más larga que todo lo que nos rodea, vemos nacer y morir nuestro entorno. Los jóvenes saben que las condiciones cambiarán, los trabajos cambiarán y ellos todavía estarán aquí.

5. El divorcio del poder y la políticaHay un divorcio entre el poder (habilidad de hacer cosas) y la política (la habilidad de decidir qué hacer). Antes del estado nación concentraba las dos cosas, se podía discutir, pero una vez decidido, nadie cuestionaba que el estado lo ejecutara. Ahora la política decide pero debe esperar la reacción de los mercados. Merkel y Sarkozy alcanzan un acuerdo, lo anuncian pero no están seguros de si podrán implementar, están pendientes el fin de semana de cómo responderán lunes los mercados. Las alianzas que hacen los gobiernos son puntuales, ningún organismo cree en acuerdos a largo plazo, los gobiernos gestionan crisis siempre con urgencias. No existen organismos capaces de hacer las cosas de forma ética y eficiente.

6. La soberanía zombi no tiene nada que hacer en el mundo globalEl poder real que determina nuestras fuerzas, el de la economía, ya es global, pero el poder político todavía es local. Hay una desincronización, ningún órgano global puede hacer un control. Hemos ido demasiado lejos, el poder real está fuera del alcance de los gobiernos, es naif pensar que los estados nación podrán determinar el futuro, debemos crear el equivalente del estado nación a escala global, con democracia representativa, capacidad legislativa , legitimidad en la opinión pública. La soberanía es un concepto zombi, está muerta pero hace ver que está viva, ningún Estado soberano puede hacer lo que quiere en estos momentos. Las últimas falsas solideces son los regímenes autoritarios, pero son fortalezas que van cayendo.

7. Cameron: mentiroso, antieuropeo, sin amigosGran Bretaña fuera de Europa no tiene posibilidad de sobrevivir económicamente. No puede controlar las consecuencias de sus acciones. Cameron mintió, no actuó por el interés de Gran Bretaña sino por los tories. Es claramente antieuropeo. Thatcher y Major eran muy diferentes, eran euroescépticos pero entendieron que, aunque fuera por utilizar Europa por su beneficio, no podían dejar la Unión Europea. Mayor incluso se hizo amigo de Khol, que le permitió no entrar en el euro. Cameron está solo, no tiene amigos, y los intereses británicos están en peligro. Europa sale reforzada porque la Gran Bretaña era un factor que alteraba, que molestaba.

8. Incertidumbre: te cambian las reglas a media partidaHay dos valores, la solidaridad y la confianza, escasos y alejados de las instituciones, muy deficitarios en estos momentos. La incertidumbre es grave porque las normas no funcionan, ningún organismo es capaz de garantizarlas. No es sólo que no sé cómo acabará la partida, es que a media partida me cambian las reglas de juego. Estamos en un interregno, muy parecido al de Roma cuando murió Rómulo, que había gobernado 38 años: había miedo y temblores. Las viejas maneras de hacer las cosas no funcionan y las nuevas todavía no están inventadas.

9. El mercado crea problemas que no sabe resolverAdam Smith dijo que actuábamos con poca información y coordinación, pero el mercado acababa poniendo orden. Se ha demostrado que el mercado no es sabio, y que es capaz de crear unos problemas que no sabrá resolver. Otro concepto fuerte que ha caído. Y tiene consecuencias, un impacto psicológico fuerte. Si fuéramos consecuentes ni siquiera ahorraríamos dinero: ¿por qué no aplicar el carpe diem?

10. Adiós a la meritocracia, la lotería como alternativaLas sociedades son desiguales pero en los últimos 200 años creíamos en la meritocracia, habíamos creído tener una vía para corregir el mal de la desigualdad de clases, que no todo dependiera de si nacían en el barrio equivocado. La meritocracia lo reparaba, estudiar te podía hacer progresar, pero esta fábula que con esfuerzo y talento y determinación quizá te salías ya no es así. Cuando la mitad de jóvenes están en paro, cuando una licenciatura también te puede conducir a hacer trabajos basura, la meritocracia queda gravemente herida.

11. Las revueltas las hacen los frustrados en las expectativasSi hacemos la analogía con otras épocas, las grandes revoluciones no las han hecho los pobres, las han hecho gente frustrada en sus legítimas expectativas. Empezamos a acumular gente que ha ido a buenas universidades, ha trabajado mucho y se ha quedado atascada. Costará aplacar el enfado de estos frustrados. En Estados Unidos cuando los denuncias eso te quieren contradecir con éxitos recientes como el de Zuckerberg creando Facebook, o el modelo Steve Jobs y Apple. Gente que ha abandonado las universidades y han triunfado. Pero sólo son premios de consolación porque son casos excepcionales, es como aconsejarte que en lugar de creer en un sistema meritocrático y justo te compres un número de lotería.

Ara.Cat via Rafael Cubí