miércoles, 29 de abril de 2020

Apuntes para una desescalada de las medidas de confinamiento por Covid-19 en Atención Primaria.





Foto de José Luis Pindado @pindator para @DiarioMédico
Comparto este documento que se ha hecho público hoy agradeciendo a todos y todas las participantes su rapidez y su valor.




Apuntes para una desescalada de las medidas de confinamiento por Covid-19 en Atención Primaria.

Madrid, 29 abril 2020. Documento colaborativo redactado en 24 horas en cuya elaboración han participado:

Francesc Borrell, Juan Gérvas, Sara Ares, Marcos Margarit, Vicente Baos, Rafael Bravo, Irene Rodríguez, Isabel Núñez, Albert Planes, José Luis Quintana, Luis Andrés Gimeno, Esperanza Martín, Ana Vall-Llosera, Ángel López, Jordi Varela, Alberto Pardos, Mª José Fernández, Elena Serrano, Teresa Eyaralar, Sergio Minué, Miguel Ripoll y el grupo de trabajo SIAPCOVID19. 

La participación no significa coincidir con todas las ideas del texto. La responsabilidad ante omisiones o errores en la compilación es de Salvador Casado.



En relación al plan del Gobierno sobre desescalada de medidas de contención de la epidemia de Covid19, el sistema sanitario precisa adaptarse a los nuevos cambios que nos vayamos encontrando. En esta línea la Dirección Técnica de Procesos y Calidad (de la Dirección General de Atención Primaria de Madrid) pide a sus profesionales su valoración. Este escrito nace como respuesta a esa llamada gracias a la colaboración de un grupo desinteresado de profesionales de diferentes territorios.

Introducción.

Como sistema sanitario nos enfrentamos a unas circunstancias extraordinarias. Nunca antes la sociedad había estado confinada y había tenido la limitación de accesibilidad sanitaria que tiene ahora. Hemos pasado de poder acudir en el día por cualquier cuestión a un servicio de urgencia o centro de salud a evitarlo todo lo posible. Lo esperable es que cuando se abra el confinamiento los servicios sanitarios se saturen si se mantiene el tipo de asistencia previa, con una organización y dotación profesional que ya eran deficientes. Las diez líneas estratégicas que ofrece este documento tratan de ser una ayuda tanto para gestores como para los equipos.


Amenazas

Cuando se abra la posibilidad de cita en AP tendríamos que estar preparados para las siguientes posibilidades que en potencia pueden saturar el servicio o generar situaciones de aglomeración: 

1. Muchos pacientes querrán hacerse las pruebas complementarias y acudir a las consultas hospitalarias que se han perdido estos meses, las que están pendientes y las nuevas que vayan apareciendo.
2. Habrá un gran número de consultas administrativas por IT, certificados, informes, renovación de medicación o corrección de errores de dispensación.
3. La población querrá contar todos los problemas de salud acumulados este tiempo.
4. Habrá un gran porcentaje de problemas de salud mental o agravamiento de previos, así como un número importante de procesos de duelo traumático.
5. Dado el nivel de miedo y estrés social nos encontraremos un gran número de consultas por problemas asociados a las dificultades de la vida.
6. El alto número de personas que han perdido su empleo condiciona un aumento en el número de IT y de consultas clínicas por malestar.
7. En los meses de julio, agosto y septiembre las plantillas se verán reducidas por los permisos vacacionales.

Por otro lado las plantillas de Atención Primaria:

1. Están agotadas por la sobrecarga y/o el estrés de estas semanas y por la asunción de roles hasta ahora no desempeñados en algunos territorios por parte de los Equipos (atención a residencias, atención en pabellones, atención en hoteles salud…).
2. Tienen gran número de ausencias por bajas no cubiertas y profesionales que como consecuencia de la adaptación al puesto de trabajo por motivos de salud no relacionados con la epidemia actual del COVID, tienen limitada para de su actividad asistencial.
3. Desconocen su estado inmunitario.
4. Alto grado de malestar y resentimiento por una mala gestión que no ha facilitado EPIs suficientes en tiempo y forma lo que ha condicionado alto número de contagios y algunas defunciones. 
5. Desconcierto por haber trabajado a ciegas, sin sistemas de información, sin datos poblacionales, sin ver al paciente, sin directrices claras, con sobrecarga de protocolos redundantes.
6. Han sentido una falta de liderazgo inteligente y suficiente por parte de las Direcciones asistenciales y Gerencia.


Oportunidades

Es posible aprovechar la difícil coyuntura para dotar de mayor autonomía de gestión a los diferentes equipos.
No es posible hacer las mismas cosas en los mismos sitios. Pero podemos aprender unos de otros. Parece sensato tener directivas macro que vayan adaptándose en los ámbitos meso y micro.
El trabajo en equipo multidisciplinar es más importante que nunca. Esto permitirá flexibilidad y mejorará la adaptabilidad a las circunstancias cambiantes.
La visión comunitaria es esencial. Mantener contacto con ayuntamientos, servicios sociales, protección civil, voluntarios, farmacias comunitarias, etc… y contar con la población y sus redes sigue siendo prioritario.
Las residencias de ancianos siguen siendo el talón de Aquiles, desde Atención Primaria se precisa una respuesta adaptada a cada circunstancia en espera de un ajuste estructural.
Lo desarrollado y aprendido en esta situación extraordinaria abre una estupenda posibilidad para repensar los servicios de Atención Primaria y poder acometer reformas estructurales aprovechando la sensibilización social y la oportunidad política. 



PROPUESTAS


Entendemos que el ámbito de estas propuestas es el corto plazo (dos meses hasta el horizonte de nueva normalidad), aunque entendemos que algunas medidas se podrían prolongar y otras abrir líneas de cambio estructural.

El documento se ofrece como ayuda tanto a direcciones asistenciales como a los equipos. Probáblemente se puedan definir líneas estratégicas comunes y luego adaptar por escenarios según prevalencia covid19 en la comunidad así como localización y características del centro (fundamentalmente centro urbano/rural, grande/pequeño).



