Cuidar los márgenes. Taking care of the margins. 照顧利潤

Cuidar los márgenes

Esta semana me preguntaba ¿dónde están las personas mayores con problemas crónicos de salud? ¿Dónde aquellos que sufren patologías severas? ¿Dónde los que padecen infartos, ictus, cólicos renales?

La respuesta es sencilla: en sus casas. Nunca antes habíamos hecho un esfuerzo social similar perdiendo nuestra libertad de movimiento por un bien común mayor. Pero lo cierto es que como médico no puedo dejar de pensar en los más vulnerables. En los mayores que necesitan caminar para que no perder el poco calcio que les queda en los huesos. En los niños que necesitan saltar y salir al aire libre por ser pura energía. En los verdaderamente enfermos, que solos y con sufrimiento viven estos días difíciles. 

Como no puedo verlos ni tocarlos, pienso en ellos, les escribo cosas por redes sociales o me las escribo a mi en este blog como necesaria reflexión. Me gustaría hacer más pero no llego. Quizá lo que ahora toque sea precisamente parar. Quedarnos quietos un momento y contemplar. Darnos cuenta de lo que es verdaderamente importante. De lo que vale el abrazar a un niño pequeño cuando por la cuarentena no nos es posible, La importancia de estrujar a los seres queridos cuando toca estar confinado en un cuarto. La delicia de caminar por una vereda cuando tras varias semanas lo echamos tanto de menos. 

El confinamiento nos ayuda a revisar nuestro entramado ético. Y eso es importante en este tiempo de confusión, en el que llevamos un ritmo de vida basado en lo urgente mas que en lo importante. Espero que esa toma de conciencia nos sirva de ayuda en la reconstrucción posterior que sin duda vendrá.

La próxima semana voy a tener que sentarme con mis compañeros de trabajo a repensar una estrategia de salud comunitaria con la vista puesta en las personas que más ayuda necesitan de nuestra comunidad, tanto en estos momentos como en los que vendrán. También me va a tocar abrir conversaciones usando Internet para tratar de responder las preguntas que esta crisis nos presenta y para las que todavía no hay clara respuesta. 

Y todo esto sin olvidar cuidarnos. Creo que es bueno recordar que además de alimento y bebida el ser humano necesita belleza, sentido, esperanza y afecto para seguir tirando. Deseo que en estos aspectos podamos ser generosos con nosotros para poder serlo con los demás. Disfruten el domingo. 

Taking care of the margins

This week I was wondering where are the elderly with chronic health problems? Where are those who suffer from severe pathologies? Where are those who suffer from heart attacks, stroke, renal colic?

The answer is simple: in their homes. Never before have we made a similar social effort by losing our freedom of movement for a greater common good. But the truth is that as a doctor I cannot stop thinking about the most vulnerable. The elderly who need to walk so that they don't lose what little calcium they have left in their bones. The kids who need to jump and get out in the open because the y’ re pure energy. The truly sick, who are living these difficult days alone and suffering. 

As I cannot see them or touch them, I think about them, I write things to them on social networks or I write something to myself on this blog as a necessary reflection. I would like to do more but I can't. Maybe what I have to do now is to stop. Let's stay still for a moment and contemplate. To realize what is really important. What it is worth to embrace a small child when quarantine does not allow it, the importance of squeezing loved ones when it is time to be confined to a room. The delight of walking on a sidewalk when after several weeks we miss it so much. 

Confinement helps us to review our ethical framework. And that is important in this time of confusion, when we lead a rhythm of life based on the urgent rather than the important. I hope that this awareness will help us in the subsequent reconstruction that will undoubtedly come.

Next week I'm going to have to sit down with my co-workers to rethink a community health strategy with an eye to the people who need help most from our community, both now and in the future. I will also have to open conversations using the Internet to try to answer the questions that this crisis presents us with and for which there is still no clear answer. 

And all this without forgetting to take care of ourselves. I think it is good to remember that in addition to food and drink, human beings need beauty, meaning, hope and affection to keep on going. I hope that in these aspects we can be generous with ourselves so that we can be generous with others. Enjoy Sunday. 

照顧利潤

自動翻譯，對錯誤感到抱歉。

我本週想知道患有慢性健康問題的老年人在哪裡？那些患有嚴重疾病的人在哪裡？那些患有心髒病，中風，腎絞痛的人在哪裡？

答案很簡單：在他們的家中。為了獲得更大的共同利益，我們從未為失去行動自由而做出過類似的社會努力。但事實是，作為一名醫生，我不能停止思考最脆弱的人。需要走路的老人，以免失去留在骨骼中的少量鈣。因為純淨的能量，需要跳開並在戶外嬉戲的孩子們。真正的病人，他們獨自生活在這些困難的日子裡並遭受苦難。

因為我看不到它們或無法觸摸它們，所以我在想它們，所以我在社交網絡上向他們寫東西，或者在此博客上給我自己寫東西，作為必要的反映。我想做更多，但我做不到。也許我現在要做的就是停止。讓我們靜待片刻並進行思考。意識到什麼才是真正重要的。在隔離所不允許的情況下，要抱抱一個小孩是值得的，當必須將其限制在一個房間內時，擠壓親人的重要性。幾週後，我們非常想念他，所以在人行道上行走時非常高興。

禁閉有助於我們重新審視我們的道德框架。在我們這個混亂的時期，這很重要，因為當我們根據緊急而不是重要的事情過著生活節奏時。我希望這種認識將有助於我們毫無疑問地進行隨後的重建。

下週，我將不得不與我的同事坐下來，重新考慮社區健康戰略，著眼於現在和將來需要我們社區最大幫助的人們。我還必須使用Internet進行對話，以嘗試回答這場危機給我們帶來的問題，而對於這些問題仍然沒有明確的答案。

所有這一切都不會忘記照顧自己。我認為最好記住，除了食物和飲料，人類還需要美麗，意義，希望和情感才能繼續前進。我希望在這些方面我們可以寬容自己，以便我們可以寬容他人。享受星期天。

Repensar las preguntas. Rethinking the questions. 重新思考問題

Empecemos de cero.

