Los días 6 y 7 de febrero del 2015 se celebró en Granada la sesión presencial del 29º Seminario de Innovación en Atención Primaria (SIAP) que versó sobre "Errores clínicos y fantasías de los errores clínicos".
Durante la sesión presencial se recogieron las propuestas que fueron surgiendo para prevenir eventos adversos, así como para aprender de ellos y detectar oportunidades de mejora cuando ya han sucedido. MªJosé Fernández de Sanmamed, Aurora Rovira Fontanals y Noemi Amorós Parramón elaboraron un listado con las diferentes propuestas, que fue posteriormente compartido, debatido on line, modificado y ampliado entre los 246 participantes, mediante un instrumento informático para la elaboración de documentos colaborativos. En el proceso, las propuestas recopiladas se ordenaron, reestructuraron por temas y se eliminaron repeticiones.
El resultado de este proceso es la lista que reproducimos a continuación donde se presentan las propuestas agrupadas según el nivel en el que han de aplicarse: para los políticos, legisladores y planificadores (la macroestructura), para la mesoestructura y aquellas que corresponden a los profesionales y a su actuación en la consulta y en los centros de salud (microestructura).
La lista contiene lo que propusieron diferentes personas que no necesariamente estaban de acuerdo entre sí en todo. Es una recolección de propuestas que surgieron de un rico debate de varios meses, on line y presencial, entre profesionales de muy diversa índole, mayoritariamente médicos de familia. El listado no es exhaustivo: es una aportación para un debate que está abierto.
MACROESTRUCTURA
Modificaciones legislativas:
- Promover la notificación de los eventos adversos mediante una ley que garantice la confidencialidad de lo declarado a los sistemas de notificación.
- Establecimiento de sistemas de compensación sin culpa de los daños derivados de la atención sanitaria, en la línea del vigente en Nueva Zelanda.
- Promover la comunicación temprana de los profesionales con los pacientes afectados por un evento adverso, o con sus allegados, mediante una ley que garantice que la expresión de empatía o la solicitud de disculpas por parte de los profesionales no podrá ser utilizada contra ellos como si fuera una autoinculpación.
Sobre el registro y notificación de errores:
- Establecer un sistema de notificación de efectos adversos y unificar en un único registro compatible todos los registros autonómicos. O bien establecer un sistema de declaración de errores y cuasi-errores por encima de las organizaciones sanitarias privadas y públicas (quizá con la Organización Médica Colegial).
- Establecer también sistemas de registro (podría hacerse con eventos centinelas) para comprobar con datos de "resultados en salud", la evolución del impacto de las medidas tomadas para mejorar la seguridad y evitar eventos adversos.
Sobre la organización del sistema de salud:
- Establecer estrategias y políticas de personal que aseguren siempre la longitudinalidad en la asistencia primaria, dado que es la característica consustancial a la Atención Primaria con más peso e influencia en la seguridad del paciente. Esta visión estratégica ha de determinar decisiones relacionadas con: cupos adecuadamente dimensionados según perfiles de edad y de patología de los pacientes, coberturas de jubilaciones, contratos a tiempo total, sustituciones de profesionales que sufren bajas laborales, planes de vacaciones, etc.
- Reducir el número de horas de cada guardia de médicos adjuntos y residentes a un máximo de 12h; Impedir, mediante queja formal, que el R1 esté en el servicio de urgencias trabajando sin supervisión adecuada por un adjunto en todo momento.
-En tiempos de crisis y recortes, no disminuir las actividades de mejora de la seguridad y evitación de errores. En cada medida de optimización incluir un plan específico para evitar que su impacto sea negativo para la seguridad del paciente.
- Desarrollar y fijar un Conjunto Mínimo Básico de Datos Clínicos (CMBDC) compartido que facilite el seguimiento del paciente por todos los profesionales en los distintos niveles asistenciales, dentro y fuera de la Comunidad Autónoma de residencia habitual de éste.
Sobre los programas formativos:
- Introducir en los programas formativos de estudiantes, médicos residentes y postgrado la prevención y gestión de los errores en la práctica médica.
