La pandemia no acabó. The pandemic is not over. 大流行病还没有结束

Al hipercapitalismo no le gustan los duelos. Hace valer hasta el extremo el antiguo dicho “el muerto al hoyo y el vivo al bollo”. Y para ello no duda en usar todas las armas de distracción masiva que posee. Pero la realidad es tozuda y los hechos son los hechos, la pandemia por Covid ha matado a millones de personas de forma directa e indirecta. Hay registros públicos de 5 millones de muertos, la OMS calcula que tres veces más, y un servidor se atreve a pronosticar una cifra muchísimo más alta. Lo cierto es que todas las familias han sufrido los efectos de la pandemia y han tenido que lamentar víctimas entre sus miembros o en su círculo de vecinos o amigos. A lo que se añade los casos superados tanto de covid agudo como de covid prolongado, muchos millones de afectados. 

A nivel social no hemos conseguido hacer un proceso de duelo en condiciones. Hemos sido testigos del manejo político de la pandemia, primero con puño de hierro, luego con mano de seda. Basta mirar a los países occidentales primero y a China después y como se pasó de una situación de emergencia a otra de normalidad total de un día para otro a conveniencia del poder ejecutivo de turno. Y es que la economía sigue siendo quien maneja los hilos, las paradas como decíamos al inicio no son bien toleradas por una industria y un comercio que toleran mal los descensos de beneficios. 

De este modo, como si de un pase de magia se tratara, nos han cambiado la situación mundial de una terrible apocalipsis a un mundo de color y fantasía en el que lo pasado pasado y vivamos el presente. El problema es que tenemos encima un buen montón de muertos, y aunque se muchos se empeñen, a los muertos propios es difícil taparles la boca. Están demasiado presentes. 

Como médico de familia he vivido la pandemia en primera línea, y además de sufrir los casos familiares y personales cercanos he tenido muchos más por causa de mi trabajo. Mucho más sufrimiento, muchos más muertos. Sin embargo el duelo que hemos podido hacer los sanitarios no dista mucho del que ha hecho el resto de la sociedad. En lugar de llorar en condiciones o procesar la pérdida, hemos seguido trabajando a destajo y mirando hacia delante. Quién ha podido, claro está, los casos de burnout, enfermedades físicas y mentales se han incrementado como nunca. Pese a la falta de transparencia basta darse una vuelta por los centros de salud de Madrid y preguntar cuántos facultativos faltan…

Ser testigos del colapso del sistema sanitario durante las sucesivas olas pandémicas ha sido algo muy duro para muchos profesionales que creíamos en la estabilidad y solidez de la organización. La mala gestión inicial, la insuficiente reserva funcional de la Atención Primaria, los sistemas de urgencia o de las Unidades de Cuidados Intensivos, han elevado la presión al límite sobre los que sostenían dichos servicios. Y no ha sido agradable, muchos profesionales hemos tocado fondo y quién más y quién menos se ha llevado la correspondiente herida o quemadura. 

En Madrid tuvimos además que padecer la gestión sanitaria marca de la casa. A poco de salir de la última ola a los responsables les da por desmantelar las urgencias de Atención Primaria, y efectivamente consiguen cargarse por completo el servicio. Cómo sería la indignación que esto provocó una huelga de pediatras y médicos de familia de cuatro meses, en lo que ha sido quizá una torpe manera de hacer el duelo pandémico para los facultativos capitalinos que vimos como el sueldo de varias nóminas se reducía con fruición. No lo damos por malo, a base de gritar, manifestarnos por la Gran Vía, corear consignas y verbalizar lo que pensábamos de tirios y troyanos nos ha salido caro pero nos ha ayudado a manifestar el profundo malestar y dolor de los que vimos qué fácil es pasar de los aplausos de balcón a la incomprensión pública y a la desidia del político. 

En otros lugares no ha sido así, cada cual ha hecho lo que ha podido. Lo cierto es que seguimos adelante sin haber aprendido todas las lecciones. Seguimos sin tener información epidemiológica de calidad. Seguimos sin saber que utilidad real tienen las medidas de aislamiento social, mascarillas y demás. Seguimos sin saber cómo evitar otras pandemias. Seguimos sin saber cómo mejorar los sistemas sanitarios. 

Y por supuesto seguimos sin saber cómo mejorar los duelos sociales. Un compañero preguntaba estos días cómo podría ser un símbolo público que expresara el luto por el Covid, al modo del pañuelo blanco de las madres de la plaza de mayo, y me parecía una cuestión interesante. Porque ha habido un luto que quizá no hemos sabido hacer de la mejor manera pese al dolor. Y hay lágrimas que hay que dejar salir, como todos sabemos. 

https://www.bbc.com/mundo/noticias-61333739

https://digital.csic.es/handle/10261/266325

The pandemic is not over

Hypercapitalism does not like duels. It makes the old saying "the dead to the hole and the living to the bun" apply to the extreme. And to this end it does not hesitate to use all the weapons of mass distraction it possesses. But reality is stubborn and the facts are the facts, the Covid pandemic has killed millions of people directly and indirectly. There are public records of 5 million deaths, the WHO estimates three times that number, and I would venture to predict a much higher figure. What is certain is that every family has suffered the effects of the pandemic and has had to mourn victims among its members or in their circle of neighbours or friends. On top of this, there are many millions of people affected by both acute and prolonged covid. 

On a social level, we have not managed to carry out a proper mourning process. We have witnessed the political handling of the pandemic, first with an iron fist, then with a silk hand. Just look at the Western countries first and China later and see how they went from an emergency situation to a situation of total normality from one day to the next at the convenience of the executive power of the day. And it is the economy that continues to pull the strings, and as we said at the beginning, stoppages are not well tolerated by an industry and commerce that do not tolerate drops in profits very well. 

In this way, as if by magic, the world situation has changed from a terrible apocalypse to a world of colour and fantasy in which the past is the past and we live in the present. The problem is that we have a lot of dead people on top of us, and even if many of them insist, it is difficult to keep their mouths shut from their own dead. They are too present. 

As a family doctor, I have lived through the pandemic on the front line, and in addition to suffering from close family and personal cases, I have had many more because of my work. Much more suffering, many more deaths. However, the mourning that we health workers have been able to do is not very different from that of the rest of society. Instead of grieving properly or processing the loss, we have continued to work hard and look forward. Who has been able to, of course, cases of burnout, physical and mental illness have increased as never before. Despite the lack of transparency it is enough to take a walk around the health centres of Madrid and ask how many doctors are missing...