Tenemos delante una nueva enfermedad.


¿Qué sabemos?

• Está causada por un coronavirus.
• Se transmite por vía respiratoria, manos y fómites.
• Es muy contagiosa.
• La incubación suele ser de 6 días (95% de los casos) pero puede llegar a dos semanas (en el 5% restante).
• La transmisión intrafamiliar es muy frecuente. También entre profesionales sanitarios.
• En su mayoría produce cuadros clínicos leves de dos semanas de duración pero también cuadros graves de 3-4 semanas.
• La edad y algunos factores (fumador en el momento del ingreso, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad coronaria, diabetes, hipertensión arterial, carcinoma, enfermedad renal crónica y otras comorbilidades) son los principales marcadores de mortalidad cuyo valor estimado en España es de 5.4%

• También sabemos que los profesionales sanitarios se están contagiando más de lo deseable.
• Las urgencias hospitalarias y las UCIs están sobrecargadas.
• La Atención Primaria debería tener un papel activo para detectar y tratar los casos leves a domicilio. 
• Existen dificultades de gestión, dirección y coordinación dentro del sistema sanitario.

Documento del Ministerio de Sanidad para profesionales. Actualizado el 26 marzo 2020.

Manual de prevención y tratamiento del civid-19 (folleto)
Manual de prevención y tratamiento del civid-19 (versión extendida)



¿Dónde está la mejor información?

Ministerio de Sanidad.

Oxford Covid 19 Evidence service.

Artículos científicos. Recopilación de Ernesto Barrera (lo recomiendo por sistematizar toda la evidencia científica, base de datos muy extensa).

Documento colaborativo de médicos de familia (aporta mucho valor por estar escrito desde el punto de vista del clínico de a pie).

#AyudaBiblioteca Iniciativa de bibliotecarias especialistas en salud.

¿Qué no sabemos? (es sin duda la pregunta más importante para poder facilitar la reflexión y orientar el trabajo).


¿Cómo sistematizar la información para no sobrecargar a los profesionales?

¿Cuál es la mejor forma de proteger al personal sanitario?
¿Estamos usando EPI ante todo paciente tenga síntomas respiratorios o no?

¿Cómo podemos proteger al personal y a los usuarios de residencias de ancianos?

¿Cómo diagnosticar los casos leves o iniciales?
El cuadro clínico es muy variable. No es fácil identificar los cuadros leves que pueden confundirse con otras patologías.

¿Es posible detectar precozmente o anticipar el brusco empeoramiento de muchos casos?
Papel de la clínica. ¿A quién pedir rx tórax y a quién analítica?
¿Seguimiento diario, o dos veces al día en casos de riesgo?

¿Cuál sería el mejor tratamiento precoz en Atención Primaria?
¿Tratamiento empírico de neumonías atípicas, típicas o ambas?
¿Tratamiento profiláctico con heparinas de bajo peso molecular?





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Reconozco que no soy capaz de dar respuesta y que por ello mi sensación es la del que trabaja a ciegas. Espero que entre toda la comunidad científica y sanitaria podamos ir encontrando respuesta a estas cuestiones. Es quizá el momento de trabajar usando redes sociales profesionales o grupos de WhatsApp o similares enfocados a un tema. 

El ingenio es en estos momentos la mejor herramienta.

Rethinking the questions


Let's start from scratch.

We have a new disease in front of us.


What do we know?

It's caused by a coronavirus.
It's transmitted through the respiratory tract, hands and fomites.
It's very contagious.
Incubation is usually 6 days (95% of cases) but can reach two weeks (in the remaining 5%).
Intrafamily transmission is very frequent. Also among health professionals.
Most of them produce mild clinical pictures of two weeks duration but also serious pictures of 3-4 weeks.
Age and some factors (smoking on admission, chronic obstructive pulmonary disease, coronary disease, diabetes, hypertension, carcinoma, chronic renal disease and other comorbidities) are the main markers of mortality, estimated at 5.4% in Spain

We also know that health professionals are becoming more contagious than desirable.
Hospital emergency departments and ICUs are overloaded.
Primary care should have an active role in detecting and treating mild cases at home.
There are management, direction and coordination difficulties within the health system.


Ministry of Health document for professionals. Updated 26 March 2020.

Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment (brochure)
Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment (extended version)



Where's the best information?

Ministry of Health webpage.

Oxford Covid 19 Evidence service.

Scientific articles. Compiled by Ernesto Barrera (I recommend it for systematizing all the scientific evidence, very extensive database).

Collaborative document of family doctors (it is very valuable because it is written from the point of view of the ordinary clinician).

#AyudaBiblioteca Health Librarians Initiative.




What do we not know? (this is undoubtedly the most important question to be able to facilitate reflection and guide the work).


How to systematize the information so as not to overload the professionals?

What is the best way to protect health personnel?

How can we protect the staff and users of nursing homes?

How can we diagnose mild or initial cases?
The clinical picture is very variable. It is not easy to identify mild cases that can be confused with other pathologies.

Is it possible to detect early or anticipate the sudden worsening of many cases?

What would be the best early treatment in Primary Care?




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I recognize that I am not capable of giving an answer and that is why's I'm feeling blind at work. I hope that among all the scientific and health community we can find answers to these questions. Perhaps it is time to work using professional social networks or WhatsApp or similar groups focused on a topic.

Creativity is the best tool at the moment.