- Adecuar los programas de pre-grado y de residentes de modo que se capacite al alumno o residente en la comprensión de la compleja realidad clínica y que éstos sean capaces de asumir la responsabilidad de forma progresiva.
Sobre la investigación:
-Promoción sostenida de la investigación en torno a la seguridad y los errores, con aplicación del conocimiento adquirido a las decisiones prácticas, para establecer y mantener un círculo virtuoso.
- Identificar los errores sistemáticos que se están produciendo en salud pública, la gestión y la clínica, para tomar decisiones que los eviten (ejemplos: la andropausia como patología, la gestión de crónicos, la vacuna de la gripe, etc.)
Sobre la comunicación:
-Trabajo constante con los periodistas y comunicadores de la salud (cursos, seminarios, encuentros, talleres, estudios de casos, etc.) para que comprendan la inevitabilidad del error y el esfuerzo para su reparación. Así mismo hacerles participes del esfuerzo realizado en establecer planes estratégicos que eviten su repetición.
- Fomento de un profesionalismo médico que lleve a compartir con la sociedad el compromiso con la mejora continua de la calidad asistencial.
MESOESTRUCTURA
Sobre los equipos de gestión:
- Garantizar la competencia en clínica y en seguridad del paciente de los equipos de gestión, de forma que no puedan adquirir responsabilidades si no tienen formación que les haga medir y considerar las consecuencias en seguridad de sus decisiones.
-Introducir desde el nivel directivo indicadores de resultado (y no sólo de proceso) para medir la seguridad del paciente.
- Hacer benchmarking de equipos de AP en los que se cometan menos errores y/o se reparen mejor.
-Erradicar incentivos que supongan un riesgo para la seguridad de los pacientes, como el control estricto de la tensión arterial o de la glucemia/hemoglobina glicosilada en ancianos.
Sobre la gestión de los errores clínicos:
Establecer sistemas de detección anónima de errores estructurales, que afectan a la organización, y no cerrar ningún "episodio" sin que se informe públicamente acerca de las medidas tomadas para corregir la situación.
- La notificación de un error debe generar cambios prácticos y medidas correctoras para evitar la reiteración en el error y reforzar la notificación. Este proceso de retroalimentación positiva es básico para evitar que la declaración de errores "se extinga". Conviene llegar en el análisis a "las causas de la causa", por más que las medidas correctoras signifiquen cambios estructurales, organizativos y políticos.
- Analizar los errores en el área geográfica de gestión, con difusión de información del proceso que los provocó y las medidas que se tomaron para evitar su repetición.
- Ante eventos adversos graves la respuesta ha de incluir su análisis y búsqueda de oportunidades de mejora. En ese proceso han de participar, de una u otra forma, tanto el paciente y sus próximos, como los profesionales implicados, su equipo y los directivos. Este abordaje integral, integrador y planificado permite minimizar los daños, repararlos y prevenir nuevos, tanto en las primeras víctimas (los pacientes y sus allegados, las segundas víctimas (los profesionales implicados) y las terceras víctimas (las instituciones).
- La institución y el equipo deben apoyar a los profesionales implicados en efectos adversos graves para evitar que se conviertan en segundas víctimas. Hay que establecer protocolos de apoyo que permitan una atención temprana y que incluyan apoyo en la comunicación con el paciente y familiares, apoyo psicológico al profesional , apoyo legal, trato con los medios de comunicación, etc.
- Fomentar el análisis ético y de valores en torno a los eventos adversos, sus consecuencias y las decisiones que se toman para repararlos. Esto ayudará a localizar los errores y establecer pautas que eviten su repetición.
Sobre la historia clínica electrónica:
- Enfoque familiar de la historia clínica electrónica, de forma que permita hacer un genograma de manera rápida, fácil e intuitiva y que haga posible enlazar las historias clínicas de la unidad familiar.