Witnessing the collapse of the health system during the successive pandemic waves has been very hard for many professionals who believed in the stability and solidity of the organisation. The initial mismanagement, the insufficient functional reserve of primary care, emergency systems or intensive care units, have pushed the pressure to the limit on those who supported these services. And it has not been pleasant, many of us professionals have hit rock bottom and some of us have been hit by the corresponding pressure.

In Madrid we have also had to suffer from the house's trademark health management. Shortly after coming out of the last wave, those in charge decided to dismantle the primary care emergency services, and effectively succeeded in completely destroying the service. How outraged they were that this provoked a four-month strike by paediatricians and family doctors, in what was perhaps a clumsy way of pandemic mourning for the capital's doctors, who saw their salaries reduced with fruition. We don't take it for bad, by shouting, demonstrating along the Gran Vía, chanting slogans and verbalising what we thought of Tyrians and Trojans has cost us dearly, but it has helped us to express the deep unease and pain of those of us who saw how easy it is to go from applause on the balcony to public incomprehension and political neglect. 

In other places this has not been the case, everyone has done what they could. The truth is that we are still going ahead without having learnt all the lessons. We still do not have quality epidemiological information. We still don't know how useful social isolation measures, masks and so on really are. We still do not know how to prevent other pandemics. We still do not know how to improve health systems. 

And of course we still don't know how to improve social grief. A colleague asked recently what a public symbol could be to express the mourning for Covid, like the white scarf of the mothers of the Plaza de Mayo, and I thought it was an interesting question. Because there has been a mourning that perhaps we have not known how to mourn in the best way despite the pain. And there are tears that must be let out, as we all know. 

https://www.bbc.com/mundo/noticias-61333739

https://digital.csic.es/handle/10261/266325

大流行病还没有结束

机器翻译，抱歉有错误。

超资本主义不喜欢决斗。它让 "死人进洞，活人进包 "这句老话发挥到了极致。为此，它毫不犹豫地使用它所拥有的所有大规模分散注意力的武器。但现实是顽固的，事实就是事实，科维德大流行病已经直接和间接地杀死了数百万人。公开记录显示有500万人死亡，世卫组织估计是这个数字的三倍，我大胆预测会有更高的数字。可以肯定的是，每个家庭都受到了这一流行病的影响，不得不在其成员中或在其邻居或朋友圈中悼念受害者。除此之外，还有数以百万计的人受到急性和长期病毒的影响。

在社会层面上，我们还没有设法进行适当的哀悼过程。我们目睹了对这一流行病的政治处理，先是用铁拳，然后是用绢手。只要看看西方国家先是，后来是中国，看看它们是如何在当时的行政权力的便利下，从一个紧急状况变成一个完全正常的状况的。而继续拉动经济的是经济，正如我们在开始时所说的，停工对于不善于容忍利润下降的工业和商业来说是不能容忍的。

这样一来，就像变魔术一样，世界局势从可怕的启示录变成了一个充满色彩和幻想的世界，在这个世界里，过去是过去，我们生活在现在。问题是，我们上面有很多死人，即使他们中的很多人坚持，也很难对自己的死人守口如瓶。他们的存在感太强了。

作为一名家庭医生，我在前线经历了这场大流行病，除了遭受近亲和个人的病例之外，我还因为我的工作而多了很多。更多的痛苦，更多的死亡。然而，我们卫生工作者所能做的哀悼，与社会上其他的人没有什么不同。我们没有适当地悲痛或处理损失，而是继续努力工作，向前看。当然，谁能做到这一点，倦怠、身体和精神疾病的案例前所未有地增加。尽管缺乏透明度，但只要在马德里的保健中心走一圈，问问有多少医生失踪就够了......

目睹卫生系统在连续的大流行病浪潮中的崩溃，对许多相信该组织的稳定性和稳固性的专业人士来说是非常艰难的。最初的管理不善，初级保健、急救系统或重症监护室的功能储备不足，已经把支持这些服务的人的压力推到了极限。这并不令人愉快，我们中的许多专业人员已经跌到了谷底，还有谁？

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在马德里，我们也不得不遭受这所房子的标志性健康管理。在走出上一波浪潮后不久，那些负责人决定解散初级保健急救服务，并有效地成功地完全摧毁了该服务。他们是多么的愤怒，这激起了儿科医生和家庭医生为期四个月的罢工，这也许是对首都医生大流行的一种笨拙的哀悼方式，他们看到他们的工资随着成果而减少。我们不以为然，通过大喊大叫，沿着Gran Vía游行示威，高呼口号，用语言表达我们对提利尔人和特洛伊人的看法，让我们付出了沉重的代价，但它帮助我们表达了我们这些人深深的不安和痛苦，因为我们看到从阳台上的掌声到公众的不理解和政治忽视是多么容易。

在其他地方，情况并非如此，每个人都做了他们所能做的。事实是，我们仍然在没有吸取所有教训的情况下继续前进。我们仍然没有高质量的流行病学信息。我们仍然不知道社会隔离措施、口罩等到底有多大作用。我们仍然不知道如何预防其他大流行病。我们仍然不知道如何改善卫生系统。

当然，我们也仍然不知道如何改善社会的悲痛。一位同事最近问，可以用什么公共标志来表达对科维德的哀悼，就像五月广场的母亲们的白围巾一样，我认为这是一个有趣的问题。因为一直有一种哀悼，也许我们不知道如何以最好的方式哀悼，尽管有痛苦。而有些眼泪是必须要流出来的，这一点我们都知道。

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El arte de contar. The art of storytelling. 计数的艺术

El lunes pasado atendí dos presentaciones. La primera fue una reunión por Zoom que impartía la gerencia de Atención Primaria en nuestro centro cabecera. Alguien de algún despacho recorría los centros de salud del área hablando de cuestiones corporativas con un power point. Aguanté media hora. Las diapositivas densas, la exposición también. 

Por la tarde me animé a ver la keynote de Apple, la primera que he visto. Dos horas y pico en formato cinematográfico viendo a ingenieros de la compañía vender todo tipo de productos. No sé lo que les habrá costado en dinero y en horas pero he de reconocer que fue una obra maestra del marketing. El actual presidente de la compañía no tiene el carisma ni el ego de Steve Jobs, gran amante del directo, y optó por una gran producción audiovisual de primera calidad. Consiguieron que no fuera aburrido pese a la gran cantidad de aspectos promocionados y probablemente elevar el precio de las acciones y las perspectivas de ventas.  