重新思考問題

自動翻譯，對錯誤感到抱歉。

讓我們從頭開始。

我們面前有一種新疾病。


我們知道什麼？

這是由冠狀病毒引起的。
它通過呼吸道，手和毒氣傳播。
它具有極強的傳染性。
潛伏期通常為6天（佔病例的95％），但可以持續兩週（剩下的5％）。
家庭內部傳播非常頻繁。在衛生專業人員中也是如此。
他們中的大多數會產生持續兩週的輕度臨床圖像，但也會產生3-4週的嚴重圖像。
年齡和某些因素（入院時吸煙，慢性阻塞性肺疾病，冠心病，糖尿病，高血壓，癌，慢性腎病和其他合併症）是死亡率的主要標誌，在西班牙估計為5.4％

我們還知道，衛生專業人員的傳染性正變得越來越不可取。
醫院急診科和重症監護室超載。
初級保健應在檢測和治療家庭輕症病例中發揮積極作用。
衛生系統內存在管理，指導和協調方面的困難。


衛生部專業人士文件。 2020年3月26日更新。

COVID-19預防和治療手冊（手冊）
COVID-19預防和治療手冊（擴展版）



最好的信息在哪裡？

衛生部網頁。

Oxford Covid 19證據服務。

科學文章。由Ernesto Barrera編譯（我建議將其用於系統化所有科學證據和非常廣泛的數據庫）。

家庭醫生的合作文件（這是非常有價值的，因為它是從普通臨床醫生的角度編寫的）。

#AyudaBiblioteca健康圖書館員計劃。




我們不知道什麼？ （無疑這是能夠促進反思和指導工作的最重要的問題）。


如何使信息系統化，以免專業人員過多？

保護衛生人員的最佳方法是什麼？

我們如何保護療養院的工作人員和使用者？

我們如何診斷輕度或初始病例？
臨床情況變化很大。鑑別可與其他病理相混淆的輕度病例並不容易。

是否可以及早發現或預期許多病例的突然惡化？

什麼是初級保健中最好的早期治療？




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我認識到我無法給出答案，這就是為什麼我在工作中感到盲目。我希望在所有科學與衛生界中我們都能找到這些問題的答案。也許是時候使用專業的社交網絡或WhatsApp或專注於某個主題的類似團體開展工作了。

創意是目前最好的工具。

Trabajando en la oscuridad sanitaria. Working in the health system darkness. 在衛生系統黑暗中工作。

Hasta que no se llega a la cumbre la niebla no deja ver la vista.

Trabajar como médico de familia estos días es algo complicado porque vamos a ciegas. En primer lugar estamos intentando hacer toda la labor posible por teléfono para evitar que los pacientes se desplacen y vengan a un establecimiento sanitario si puede evitarse. Por otro lado no tenemos datos fiables. Cada día  recibimos varios protocolos, instrucciones, directivas, correos electrónicos y demás en lo que viene siendo una sobrecarga de datos fluctuantes que se suma a la que cada cual recibe por sus redes sociales personales, grupos de Whastapp y demás. 

Lo cierto es que el cuadro clínico del #covid19 es muy variable, tanto en intensidad como en manifestaciones. Produce súbitos empeoramientos sin avisar que no tenemos forma de prever y pese a poder ser contundente con los más mayores también estamos viendo cuadros severos en cincuentones o sesentones. 

Llevo días solicitando poder hacer radiologías de tórax en el centro de especialidades comarcal para tratar de descongestionar los hospitales, incluso pedí poder tener acceso a hidroxicloroquina para poder tratar neumonías leves en pacientes jóvenes sin comorbilidad asociada... ambas cosas no son en este momento posible en mi zona. Todo hay que mandarlo al hospital. 

Por otro lado en Atención Primaria vemos como las plantillas merman tanto por las bajas por enfermedad como por el desvío de profesionales al macro hospital de Ifema. ¿Quién se encargará de mantener a los pacientes con patologías leves en su domicilio si nos quedamos sin centros de salud abiertos?

En lugar de mantener un liderazgo claro la sanidad corre como pollo sin cabeza. Estamos todos nerviosos haciendo muchas cosas sin que tengamos claro en qué dirección va el barco y esto, unido a todo lo anterior, me hace sentir que navego a ciegas, sin ver con claridad. 

No aprovecharé para hacer panegíricos en favor de la Atención Primaria ni críticas a los "pérfidos" políticos y gestores sanitarios. Compartiré tan solo varias ideas con ánimo constructivo. 



1. Mejoremos la gestión de la información, tanto la institucional como la científica. 

1.1 Las Consejerías de Sanidad deberían facilitar un parte diario de novedades con hipervínculos a anexos o fuentes. 

1.2 Algún grupo multiprofesional podría sistematizar la información científica con relevancia en la práctica clínica. Si es posible en formato breve o en vídeo, con sus correspondientes referencias.


2. Mejoremos el valor de los centros de salud.

2.1 Facilitemos la organización interna del trabajo según la idiosincrasia y recursos de cada centro (circuito de respiratorio, circuito del resto de pacientes, triaje, gestión de llamadas, salud comunitaria, coordinación con gerencia/hospital/otros recursos).

2.2 Potenciemos la telemedicina y el manejo domiciliario del paciente en domicilio.

2.3 Permitamos acceso remoto a historia clínica (para profesionales en cuarentena o de baja si los síntomas permitieran telemedicina).

2.4 Seguimientos de pacientes dados de alta del hospital.

2.5 Criterios de ingreso y traslado al hospital.

2.6 Actividades de salud comunitaria. Coordinación con Ayuntamiento, protección civil, voluntarios.

2.7 Potenciación de Residencias de Ancianos. Coordinación con sus directivos y profesionales.



3. Mejoremos el funcionamiento de la urgencia hospitalaria.

3.1 Refuerzo de recursos humanos con profesionales de otros servicios.

3.2 Refuerzo con material, camas y otros espacios (carpas externas, salas de espera, biblioteca...)

3.3 Refuerzo de los ingresos tanto en camas del hospital como en hoteles medicalizados, otros recursos u hospitalización a domicilio coordinada con Atención Primaria. 



Y sobre todo cuidemos el ánimo y el descanso personal. Están siendo semanas de mucha tensión personal, social y en el caso de los sanitarios también profesional. Para poder seguir dando la talla habrá que ser capaz de desconectar y tratar de poner la cabeza en otras cosas para poder volver a la tarea con energía en el siguiente turno. ¡Mucho ánimo!

Working in the health system darkness.