1. Medidas de protección de los profesionales y administrativos. El criterio básico debería ser la prudencia dado que aunque se diferencien circuitos nos encontraremos con pacientes asintomáticos potencialmente contagiosos. El lavado de manos, el uso permanente de mascarilla, uso de pijama/bata son medidas básicas a las que habrá que sumar guantes, protección ocular y bata impermeable cuando se considere.
10.1 Hacer serologías o tests rápidos al personal sanitario y no sanitario de todos los EAP con periodicidad dependiente de la prevalencia Covid19 en la comunidad y el propio equipo.
10.2 Garantizar mascarillas y EPIs renovables en tiempo y forma. 
10.3 Evitar sobrecargas laborales en los EAP y detectar casos de burnout profesional o excesivo sufrimiento en los profesionales asociado al trabajo.
10.4 Dotar de mamparas de vinilo a las unidades administrativas.
10.5 Dotación de mascarillas, guantes y gel hidroalcohólico para usuarios. 
10.6 Refuerzo de contratas de limpieza.
10.7 Control, seguimiento y cuidado de profesionales contagiados que hayan padecido la enfermedad y vigilancia de posibles secuelas o efectos secundarios 


2. Maximizar los sistemas de información y la comunicación institucional
    2.1 Cuadro de mandos médico de familia/enfermera  adecuado, rápido, real escalable, a demanda y útil . Aportará información diaria covid19, casos, prevalencia, nuevos positivos, defunciones de este año, exceso de mortalidad comparada con años pasados, etc... (por cupo, EAP, y zonas de salud).
     2.3 Comunicación institucional multicanal. Además de email, página web directamente gestionada por técnicos y no informáticos, uso institucional de TICs (asegurando cumplimiento LOPD) tanto para población como para profesionales, uso de vídeo, minipresentaciones e infografías. Realizar resúmenes muy simples con la información básica donde esté todo y con el link al documento completo.
    2.4 Pasar de un sistema de comunicación piramidal-jerárquico a uno en red donde todos puedan contactar con todos.
2.5 Dar acceso a los profesionales que lo precisen por conexión remota VPN a la historia de salud digital, permitiendo teletrabajo, conciliación familiar o la flexibilización de horarios y encargarse de funciones burocráticas, contabilizadas como tiempo efectivo de trabajo 


3. Reforzar plantillas. Este punto es crucial, estamos en emergencia. Los equipos no aguantarán la presión asistencial si no se garantiza una plantilla suficiente.Hay que tener en cuenta que en julio y agosto se reducen las plantillas al 50% y hay territorios que ven incrementada la presión asistencial por los desplazamientos de la ciudadanía.

    3.1 Cobertura de 100% de bajas y ausencias (aprovechando por ejemplo los recursos humanos del recientemente cerrado hospital de Ifema u ofreciendo contratos estables a nuevos residentes).
    3.2 Permitir doblajes presenciales de 4 horas en condiciones similares a las de atención hospitalaria.
    3.3 Permitir doblajes en teletrabajo de 2 o 4 horas para llamadas/telemedicina.
    3.4 Mejoras de condiciones laborales 
    3.5 Estudiar la potenciación y aumento de plantilla estructural teniendo en cuenta residencias de ancianos, deprivación social de la comunidad y otros factores. 
           

4. Mejorar el sistema de cita. Mientras dure la adaptación el sistema de cita previa debería seguir desactivado, en su lugar se permitirá la solicitud de consulta. Para ello es fundamental conseguir sistemas de cita inteligente con discriminación administrativa y mantener cerrado el sistema de telecita y el call-center desactivado. Las agendas de los profesionales sanitarios son un instrumento de trabajo fundamental que deben cuidar y controlar a su criterio, más si cabe mientras dure esta situación que puede condicionar potenciales problemas de seguridad del paciente.

    4.1 Discriminar motivo de consulta (administrativo/enfermería/medicina). ¿Me podría decir qué necesita? ¿Su problema es administrativo (receta, parte de baja, informe…)? Si su problema es clínico ¿le podría ayudar su enfermera?.
    4.2 Discriminar consulta presencial/telefónica. ¿su problema se podría solucionar telefónicamente?
    4.3 Al finalizar el día llamar a los pacientes citados el día próximo para verificar asistencia y comprobar discriminaciones previas si no existiesen (filtrado de citas y confirmación de las mismas).
    
    
5. Potenciar la consulta telefónica, telemedicina y la videoconferencia . Harán falta instrucciones, permisos y dotación de material a los centros de salud (líneas de teléfono, auriculares, webcam).
    5.1 Uso de WhatsApp o la APP que cada consejería elija para imágenes médicas, informes o demás (en Andalucía y Cataluña ya se está usando).
    5.2 Uso de videoconferencia con la aplicación que se decida en ordenadores de sobremesa con cámara o en nuevos móviles.
    5.3 Garantizar móviles a todos los consultorios locales y aumentar número de líneas en el resto si fueran necesarias. 
5.4 Dotar de un número adecuado de pulsioxímetros a cada EAP para prestar a los pacientes según sospecha clínica y necesidades. 

6. Mantener las salas de espera lo más diáfanas posibles y organizar circuitos.
    6.1 Redimensionar las salas de espera con criterios de seguridad del paciente. Cancelación de asientos para guardar distancia de seguridad. Creación de sitios de espera de pie (pasillos, otros), señalizados con pegatina en el suelo.
    6.2 Control de aforo por unidad administrativa y/o mesa de triaje. El resto espera en cola guardando dos metros de distancia fuera del centro de salud.
    6.3 Redimensionar  agendas para espaciar los huecos presenciales diarios y evitar colas. 
6.4 Cada EAP adecuará sus circuitos Covid y no Covid según prevalencia poblacional y circunstancias. De manera genérica se tratará de respetar la longitudinalidad siempre que sea posible y cada profesional atenderá a sus pacientes. El establecimiento de turnos o la distribución de funciones (domicilios, pacientes sin cita, llamadas…) se hará de manera flexible acomodándose a las variables necesidades del EAP según vayan pasando las semanas. 
6.5 Fundamental coordinar con Hospital las consultas externas no demorables (control glaucoma, analitica para quimioterapia, post-operados de procesos oncológicos, controles endocrinos en descompensados...). En este sentido potenciar la figura del coordinador asistencial entre niveles, abrir líneas telefónicas directas o permitir citar a agendas de hospital desde AP.