Como médico de Atención Primaria me fije en las técnicas de comunicación, tanto verbal como no verbal y en la ambientación, juego de imágenes y demás efectos facilitadores de la venta de productos e ideas. Siempre he defendido que el marketing debería ser asignatura obligatoria en toda carrera de ciencias de la salud donde una de las habilidades del clínico ha de ser “vender” y explicar ideas a compañeros y pacientes. 

Mi reflexión tras sopesar las dos presentaciones es constatar el bajo nivel de comunicación corporativa de las organizaciones sanitarias grandes, donde se presta muy poca atención y cuidado a la gestión de información y la mejora y potenciación de la comunicación interprofesional, y el altísimo valor de los mensajes de las grandes empresas privadas cuyo poder no deja de crecer gracias a ello. 

Al intercambiar puntos de vista con la médico residente que rota este mes en nuestro centro parece que el estilo comunicativo de la docencia pre y postgrado sigue siendo del nivel de la generación anterior: larguísimas presentaciones PowerPoint infumables impartidas por clínicos sin mucha preparación docente.  Y así seguimos porque los cursos que reciben siguen esa línea y las presentaciones de sesiones clínicas o casos que ella y sus compañeros hacen no distan mucho de las de sus maestros. 

La sugerí que echara un vistazo a los de la manzana. Me parece que no lo hará. 

 The art of storytelling

Last Monday I attended two presentations. The first was a Zoom meeting given by the Primary Care management in our primary care centre. Someone from some office was going around the health centres in the area talking about corporate issues with a power point. I endured half an hour. The slides were dense, and so was the presentation. 

In the afternoon I was encouraged to watch the Apple keynote, the first I had ever seen. Two hours and a bit in cinematic format watching the company's engineers selling all kinds of products. I don't know what it must have cost them in money and hours, but I have to admit that it was a masterpiece of marketing. The current CEO of the company doesn't have the charisma or ego of Steve Jobs, a great lover of live shows, and opted for a great audiovisual production of the highest quality. They managed to keep it from being boring despite the many aspects promoted and probably boost the share price and sales prospects.  

As a primary care physician, I paid special attention to communication techniques, both verbal and non-verbal, and to the ambience, the play of images and other effects that facilitate the sale of products and ideas. I have always advocated that marketing should be a compulsory subject in every health sciences degree where one of the skills of the clinician has to be "selling" and explaining ideas to colleagues and patients. 

My reflection after weighing up the two presentations is to note the low level of corporate communication in large healthcare organisations, where very little attention and care is paid to information management and the improvement and enhancement of interprofessional communication, and the very high value of the messages of large private companies whose power is constantly growing thanks to this. 

When exchanging points of view with the resident doctor who is rotating at our centre this month, it seems that the communicative style of undergraduate and postgraduate teaching is still at the level of the previous generation: very long, unbearable PowerPoint presentations given by clinicians without much teaching preparation.  And that's still the case because the courses they receive follow that line and the presentations of clinical sessions or cases that she and her classmates give are not very different from those of their teachers. 

I suggested that she take a look at the ones on the block. I don't think she will.

计数的艺术

机器翻译，抱歉有错误。

上周一我参加了两个演讲。第一场是由我们初级保健中心的初级保健管理层举行的放大会议。某个办公室的人拿着power point在该地区的卫生中心转了一圈，谈论企业问题。我忍受了半个小时。幻灯片很密集，演讲内容也很密集。

下午，我被鼓励去看苹果公司的主题演讲，这是我第一次看到。两个小时，以电影的形式观看了该公司的工程师推销各种产品。我不知道这一定花了他们多少钱和时间，但我不得不承认，这是一个营销的杰作。该公司现任首席执行官没有史蒂夫-乔布斯的魅力和自负，他是一个非常热爱现场表演的人，他选择了一个最高质量的伟大视听制作。尽管宣传了很多方面，他们还是设法使其不至于无聊，并可能提升了股价和销售前景。 

作为一名初级保健医生，我注意沟通技巧，包括语言和非语言，以及氛围、图像的发挥和其他促进产品和想法销售的效果。我一直主张，市场营销应该是每个卫生科学专业的必修课，临床医生的技能之一必须是向同事和病人 "销售 "和解释想法。

在权衡了这两场演讲之后，我的思考是注意到大型医疗机构的企业沟通水平很低，很少关注和关心信息管理以及改善和提高专业间的沟通，而大型私人公司的信息价值非常高，他们的权力也因此不断增长。

当与本月在我们中心轮换的住院医生交流观点时，似乎本科生和研究生教学的交流方式仍然停留在上一代的水平上：由临床医生在没有太多教学准备的情况下进行非常长的、令人难以忍受的PowerPoint演示。 而且情况依然如此，因为他们接受的课程也是按照这个思路进行的，她和她的同学们对临床环节或病例的介绍与老师的介绍没有什么不同。

我建议她看一看这块的。我想她不会的。

Construir esperanza en Atención Primaria. Building hope in Primary Care. 在初级保健中建立希望

 

Para los que llevamos tiempo trabajando en centros de salud de Madrid los últimos años han sido muy duros. La pandemia ha sido cruel en todas partes pero en las grandes ciudades ha estrangulado con más crueldad a todo el servicio sanitario. En los centros de salud madrileños sufrimos un colapso por ola y en muchos padecimos la crudeza de tener que trabajar de forma prolongada aunando presiones asistenciales desbordadas con plantillas de médicos y pediatras diezmadas.

 

Ver que tras la pandemia no pasaba nada y que en lugar de reforzar los servicios de urgencia de Atención Primaria se desmantelaban lanzó a pediatras y médicos de familia a la calle durante cuatro meses. Tristemente he de admitir que todo sigue igual después de aquello. 

 

Nadie sabe aún que intenciones tiene la Consejería de Sanidad de Madrid pero no creo que tengamos que esperar mucho para averiguarlo. Las propuestas irán en la línea de incrementar la colaboración público-privada de la forma que consideren más apropiada. 

 

Pero no es mi intención entrar en el jardín de las propuestas. Hoy no. Tan solo compartir una humilde declaración de intenciones, dado que la crisis de la sanidad pública y de la Atención Primaria es una realidad globalizada y compleja que no vamos a solucionar esta noche. La idea que quiero expresar tiene que ver con el resurgimiento de la medicina de familia, con su potencia y su salud que no va en paralelo a la línea decreciente de la organización si no al contrario. 