Working as a family doctor these days is not easy because we're walking blind. First of all we are trying to do as much work as possible over the phone to prevent patients from travelling and coming to a health facility if it can be avoided. On the other hand we do not have reliable data. Every day we receive various protocols, instructions, directives, official emails and so on in what has been a fluctuating data overload in addition to what everyone receives through their personal social networks, Whastapp groups and so on. 

The truth is that the clinical picture of #covid19 is very variable, both in intensity and in manifestations. It produces sudden worsening without warning, which we have no way of foreseeing, and although it can be forceful with older people, we are also seeing severe cases in the fifties or sixties. 

I have been asking for days to be able to do chest X-rays at the regional specialty center to try to decongest the hospitals, I even asked to be able to have access to hydroxychloroquine to be able to treat mild pneumonias in young patients without associated comorbidity... both things are not possible at this time in my health area. Everything has to be sent to the hospital. 

On the other hand, in Primary Health Care we see how the staff is reduced both by sick leave and by the diversion of professionals to the Ifema macro hospital. Who will be in charge of keeping patients with minor pathologies at home if we run out of health centres?

Instead of maintaining a clear leadership, health care runs like a headless chicken without. We are all nervous about doing many things without being clear about which direction the boat is going and this, together with all of the above, makes me feel that I am sailing blindly, without seeing clearly. 

I will not take advantage of this to make eulogies in favour of Primary Health Care or to criticise the "perfidious" politicians and health managers. I will only share several ideas in a constructive spirit. 



1. Let us improve the management of information, both institutional and scientific. 

1.1 Health departments should provide a daily report of new developments with hyperlinks to annexes or sources. 

1.2 Some multi-professional group could systematize scientific information with relevance to clinical practice. If possible, in brief format or on video, with their corresponding references.


2. Let us improve the value of health centres.

2.1 Facilitate the internal organization of work according to the idiosyncrasies and resources of each centre (respiratory circuit, circuit of other patients, triage, call management, community health, coordination with management/hospital/other resources).

2.2 Let us promote telemedicine and home management of the patient at home.

2.3 Allow remote access to medical records (for professionals in quarantine or on leave if symptoms allow for telemedicine).

2.4 Follow up on patients discharged from hospital.

2.5 Criteria for admission and transfer to hospital.

2.6 Community health activities. Coordination with the City Council, civil protection, volunteers.

2.7 Promotion of old people's homes. Coordination with their directors and professionals.



3. Improve the functioning of hospital emergency.

3.1 Reinforcement of human resources with professionals from other hospital units.

3.2 Reinforcement with material, beds and other spaces (external tents, waiting rooms, library...)

3.3 Reinforcement of admissions both to hospital beds and to medicalised hotels, other resources or home hospitalisation coordinated with Primary Care. 



And above all, let's take care of the mood and personal rest. These are weeks of great personal, social and, in the case of the health workers, professional tension. In order to continue to be able to do our best, we must be able to disconnect and try to put our heads in other things so that we can return to the task with energy on the next shift. I wish you much encouragement!

在衛生系統黑暗中工作。

自動翻譯，對不起。

如今，作為家庭醫生工作並不容易，因為我們正在盲目行走。首先，如果可能的話，我們正在嘗試通過電話盡可能多地工作，以防止患者旅行和前往醫療機構。另一方面，我們沒有可靠的數據。每天我們都會收到各種協議，指令，指令，官方電子郵件等，除了每個人通過其個人社交網絡，即時消息組等收到的信息外，數據過載還在不斷變化。

事實是，冠狀病毒的臨床表現在強度和表現上都有很大差異。它會在沒有預警的情況下突然惡化，這是我們無法預見的，儘管它對老年人來說可能是有力的，但在五十和六十年代，我們也看到了嚴重的情況。

我一直要求在區域專科中心進行胸部X光檢查以減輕醫院的擁擠，我甚至要求能夠使用羥氯喹來治療年輕患者的輕度肺炎而無相關性合併症...在我的健康區域，這兩種情況目前都無法實現。一切都必須送到醫院。

另一方面，在初級衛生保健中，我們看到如何通過請病假和將專業人員轉移到Ifema宏醫院而減少人員。如果我們沒有醫療中心，誰來負責將病情較輕的患者留在家中？

沒有保持明確的領導地位，醫療保健就像沒有頭的雞一樣運轉。我們都對做很多事情感到緊張，而不清楚船的前進方向，而這一切以及以上所有這些，使我感到自己在盲目航行，看不清。

我不會利用這一點讚揚初級衛生保健或批評“挑剔的”政客和衛生經理。我只會以建設性的態度分享一些想法。



1.讓我們改善體制和科學信息的管理。

1.1衛生部門應提供有關新進展的每日報告，並附有附件或來源的超鏈接。

1.2一些多專業小組可以將與臨床實踐相關的科學信息系統化。如果可能，以簡短格式或在視頻上提供其相應的參考文獻。


2.讓我們提高保健中心的價值。

2.1根據每個中心的特質和資源（呼吸迴路，其他患者的迴路，分診，呼叫管理，社區衛生，與管理/醫院/其他資源的協調），促進內部工作的組織。

2.2讓我們促進患者在家的遠程醫療和家庭管理。

2.3允許遠程訪問醫療記錄（如果症狀允許進行遠程醫療，則用於隔離或休假的專業人員）。

2.4對出院的患者進行隨訪。

2.5入院和轉院的標準。

2.6社區衛生活動。與市議會，民防，志願者進行協調。

2.7促進老年人之家。與他們的董事和專業人員進行協調。



3.改善醫院急診功能。

3.1與其他醫院單位的專業人員一起加強人力資源。

3.2用材料，床和其他空間（外部帳篷，候車室，圖書館...）進行加固

3.3加強醫院床位以及與初級保健協調的醫療酒店，其他資源或家庭住院治療的入院率。



最重要的是，讓我們照顧好心情和個人休息。這是數週的個人，社交活動，對於衛生工作者而言，則是專業緊張狀態。為了繼續盡力而為，我們必須能夠與他人脫鉤，並儘力去做其他事情，以便我們在下一個班次中精力充沛地回到任務上。希望您能多多鼓勵！

Poeta de guardia

Poeta de guardia


Todos se afanan
Tratando de apagar
Fuegos inexistentes

Sirenas en las calles
Sombríos telediarios
En las salas de estar

Y yo mirando el cielo
Tratando de leer
Las delicadas nubes

No consigo respuestas
Pero termino resarcido
Al reconocerme en la distancia

Ansío algo tan simple
Como pisar la calle
Pero debo esperar un poco más

Mientras concedo
Que mi mente libere
Las palabras lentas que se acercan

¡Y qué felicidad
Permitirse ensoñar
Mundos delicados!

