Hoy reflexiono sobre el error en medicina para ahondar en lo escrito en el post anterior. El texto se publica de forma síncrona en el blog del dr. Jordi Varela donde periódicamente colaboro. Espero que pueda servir tanto a ciudadanos como a sanitarios para acercarnos y mejorar un difícil y complejo problema.
Es fundamental usar las matemáticas para el beneficio del paciente. El hecho de tener un problema de salud es una cuestión probabilística, el episodio puede ser banal o serio. El teorema de Bayes nos habla de probabilidad condicionada. El médico de familia trabajará con un enorme margen de incertidumbre y con frecuencias bajas de enfermedades graves. El hospitalario lo hará con menor incertidumbre y mayor frecuencia de enfermedad severa. Ambos funcionarán con distintas probabilidades condicionadas y mejorarán su actuación si son capaces de coordinarse debidamente. De este modo el buen hacer del primero favorecerá el buen hacer del segundo, ahorrará costes, evitará problemas al paciente y mejorará su seguridad.
De este modo el médico de familia que conoce al paciente es el responsable de valorar si el proceso puede ser leve o hay posibilidad de que sea algo grave. Sobre esa decisión se apoya todo el peso del enorme y complejo sistema sanitario actual. El problema es que seguimos sin entender que esto es la base de toda la sanidad y es fundamental que profesionales, ciudadanía y gestores lo tengan claro para tratar de conseguir la mejor Atención Primaria posible para que pueda funcionar la mejor Atención Hospitalaria posible.
Todo lo que ayude y facilite esa decisión disminuirá los errores médicos, hará el sistema sanitario sostenible y permitirá una asistencia de calidad técnica y humana. Lo que lo dificulte aumentará los errores. Por ejemplo:
- Dificultar y no incentivar que un médico de familia permanezca mucho tiempo en un mismo puesto con los mismos pacientes.
- Aumentar su carga de trabajo a más de 40 pacientes al día o a menos de 10 minutos por visita.
- Tener plantillas mal calculadas que obliguen a asumir la carga asistencial de los médicos ausentes muchos días al año y que estos tengan que ser vistos por otro médico con la agenda saturada.
- Disponer de un modelo de historia clínica electrónica o de sistemas de información deficientes.
- No estar bien coordinado con otros compañeros de Atención Primaria, del hospital de referencia o del ámbito de la gestión.
- No tener gestores comprometidos con el buen funcionamiento del sistema.
Un centro de salud donde los profesionales tengan que asumir el peso de las agendas de los médicos ausentes muchos días al año obligando a que el número de pacientes atendidos al día exceda lo prudente generará inevitablemente problemas de mala gestión de pruebas diagnósticas y tratamientos (por defecto o por exceso), retrasos diagnósticos y problemas de seguridad del paciente. Lo mismo pasará con servicios de urgencia hospitalaria colapsados o con el aumento de las listas de espera tanto para ser atendido en una consulta hospitalario como para una cirugía.
Con profesionales sanitarios bien formados, motivados y no quemados.
Disponer de un buen sistema de formación médica no es fácil. En el caso español, el sistema MIR permite que el nivel de excelencia alcanzado sea alto sumado al alto perfil curricular que se exige para el acceso a las facultades de medicina.
Podemos decir lo mismo del resto de profesiones sanitarias que en nuestro medio implican un alto grado de exigencia a nivel teórico y práctico.
Las características del área biosanitaria hacen que los que se acercan a ella suelan hacerlo con un alto grado de motivación, siendo uno de los peligros más temidos el acabar quemado por la dureza del trabajo, por el contacto diario con el dolor y el sufrimiento humano, por la sobrecarga asistencial o por otros factores.
Mantener una política de recursos humanos cuidada, donde se priorice la estabilidad, se permita una promoción profesional justa y se atiendan las necesidades de conciliación familiar y demás de los sanitarios debería ser obligatorio. Lamentablemente esto no es así, siendo práctica universal consentir la concatenación de turnos (guardias de 18 o 24 horas), la inestabilidad laboral durante décadas en la vida del profesional o las condiciones laborales opresivas.
Con una ciudadanía que sepa usar bien el sistema sanitario.