 

No nos damos cuenta de que la sociedad nunca ha necesitado con más intensidad generalistas como ahora. En tiempos de confusión y policrisis la visión y el servicio que pueden dar los generalistas dentro de cualquier sistema sanitario, público o privado, es vital. Si empresas como Amazon están invirtiendo mucho dinero en servicios de Atención Primaria no es por que sean hermanitas de la caridad precisamente. El gasto sanitario se hace exponencial si el ciudadano accede directamente al nivel especializado  y crece logarítmicamente mientras más dañada esté la primaria. En Europa estamos viendo como el gasto sanitario aumenta pese al mecanismo de contención clásico de las listas de espera que seguirán aumentando inevitablemente. 

 

¿Cómo conjugar pues el hundimiento de los centros de salud con la importancia no reconocida de los médicos generales? 

 

Me temo que seremos testigos de cómo el propio mercado pone orden. Con la marcha de muchos generalistas desde Atención Primaria a otros servicios y la jubilación de otros tantos, será inevitable ver colapsar cada vez más equipos. Revertir esta realidad precisará de mejorar las condiciones laborales y hacer cambios estructurales para que se optimice el trabajo de administrativos, enfermeras y demás personal que por distintas razones en el momento actual no desarrollan con plenitud todas las competencias y capacidades de las que disponen. Potenciar modelos de gestión que disminuyan la burocracia y mejoren el ejercicio de las competencias de los profesionales deficitarios sin sobrecargarlos será también un reto necesario. Y contar con el apoyo de sistemas de información y herramientas de historia clínica electrónica que ayuden al profesional con interfaz de audio, asistentes en protocolos, interacciones, prescripción… así como otras medidas.

 

Por otra parte los médicos de familia tendremos que reconstruirnos y aumentar tanto nuestras capacidades diagnósticas como terapéuticas. Incorporar la ecografía en consulta como herramienta básica diaria, la técnicas de comunicación clínica más actuales, la reflexión clínica como garantía de calidad y seguridad del paciente... Aprender a trabajar en equipos virtuales conectados tanto con profesionales de centros de salud cercanos y hospitales de referencia como de otros grupos en otras Comunidades o países. Incorporar herramientas de inteligencia artificial aplicadas tanto a la historia clínica como a nuestro pacientes con chatbots personalizados por el clínico que podrán ser prescritos a pacientes según patología o necesidades. 

 

Vamos a ver grandes cambios en los próximos años, por eso es fundamental no desesperar. La esperanza es una potente medicina. Para poder prescribirla es necesario tenerla en las venas. Si los profesionales sanitarios se desesperan vamos mal. Por ello no quiero ser tan simple como para hacer un brindis al sol y proponer humanizar la medicina sin más. Se trata de que cada cual piense cómo puede reconstruir su práctica y la forma de lidiar con la dificultad. Podemos hacerlo, tenemos herramientas y gente muy valiosa más cerca de lo que pensamos.

Building hope in Primary Care

For those of us who have been working in health centres in Madrid for some time, the last few years have been very hard. The pandemic has been cruel everywhere, but in the big cities it has strangled the entire health service even more cruelly. In Madrid's health centres we suffered a wave of collapse and in many of them we suffered the harshness of having to work for long periods of time, combining overburdened care pressures with decimated medical and paediatric staff. 

Seeing that nothing happened after the pandemic and that instead of reinforcing primary care emergency services, they were dismantled, put paediatricians and family doctors out on the streets for four months. Sadly, I have to admit that everything has remained the same since then. 

Nobody knows yet what the Madrid Regional Ministry of Health's intentions are but I don't think we will have to wait long to find out. The proposals will be along the lines of increasing public-private collaboration in whatever way they deem most appropriate. 

But it is not my intention to enter the garden of proposals. Not today. Just to share a humble statement of intent, given that the crisis in public health and Primary Care is a globalised and complex reality that we are not going to solve tonight. The idea I want to express has to do with the resurgence of family medicine, with its power and its health that is not parallel to the declining line of organisation, but the opposite. 

We do not realise that society has never needed generalists more intensely than it does now. In times of turmoil and polycrisis the vision and service that generalists can provide within any healthcare system, public or private, is vital. If companies like Amazon are investing a lot of money in primary care services, it is not because they are little sisters of charity. Health spending becomes exponential if the citizen directly accesses the specialised level and it grows logarithmically the more damaged the primary care system is. In Europe we are seeing how health spending is increasing despite the classic containment mechanism of waiting lists, which will inevitably continue to grow. 

So how do we combine the collapse of health centres with the unrecognised importance of general practitioners? 

I am afraid that we will witness the market itself bringing order. With the departure of many generalists from primary care to other services and the retirement of many others, it will be inevitable to see more and more teams collapse. Reversing this reality will require improving working conditions and making structural changes to optimise the work of administrative staff, nurses and other personnel who, for various reasons, are currently not fully developing all the competencies and skills they have available to them. To promote management models that reduce bureaucracy and improve the exercise of the right to health care.

I fear that we will witness the market itself bringing order. With the departure of many generalists from primary care to other services and the retirement of many others, it will be inevitable to see more and more teams collapse. Reversing this reality will require improving working conditions and making structural changes to optimise the work of administrative staff, nurses and other personnel who, for various reasons, are currently not fully developing all the competencies and skills they have available to them. It will also be a necessary challenge to promote management models that reduce bureaucracy and improve the exercise of the competencies of professionals without overburdening them. And to have the support of information systems and electronic medical record tools that help professionals with audio interfaces, assistants in protocols, interactions, prescriptions, etc., as well as other measures.

On the other hand, we family doctors will have to rebuild ourselves and increase both our diagnostic and therapeutic capabilities. Incorporate ultrasound in the consultation room as a basic daily tool, the most up-to-date clinical communication techniques, clinical reflection as a guarantee of quality and patient safety... Learning to work in virtual teams connected with professionals from nearby health centres and reference hospitals as well as other groups in other regions or countries. Incorporate artificial intelligence tools applied both to the clinical history and to our patients with chatbots personalised by the clinician that can be prescribed to patients according to their pathology or needs. 

We are going to see great changes in the coming years, so it is essential not to despair. Hope is a powerful medicine. To be able to prescribe it, you need to have it in your veins. If health professionals despair we are in a bad way. That is why I do not want to be so simple as to make a toast to the sun and propose to humanise medicine without further ado. It is a matter of everyone thinking about how they can rebuild their practice and how to deal with the difficulty. We can do it, we have tools and very valuable people closer than we think.

