Triple fragilidad. Triple Frailty. 三重脆弱

 Un paciente frágil es una persona mayor de 70 años que presenta una disminución de la reserva fisiológica (Barthel mayor de 90). Esta vulnerabilidad lo expone a un algo riesgo de sufrir complicaciones graves, caídas, discapacidad, hospitalización o dependencia ante situaciones de estrés leve. 

 Una Atención Primaria frágil es aquella que tras décadas de desgaste presupuestario, gestión insuficiente y plantillas mermadas presenta una disminución de la capacidad funcional. Esta vulnerabilidad la expone a un alto riesgo de sufrir pérdida progresiva de efectivos, aumento de burnout, fallos de seguridad e incapacidad de asumir situaciones que aumenten la demanda. 

 Un médico de familia frágil es un profesional con dilatada trayectoria profesional que presenta signos de cansancio, hartazgo y enfado ante el sistema. Esta vulnerabilidad lo expone a un alto riesgo de desmotivación, desesperanza, enfermedad mental, adicciones y burnout ante situaciones que hagan rebosar su situación de vaso de agua lleno. 

Tengo a mi cargo unos 150-200 pacientes frágiles. Trabajo en un equipo rural frágil con dos médicas de baja larga, una pediatra sobrecargada, una directora que no da a basto y una gerencia con baja capacidad de gestión. La enfermera que comparte mis pacientes cambió de destino hace un mes y no es posible sustituirla por un problema administrativo que la gerencia no es capaz de arreglar. 

Soy un médico frágil. Trato de cumplir mi cometido pero no siempre lo consigo. Además cometo errores. Hoy me llaman del colegio de mi hija diciéndome que está con una fuerte migraña, imaginen el agobio. No funcionaba la centralita telefónica, aún me quedaban por ver varios pacientes y llamar a más de otros diez con mi teléfono personal (doy gracias de que al menos funcionaba el ordenador). Hablé con la hija de una anciana a la que no veo desde hace meses. Me informa que ha estado ingresada por una complicación grave por una infradosificación de un medicamento. Compruebo la historia y efectivamente estaba mal prescrito. Tendré que revisarlo a fondo pero el fallo parece mio. Me quería morir. Sé que esto puede pasar incluso en las mejores circunstancias, pero no se imaginan lo que duele cuando eres tú el que se equivoca. 

Reconocer que mis pacientes frágiles están frágilmente atendidos también es doloroso para mi. Pero es lo que hay. Y seguiré tratando de hacer todo lo posible para mejorarlo. Entre otras cosas compartiendo estas líneas que escribo a media noche con la intención de redimirme un poco y encomendarme a la paciencia de los que me conocen y, pese a todos mis fallos, siguen confiando en mi.

Esta semana los médicos de España estamos de huelga por disconformidad con un estatuto marco que impone condiciones de trabajo peores que al resto de trabajadores. Una huelga que apoyo pero que no puedo permitirme secundar en esta ocasión por que trabajo en un centro frágil con mucho paciente frágil. Además yo también soy frágil y me equivoco. Si alguien más desaparece del equipo el riesgo de colapso o complicación es altísimo. Y así llevamos viviendo en Atención Primaria mucho tiempo, al borde del colapso. Y nos equivocamos, no llegamos a todo. No es posible. 

Y con cada error, con cada situación que no logramos mejorar, vamos dejando trozos de nosotros por el camino. Hoy me comentaba un colega castellano que está de baja porque no puede más. Le entiendo bien, al menos me permitió regalarle un pequeño poema. Al menos nos queda la poesía. 

Triple Frailty

A frail patient is a person over 70 years of age who presents a decrease in physiological reserve (Barthel index greater than 90). This vulnerability exposes them to a high risk of suffering serious complications, falls, disability, hospitalisation, or dependency when faced with mild stress.

Frail Primary Care is that which, after decades of budgetary attrition, insufficient management, and depleted staffing levels, presents a decrease in functional capacity. This vulnerability exposes it to a high risk of progressive loss of personnel, increased burnout, safety failures, and an inability to cope with situations that increase demand.

A frail GP is a professional with an extensive career who shows signs of exhaustion, fed-upness, and anger towards the system. This vulnerability exposes them to a high risk of demotivation, hopelessness, mental illness, addiction, and burnout when faced with situations that cause their already overflowing cup to run over.

I am responsible for around 150–200 frail patients. I work in a frail rural team with two doctors on long-term sick leave, an overworked paediatrician, a practice manager who cannot cope, and a management board with poor administrative capacity. The nurse who shares my patients moved to a different post a month ago, and it is impossible to replace her due to an administrative issue that management is incapable of fixing.