Es fundamental que los ciudadanos y ciudadanas sepan que el sistema sanitario es una ayuda en tiempo de enfermedad pero que no es inocuo. Toda actuación sanitaria, desde la más simple a la más compleja, puede causar daño no deseado, es lo que llamamos yatrogenia y es potencialmente mayor a mayor intensidad de la intervención sanitaria y a la frecuencia de uso de estos servicios. Sería deseable que socialmente asumiéramos un uso prudente de la sanidad y acudiéramos a ella lo mínimo imprescindible, lejos de convertirla en una industria de servicios de consumo más. No se puede perder el respeto al potencial daño que la medicina inevitablemente infringe y que es un porcentaje que si bien se puede reducir es imposible eliminar.
El ritmo de vida acelerado de nuestras sociedades hace que cada vez se asuman peor los pequeños problemas de salud y quien los sufra desee su pronta desaparición para evitar faltar al trabajo o disminuir su productividad. Por otro lado el envejecimiento poblacional condiciona que inevitablemente aumenten los achaques y la frecuencia y gravedad de las patologías crónicas lo que implicará un mayor contacto con el sistema sanitario.
Lo que poca gente sabe es que acudir al sistema sanitario una vez al año no es lo mismo que acudir tres, o que acudir tres no es lo mismo que doce. El exceso de consultas sobrecarga un sistema que como hemos visto en la pandemia es mucho más vulnerable de lo que pensábamos. Asumir la propia responsabilidad para que subsista es un paso vital para todos.
Disponer de profesionales de cabecera de confianza que puedan guiar y ayudar a hacer un uso prudente de los servicios sanitarios será cada vez de mayor importancia. Por eso es básico cuidarlos y acudir a ellos solo cuando sea realmente necesario.
Con gestores sanitarios y políticos que velen por el interés común y cuiden la viabilidad del sistema.
La sanidad pública consume muchos recursos, cada vez más según avanza el desarrollo tecnológico. Por eso es vital para el político vigilar para que el sistema no colapse. Es fundamental priorizar las actuaciones y el gasto y tratar de evitar guiarse solo por acciones que tengan rentabilidad política como la construcción de hospitales o inversiones en ladrillo, tecnología de vanguardia o nuevos y costosos tratamientos que no tengan demostrada la suficiente utilidad.
El gasto en farmacia no deja de subir dado que los nuevos tratamientos son cada vez más costosos mientras la inversión en personal se estanca o decrece, lo que sobrecarga cada vez más a los profesionales.
Sin la necesaria transparencia y el consiguiente debate es imposible priorizar en condiciones terminando ciertas áreas del sistema mimadas (transplantes, cirugías complejas, procesos diagnósticos intervencionistas, pruebas diagnosticas avanzadas o unidades de alta complejidad) y otras definanciadas u olvidadas (Atención Primaria, Salud Rural, Salud Mental, Salud Pública…).
Los gestores sanitarios tienen la potestad de trabajar como meras correas de transmisión de las directrices del Consejero de Sanidad de turno o actuar de garantes y protectores del ciudadano y del profesional. En nuestro medio hay un amplio horizonte de mejora y de implicación. Favorecer la coordinación, la escucha y el diálogo sigue siendo una asignatura pendiente.
Con sistemas de evaluación, calidad y seguridad.
Articular sistemas de evaluación, calidad y seguridad del paciente es fundamental para detectar errores, corregirlos y proponer ajustes. Fomentar una cultura de la mejora continua ha de incluir el hecho de asumir la inevitabilidad del error y la importancia de articular acciones que lo eviten o minimicen. Este epígrafe esta bien asumido en la teoría tanto por profesionales y gestores pero sigue siendo muy difícil implementarlo por la dificultad que en nuestra cultura tiene asumir el error propio y la facilidad de lanzar balones fuera y señalar como responsables otros agentes o al propio sistema.
Como se puede ver no es sencillo articular una respuesta frente al error médico. Hablar sobre el mismo es un primer paso pues conseguir que no sea un tabú es imprescindible para conseguir acercarnos a una disminución del mismo. Construir sobre la mejora continua y no sobre el juicio y la condena es pues básico como nos dicen los expertos y el sentido común. Para ello parece fundamental fomentar la transparencia y la confianza entre sociedad, profesionales y gestores. Y sobre todo tratar de jugar limpio buscando el bien común.