在初级保健中建立希望

机器翻译，抱歉有错误。

对于我们这些在马德里的卫生中心工作了一段时间的人来说，过去几年是非常艰难的。这场大流行病在各地都很残酷，但在大城市，它更残酷地扼杀了整个卫生服务。在马德里的保健中心，我们遭受了一波崩溃，在许多保健中心，我们遭受了不得不长期工作的严酷待遇，将负担过重的护理压力与减员的医疗和儿科工作人员结合起来。

看到大流行病后没有任何事情发生，初级保健急救服务非但没有得到加强，反而被拆除，让儿科医生和家庭医生在街头流浪了四个月。可悲的是，我不得不承认，从那时起一切都没有变化。

现在还没有人知道马德里地区卫生部的意图是什么，但我认为我们不用等太久就能知道。这些建议将沿着以他们认为最合适的方式增加公私合作的思路进行。

但我不打算进入提案的花园。鉴于公共卫生和初级保健的危机是一个全球化的复杂现实，我们今晚不可能解决这个问题，我只想与大家分享一个谦虚的意向声明。我想表达的想法与家庭医学的复兴有关，它的力量和健康与组织的衰落路线不平行，而是相反。

我们没有意识到，社会从来没有像现在这样强烈地需要全科医生。在动荡和多危机时期，全科医生在任何医疗系统中，无论是公共还是私人，所能提供的视野和服务是至关重要的。如果像亚马逊这样的公司在初级保健服务方面投入大量资金，这并不是因为他们是慈善的小姐妹。如果公民直接进入专业层面，医疗支出就会变成指数级，而初级保健系统越是受损，医疗支出就会呈对数增长。在欧洲，我们看到尽管有典型的等待名单的遏制机制，但医疗支出仍在增加，这将不可避免地继续增长。

那么，我们如何将保健中心的崩溃与全科医生未被认识到的重要性结合起来？

我担心我们将见证市场本身带来的秩序。随着许多全科医生离开基层医疗机构到其他服务机构，以及其他许多人的退休，看到越来越多的团队崩溃将是不可避免的。要扭转这一现实，需要改善工作条件，进行结构性改革，以优化行政人员、护士和其他工作人员的工作，由于各种原因，他们目前没有充分发展所有可用的能力和技能。加强管理模式 

我担心，我们将见证市场本身带来的秩序。随着许多全科医生离开基层医疗机构到其他服务机构，以及许多其他人的退休，看到越来越多的团队崩溃将是不可避免的。要扭转这一现实，需要改善工作条件，进行结构性改革，以优化行政人员、护士和其他人员的工作，由于各种原因，他们目前没有充分发展他们所拥有的所有能力和技能。促进管理模式，减少官僚主义，改善专业人员能力的发挥，同时又不使他们负担过重，这也将是一个必要的挑战。并且要有信息系统和电子医疗记录工具的支持，通过音频界面、协议的助手、互动、处方等帮助专业人员，以及其他措施。

另一方面，我们家庭医生将不得不重建自己，提高我们的诊断和治疗能力。将超声作为基本的日常工具纳入诊室，采用最新的临床交流技术，将临床反思作为质量和病人安全的保证...。学习在虚拟团队中工作，与附近的卫生中心和参考医院的专业人员以及其他地区或国家的其他团体联系。纳入人工智能工具，既适用于临床病史，也适用于我们的病人，由临床医生个性化的聊天机器人，可以根据病人的病理或需求开出处方。

在未来几年，我们将看到巨大的变化，所以必须不要绝望。希望是一种强大的药物。为了能够开出它，你需要在你的血管里有它。如果卫生专业人员感到绝望，我们就会陷入糟糕的境地。这就是为什么我不想如此简单地向太阳敬酒，并提议不加思索地使医学人性化。这是一个每个人都要思考如何重建他们的实践和如何处理困难的问题。我们可以做到这一点，我们有工具和非常有价值的人，比我们想象的更接近。

Escatología Sanitaria. Health Scatology. 卫生末世论

Ilustración Paula Alvear, libro Arconte Enfurecido

Recientemente la dra. Isabel Núñez Lozano y un servidor hemos usado el termino Escatología Sanitaria para ilustrar un nuevo punto de vista sobre la situación en Atención Primaria. Aplicamos la primera acepción del diccionario de la Real Academia que define el concepto como conjunto de creencias que hacen referencia a lo que hay más allá de la muerte. En nuestro ámbito cultural tendríamos cuatro estados: juicio, purgatorio, infierno y gloria. 

Al aplicarlo a la Atención Primaria hacemos el experimento mental de asumir su muerte institucional. No es una hipótesis, tan solo es un punto de vista. Tras esta suposición miramos los diferentes centros de salud y efectivamente encontramos muchos en situación de purgatorio, otros con condiciones de trabajo infernales y algunos en estado de gloria, los menos. 

Aunque haya voces que defiendan la pertinencia de la Atención Primaria y la Medicina de Familia, nos parece justo reconocer que pese a que ambas son muy valiosas y defendibles, la actual institución tiene un gran número de equipos en situación de desbordamiento y un gran número de pediatras y médicos de familia saturados. Tras la larga huelga de cuatro meses de Madrid de este año, reactiva a la falta de refuerzo tras el colapso pandémico, los datos son demoledores: un millón de madrileños sin pediatra ni médico de familia asignado, huida de médicos jóvenes, jubilaciones del 25% de los médicos de familia en 5 años, abandono del 25% de los pediatras este año y cifras altísima de consumo de psicofármacos/psicoterapia en facultativos de primaria. En nuestra experiencia madrileña creemos verosímil certificar la muerte técnica de la Atención Primaria tal y como se diseñó en su día. 

En consecuencia creemos que hay razones para priorizar el refuerzo de los centros de salud en peor situación y el cuidado de los profesionales más sobrecargados. Esto no puede esperar ni depender de la mesa sectorial. 

Por otro lado animamos a que se tomen en serio las propuestas de reforma que hay encima de la mesa (Juan Gérvas et al, Ángel Ruíz Tellez...) y otras que se puedan consensuar. Dado que de los acuerdos actuales con la Consejería de Sanidad se puede esperar bastante poco. 

Compartimos la presentación que hicimos en un taller práctico presentado en el Congreso de Comunicación de Semfyc en Zaragoza el mes pasado. Próximamente añadiremos un artículo complementario que está en prensa. 

http://equipocesca.org/reforma-de-la-atencion-primaria-a-la-europea-y-renacentista-de-nadar-en-una-piscina-a-nadar-en-alta-mar-juan-gervas-mercedes-perez-fernandez-madrid-abril-2023/

Ruíz A. La Sanidad Eludida. 2019 ed Círculo Rojo. https://editorialcirculorojo.com/la-sanidad-eludida/

Ruiz A. A este lado del espejo. 2022 Amazon. https://www.amazon.es/este-lado-del-espejo-Mundo-Visita-ebook/dp/B0BTJT69K5/ref=sr_1_1qid=1681632447&refinements=p_27%3AAngel+Ruiz+++T%C3%A9llez&s=books&sr=1-1

Health Scatology

Recently, Dr. Isabel Núñez Lozano and myself have used the term Health Scatology to illustrate a new point of view on the situation in Primary Care. We apply the first meaning of the dictionary of the Royal Academy which defines the concept as a set of beliefs that refer to what lies beyond death. In our cultural sphere we would have four states: judgement, purgatory, hell and glory. 