7. Agendas de calidad flexibles y adaptables. Según centro de salud y circunstancias. 
    7.1 Determinar un máximo de 4-6 pacientes presenciales a la hora.
    7.2 Se pueden intercalar con consultas telefónicas a demanda o previamente citadas en bloque principal de 9 a 14 h, más bloque de consultas no presenciales a primera y última hora. 
    7.3 No citar consultas presenciales en mayor número al máximo diario para evitar problemas de seguridad del paciente. Si las plantillas no se suplen es previsible que la demora se dispare.
    7.4 Sobredimensionar el tiempo de domicilios. Contar con visitas programadas de enfermera y médico a residencias de ancianos. 
    7.5. Incorporar bloques de intervención comunitaria con unas horas por profesional a la semana que en el contexto actual sirvan por ej. para poder trabajar estrategias de cuidados seguras en los barrios

8. Mantener mesa de triaje a la entrada.
    8.1 Participarán principalmente enfermería, auxiliar de enfermería, puntualmente administrativos y según necesidades médicos. Si es posible con ordenador y teléfono mejor para optimizar el tiempo del profesional que filtre.
    8.2 Termómetro de infrarrojos, pulsioxímetro en la mesa. Mascarillas y gel hidroalcóholico para pacientes.


9. Potenciar la consulta a demanda de enfermería y la asistencia a domicilio. El liderazgo a este nivel de la enfermería es fundamental en un momento que requiere que las enfermeras potencien su independencia y desplieguen su capacidad de cuidados y contención de síntomas por patologías leves o asociados a la vida diaria. 
    9.1. Bloques de 1-2h cada día para poder realizar seguimiento proactivo de pacientes del cupo para detectar situaciones de vulnerabilidad, de aislamiento social, brindar sostén y acompañamiento emocional y sobre todo detectar necesidades no cubiertas de la población.
    9.2. Aumento de la realización de domicilios a pacientes con mayor vulnerabilidad a la infección por covid.
    9.3. Desarrollo de intervenciones comunitarias de cuidados en coordinación con residencias, colegios, servicios sociales y movimientos sociales.
    9.4. Realización de estudios de contactos.
    9.5. Desarrollo de intervenciones individuales y grupales de EpS sobre la covid y posibles estrategias de cuidados.

10. Minimizar la burocracia. 
Mantener la excepción de aportar partes de alta y baja en papel para evitar que el paciente haga  de correo. Remitir directamente a todas las empresas (incluyendo las pequeñas). 
Permitir la autodeclaración de bajas cortas.
Permitir que las farmacias comunitarias puedan solventar errores de dispensación en pacientes con medicación correctamente prescrita en MUP. 
Permitir que Inspección médica se encargue de verificar la información del paciente (horus/visores de hospital) en lugar de que lo tenga que hacer el médico de familia.
Crear una APP donde todo ciudadano pueda acceder a sus analíticas, partes de interconsulta, informes y partes de baja. La actual carpeta de salud no es eficiente (pocos acceden) sería preferible una APP (tipo la del Hospital de Villalba u otras usadas en la sanidad catalana o andaluza) mucho más fácil de usar.  Lo ideal es que el paciente acceda a analíticas y demás una vez que hayan sido validadas por médico de familia 
Permitir que tanto los Partes de Inteconsulta como las peticiones de pruebas de imagen lleguen diréctamente al hospital sin necesidad de imprimir en papel.
Integrar los sistema de prescripción de MUFACE, ISFAS y otros totalmente en el sistema de prescripción del servicio de salud para pacientes que son atendidos por este.



Bibliografía:

Aconsejamos la lectura del siguiente documento FOCAP publicado un día antes que el presente. Es un material complementario de gran valor.










Apunts per a una desescalada de les mesures de confinament per Covid-19 en Atenció Primària.



Madrid, 29 abril 2020. Document col·laboratiu redactat en 24 hores en l'elaboració han participat:



Francesc Borrell, Juan Gérvas, Sara Ares, Marc Margarit, Vicente Baos, Rafael Bravo, Irene Rodríguez, Isabel Núñez, Albert Planes, José Luis Quintana, Luis Andrés Gimeno, Esperanza Martín, Ana Vall-Llosera, Àngel López, Jordi Varela, Alberto Pardos, Mª José Fernández, Elena Serrano, Teresa Eyaralar, Sergio Minué, Miguel Ripoll i el grup de treball SIAPCOVID19.


La participació no vol dir coincidir amb totes les idees de el text. La responsabilitat davant omissions o errors en la compilació i en la traducció (automàtica) és de Salvador Casado.



En relació a el pla de Govern sobre desescalada de mesures de contenció de l'epidèmia de Covid19, el sistema sanitari necessita adaptar-se als nous canvis que ens anem trobant. En aquesta línia la Direcció Tècnica de Processos i Qualitat (de la Direcció General d'Atenció Primària de Madrid) demana als seus professionals la seva valoració. Aquest escrit neix com a resposta a aquesta crida gràcies a la col·laboració d'un grup desinteressat de professionals de diferents territoris.



Introducció.



Com a sistema sanitari ens enfrontem a unes circumstàncies extraordinàries. Mai abans la societat havia estat confinada i havia tingut la limitació d'accessibilitat sanitària que té ara. Hem passat de poder acudir al dia per qualsevol qüestió a un servei d'urgència o centre de salut a evitar-ho tot el possible. El esperable és que quan s'obri el confinament dels serveis sanitaris es saturin si es manté el tipus d'assistència prèvia, amb una organització i dotació professional que ja eren deficients. Les deu línies estratègiques que ofereix aquest document tracten de ser una ajuda tant per a gestors com per als equips.





amenaces



Quan s'obri la possibilitat de cita en AP hauríem d'estar preparats per a les següents possibilitats que en potència poden saturar el servei o generar situacions d'aglomeració:



1. Molts pacients voldran fer-se les proves complementàries i acudir a les consultes hospitalàries que s'han perdut aquests mesos, les que estan pendents i les noves que vagin apareixent.