I am a frail doctor. I try to fulfil my duty, but I do not always succeed. Furthermore, I make mistakes. Today I received a call from my daughter’s school telling me she has a severe migraine; you can imagine the anxiety. The telephone switchboard wasn't working, I still had several patients left to see, and I had to call more than ten others using my personal mobile (thankfully, at least the computer was working). I spoke to the daughter of an elderly woman whom I haven't seen for months. She informed me that her mother had been hospitalised with a serious complication due to an underdose of a medication. I checked the medical records and, indeed, it had been incorrectly prescribed. I will have to review it thoroughly, but the fault appears to be mine. I wanted the ground to swallow me up. I know this can happen even under the best of circumstances, but you cannot imagine how much it hurts when you are the one who makes the mistake.

Admitting that my frail patients are receiving frail care is also painful for me. But it is what it is. And I will keep trying to do everything possible to improve it. Among other things, by sharing these lines that I am writing at midnight, with the intention of redeeming myself a little and relying on the patience of those who know me and, despite all my flaws, continue to trust me.

This week, doctors in Spain are on strike due to disagreement with a framework statute that imposes worse working conditions than those of other workers. A strike that I support, but which I cannot afford to join on this occasion because I work in a frail centre with many frail patients. Moreover, I too am frail, and I make mistakes. If anyone else disappears from the team, the risk of collapse or complication is extremely high. And this is how we have been living in Primary Care for a long time, on the verge of collapse. And we make mistakes; we cannot keep on top of everything. It is not possible.

And with every mistake, with every situation we fail to improve, we leave pieces of ourselves along the way. Today a colleague from Castile told me he is on sick leave because he cannot take it anymore. I understand him well; at least he allowed me to gift him a short poem. At least we have poetry left.

三重脆弱 (Triple Frailty)

一位脆弱患者是指年龄在70岁以上、生理储备功能有所下降（巴氏量表Barthel指数大于90分）的老年人。这种脆弱性使他们处于极高的风险之中，一旦面对轻微的压力，就极易引发严重的并发症、跌倒、残疾、住院或产生依赖性。

一个脆弱的基层医疗系统是指历经数数十年的预算削减、管理不善以及人员流失后，功能容量出现下降的医疗机构。这种脆弱性使其面临极高的风险：人员持续流失、职业倦怠（burnout）加剧、安全漏洞频现，且无力应对任何需求增加的突发状况。

一位脆弱的家庭医生则是指一位有着丰富执业经验，但在体制面前表现出疲惫、厌倦和愤怒的专业人士。这种脆弱性让他们处于极高的风险之中：面对任何让本已倒满的水杯溢出来的压力事件时，他们极易陷入丧失动力、绝望、心理疾病、成瘾和职业倦怠的深渊。

我负责管理大约150到200名脆弱患者。我身处一个脆弱的农村医疗团队中：两名医生长期请病假，一位儿科医生超负荷工作，一位院长（负责人）分身乏术，而上级管理部门的管理能力又十分低下。一个月前，与我共同分担患者管理工作的护士调任到了其他岗位，但由于管理层无法解决的一个行政问题，至今都无法对该岗位进行人员接替。

我是一名脆弱的医生。我努力去履行我的职责，但并不总能做到。而且，我也会犯错。今天我接到女儿学校打来的电话，说她偏头痛发作得厉害，你可以想象我当时有多焦虑。当时卫生院的电话总机坏了，我还有好几位患者没看，而且还要用我自己的私人手机给另外十多个人打电话（谢天谢地，至少电脑还能用）。

我与一位已经好几个月没见面的老妇人的女儿通了话。她告诉我，她母亲因为药物剂量不足导致了严重的并发症，刚刚住过院。我核对了病历，发现确实开错药了。我必须得彻底复查一遍，但这个错误看起来是我的。当时我真想找个地缝钻进去。我知道哪怕在最好的情况下这种事也可能会发生，但你无法想象，当你成为犯错的那个人时，心里会有多痛。

承认我的脆弱患者们只得到了“脆弱的照顾”，这对我来说同样痛苦。但现实就是如此。我将继续竭尽全力去改善它。其中一个做法，就是分享我在午夜写下的这些文字，试图让自己得到一点救赎，并寄希望于那些了解我的人能多一些耐心——谢谢他们尽管我浑身是错，却依然信任我。

本周，西班牙的医生们正在举行罢工，因为大家对一项强加了比其他行业更差工作条件的框架法令表示不满。这场罢工我虽然支持，但这次我却无法参与，因为我工作的地方是一个脆弱的中心，有着太多脆弱的患者。而且，我自己也是脆弱的，我也会犯错。如果团队里再少一个人，系统崩溃或出现并发症的风险就会极高。长期以来，我们基层医疗就是这样生活在崩溃的边缘。我们也会犯错，我们无法顾及到每一件事。这根本不可能。

每一次犯错，每一个我们未能改善的境况，都让我们在沿途中丢掉一部分的自己。今天一位来自卡斯蒂利亚的同行告诉我，他因为实在撑不下去而请假了。我很理解他，至少，我还能送他一首小诗。

至少，我们还有诗歌。