By applying it to Primary Care we make the mental experiment of assuming its institutional death. It is not a hypothesis, it is just a point of view. Following this assumption, we looked at the different health centres and indeed we found many in purgatory, others with hellish working conditions and some in a state of glory, the fewest. 

Although there are voices defending the relevance of Primary Care and Family Medicine, we think it is fair to recognise that although both are very valuable and defensible, the current institution has a large number of teams in a situation of overflow and a large number of paediatricians and family doctors saturated. After the four-month long strike in Madrid this year, reactive to the lack of reinforcements after the pandemic collapse, the data are devastating: one million Madrid citizens without a paediatrician or family doctor assigned, young doctors fleeing, 25% of family doctors retiring in 5 years, 25% of paediatricians leaving this year and extremely high figures for the consumption of psychotropic drugs/psychotherapy in primary care doctors. In our experience in Madrid, we believe it is plausible to certify the technical death of Primary Care as it was designed in its day. 

Consequently, we believe that there are reasons to prioritise the reinforcement of the health centres in the worst situation and the care of the most overburdened professionals. This cannot wait or depend on the sectoral roundtable. 

On the other hand, we encourage the reform proposals on the table (Juan Gérvas et al, Ángel Ruíz Tellez...) and others that can be agreed upon to be taken seriously. Given that little can be expected from the current agreements with the Regional Ministry of Health. 

We share the presentation we gave at a practical workshop presented at the Semfyc Communication Congress in Zaragoza last month. We will soon add a complementary article that is in press.

卫生末世论

机器翻译，请原谅错误。

最近，伊莎贝尔-努涅斯-洛萨诺博士和我本人使用了 "卫生末世学 "一词来说明关于初级保健状况的一个新观点。我们采用了皇家学院词典中的第一种含义，该词典将这一概念定义为一套提及死亡之后的信仰。在我们的文化领域，我们会有四种状态：审判、炼狱、地狱和光荣。

通过将其应用于初级保健，我们做了一个假设其机构死亡的心理实验。这不是一个假设，它只是一个观点。根据这个假设，我们观察了不同的健康中心，确实发现很多处于炼狱中，其他的工作条件是地狱式的，还有一些处于光荣的状态，这是最少的。

虽然有声音为初级保健和家庭医学的相关性辩护，但我们认为应该承认，虽然这两者都非常有价值，可以辩护，但目前的机构有大量的团队处于泛滥的状态，大量的儿科医生和家庭医生已经饱和。在今年马德里长达四个月的罢工后，由于大流行病崩溃后缺乏增援，数据是毁灭性的：一百万马德里市民没有被分配到儿科医生或家庭医生，年轻医生逃离，25%的家庭医生在5年内退休，25%的儿科医生今年离开，初级保健医生的精神药物/心理治疗的消费数字极高。根据我们在马德里的经验，我们认为可以证明初级保健在技术上的死亡，因为它是在当时设计的。

因此，我们认为有理由优先考虑加强情况最差的医疗中心和照顾负担最重的专业人士。这不能等待或依赖部门圆桌会议。

另一方面，我们鼓励认真对待桌面上的改革建议（Juan Gérvas等人，Ángel Ruíz Tellez......）和其他可以达成一致的建议。鉴于目前与地区卫生部达成的协议几乎不能指望。

我们分享我们在上个月在萨拉戈萨Semfyc交流大会上提出的实践研讨会上的发言。我们将很快补充一篇正在印刷的补充文章。

Asumir el desastre. Facing up to disaster. 承担灾难。

Esta semana otra médica de familia de Madrid anuncia que abandona la Atención Primaria. Reconozco que hasta hace muy poco estas noticias me causaban una terrible desazón máxime cuando, como es el caso, conocía a la persona. Ahora sigo notando una punzada pero asumo la noticia con naturalidad, es lo que hay. Acabamos de terminar una huelga que ha sido como la carga de la brigada ligera, un último intento desesperado de pedir auxilio. Si no nos llegó con la pandemia menos ahora. La realidad es que los residentes de familia están más interesados en buscar opciones fuera de los centros de salud, los médicos a punto de jubilarse deseándolo (y sin posibilidad de quedarse con un plan ajustado a sus necesidades) y los que están entre medias huyendo los que pueden y rezando los que quedan. 

El futuro de la Atención Primaria tendrá enfermeras, auxiliares, paramédicos, inteligencia artificial, aplicaciones, teleconsultas y todo lo que quieran. Lo que seguro que no tiene son médicos de familia ni pediatras suficientes. Habrá alguno, pero dudo mucho que pueda hacer una labor más allá de lo que exige la mera supervivencia. El contrato social entre pacientes y médicos se ha roto. Reformularlo implica algo más que lucha sindical. 

En pocas semanas los madrileños votarán qué gestión sanitaria quieren. Las encuestas indican que permanecerá la línea actual. Que tengan un buen día. 

Facing up to disaster.

This week another family doctor in Madrid announces that she is leaving primary care. I must admit that until very recently this news caused me terrible dismay, especially when, as in this case, I knew the person. Now I still feel a pang but I accept the news naturally, it is what it is. We have just finished a strike that has been like the charge of the light brigade, a last desperate attempt to call for help. If it didn't reach us with the pandemic, even less so now. The reality is that family residents are more interested in looking for options outside the primary health centres, doctors on the verge of retirement wishing for it (and with no chance of being left with a plan adjusted to their needs) and those in between fleeing those who can and those who are left praying. 

The future of Primary Care will have nurses, assistants, paramedics, artificial intelligence, applications, teleconsultations and everything else they want. What it certainly won't have are enough family doctors and paediatricians. There will be some, but I doubt very much that they will be able to do a job beyond what is required for mere survival. The social contract between patients and doctors has been broken. Reformulating it involves more than union struggle. 

In a few weeks the people of Madrid will vote on what health management they want. Polls indicate that the current line will remain. Have a nice day.