- Acceso directo y completo del paciente a su historia clínica y a los registros de quiénes han "entrado" en la misma. Plantearse incluso la introducción en la historia clínica de notas clínicas colaborativas o compartidas paciente-profesional.
- Establecer sistemas de control aleatorio que permitan detectar accesos de personas a la historia clínica no justificados (como los que se realizan en Navarra y en el País Vasco).
- Mejorar la historia clínica compartida, en el sentido de que introduzca alertas que minimicen la posibilidad de errores (alertas si el medicamento que se está prescribiendo ya figura en la medicación del paciente, tiene interacciones con otros que toma o está contraindicado en las enfermedades que padece, alertas de seguridad de medicamentos, avisos de ingresos hospitalarios y de altas hospitalarias, avisos de cambios de prescripción por los especialistas…).
Sobre la transición entre niveles asistenciales:
-Mejora de la coordinación entre niveles asistenciales especialmente en los momentos de "transferencia" entre especializada-primaria y viceversa, y en la prescripción (Por ejemplo, con aviso de alta hospitalaria a los profesionales de primaria el día anterior, identificación personal del "panel" de especialistas focales de cada médico de cabecera). En los tránsitos de hospital a domicilio avisar informáticamente a la enfermera de atención primaria para que asuma el control.
- Conceder a los especialistas focales el papel de consultores, de forma que la medicación prescrita por el segundo nivel asistencial se mantenga como provisional hasta su revisión por el médico de familia, a excepción de la prescripción urgente. La conciliación de nuevos tratamientos debe ser realizada por el médico de familia en un plazo determinado y revisable según la patología, para mejorar seguridad y adecuación de la prescripción.
- Unificación del módulo de prescripción de la historia clínica electrónica para hacerlo accesible a cualquier facultativo que prescriba a un determinado paciente
- Fomentar la supervisión de la prescripción del alta de urgencia hospitalaria por el servicio de farmacia del hospital, sobre todo en pacientes de alta complejidad.
MICROESTRUCTURA
Sobre la conceptualización de los errores:
- Cambiar nuestra actitud ante la enfermedad transformando la actual comprensión dicotomía enfermedad/salud y pasar a entenderla como un “continuum”.
- Cambiar nuestro marco de comprensión de la práctica clínica, y como profesionales “vivir en tiempos de paz” en lugar de “en tiempos de guerra”. Abandonar la “lucha” contra la enfermedad, el paciente como “enemigo”, y la medicina “defensiva” (un buen ejemplo es rechazar todo el lenguaje guerrero, tipo "luchar/batallar" contra el cáncer).
- Plantearse objetivos realistas en reducción de errores y de eventos adversos que evite la frustración. Hay que partir de la base de que el objetivo de “cero eventos adversos” no es realista, ni siquiera en sistemas, centros y profesionales excelentes.
-Aceptar que los errores diagnósticos lo son tanto respecto al acierto del diagnóstico certero, como al momento de realización del mismo (demasiado tarde o demasiado pronto, siendo en esta última situación un error por sobrediagnóstico).
Sobre la creación de red de seguridad:
- Tejer una red profesional con los compañeros de equipo de apoyo/seguridad para situaciones de eventos adversos y/o errores.
- Establecer una comunicación bidireccional con los especialistas de referencia de segundo nivel, que complemente la red de apoyo profesional.
-Tejer una red de apoyo también con los pacientes basada en la confianza y en la comunicación.
Sobre la gestión, análisis y reparación de los errores:
- Hacer sesiones de morbi-mortalidad en los centros de salud y en los hospitales que incluya el abordaje de posibles eventos adversos.
- Compartir los errores de modo docente y analizarlos desde el punto de vista de la seguridad del paciente, contemplando los fallos que han conducido a un evento adverso (tanto a nivel de los profesionales implicados, como del equipo y centro, la organización y el paciente y sus allegados), para buscar oportunidades de mejora a todos esos niveles.
- Ante un efecto adverso identificar los tipos de errores sistemáticos aparecidos distinguiendo entre errores sistemáticos médicos, errores sistemáticos estructurales y errores aleatorios.