Propuestas de lectura para profundizar en el tema:
http://gestionclinicavarela.blogspot.com/2016/01/el-proceso-diagnostico-y-los-errores.html
https://www.nap.edu/catalog/21794/improving-diagnosis-in-health-care
http://e-spacio.uned.es/fez/eserv/bibliuned:500964/n14.9_Seguridad_del_paciente_y_gestion_de_riesgos.pdf
http://gestioclinicavarela.blogspot.com/2015/01/plans-destalvi-5-errors-5-propostes.html
http://gestionclinicavarela.blogspot.com/2017/03/el-lento-avance-de-la-seguridad-clinica.html
https://theoncologist.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdfdirect/10.1634/theoncologist.6-1-92
http://repositorii.urindo.ac.id/repository2/files/original/6cd953e9f33b9528e5d8f8f19fa0c78860f7082f.pdf#page=47
The pandemic of medical errors
The death of a young person from undiagnosed cancer often comes as a shock to those around them. In recent weeks there has been a lot of controversy on social networks following the death of the journalist Olatz Vazquez, who documented her illness to the end with photos, which has encouraged me to reflect on medical error, to be self-critical of my own and to try to make proposals from a broad vision that includes all the actors. The Sarscov2 pandemic has caused another pandemic of unavoidable medical errors both by action and, above all, by omission, because the collapse of health systems around the world has caused them to stop attending sufficiently to other pathologies for many months. In the following text I approach the subject from the point of view of a healthcare professional who tries to explain it to his patients and colleagues and not from a technical approach, for which I provide a list of suggestions for further reading at the end.
We will start with the following premises:
1. Doctors make mistakes.
2. They terrify us, they are very painful for the one who suffers them and for the one who commits them, and they can produce after-effects in both.
3. There is no way to eliminate them completely.
4. They affect all health professionals at all levels of health care and in all countries.
5. Every user of medical services is susceptible to them, the greater the use, the greater the possibility.
6. Society's current use of healthcare is intensive, so it is foreseeable that this problem will increase.
The question we should all be asking ourselves is: How can we reduce it? I propose five answers:
1. With well-designed and well-managed healthcare systems.
2. With well-trained, motivated and not burnt out health professionals.
3. With a citizenry that knows how to use the health system well.
4. With health managers and politicians who look after the common interest and care for the viability of the system.
5. With evaluation, quality and safety systems.
With well-designed and well-managed health systems.
1. Primary care systems where the family doctor knows the patient, his or her family and community well, is accessible within 24-48 hours and has sufficient diagnostic resources and support units for physiotherapy, mental health and others.
2. Hospital systems that provide diagnostic tests, treatment and counselling within a reasonable period of time.
3. Emergency systems that deal with serious issues on the spot.
4. Information systems that unify health data and allow its shared use by the different professionals attending the patient, as well as enabling communication between professionals.
It is essential to use mathematics for the benefit of the patient. Having a health problem is a probabilistic question, the episode can be banal or serious. Bayes' theorem tells us about conditional probability. The family doctor will work with an enormous margin of uncertainty and with low frequencies of serious illnesses. The hospital doctor will work with less uncertainty and a higher frequency of severe illness. Both will work with different conditional probabilities and will improve their performance if they are able to coordinate properly. In this way, the good work of the former will favour the good work of the latter, save costs, avoid problems for the patient and improve patient safety.
In this way, the family doctor who knows the patient is responsible for assessing whether the process may be minor or whether there is a possibility of it being serious. On that decision rests the entire weight of today's huge and complex healthcare system. The problem is that we still do not understand that this is the basis of the whole health system and it is essential that professionals, citizens and managers are clear about this in order to achieve the best possible primary care so that the best possible hospital care can function.
Anything that helps and facilitates this decision will reduce medical errors, make the healthcare system sustainable and allow for high-quality technical and human care. Anything that hinders it will increase errors. For example:
- Making it difficult and discouraging a family doctor from staying too long in the same position with the same patients.