承担灾难。

机器翻译，请原谅错误。

本周，马德里的另一位家庭医生宣布，她将离开初级保健。我必须承认，直到最近，这个消息还让我感到非常沮丧，尤其是在这个案例中，我认识这个人。现在我仍然感到震惊，但我很自然地接受了这个消息，它就是这样。我们刚刚结束了一次罢工，这次罢工就像轻骑兵的冲锋，是最后一次绝望的求救尝试。如果说大流行病时没有传到我们这里，现在就更不用说了。现实情况是，家庭居民更愿意在保健中心之外寻找选择，濒临退休的医生希望如此（而且没有机会留下一个根据他们的需要调整的计划），而那些介于两者之间的人则是逃离那些可以逃离的人，而那些人则是在祈祷。

未来的初级保健将有护士、助理、护理人员、人工智能、应用程序、远程会诊和他们想要的其他一切。但它肯定不会有足够的家庭医生和儿科医生。会有一些，但我非常怀疑他们是否能够做超出单纯生存所需的工作。病人和医生之间的社会契约已经被打破。重新制定合同涉及的不仅仅是工会的斗争。

几周后，马德里人民将投票决定他们想要什么样的卫生管理。民意调查显示，目前的路线将保持不变。祝您有愉快的一天。

Fumata blanca. White smoke. 白烟

La elección del Papa de Roma no suele ser sencilla. Los cardenales se recluyen días o semanas hasta que logran ponerse de acuerdo y lo anuncian con una humareda blanca por una chimenea. Ayer se logró por fin firmar un acuerdo entre el sindicado Amyts que reperesenta a pediatras y médicos de familia de Madrid y la Consejería de Sanidad. 

Es un avance parcial que por un lado consigue alguna mejora económica (convierte un complemento previo (TSA) en otro lineal, e incentiva el turno de tarde) y establece unos límites a las agendas que habrá que ver cómo se implementan. 

En resumen, poco presupuesto más (unos 15 millones) y el refuerzo lo harán voluntarios (los mismos pediatras y médicos de familia). No es difícil averiguar que los centros quemados seguirán como están. 

Por otra parte es innegable que Amyts ha conseguido un hito: 

1.Unir a todos los médicos de la primaria madrileña haciéndoles tomar conciencia de la verdadera situación de debacle que atravesamos.

2. Contarlo en lenguaje comprensible a la población y lograr su apoyo con manifestaciones multitudinarias que han sido históricas. 

Una negociación entre un  pequeño sindicato (que representa a unos 5000 pediatras y médicos de familia) y la administración de Madrid no arreglará los profundos problemas estructurales que atraviesa la Atención Primaria madrileña, pero se ha conseguido algo importante, reconocer que en las próximas elecciones la población se juega la sanidad pública. 

White smoke

The election of the Pope of Rome is not usually easy. The cardinals withdraw for days or weeks until they manage to reach an agreement and announce it with a white smoke from a chimney. Yesterday an agreement was finally signed between the union Amyts, which represents paediatricians and family doctors in Madrid, and the Regional Ministry of Health. 

It is a partial advance that on the one hand achieves some economic improvement (it converts a previous complement (TSA) into another linear one, in incentivises the afternoon shift) and establishes some limits to the agendas that we will have to see how they are implemented. 

In short, little more budget (about 15 million) and the reinforcement will be done by volunteers (the same paediatricians and family doctors). It is not difficult to see that the burnt-out centres will remain as they are. 

On the other hand, it is undeniable that Amyts has achieved a milestone: 

1.Unite all primary care doctors in Madrid making them aware of the real situation of debacle we are going through.

2. Telling the public about it in understandable language and gaining their support with mass demonstrations that have been historical. 

A negotiation between a small union (representing some 5000 paediatricians and family doctors) and the Madrid administration will not solve the deep structural problems that Madrid's primary care system is going through, but something important has been achieved: recognition that in the next elections the population is putting public health care at stake.

白烟

机器翻译，抱歉有错误。

罗马教皇的选举通常并不容易。枢机主教们隐居数日或数周，直到他们设法达成协议，并通过烟囱冒出白烟宣布。昨天，代表马德里的儿科医生和家庭医生的Amyts工会与地区卫生部终于签署了一项协议。

这是一个部分进展，一方面实现了一些经济上的改善（它将以前的补充（TSA）转换成另一个线性补充，以激励下午的班次），并对议程建立了一些限制，我们将不得不看他们如何实施。

简而言之，增加了一点预算（大约1500万），而且强化工作将由志愿者完成（同样是儿科医生和家庭医生）。不难看出，那些被烧毁的中心将保持现状。

另一方面，不可否认的是，Amyts已经取得了一个里程碑。

1.团结马德里所有的初级保健医生，使他们认识到我们正在经历的溃败的真实情况。

2. 2.用可理解的语言告诉公众，并通过历史性的大规模示威活动获得他们的支持。

一个小工会（代表大约5000名儿科医生和家庭医生）和马德里政府之间的谈判不会解决马德里初级保健系统正在经历的深层结构问题，但已经取得了一些重要的成果：承认在下一次选举中，民众将公共卫生保健置于危险之中。

Confusión. Confusion. 混乱。

Dentro del alma

En mitad de la niebla

Prados de flores.

#haiku

Cuando la niebla matinal impide ver lo cercano no hay más remedio que ir despacio. En el mundo sanitario madrileño vivimos tiempos confusos. Nos damos cuenta de que todo cambia a gran velocidad pero no nos resulta fácil comprender. Es todo demasiado duro. Pero no hay niebla que no termine de levantar y cuando lo haga veremos lo que hay. No nos va a gustar. De hecho ya vamos atando cabos, Andalucía da luz verde para “externalizar” la Atención Primaria, el Consejero Escudero defiende un cambio de modelo basado en enfermeras, se cumplen tres meses de huelga de pediatras y médicos de familia en Madrid sin que haya acuerdo, se pagan 1390 millones de deudas por sobrecostes a hospitales madrileños públicos de gestión privada…

Vivir un cambio de modelo puede considerarse una catástrofe vital profesional. Mete más presión a los profesionales, aumenta la incertidumbre y empeora las condiciones de trabajo. Venimos notando pródromos en nuestras carnes desde hace años y desde la pandemia las contracciones son cada vez más frecuentes y dolorosas. El parto es inminente, bastará una legislatura más. 

De momento muchos facultativos aguantan como pueden tomando psicofármacos o yendo al psicólogo. Otros decidieron marcharse, algunos consiguen reconocer que ya no pueden más y piden la baja. Añadan los 1000 que se jubilan en cinco años y resten los MIR que no se quedarán. Las matemáticas pueden ser crueles pero no engañan. Evidentemente nos dirigimos a un sistema basado en enfermería. Y evidentemente será necesario un refuerzo privado. 