2. Hi haurà un gran nombre de consultes administratives per IT, certificats, informes, renovació de medicació o correcció d'errors de dispensació.

3. La població voldrà explicar tots els problemes de salut acumulats aquest temps.

4. Hi haurà un gran percentatge de problemes de salut mental o agreujament de previs, així com un nombre important de processos de dol traumàtic.

5. Donat el nivell de por i estrès social ens trobarem un gran nombre de consultes per problemes associats a les dificultats de la vida.

6. L'alt nombre de persones que han perdut la feina condiciona un augment en el nombre d'IT i de consultes clíniques per malestar.

7. En els mesos de juliol, agost i setembre les plantilles es veuran reduïdes pels permisos de vacances.



D'altra banda les plantilles d'Atenció Primària:



1. Estan esgotades per la sobrecàrrega i / o l'estrès d'aquestes setmanes i per l'assumpció de rols fins ara no exercits en alguns territoris per part dels Equips (atenció a residències, atenció en pavellons, atenció en hotels salut ...).

2. Tenen gran nombre d'absències per baixes no cobertes i professionals que com a conseqüència de l'adaptació a el lloc de treball per motius de salut no relacionats amb l'epidèmia actual de l'COVID, tenen limitada per de la seva activitat assistencial.

3. Desconeixen el seu estat immunitari.

4. Alt grau de malestar i ressentiment per una mala gestió que no ha facilitat EPI suficients en temps i forma el que ha condicionat alt nombre de contagis i algunes defuncions.

5. Desconcert per haver treballat a cegues, sense sistemes d'informació, sense dades poblacionals, sense veure a l'pacient, sense directrius clares, amb sobrecàrrega de protocols redundants.

6. Han sentit una manca de lideratge intel·ligent i suficient per part de les direccions assistencials i Gerència.


oportunitats



És possible aprofitar la difícil conjuntura per dotar de més autonomia de gestió als diferents equips.

No és possible fer les mateixes coses en els mateixos llocs. Però podem aprendre els uns dels altres. Sembla assenyat tenir directrius macro que vagin adaptant-se en els àmbits meso i micro.

El treball en equip multidisciplinari és més important que mai. Això permetrà flexibilitat i millorarà l'adaptabilitat a les circumstàncies canviants.

La visió comunitària és essencial. Mantenir contacte amb ajuntaments, serveis socials, protecció civil, voluntaris, farmàcies comunitàries, etc ... i comptar amb la població i les seves xarxes segueix sent prioritari.

Les residències d'avis segueixen sent el taló d'Aquil·les, des d'Atenció Primària cal una resposta adaptada a cada circumstància en espera d'un ajust estructural.

El desenvolupat i après en aquesta situació extraordinària obre una estupenda possibilitat per repensar els serveis d'Atenció Primària i poder emprendre reformes estructurals aprofitant la sensibilització social i l'oportunitat política.





PROPOSTES





Entenem que l'àmbit d'aquestes propostes és el curt termini (dos mesos fins a l'horitzó de nova normalitat), tot i que entenem que algunes mesures es podrien allargar i altres obrir línies de canvi estructural.


El document s'ofereix com a ajuda tant a adreces assistencials com als equips. Probablement es puguin definir línies estratègiques comuns i després adaptar per escenaris segons prevalença covid19 a la comunitat així com localització i característiques de centre (fonamentalment centre urbà / rural, gran / petit).




1. Mesures de protecció dels professionals i administratius. El criteri bàsic hauria de ser la prudència atès que encara que es diferenciïn circuits ens trobarem amb pacients asimptomàtics potencialment contagiosos. El rentat de mans, l'ús permanent de mascareta, ús de pijama / bata són mesures bàsiques a les quals caldrà sumar guants, protecció ocular i bata impermeable quan es consideri.

10.1 Fer serologies o tests ràpids a el personal sanitari i no sanitari de tots els EAP amb periodicitat depenent de la prevalença Covid19 a la comunitat i el propi equip.

10.2 Garantir màscares i EPI renovables en temps i forma.

10.3 Evitar sobrecàrregues laborals en els EAP i detectar casos de burnout professional o excessiu patiment en els professionals associat a la feina.

10.4 Dotar de mampares de vinil a les unitats administratives.

10.5 Dotació de màscares, guants i gel hidroalcohólico per a usuaris.

10.6 Reforç de contractes de neteja.

10.7 Control, seguiment i atenció de professionals contagiats que hagin patit la malaltia i vigilància de possibles seqüeles o efectes secundaris





2. Maximitzar els sistemes d'informació i la comunicació institucional

    2.1 Quadre de comandaments metge de família / infermera adequat, ràpid, real escalable, a demanda i útil. Aportarà informació diària covid19, casos, prevalença, nous positius, defuncions d'aquest any, excés de mortalitat comparada amb anys passats, etc ... (per quota, EAP, i zones de salut).

     2.3 Comunicació institucional multicanal. A més de correu electrònic, pàgina web directament gestionada per tècnics i no informàtics, ús institucional de TIC (assegurant compliment LOPD) tant per població com per a professionals, ús de vídeo, minipresentaciones i infografies. Realitzar resums molt simples amb la informació bàsica on estigui tot i amb el link a el document complet.

    2.4 Passar d'un sistema de comunicació piramidal-jeràrquic a un en xarxa on tots puguin contactar amb tots.

2.5 Donar accés als professionals que ho necessitin per connexió remota VPN a la història de salut digital, permetent teletreball, conciliació familiar o la flexibilització d'horaris i encarregar-se de funcions burocràtiques, comptabilitzades com temps efectiu de treball



3. Reforçar plantilles. Aquest punt és crucial, estem en emergència. Els equips no aguantaran la pressió assistencial si no es garanteix una plantilla suficiente.Hay de tenir en compte que al juliol i agost es redueixen les plantilles a l'50% i hi ha territoris que veuen incrementada la pressió assistencial pels desplaçaments de la ciutadania.