Esto aprendí de guardia
Mientras auscultaba
El corazón del mundo.

Quien se acuerda de los muertos



La sociedad entera en estampida
Los sueños reventados
La decadencia hecha desastre

Algunos se marcharon,
Lo hicieron suavemente
Con una educación superlativa

Yo me pude enterar
Porque llevo el registro de las almas
Los días pares del mes

Por lo tanto lo escribo
Para que sirva de homenaje
Y recordemos que todos ellos viven

Aunque los telediarios
No lleguen enterarse
Sí lo hará esta brisa de marzo

Videoconferencia sobre manejo del #covid19 en centros de salud españoles

Ayer pude conversar con un nutrido grupo de médicos peruanos por videoconferencia.

Por si tuviera algún interés (probablemente sí para profesionales de Atención Primaria de países americanos) la comparto aquí:



https://www.facebook.com/posgrado.upch/videos/664147827676991/

La distancia. Distance. 距離

El trabajo que realizamos estas semanas en los centros de salud de Madrid es completamente diferente al habitual. Las salas de espera están vacía y se atiende presencialmente a muy pocos pacientes. El resto se está haciendo a domicilio y por teléfono, mucho teléfono. 

Poner distancia entre sanitarios y pacientes es lo correcto en las actuales circunstancias pero es difícil para ambos. Los pacientes están acostumbrados a acudir al centro por cualquier cuestión y ahora no pueden. Los profesionales estamos acostumbrados a poder ver y explorar a nuestro pacientes y ahora tampoco podemos. No tenemos más remedio que centralizar toda la comunicación en la palabra hablada y eso implica un enorme esfuerzo. Escuchar, normalizar, valorar, tranquilizar, evaluar, sopesar, registrar, controlar... por teléfono no es fácil. 

Estoy comprobando en mis carnes lo duras que son las profesiones que se desempeñan telefónicamente. Llamadas incontables que son ignoradas y no respondidas. Otras muchas que aceptan y cuelgan al momento. La incomodidad del que responde el teléfono sin saber quién llama. Y eso que al identificarme como médico del sistema público todo el mundo me trata con la mayor educación y respeto, no quiero imaginar lo que tendrán que aguantar los que vendan productos o servicios...

Me llama la atención el que en una época tan tecnológica como la nuestra la telemedicina esté tan poco desarrollada. No hemos conseguido introducir mensajería instantánea ni videoconferencia en los centro sanitarios. A penas usamos correo electrónico y el uso del teléfono suele ser mínimo en circunstancias habituales. 

Tampoco está permitido el acceso remoto de los profesionales sanitarios a la Historia Clínica Electrónica o a otras herramientas digitales que usamos en consulta, lo que limita el teletrabajo o la posibilidad de disponer de la información clínica del paciente desde el domicilio, la ambulancia o la calle si es allí donde se está atendiendo al paciente. 

Sería interesante si algún responsable político o gestor pudiera implementar estas posibilidades en las circunstancias extraordinarias que vivimos, habida cuenta de que saldrían bastante económicas, permitirían a quien las impulse ponerse una medalla y sobretodo aportarían un valor social que es hoy muy necesario. 

Distance

The kind of work we are doing these weeks in the primarte health centres in Madrid is completely different from usual. The waiting rooms are empty and very few patients are seen in person. The rest is being done at home and by phone, a lot of phone. 

Putting distance between health centres and patients is the right thing to do in the current circumstances but it is difficult for both. Patients are used to coming to the centre for any matter and now they can't. We professionals are used to being able to see and explore our patients and now we can't either. We have no choice but to centralize all communication in the spoken word and that implies an enormous effort. Listening, normalizing, assessing, reassuring, evaluating, weighing, recording, controlling... all on the phone is not easy. 

I can see from my own experience how hard the professions that are carried out over the phone are. Countless calls that are ignored and not answered. Many others that are accepted and hang up on the spot. The discomfort of the one who answers the phone without knowing who is calling. And I’m in the lucky  row becouse when I identify myself as a general practitioner, everyone treats me with the utmost education and respect, I don't want to imagine what those who sell products or services will have to put up with...

It strikes me that in an age as technological as ours, telemedicine is so underdeveloped. We have not managed to introduce instant messaging or video conferencing in healthcare centres. We hardly use e-mail and telephone use is usually minimal in normal circumstances. 

Nor is remote access by health professionals to the Electronic Medical Record or other digital tools that we use in consultation, which limits teleworking or the possibility of having the patient's clinical information available from home, the ambulance or the street if that is where the patient is being treated. 

It would be interesting if some political leader or manager could implement these possibilities in the extraordinary circumstances we are living, given that they would be quite economical, would allow those who promote them to wear a medal and above all would provide a social value that is very necessary today. 