- Increasing their workload to more than 40 patients per day or less than 10 minutes per visit.
- Having poorly calculated workforces that force doctors who are absent many days a year to take on the burden of care and have to be seen by another doctor with a full schedule.
- Having a deficient electronic medical record model or information systems.
- Not being well coordinated with other colleagues in primary care, in the reference hospital or in the field of management.
- Not having managers committed to the proper functioning of the system.
A health centre where the professionals have to take on the burden of the time and effort required to manage the system.
A health centre where professionals have to take on the burden of the schedules of doctors who are absent many days a year, forcing the number of patients seen per day to exceed what is prudent, will inevitably generate problems of mismanagement of diagnostic tests and treatments (by default or excess), diagnostic delays and patient safety problems. The same will happen with collapsed hospital emergency services or with increased waiting lists for both hospital consultations and surgery.
With well-trained, motivated and not burnt out healthcare professionals.
Having a good medical training system is not easy. In the case of Spain, the MIR system allows the level of excellence achieved to be high, in addition to the high curricular profile required for access to medical schools.
The same can be said of the rest of the health professions in Spain, which involve a high level of theoretical and practical requirements.
The characteristics of the bio-health area mean that those who approach it tend to do so with a high degree of motivation, one of the most feared dangers being that of ending up burnt out by the hardness of the work, by the daily contact with pain and human suffering, by the overload of care or by other factors.
Maintaining a careful human resources policy, where stability is prioritised, fair professional promotion is allowed and the needs of healthcare workers to reconcile family and other needs are taken care of, should be obligatory. Unfortunately this is not the case, and it is universal practice to allow the concatenation of shifts (18 or 24 hour shifts), job instability for decades in the life of the professional or oppressive working conditions.
With a citizenry that knows how to use the health system well.
It is essential that citizens know that the health system is a help in times of illness but that it is not innocuous. All healthcare interventions, from the simplest to the most complex, can cause unwanted harm, which is what we call iatrogenic, and the greater the intensity of the healthcare intervention and the greater the frequency of use of these services, the greater the potential for harm. It would be desirable that socially we assume a prudent use of healthcare and use it as little as possible, far from turning it into just another consumer service industry. We cannot lose respect for the potential harm that medicine inevitably inflicts, a percentage of which can be reduced but which cannot be eliminated.
The accelerated pace of life in our societies means that minor health problems are increasingly less acceptable, and those who suffer from them wish they would disappear as soon as possible to avoid missing work or reducing their productivity. On the other hand, the ageing of the population means that ailments and the frequency and severity of chronic pathologies will inevitably increase, which will mean more contact with the health system.
What few people realise is that visiting the health system once a year is not the same as visiting three times a year, or that visiting three times a year is not the same as visiting twelve times a year. Too many consultations overloads a system which, as we have seen in the pandemic, is much more vulnerable than we thought. Taking responsibility for its own survival is a vital step for everyone.
Having trusted primary care professionals who can guide and assist in the prudent use of health services will become increasingly important. That is why it is essential to take care of them and to use them only when it is really necessary.
With health managers and politicians looking after the common interest and the viability of the system.
Public health care consumes a lot of resources, more and more as technological development advances. That is why it is vital for politicians to ensure that the system does not collapse. It is essential to prioritise actions and spending and try to avoid being guided only by actions that are politically profitable, such as the construction of hospitals or investments in bricks and mortar, cutting-edge technology or new and costly treatments that have not been shown to be sufficiently useful.
Spending on pharmaceuticals continues to rise as new treatments become more and more expensive while investment in personnel stagnates or decreases, placing an increasing burden on professionals.
Without the necessary transparency and the ensuing debate, it is impossible to prioritise certain areas of the system that have been pampered (transplants, complex surgeries, interventional diagnostic processes, advanced diagnostic tests or highly complex units) and others that have been defined or forgotten (primary care, rural health, mental health, public health, etc.).
Health managers have the power to work as mere transmission belts for the directives of the Health Councillor on duty or to act as guarantors and protectors of the health care system.