    3.1 Cobertura de 100% de baixes i absències (aprofitant ara els recursos humans de l'recentment tancat hospital d'Ifema o oferint contractes estables a nous residents).

    3.2 Permetre doblatges presencials de 4 hores en condicions similars a les d'atenció hospitalària.

    3.3 Permetre doblatges en teletreball de 2 o 4 hores per trucades / telemedicina.

    3.4 Millores de condicions laborals

    3.5 Estudiar la potenciació i augment de plantilla estructural tenint en compte residències d'ancians, deprivació social de la comunitat i altres factors.

       

4. Millorar el sistema de cita. Mentre duri l'adaptació al sistema de cita prèvia hauria de seguir desactivat, en el seu lloc es permetrà la sol·licitud de consulta. Per a això és fonamental aconseguir sistemes de cita intel·ligent amb discriminació administrativa i mantenir tancat el sistema de telecita i el call-center desactivat. Les agendes dels professionals sanitaris són un instrument de treball fonamental que han de tenir cura i controlar el seu criteri, més si és possible mentre duri aquesta situació que pot condicionar potencials problemes de seguretat de l'pacient.

4.1 Discriminar motiu de consulta (administratiu / infermeria / medicina). Em podria dir què necessita? El seu problema és administratiu (recepta, part de baixa, informe ...)? Si el seu problema és clínic ¿li podria ajudar la seva infermera ?.


4.2 Discriminar consulta presencial / telefònica. ¿El seu problema es podria solucionar telefònicament?

    4.3 A l'acabar el dia trucar als pacients citats el dia proper per verificar assistència i comprovar discriminacions prèvies si no existissin (filtrat de cites i confirmació de les mateixes).

    

  
5. Potenciar la consulta telefònica, telemedicina i la videoconferència. Caldran instruccions, permisos i dotació de material als centres de salut (línies de telèfon, auriculars, càmera web).

    5.1 Ús de WhatsApp o l'APP que cada conselleria triï per imatges mèdiques, informes o altres (a Andalusia i Catalunya ja s'està usant).

    5.2 Ús de videoconferència amb l'aplicació que es decideixi en ordinadors de sobretaula amb càmera o en nous mòbils.

    5.3 Garantir mòbils a tots els consultoris locals i augmentar nombre de línies en la resta si fossin necessàries.

5.4 Dotar d'un nombre adequat de pulsioxímetros a cada EAP per prestar als pacients segons sospita clínica i necessitats.



6. Mantenir les sales d'espera el més diàfanes possibles i organitzar circuits.

    6.1 Redimensionar les sales d'espera amb criteris de seguretat de l'pacient. Cancel·lació de seients per a guardar distància de seguretat. Creació de llocs d'espera de peu (passadissos, altres), senyalitzats amb adhesiu a terra.

    6.2 Control d'aforament per unitat administrativa i / o taula de triatge. La resta espera en cua guardant dos metres de distància fora de el centre de salut.

    6.3 Redimensionar agendes per espaiar els buits presencials diaris i evitar cues.

6.4 Cada EAP adequarà els seus circuits Covid i no Covid segons prevalença poblacional i circumstàncies. De manera genèrica es tractarà de respectar la longitudinalitat sempre que sigui possible i cada professional atendrà als seus pacients. L'establiment de torns o la distribució de funcions (domicilis, pacients sense cita, trucades ...) es farà de manera flexible acomodant-se a les variables necessitats de l'EAP segons vagin passant les setmanes.

6.5 Fonamental coordinar amb Hospital les consultes externes no demorables (control glaucoma, analitica per quimioteràpia, post-operats de processos oncològics, controls endocrins en descompensats ...). En aquest sentit potenciar la figura de coordinador assistencial entre nivells, obrir línies telefòniques directes o permetre citar agendes d'hospital des AP.



7. Agendes de qualitat flexibles i adaptables. Segons centre de salut i circumstàncies.

    7.1 Determinar un màxim de 4-6 pacients presencials a l'hora.

    7.2 Es poden intercalar amb consultes telefòniques a demanda o prèviament esmentades en bloc principal de 9 a 14 h, més bloc de consultes no presencials a primera i última hora.

    7.3 No citar consultes presencials en major nombre a l'màxim diari per evitar problemes de seguretat de l'pacient. Si les plantilles no es supleixen és previsible que la demora es dispari.

    7.4 Sobredimensionar el temps de domicilis. Comptar amb visites programades d'infermera i metge a residències d'ancians.

    7.5. Incorporar blocs d'intervenció comunitària amb unes hores per professional a la setmana que en el context actual serveixin per ex. per poder treballar estratègies de cures segures en els barris


8. Mantenir taula de triatge a l'entrada.

    8.1 Hi participaran principalment infermeria, auxiliar d'infermeria, puntualment administratius i segons necessitats mèdics. Si és possible amb ordinador i telèfon millor per optimitzar el temps de l'professional que filtri.

    8.2 Termòmetre d'infrarojos, pulsioxímetre a taula. Mascaretes i gel hidroalcohólico per a pacients.


9. Potenciar la consulta a demanda d'infermeria i l'assistència a domicili. El lideratge a aquest nivell de la infermeria és fonamental en un moment que requereix que les infermeres potenciïn la seva independència i despleguin la seva capacitat de cures i contenció de símptomes per patologies lleus o associats a la vida diària.

    9.1. Blocs de 1-2h cada dia per poder realitzar seguiment proactiu de pacients de la quota per detectar situacions de vulnerabilitat, d'aïllament social, brindar suport i acompanyament emocional i sobretot detectar necessitats no cobertes de la població.

    9.2. Augment de la realització de domicilis a pacients amb major vulnerabilitat a la infecció per covid.

    9.3. Desenvolupament d'intervencions comunitàries de cures en coordinació amb residències, col·legis, serveis socials i moviments socials.