- Organizar seminarios de reflexión sobre los errores médicos como mejora continua en seguridad del paciente. Generar un espacio, para notificar, explicar y analizar los errores, a compañeros, dirección, y gestores.
- Poner en marcha herramientas que nos ayuden a cicatrizar nuestros errores: romper el pacto de silencio y hablar de ellos, analizarlos detalladamente y repararlos
- Mejorar nuestras herramientas de comunicación con los pacientes para hablar con ellos sobre los eventos adversos, con ánimo reparador y constructivo, empatizando con el sufrimiento, lamentando lo que ocurre ( "siento mucho por lo que está pasando") y pidiendo disculpas si ha habido un error.
- Aceptar que en algunos casos el efecto adverso ha tenido entre sus consecuencias la pérdida de confianza mutua y, tras la reparación y toma de decisiones para evitar su repetición, proceder en consecuencia a pedir el cambio de médico del paciente.
Medidas para disminuir/prevenir los errores desde la clínica:
- Cuidar muy especialmente en la organización interna de los equipos la longitudinalidad, teniendo en cuenta que es una dimensión básica en la seguridad del paciente. Esta visión debe tenerse especialmente en cuenta en la atención a los pacientes más frágiles y complejos, como son por ejemplo los enfermos que requieren atención en sus domicilios, las personas económicamente más desfavorecidas, las personas migrantes, etc.
- Revisar la historia clínica de los pacientes de forma periódica considerándolos como nuevos pacientes (Imprescindible en pacientes de alta complejidad).
- Disponer de herramientas que permitan remarcar/destacar partes importantes de la historia clínica, para poder identificarlas más fácilmente.
- Cerrar episodios de la historia clínica clínicamente irrelevantes que entorpecen y enmascaran los relevantes.
- Reevaluar los criterios personales (en sintonía con la evidencia científica) de derivación a la medicina de segundo nivel, petición de pruebas diagnósticas, etc., para minimizar el sobrediagnóstico y los tratamientos fútiles.
- Promover la adopción por cada médico de un “mini-vademécum” que domine a la perfección. Amplio, pero sin proliferación injustificada de fármacos, y seleccionado con criterios de prescripción racional y segura.
- Al introducir algún fármaco nuevo consultar siempre la Ficha Técnica y estudiar posibles interacciones y contraindicaciones para el paciente al que se le prescribe.
- Cuando un profesional prescribe algún fármaco fuera de ficha técnica: reflejarlo en la historia clínica, informar al paciente, solicitar el consentimiento informado y emitir aviso al médico de familia referente del paciente, si no fuera éste el prescriptor.
- Adecuar nuestro lenguaje para que sea entendible por el paciente. La información debe ser comprensible, veraz, ponderada y prudente.
- Conocer nuestras propias emociones, y tenerlas en cuenta como un elemento clínico más, que nos permite también comprender mejor al paciente.
- Mejorar la toma de decisiones desde la intuición con formación en metacognición (ojo clínico), mediante la práctica clínica y la reflexión posterior.
Sobre la docencia:
- En el caso de médicos residentes, empoderarlos para que reclamen la necesaria tutorización.
- Favorecer la tutorización por pares, tanto de residentes como de profesionales que han completado la formación.
- Formación permanente en bioética, deontología y legalidad vigente. Analizar con casos clínicos las situaciones "delicadas", como las que afectan a la confidencialidad, las situaciones complejas de gran incertidumbre entre alternativas terapéuticas con efectos beneficiosos y adversos asociados o la atención a pacientes víctimas de la violencia institucional (torturas, vejaciones) o individual (violación, maltrato infantil, etc.).
+ info:
Errores clínicos y fantasías de los errores clínicos. Seminario de Innovación en Atención Primaria nº 29. Granada, 6 y 7 de febrero de 2015
¿Cómo pudo pasar? ¿Cómo sigue pasando? Errores sistemáticos en salud pública, gestión y clínica
Puedes ver mi contribución al seminario aquí y mi valoración del mismo aquí.
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