距離

自動翻譯，對不起。

這幾週我們在馬德里的初級保健中心所做的工作與平時完全不同。候診室是空的，很少有人見到病人。其餘的工作是在家中和通過電話進行，很多電話都在進行。

在當前情況下，在醫療中心和患者之間保持距離是正確的做法，但兩者都很難。病人已經習慣於任何事情來到中心，而現在他們已經不習慣了。我們的專業人員已經習慣了能夠查看和探索我們的患者，而現在我們也做不到。我們別無選擇，只能將所有交流集中在口語中，這意味著需要付出巨大的努力。聆聽，規範化，評估，放心，評估，稱重，記錄，控制...在電話上都是不容易的。

從我自己的經驗中可以看出，通過電話進行的職業有多艱辛。無數次呼叫被忽略且未應答。許多其他被接受並掛斷當場的電話。接聽電話卻不知道是誰打來電話的人的不適感。而且，當我確定自己是一名全科醫生時，我處於幸運行中，每個人都以最大的教育和尊重對待我，我不想想像銷售產品或服務的人將不得不忍受什麼。 。

令我驚訝的是，在像我們這樣的技術時代，遠程醫療還很不發達。我們尚未設法在醫療中心引入即時消息傳遞或視頻會議。我們幾乎不使用電子郵件，在正常情況下通常很少使用電話。

衛生專業人員也無法遠程訪問我們在諮詢中使用的電子病歷或其他數字工具，這限制了遠程辦公或限制了患者在家中，救護車或街道上可獲得患者臨床信息的可能性正在接受治療。

有趣的是，如果某個政治領導人或管理者能夠在我們所生活的特殊環境中實現這些可能性，因為它們將非常經濟，允許那些推廣它們的人佩戴勳章，並且最重要的是將提供一種社會價值。今天非常必要。

¿Qué puedo hacer si estos días siento agobio?

Las emociones se contagian. Todas. Estos días incluso es normal sentir miedo, agobio, ansiedad, tensión y preocupación por muy templados que seamos.


Comparto cinco sugerencias:



1. Ayúdate de tu cuerpo, muévete. 

• Es bueno hacer paseos de pasillo varias veces al día. Unos minutos de extremo a extremo de la casa.
• Poner un vídeo y seguir una clase de gimnasia.
• Poner música y bailar (solo o acompañado).
• Si hay pequeños en la casa bailar, correr, saltar y jugar con ellos. 
• Si hay perro, salir a pasear a buen paso.

2. Habla.

• Llama por teléfono a amigos y familiares, en especial a los mayores. 
• Prepara una lista de vecinos y ofrece ayuda por si alguien la necesita.
• Habla con tu familia, planifica encuentros (una vela y una cena especial pueden hacer milagros), cuida la comunicación en las comidas...

3. Escribe.

• Es una buena ocasión para escribir algo para ti en un diario o escribir cartas para amigos o familiares.
• También puedes darte permiso para escribir poesía. Todos podemos.

Te comparto un haiku de esta misma mañana cuando llegaba al trabajo:

Una abubilla 

Rompe mis pensamientos

Con su vuelo.

4. Sigue los consejos de un psicólogo.

Aquí te dejo unas pistas de Victor Amat.


5. Cuida tu silencio, si te ayuda rezar o hacer meditación aprovéchalo.

Te dejo una propuesta de meditación guiada diaria:

Tienes que bajarte la app Zoom al teléfono y unirte a la reunión 987136111

¿Existen formas basadas en la evidencia científica de valorar la disnea (fatiga) por teléfono o vídeo? Are there any evidence-based ways of assessing dspnoea (breathlessness) by telephone or video? 是否有基於科學證據的方法可以通過電話或視頻評估呼吸困難（疲勞）？

Summary of the assessing-breathlessness-over-the-phone review. Should be uploaded soon to Oxford website. pic.twitter.com/rbeB304kEU

— Trisha Greenhalgh (@trishgreenhalgh) March 22, 2020

¿Existen formas basadas en la evidencia científica de valorar la disnea (fatiga) por teléfono o vídeo?

No encontramos cuestionarios validados de valoración de la disnea en el ámbito de la Atención Primaria. Tampoco evidencia científica que consiga medir la frecuencia respiratoria por vía telefónica, existen test (Roth) que precisan más investigación.

Las recomendaciones que proponemos están basadas en opinión de expertos. Un estudio rápido de 50 clínicos que regularmente valoran telefónicamente pacientes (20.3.20) recomienda no usar el test de Roth (aunque había controversia) y dan los siguientes consejos:

1. Pregunte al paciente que describa su problema de salud con sus propias palabras y valore la fluidez y holgura del discurso. Haga preguntas abiertas y escuche si el paciente puede terminar sus frases.

¿Cómo es su respiración hoy?

2. En línea con el verificador de síntomas NHS111, que hace tres preguntas (desarrolladas
a través de pruebas de usuario pero no evaluadas en investigación formal):

¿Está usted tan ahogado que no es capaz más que hablar unas pocas palabras?

¿Es su respiración más dificultosa o rápida de lo normal cuando está en reposo?

¿Está usted tan enfermo que es incapaz de hacer sus tareas cotidianas?

3. Preste atención a la evolución del paciente. Una clara historia de empeoramiento es más importante que el hecho de que el paciente sienta disnea. Haga preguntas de este tipo:

¿Es su respiración más rápida, más lenta o es la habitual?

¿Qué podía hacer ayer que hoy no le es posible?

¿Qué actividad le produce fatiga hoy que ayer no le producía?

4. Interprete la disnea dentro del cuadro clínico general del paciente y de sus signos fisicos. Por ejemplo, la aparición de sibilancias audibles en un paciente con disnea junto a la descripción del paciente de tener sus labios azules es muy significativo.

Fuente Oxford COVID19 Evidence Service

是否有基於科學證據的方法可以通過電話或視頻評估呼吸困難（疲勞）？


自動翻譯，抱歉。


我們沒有找到經過驗證的問卷來評估基層醫療機構中的呼吸困難。既沒有設法通過電話測量呼吸頻率的科學證據，也沒有測試（Roth）需要更多的研究。



我們提出的建議基於專家意見。對50名定期通過電話對患者進行評估的臨床醫生的快速研究（20.3.20）建議不要使用Roth檢驗（儘管存在爭議），他們給出以下建議：



1.請患者用自己的語言描述自己的健康問題，並評估其言語的流利度和鬆弛度。提出開放性問題，並聽病人是否可以完成句子。



今天呼吸如何？



2.在NHS111症狀地址列表中，詢問有關此問題的三個問題（未經正式研究評估）：



你淹死了，只能說幾句話嗎？

休息時呼吸比正常呼吸更困難或更快速嗎？

您病得很重，無法完成日常工作嗎？



3.注意病人的成長。明顯的惡化史比患者感到呼吸困難的事實更為重要。提出以下問題：



您的呼吸更快，更慢還是正常？

他昨天能做些什麼，而今天這對他來說是不可能的？

今天什麼活動導致您今天沒有疲勞？



4.解釋患者的一般臨床症狀和體徵中的呼吸困難。例如，呼吸困難患者的可聞喘息的出現以及患者對嘴唇呈藍色的描述非常重要。

Más Atención Primaria en tiempos del Coronavirus. More Primary Health Care in Coronavirus times. 冠狀病毒時代更多的初級衛生保健