    9.4. Realització d'estudis de contactes.


    9.5. Desenvolupament d'intervencions individuals i grupals de EpS sobre la covid i possibles estratègies de cures.

10. Minimitzar la burocràcia.

Mantenir l'excepció d'aportar parts d'alta i baixa en paper per evitar que el pacient faci de correu. Remetre directament a totes les empreses (incloent-hi les petites).

Permetre l'autodeclaració de baixes curtes.

Permetre que les farmàcies comunitàries puguin solucionar errors de dispensació en pacients amb medicació correctament prescrita en MOP.

Permetre que Inspecció mèdica s'encarregui de verificar la informació de l'pacient (horus / visors d'hospital) en lloc que ho hagi de fer el metge de família.

Crear una APP on tot ciutadà pugui accedir a les seves analítiques, parts d'interconsulta, informes i parts de baixa. L'actual carpeta de salut no és eficient (pocs accedeixen) seria preferible una APP (tipus la de l'Hospital de Villalba o altres usades en la sanitat catalana o andalusa) molt més fàcil d'utilitzar. L'ideal és que el pacient accedeixi a analítiques i altres una vegada que hagin estat validades per metge de família

Permetre que tant els Parts de Inteconsulta com les peticions de proves d'imatge arribin diréctamente a l'hospital sense necessitat d'imprimir en paper.

Integrar els sistema de prescripció de MUFACE, ISFAS i altres totalment en el sistema de prescripció de el servei de salut per a pacients que són atesos per aquest.



Bibliografia:



Aconsellem la lectura del següent document FoCAP publicat un dia abans que el present. És un material complementari de gran valor.


https://focap.files.wordpress.com/2020/04/2020-04-28-focap-salir-de-la-excepcionalidad-hacia-una-nueva-normalidad-cast-3.pdf


https://www.lamoncloa.gob.es/consejodeministros/paginas/enlaces/280420-enlace-desescalada.aspx


    

lunes, 27 de abril de 2020

La importancia de contar las cosas como son.





Daniel Arcerin, de El Mundo, me hizo esta entrevista hace unos días que comparto por este canal. Estas semanas estoy atendiendo a muchos periodistas y medios de comunicación (Cadena Ser, la Cope, Antena 3, Netflix, Telecinco, el Mundo...) que se interesan por diversas cuestiones relacionadas con el Covid-19. He tratado de responderles lo mejor que he podido sabiendo que hay voces más autorizadas y competentes. Por mi parte doy una valoración personal que no tiene porqué coincidir con la de mis compañeros ni con la de la institución donde trabajo.


domingo, 26 de abril de 2020

Abandono. Abandoned. 棄






Tras el verano miles de perros son abandonados
Y nos irrita porque nosotros también somos desechables
Por una mano impersonal que llamamos Sistema
A la que nunca, en su larga existencia, le tembló el pulso.

No es porque nos escatimen las mitad de las extras
Porque no nos paguen toda la carrera profesional que deberían
Porque no hagan nada por cubrir las ausencias
Porque sobrecargados nos mantengan muchos meses al año.

Es porque cuando vienen malas nos llaman héroes,
Nos aplauden, vitorean y se deshacen en piropos,
Mientras nos niegan las protecciones necesarias,
Los medios mínimos que nos son necesarios.

Esa hipocresía es el peor de los venenos
Y ya llevamos muchos en el cuerpo
Con la carga de miedo, agobio, tristeza y desazón
Que cada día nos llevamos a casa.

Por eso tengo por seguro que cuando acabe la epidemia
Todos los refuerzos serán despedidos sin problema,
Nos bajarán el sueldo como a todo funcionario
Y nos dejarán solos lamernos las heridas.

Nuestros muertos tratarán de politizarlos unos y otros
En un baile de hiel que ya podrían guardarse
Porque de la desidia que sembraron
Tristemente saldrá el resentimiento más terrible.

La sociedad se hunde, eso ya lo sabíamos,
Pero escupir vilmente la mano que la cuida
Nunca fue la cosa más sensata, más bien lo opuesto:
Dejarse desangrar y poner zancadillas al auxilio.







Abandoned

After the summer thousands of dogs are abandoned
And it irritates us because we're disposable too
By an impersonal hand that we call the System
Who never, in it’s long existence, had a tremor in it pulse.

It's not because we skimp on half the extras wage 
Becouse don't they pay us all the career time they should
Because they don't do anything to cover the absences
Because they overload us many months of the year.

It's because when it come the bad days they call us heroes,
They applaud us, they cheer, and they shower us with compliments,
While we are denied the necessary protections,
The minimum means we need to work  safely.

That hypocrisy is the worst of poisons
And we've already got a lot on our plate
With the burden of fear, anxiety, sadness and uneasiness
That we take home every day.

That's why I'm sure that when the epidemic is over
All reinforcements will be dismissed without problem,
We'll get a pay cut like every other civil servant
And they'll leave us alone to lick our wounds.

Our dead will try to politicize each other
In a bile dance that could already be saved
Because of the indiference they sowed,
Sadly, the most terrible resentment will come out.

Society is sinking, we already knew that,
But to vilely spit out the hand that cares for her
It was never the most sensible thing, more the opposite:
Letting yourself bleed out and tripping over the aid.