El problema de la Atención Primaria es nacional, pero será Madrid quien rompa la baraja e imponga el nuevo modelo que será exportado progresivamente a las demás Comunidades. Para evitarlo sería necesario un consenso a nivel nacional que implicara leyes y medidas centrales de protección del actual modelo. Como es fácil de entender ese consenso nunca ha existido y nunca existirá, lavándose las manos el gobierno central y la respectiva oposición sean del signo que sean. 

Madrid lleva infrafinanciando la Atención Primaria con el presupuesto más exiguo del estado durante décadas. El resultado está a la vista, los médicos están en llamas. Pero sus gritos de dolor son tan solo una pequeña molestia que toleran por cortesía sabiendo que al final cesarán. Seguirá habiendo protestas, mareas blancas, gestos y manifestaciones pero en esta ocasión el nuevo plan ya está atado y bien atado. A falta de desplegarlo en pocos meses. Porque una sanidad publica ahogada solo se salva, según dicen, con la colaboración público privada, aunque se guarden de decir lo que costará eso, que será mucho más sin ningún tipo de duda. 

No soy capaz de aventurar si un cambio en las urnas conseguirá modificar las cosas, hemos cruzado muchas líneas rojas y hay cosas que no podrán repararse. Pero si no sucede esto es lo que hay, lentejas. 

Yo seguiré pasando consulta mientras el cuerpo aguante. Seguiré estudiando y escribiendo poesía. Pero no será fácil, eso lo tengo claro. 

Confusion.

Inside the soul

In the middle of the fog

Meadows of flowers.

When the morning fog prevents us from seeing what is near, there is no choice but to go slowly. In Madrid's healthcare world we live in confusing times. We realise that everything is changing at great speed but it is not easy to understand. It is all too hard. But there is no fog that will not lift and when it does we will see what is there. We are not going to like it. In fact, we are already tying up loose ends, Andalusia gives the green light to "outsource" primary care, Minister Escudero defends a change of model based on nurses, three months of strike by paediatricians and family doctors in Madrid have passed without an agreement, 1.39 billion in debts are being paid for cost overruns to privately managed public hospitals in Madrid...

To experience a change of model can be considered a vital professional catastrophe. It puts more pressure on professionals, increases uncertainty and worsens working conditions. We have been feeling the prodromes in our flesh for years and since the pandemic the contractions have become more frequent and painful. The birth is imminent, it will only take one more term of office. 

For the time being, many doctors are coping as best they can by taking psychotropic drugs or seeing a psychologist. Others have decided to leave, some manage to recognise that they can't take it any more and ask for sick leave. Add the 1000 who are retiring in five years and subtract the MIRs who will not stay. Mathematics may be cruel but it is not deceiving. Clearly we are heading for a nursing-based system. And obviously private reinforcement will be necessary. 

The problem of primary care is a national one, but it will be Madrid that will break the deck and impose the new model that will be progressively exported to the other regions. To avoid this, a national consensus would be necessary, involving laws and central measures to protect the current model. As is easy to understand, such a consensus has never existed and will never exist, with the central government and the respective opposition washing their hands of the matter, regardless of which party they belong to. 

Madrid has been underfunding primary care with the most meagre budget in the state for decades. The result is plain to see, the doctors are on fire. But their cries of pain are just a minor nuisance that they tolerate out of politeness, knowing that they will eventually cease. There will continue to be protests, white tides, gestures and demonstrations but this time the new plan is already tied up and well tied up. It has yet to be deployed in a few months' time. Because the only way to save a strangled public health system is through public-private collaboration, although they are careful not to say how much it will cost, which will undoubtedly be much more. 

I am not able to say whether a change at the ballot box will change things. But if it doesn't, this is what it is. 

I will continue to consult for as long as my body holds out. I will continue studying and writing poetry. But it won't be easy, that's for sure. 

混乱。

机器翻译，抱歉有错误。

灵魂的内部

在雾的中间

鲜花的草地。

当晨雾使我们无法看清附近的事物时，我们别无选择，只能慢慢走。在马德里的医疗保健世界里，我们生活在混乱的时代。我们意识到，一切都在飞速变化，但这并不容易理解。这一切都太难了。但是，没有什么迷雾是不会散去的，当它散去时，我们会看到那里有什么。我们不会喜欢它。事实上，我们已经在收拾残局了，安达卢西亚为 "外包 "初级保健开了绿灯，埃斯库德罗部长为基于护士的模式变革辩护，马德里的儿科医生和家庭医生的三个月罢工已经过去，没有达成协议，13.9亿的债务正在为马德里的私人管理的公立医院的成本超支而支付。

经历模式的改变可以说是一场重要的职业灾难。它给专业人员带来了更大的压力，增加了不确定性，恶化了工作条件。我们多年来一直感觉到肉体上的前驱症状，自从大流行以来，收缩变得更加频繁和痛苦。分娩迫在眉睫，只需再来一任就可以了。

就目前而言，许多医生正在通过服用精神药物或看心理医生来尽力应对。其他人已经决定离开，有些人设法认识到他们不能再忍受了，于是要求请病假。加上5年后退休的1000人，再减去不会留下的MIRs。数学可能是残酷的，但它不会欺骗人。很明显，我们正在走向一个以护理为基础的系统。显然，私人的强化是必要的。

初级保健的问题是一个全国性的问题，但将会是马德里打破牌局，将新的模式强加给其他地区，并逐步输出。为了避免这种情况，有必要达成一个全国性的共识，涉及法律和中央措施来保护目前的模式。不难理解，这样的共识从未存在过，也不会存在，中央政府和各自的反对派都对此事洗耳恭听，无论他们属于哪个党派。

几十年来，马德里一直以该州最微薄的预算为基础医疗提供资金不足。结果是显而易见的，医生们都火了。但他们的痛苦呼喊只是一个小麻烦，他们出于礼貌而容忍，知道他们最终会停止。将继续有抗议、白潮、手势和示威，但这一次，新计划已经被束之高阁，而且束之高阁。它还有待在几个月后部署。因为拯救被扼杀的公共卫生系统的唯一方法是通过公私合作，尽管他们小心翼翼地不说这将花费多少钱，而这无疑将是更多的。

我不能说投票箱上的改变是否会改变事情。但如果没有，这就是事实。

只要我的身体坚持得住，我就会继续做咨询。我将继续学习和写诗。但我不会