Health managers have the power to work as mere transmission belts for the directives of the Health Councillor on duty or to act as guarantors and protectors of the citizen and the professional. In our environment, there is a broad horizon for improvement and involvement. Favouring coordination, listening and dialogue is still a pending issue.
With evaluation, quality and safety systems.
Articulating systems of evaluation, quality and patient safety is essential for detecting errors, correcting them and proposing adjustments. Fostering a culture of continuous improvement must include accepting the inevitability of error and the importance of articulating actions to avoid or minimise it. This heading is well accepted in theory by both professionals and managers, but it is still very difficult to implement because of the difficulty in our culture of accepting one's own mistakes and the ease with which it is easy to throw the baby out with the bathwater and point the finger at other agents or the system itself as being responsible.
As can be seen, it is not easy to articulate a response to medical error. Talking about it is a first step, as it is essential to ensure that it is not a taboo in order to get closer to reducing it. Building on continuous improvement and not on judgement and condemnation is therefore basic, as experts and common sense tell us. To this end, it seems essential to promote transparency and trust between society, professionals and managers. And above all, to try to play fair, seeking the common good.
Suggestions for further reading on the subject:
医疗事故的大流行。
机器翻译，原谅错误。
为了病人的利益，使用数学是至关重要的。有健康问题是一个概率问题，发作的情况可能是平庸的，也可能是严重的。贝叶斯定理告诉我们关于条件概率的问题。家庭医生将在巨大的不确定性和低频率的严重疾病的情况下工作。医院的医生在工作中会有较少的不确定性，而且重病的发生频率较高。两者都将以不同的条件概率工作，如果能够适当协调，将提高其性能。这样一来，前者的良好工作将有利于后者的良好工作，节约成本，避免给病人带来麻烦，并提高病人的安全。
这样一来，了解病人的家庭医生就有责任评估这个过程是否可能是轻微的，或者是否有可能是严重的。这一决定是当今庞大而复杂的医疗系统的全部砝码。问题是，我们仍然不明白这是整个卫生系统的基础，专业人员、公民和管理人员必须清楚这一点，以实现尽可能好的初级保健，从而使尽可能好的医院保健能够发挥作用。
任何有助于和促进这一决定的东西都将减少医疗错误，使医疗系统可持续发展，并能提供高质量的技术和人文关怀。任何阻碍它的因素都会增加错误。比如说。
使得家庭医生很难，也不愿意在同一个岗位上与同一个病人呆得太久。
增加他们的工作量，每天超过40个病人或每次就诊时间少于10分钟。
拥有计算不清的工作队伍，迫使一年中缺席多日的医生承担起护理的重任，不得不由另一位日程安排满满的医生看病。
拥有不完善的电子医疗记录模式或信息系统。
没有与初级保健、参考医院或管理层的其他同事很好地协调。
没有管理人员致力于系统的正常运作。
如果一个医疗中心的专业人员必须承担每年有很多天不在岗的医生的日程安排，迫使每天看病的人数超过审慎的程度，将不可避免地产生诊断测试和治疗管理不善的问题（默认或过度），诊断延误和病人安全问题。同样的情况也会发生在医院急诊服务崩溃或医院咨询和手术的等待名单增加的情况下。