自動翻譯,對錯誤感到抱歉。


夏季過後,數千隻狗被遺棄
這也讓我們很惱火,因為我們也是一次性的
用非人格化的手,我們稱之為系統
誰因長期生存而顫抖。

不是因為我們少花了額外工資的一半
因為他們不應該給我們所有的職業時間
因為他們沒有做任何事情來彌補缺席
因為它們使我們一年中的很多月超負荷。

這是因為到了糟糕的日子,他們稱我們為英雄,
他們為我們鼓掌,歡呼並讚美我們,
雖然我們被剝奪了必要的保護,
最低要求意味著我們需要安全地工作。

虛偽是最壞的毒藥
而且我們已經有了很多東西
帶著恐懼,焦慮,悲傷和不安的重擔
我們每天帶回家。

這就是為什麼我確定當流行病結束後
所有增援部隊將毫無問題地解散,
我們將像其他公務員一樣獲得減薪
他們會讓我們獨自一人舔傷口。

我們的死者將試圖使彼此政治化
在已經可以保存的膽汁舞蹈中
由於他們種的不同,
可悲的是,最可怕的怨恨將會出現。

社會正在下沉,我們已經知道,
但是要狠狠地吐出照顧她的手
從來都不是最明智的事情,相反:
讓自己流血,絆倒援助物。







martes, 21 de abril de 2020

Filosofía y poesía de urgencia. Emergency philosophy and poetry. 哲學和詩歌的緊迫性。









Tras demasiadas semanas sometido a una sobrecarga mediática, que se sumaba a la sobredosis que por motivos laborales me era indispensable, he decidido decir basta.

Me he pasado a la poesía y la filosofía. Y no por que sea un snob ni un intelectual, pueden creerme si les digo que es pura supervivencia.

Empezaré compartiendo con ustedes un feliz hallazgo, queda vida inteligente en este vasto planeta, aunque parezca mentira. Oriol Quintana es un pensador catalán que nos demuestra que no solo Zizek o Byung Chul Han tienen algo que decir en los tiempos que corren. En su libro La pereza nos regala un ejercicio de virtuosismo narrativo al abordar un pecado capital con una elegancia que, les confieso, hacía tiempo no encontraba. No haré un comentario de texto ni un análisis técnico, tan solo les diré que es una lectura deliciosa, que usa un lenguaje claro y agradable y deja un poso de buen rollo tras su degustación. Las ideas se exponen con sencillez, sin retórica ni adornos, no encontrarán pues paja ni heroísmos. Lo que sí hallarán son un puñado de bien elegidas referencias a Cervantes, Shakespeare, Jordi Pigem, Jonathan Swift o Giovanni Pico della Mirándola, entre otros, que sirven de mimbres para armar una reflexión sobre la pereza que bebe de nuestra tradición religiosa e histórica y se expande en el texto de una forma que consigue dotarla de un sentido mucho más profundo del que nuestra educación secular contempla.

No les digo más. Atrévanse con un libro que se lee de un tirón en un par de horas pero que les obligará a volver a navegarlo con pausa para sacarle toda la enjundia que contiene. 



La segunda propuesta tiene que ver con la lírica y consiste en revisitar a Rainer Maria Rilke en una de sus obras más místicas: Das stunden buch (El libro de horas). Dado que mis conocimientos de alemán son bastante elementales la singladura se me antoja muy sugerente. 








Emergency philosophy and poetry.



After too many weeks of being subjected to a media overload, in addition to the overdose that was indispensable to me for work reasons, I have decided to say enough is enough.

I have turned to poetry and philosophy. And not because I'm a snob or an intellectual, you can believe me if I tell you that it's pure survival.

I will start by sharing with you a happy discovery, there is intelligent life left on this vast planet, even if it seems a lie. Oriol Quintana is a catalan thinker who shows us that not only Zizek or Byung Chul Han have something to say in these times. In his book la Pereza (laziness), he gives us a narrative virtuosity excercise by approaching a capital sin with an elegance that, I confess, I have not found in a long time. I will not make a textual commentary or technical analysis, I will only tell you that it is a delicious read, that it uses clear and pleasant language and leaves a good impression after tasting it. The ideas are presented with simplicity, without rhetoric or embellishment, so you will not find straw or heroism. What you will find are a handful of well-chosen references to Cervantes, Shakespeare, Jordi Pigem, Jonathan Swift or Giovanni Pico della Mirándola, among others, which serve as a wicker to build a reflection on laziness that drinks from our religious and historical tradition and expands in the text in a way that manages to give it a much deeper meaning than our secular education contemplates.

I will say no more. Dare to read a book that can be read in one go in a couple of hours but which will force you to navigate it again with a pause to get all the depth out of it. 


The second proposal has to do with lyrics and consists of revisiting Rainer Maria Rilke in one of his most mystical works: Das stunden buch (The Book of Hours). Since my knowledge of German is quite elementary, I find the journey very suggestive. 




Rainer Maria Rilke





哲學和詩歌的緊迫性。

除了因工作原因對我來說不可或缺的過量用藥之外,我還經歷了許多星期的媒體超負荷工作,所以我決定說夠了。

我轉向了詩歌和哲學。並不是因為我是勢利小人還是知識分子,如果我告訴你這純粹是生存,你可以相信我。

首先,我將與您分享一個快樂的發現,即使這似乎是謊言,在這個廣闊的星球上仍然存在著智慧的生活。奧里奧爾·金塔納(Oriol Quintana)是加泰羅尼亞人的思想家,向我們展示了不僅齊澤克(Zizek)或Byung Chul Han(鮑承漢)在這段時間都有話要說。在他的《懶惰》一書中,他以一種優雅的方式使我們在敘事技巧上發揮了作用,我承認,這種優雅是我很久沒有發現的。我不會做文字評論或技術分析,我只會告訴您這是一本好書,它使用清晰悅耳的語言並在品嚐後給人留下良好的印象。提出的想法簡單明了,沒有任何修飾或修飾,因此您不會發現稻草或英雄主義。他們會找到一些精心選擇的塞萬提斯,莎士比亞,喬迪·皮蓋姆,喬納森·斯威夫特或喬瓦尼·皮科·德拉·米蘭多拉等人,這些柳條人反映了我們的宗教和歷史所產生的懶惰傳統,並以一種比我們的世俗教育所設想的要深得多的含義擴展文本的方式。

我不會再說了。敢於讀一本書,它可以在幾個小時內一次讀完,但是這會迫使您稍稍停頓一下以使所有內容都讀不懂。


第二個建議與歌詞有關,包括重新審視雷納·瑪麗亞·里爾克(Rainer Maria Rilke)的一部最神秘的作品:《時光之書》。由於我的德語知識很基礎,因此我覺得旅途很有啟發性。






lunes, 20 de abril de 2020

Guía Covid 19. Una aproximación para clínicos




Hemos preparado una aproximación sobre Covid-19 desde el punto de vista del tratamiento hospitalario por un lado y del abordaje desde Atención Primaria por otro. La idea es ofrecer información de calidad y transmitir nuestra experiencia a profesionales sanitarios americanos. El dr. Juan Flores Cid, jefe de sección de Medicina Interna del hospital Arnau de Vilanova (Valencia) y un servidor ofrecemos nuestros puntos de vista para facilitar el trabajo de otros profesionales de la salud.