En lugar de debilitar la Atención Primaria para llevar profesionales a IFEMA tal vez sería más sensato potenciar que los pacientes se quedaran en sus domicilios potenciando precisamente este nivel asistencial. Aporto seis ideas:


1. Los centros de salud que antes nos dimos cuenta del Tsunami del Coronavirus fuimos los primeros en cerrar las agendas de citación y empezar a hacer asistencia telefónica. De esta forma disminuimos las bajas de profesionales y la incidencia de nuevos casos en la población. Los más seguro para todos es que los centros de salud sigan lo más vacíos que se pueda centrando su atención en:

• Consulta telefónica.
• Urgencias no respiratorias.
• Urgencias respiratorias.
• Burocracia básica (recetas, bajas y demás).

2. Es fundamental reforzar las Residencias de Ancianos por ser la población más vulnerable. Se incluye aquí cualquier colectividad como casas de acogida, albergues, etc...
Además incrementar el soporte técnico y humano sería posible plantear hospitalización en residencia de pacientes con síntomas si nos dotaran de oxigenoterapia y medicación. 

Este refuerzo también implica coordinar a todos los agentes de salud de la comunidad: farmacias, ayuntamiento, voluntarios, servicios sociales... para detectar y apoyar a ancianos solos o personas vulnerables.

3. Es posible ofrecer servicio de hospitalización domiciliaria controlada por AP, de 8:00-21:00 y por la noche por el SAR. Asumiríamos oxigenoterapia y medicación específica. 

4. También podríamos medicalizar hoteles o albergues para mantener cuarentenas o tratamiento de casos no severos. 

5. Nos ofrecemos a trabajar en remoto accediendo a la historia clínica electrónica desde nuestra casa en aquellos casos que estemos en cuarentena o con pocos síntomas o como refuerzo.

6. Sería posible ofrecer servicios de telemedicina con email, Whastapp (con los teléfonos móviles que tiene el centro) o vídeoconferencia desde nuestro ordenadores (con cámara y sonido), si tuvieramos los permisos pertinentes. 



Es verdad que la mayoría de estas ideas nunca se ha implementado. También lo es que estamos en circunstancias extraordinarias. 

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Por su pertinencia copio parte del documento de trabajo que me llegó ayer de Barcelona:

https://rebelionprimaria.wordpress.com/2020/03/22/latencio-primaria-treballa-per-aturar-la-pandemia-no-tanquem-els-caps/

"La organizacioń desigual de los centros de atencioń primaria ha hecho que en algunos hayan sacrificado parte de los atributos que la caracterizan: la longitudinalidad, la accesibilidad, la integralidad y la capacidad de coordinacioń . Estos atributos se deben poner en juego ahora más que nunca.

• Estamos transformando la actividad presencial en telemática (teléfono, correo y e-consulta) siempre que sea posible
• Estamos prestando atencioń presencial de casos posibles de coronavirus y otros problemas de salud que han afectado a nuestros pacientes
• Estamos detectando y siguiendo casos probables y hemos derivado los casos graves que lo han necesitado
• Estamos identificando el empeoramiento e indicando pruebas complementarias por el apoyo del diagnóstico.
• Atendemos las dudas sobre el coronavirus y tambień sobre otras situaciones de salud de la población
• Estamos yendo a los domicilios para evitar desplazamientos y posibles contagios Hacemos control y soporte de los contactos a domicilio detectando situaciones sociales de riesgo
• Damos información , hemos hecho apoyo y animamos a la población para mantener el confinamiento y tranquilizar a las personas angustiadas por la situación actual haciendo contencioń .
• • Hemos mantenido los controles de los pacientes domiciliarios crónicos para intentar evitar descompensaciones que necesiten ingresos hospitalarios

Lo tenemos que seguir haciendo !!

Este trabajo presencial o telemat́ ica está asumiendo de forma diaria en ambos turnos y se ve afectada por la falta de profesionales que enferman.

En este contexto, hay que prever que la situación hospitalaria se desborde y la atencioń a casos leves-moderados, no tributarios de ingreso o tributarios pero sin capacidad de hacer confinamiento a domicilio y convalecientes post- ingreso, deban atender fuera los hospitales, en espacios habilitados y con profesionales debidamente protegidos.

Existen rumores sobre cierre de CAPs en Madrid para que los profesionales de Atencioń Primaria atiendan hospitales de campanã . La situación de emergencia se debería poder combinar con el mantenimiento de la apertura de los CAPs en caso de que se diera la misma situación en nuestro escenario.

Así

NOS OPONEMOS FIRMEMENTE EL CIERRE DE LOS CAPs: Hay que seguir conteniendo los casos leves y moderados en el domicilio. Hay que seguir haciendo seguimiento a los casos para detectar el empeoramiento y poderlos derivar al hospital. Además, el trabajo en los CAPs es importante para evitar la descompensación de los pacientes crónicos así como atender toda la patología leve y moderada que ha quedado desatendida presencialmente en estos momentos.