拥有训练有素、积极进取、没有倦怠的医疗保健专业人员。
拥有一个良好的医疗培训系统并不容易。就西班牙而言，除了进入医学院所需的高标准课程外，MIR系统还允许达到较高的优秀水平。
西班牙的其他卫生专业也是如此，这些专业涉及高水平的理论和实践要求。
生物健康领域的特点意味着那些接近它的人往往有很高的积极性，最令人担心的危险之一是，由于工作的艰巨性，由于每天接触痛苦和人类的苦难，由于护理的超负荷或其他因素，最终被烧毁。
保持谨慎的人力资源政策，优先考虑稳定性，允许公平的职业晋升，并照顾到医护人员协调家庭和其他需求的需要，应该是强制性的。不幸的是，情况并非如此，普遍的做法是允许连轴转（18或24小时轮班），在职业生活中几十年的工作不稳定或压抑的工作条件。
有了一个知道如何很好地使用卫生系统的公民。
至关重要的是，公民要知道，卫生系统在生病时是一种帮助，但它并不是无害的。所有的医疗干预，从最简单的到最复杂的，都可能造成不必要的伤害，也就是我们所说的先天性伤害，医疗干预的强度越大，使用这些服务的频率越高，伤害的可能性就越大。在社会上，我们最好承担起谨慎使用医疗保健的责任，尽可能少地使用它，而不是把它变成另一个消费服务行业。我们不能对医学不可避免地造成的潜在伤害失去尊重，其中一定比例的伤害可以减少，但无法消除。
我们社会中生活节奏的加快意味着小的健康问题越来越不能被接受，那些患有这些问题的人希望它们能尽快消失，以避免错过工作或降低生产力。另一方面，人口老龄化意味着疾病和慢性病的频率和严重程度将不可避免地增加，这将意味着与卫生系统的接触增多。
很少有人意识到的是，一年看一次卫生系统和一年看三次不一样，或者一年看三次和一年看十二次不一样。太多的咨询使一个系统超负荷运转，正如我们在大流行病中看到的那样，这个系统比我们想象的要脆弱得多。为自己的生存负责是每个人的重要步骤。
拥有可信赖的初级保健专业人员来指导和协助审慎使用保健服务将变得越来越重要。这就是为什么必须照顾它们，并且只在真正必要时使用它们。
由卫生管理人员和政治家来照顾共同利益和系统的生存能力。
公共卫生保健消耗了大量的资源，随着技术的发展越来越多。这就是为什么政治家们必须确保该系统不会崩溃。必须确定行动和支出的优先次序，尽量避免只受政治上有利可图的行动的指导，如建造医院或投资于砖瓦、尖端技术或尚未被证明有足够作用的新的和昂贵的治疗。
随着新的治疗方法变得越来越昂贵，药品的支出继续上升，而对人员的投资却停滞不前或减少，给专业人员带来了越来越大的负担。
如果没有必要的透明度和随之而来的辩论，就不可能优先考虑系统中某些被呵护的领域（移植、复杂手术、干预性诊断过程、高级诊断测试或高度复杂的单位）和其他被定义或遗忘的领域（初级保健、农村卫生、精神健康、公共卫生等）。
卫生管理人员有权力仅仅作为值班卫生委员指令的传输带，或者作为公民和专业人员的保证人和保护人。在我们的环境中，改进和参与的范围很广。倾向于协调、倾听和对话仍然是一个悬而未决的问题。
具有评估、质量和安全系统。
阐明评估、质量和病人安全的系统对于发现错误、纠正错误和提出调整建议至关重要。培养持续改进的文化必须包括接受错误的不可避免性以及阐明避免或减少错误的行动的重要性。这个标题在理论上被专业人士和管理人员所接受，但它仍然很难实施，因为在我们的文化中，很难接受自己的错误，而且很容易把婴儿和洗澡水一起扔掉，把责任指向其他代理人或系统本身。
可以看出，要阐明对医疗错误的回应并不容易。谈论它是第一步，因为必须确保它不是一个禁忌，以接近减少它。因此，正如专家和常识告诉我们的那样，建立在持续改进而不是判断和谴责上是最基本的。为此，似乎必须促进社会、专业人士和管理人员之间的透明度和信任。最重要的是，要努力做到公平竞争，寻求共同利益。
建议进一步阅读该主题。
http://gestionclinicavarela.blogspot.com/2016/01/el-proceso-diagnostico-y-los-errores.html
https://www.nap.edu/catalog/21794/improving-diagnosis-in-health-care
http://espacio.uned.es/fez/eserv/bibliuned:500964/n14.9_Seguridad_del_paciente_y_gestion_de_riesgos.pdf
http://gestioclinicavarela.blogspot.com/2015/01/plans-destalvi-5-errors-5-propostes.html
http://gestionclinicavarela.blogspot.com/2017/03/el-lento-avance-de-la-seguridad-clinica.html
https://theoncologist.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdfdirect/10.1634/theoncologist.6-1-92
http://repositorii.urindo.ac.id/repository2/files/original/6cd953e9f33b9528e5d8f8f19fa0c78860f7082f.pdf#page=47