Pedimos:

• CONFINAMIENTO OBLIGATORIO DE TODA LA POBLACIÓN: paralizar toda actividad laboral no prioritaria y establecer medidas críticas para los desplazamientos obligatorios. Esta medida debe ir acompañada de otras económicas para no empobrecer la población con más riesgo.
• LÍNEAS TELEFÓNICAS EN LOS CAPs ACCESIBLES A LA POBLACIÓN: Informar desde los canales oficiales del Departamento de la prioridad para utilizar esta línea en caso de dudas o consultas y poder descongestionar las líneas del 061. Facilitar que esta tarea se pueda hacer desde el domicilio (teletrabajo ).
• REFORZAR LA ATENCIÓN DOMICILIARIA y ASEGURAR LA EXISTENCIA DE EPIs PARA PODER REALIZARLA.
• ABRIR LOS JEFES EL FIN DE SEMANA: mejorará la accesibilidad, seguirá́ descongestionante otros dispositivos, permitirá́ no demorar atenciones que supongan una posible descompensación posterior.
• TRAMITACIÓN DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL POR INFECCIÓN POR coronavirus Y CONTACTO / EXPOSICIÓN SÓLO CON DOCUMENTO DE BAJA Y ALTA, ELIMINANDO DOCUMENTOS DE CONFIRMACIÓN.
• TEST DE DETECCIÓN a los profesionales. No nos podemos permitir ser nosotros la fuente del contagio de las personas que atendemos, algunas en situación de máxima vulnerabilidad.
• HABILITAR ESPACIOS PARA ASEGURAR AISLAMIENTO DOMICILIARIO: en caso de que las condiciones de la vivienda de la persona no lo permitan.
• SERVICIO DE ATENCIÓN DOMICILIARIA (SAD SOCIAL).
  • Priorizar las necesidades de las profesionales de acción directa (PADS, trabajadores familiares):
  • Establecer pautas claras de actuación sanitarias para atender de forma segura bidireccional a las personas que se encuentran en situación de aislamiento y un protocolo de adecuación del uso de EPIS en contexto domiciliario.
  • Alcance de atencioń poblacional limitado: es necesario que el IMSS decrete unos servicios mínimos, para poder priorizar la atencioń más enfocada a la población de extrema vulnerabilidad.
  • Una colaboración más estrecha con centros de Servicios Sociales para poder reorganizar el SAD
  • Coordinación ágil y eficiente SAD-CAPs: línea directa y estructurada con los CAPs, telefónica o telemática. Las pads deben poder acceder de manera libre a los CAPs, y disponer de una profesional uń ica de interlocución raṕ ida para resolver aspectos operativos simples y masivos (como la gestioń de recetas, en coordinacioń con farmacias del territorio)

Barcelona, 22 de marzo de 2020"

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More Primary Health Care in Coronavirus times


Instead of weakening Primary Health Care bring professionals to IFEMA big new hospital, perhaps it would be more sensible to encourage patients to stay at home, enhancing precisely this level of care. I offer six ideas:



1. The primary health centres that we previously noticed the Coronavirus Tsunami were the first to close the appointment schedules and start providing telephone assistance. In this way, we reduced the number of professional casualties and the incidence of new cases in the population. The safest thing for everyone is that primary health centers continue to be as empty as possible by focusing their attention on:

• Telephone consultation.
• Non-respiratory emergencies.
• Respiratory emergencies.
• Basic bureaucracy (prescriptions, discharges and so on).

2. It is essential to strengthen the Nursing Homes because they are the most vulnerable population. This includes any community such as nursing homes, shelters, etc.

In addition to increasing technical and human support, it would be possible to consider hospitalization in a nursing home for patients with mild symptoms if we were provided with oxygen therapy and specific medication. 

This reinforcement also implies coordinating all the health agents in the community: pharmacies, town hall, volunteers, social services... to detect and support elderly people alone or vulnerable people.


3. It is possible to offer home hospitalization service controlled by primary health care, from 8:00-21:00 and at night by the emergency local service. We would assume oxygen therapy and specific medication. 


4. We could also medicalize hotels or shelters to maintain quarantines or treatment of non-severe cases. 


5. We offer to work remotely by accessing the electronic medical record from our home in those cases that we are in quarantine or with few symptoms or as a backup.


6. It would be possible to offer telemedicine services with email, Whastapp (with the centre's mobile phones) or video-conferencing from our computers (with camera and sound), if we had the relevant permissions. 



It is true that most of these ideas have never been implemented. It is also true that we are in extraordinary circumstances.

冠狀病毒時代更多的初級衛生保健


自動翻譯，對不起，錯誤

與其削弱初級衛生保健而不是將專業人員帶到IFEMA的新大醫院，不如鼓勵患者留在家裡，確切地提高這種護理水平，將更為明智。我提供六個想法：


1.我們之前註意到冠狀病毒海嘯的主要醫療中心是第一個關閉預約時間表並開始提供電話幫助的機構。通過這種方式，我們減少了人員傷亡人數和新病例的發生率。對每個人來說，最安全的是，初級保健中心將注意力集中在以下方面，以確保盡可能地空著：

電話諮詢。
非呼吸緊急情況。
呼吸緊急情況。
基本官僚主義（處方，離職等）。

2.必須加強養老院，因為它們是最脆弱的人口。這包括任何社區，例如療養院，庇護所等。

除了增加技術和人力支持之外，如果我們接受了氧氣治療和特殊藥物治療，則可以考慮在療養院中為症狀較輕的患者住院。

這種強化還意味著需要協調社區中的所有衛生機構：藥房，市政廳，志願者，社會服務……以發現並支持單獨的老年人或弱勢群體。

3.可以在早上8點至晚上9點以及晚上由緊急地方服務部門提供由初級醫療保健控制的家庭住院服務。我們將假設氧氣療法和特定藥物治療。

4.我們還可以對旅館或庇護所進行醫療處理，以對非嚴重病例進行隔離或治療。

5.如果我們處於隔離或症狀很少或作為備份的情況下，我們可以通過從家中訪問電子病歷來進行遠程工作。

6.如果獲得了相關許可，則可以通過電子郵件，Whastapp（通過中心的移動電話）或通過我們的計算機提供的視頻會議（帶有攝像頭和聲音）來提供遠程醫療服務。

的確，其中大多數想法從未實現。我們確實處在特殊情況下。