Doy las gracias a los compañeros de Semfyc (en especial al doctor JM Molero), y de Atención Primaria de Asturias por las infografías y presentaciones que han preparado y uso en mi exposición.




Ilustración de Alberto Guerrero 






Guia COVID19 Doctor Salvador Casado Buendía - CEISAL from Ceisal on Vimeo.









Guía COVID19 Doctor Juan Flores Cid - CEISAL from Ceisal on Vimeo.

viernes, 17 de abril de 2020

Pandemia narrativa. Pandemic Narrative. 大流行敘事






Un virus se puede definir como cinco folios escritos a una cara. Apenas da para un relato corto. Sin embargo hay discursos capaces de transformar el mundo, de hundir o levantar lo extraordinario. En nuestra época somos testigos de excepción de la globalización tanto de la economía como de la biología y la cultura. El problema es que los desastres nos pillan con armazones narrativos muy debilitados al haber la postmodernidad matado a Dios y prescindido de un plumazo de las antiguas cartografías de lo sacro y lo profano que hemos cambiado muy alegremente por series de televisión excelentemente producidas. Cuando la muerte se acerca es verdad que nos encuentra razonablemente distraídos pero también lo es que no hay ningún entretenimiento que nos salve del miedo visceral o del horror cuando se manifiestan con crudeza. 

Nuestro código genético tiene el tamaño de una biblioteca de unos 3.000 libros y aquí estamos temblando por apenas unos folios. Unos folios que tienen el poder de matar a quien tenga la mala fortuna de presentar algunas vulnerabilidades. 

La muerte no nos gusta. Es algo que nuestra sociedad niega y oculta. No aumenta el consumo ni estimula el crecimiento económico, además es fea y nos recuerda lo peor. Por eso preferimos llenarlo todo de focos y glamour en un intento inútil de maquillar la oscuridad del mundo.

Pero la única forma de vivir con plenitud es ser capaces de considerar nuestra propia mortalidad como algo valioso y fundamental para construir una identidad sólida. Desdeñarla, ocultarla o negarla nos hace cimentar el edificio identitario sobre arena y cuando vienen mal dadas pasa lo que pasa, nos desmoronamos. Impresiona ver como una sociedad entera parece desleirse como un terrón de azúcar en el café.

Si consiguiéramos dedicar algún momento de este confinamiento eterno a mirarnos las narrativas, las creencias, los valores... tal vez consigamos entender que somos algo más que biología. 






Comparto un enlace por si desean una reflexión de Alejandro Jadad para profundizar en esta línea: 
https://medium.com/@ajadad/what-kind-of-pandemic-would-you-like-to-unleash-30a936177716



Pandemic Narrative

A virus can be defined as five sheets of paper written on one side. It's barely enough for a short story. Yet there are discourses capable of transforming the world, of sinking or lifting the extraordinary. In our time, we are exceptional witnesses of the globalization of the economy, biology and culture. The problem is that disasters catch us with very weakened narrative frameworks as post-modernity has killed God and dispensed with a stroke of the old maps of the sacred and the profane that we have very happily exchanged for excellently produced television series. When death approaches it is true that it finds us reasonably distracted, but it is also true that there is no entertainment to save us from visceral fear or horror when it manifests itself crudely. 

Our genetic code is the size of a library of about 3,000 books and here we are shivering for just a few pages. A few pages that have the power to kill anyone who has the misfortune to present some vulnerabilities. 

We don't like death. It's something that our society denies and hides. It does not increase consumption or stimulate economic growth, and it is ugly and reminds us of the worst. That is why we prefer to fill everything with spotlights and glamour in a futile attempt to make up for the darkness of the world.

But the only way to live fully is to be able to consider our own mortality as something valuable and fundamental for building a solid identity. To disdain it, to hide it or to deny it makes us build the identity building on sand and when they are badly given, what happens, we fall apart. It is impressive to see how an entire society seems to melt away like a sugar cube in coffee.

If we could manage to dedicate some moments of this eternal confinement to look at our narratives, our beliefs, our values... perhaps we would manage to understand that we are something more than biology. 



大流行敘事

自動翻譯,對錯誤感到抱歉。

病毒可以定義為寫在一側的五張紙。短篇小說還不夠。然而,仍有一些話語能夠改變世界,沉沒或提升非凡。在我們這個時代,我們是經濟,生物和文化全球化的傑出見證。問題在於,由於後現代性已經殺死了上帝,並拋棄了我們很高興地交換了我們非常高興地換來的高質量的電視劇的神聖和褻瀆的舊地圖,災難使我們陷入了非常脆弱的敘事框架。當死亡逼近時,它確實會使我們分心,但是當它粗暴地表現出來時,也沒有娛樂可以使我們免於內心的恐懼或恐懼。



我們的遺傳密碼大約有3,000本書的圖書館大小,在這裡,我們只有幾頁的內容不寒而栗。幾頁具有殺死任何不幸的人的能力,這些弊端提出了一些漏洞。



我們不喜歡死亡。這是我們的社會否認和隱藏的東西。它不會增加消費或刺激經濟增長,而且很醜陋,使我們想起最壞的情況。這就是為什麼我們寧願用聚光燈和魅力填充一切,而徒勞地試圖彌補世界的黑暗。



但是,要過上充分的生活,唯一的辦法就是能夠將自己的死亡率視為建立牢固身份的寶貴和根本的基礎。鄙視它,隱藏它或否認它使我們在沙子上建立身份建築,而當它們被錯誤地給予時,發生了什麼,我們就崩潰了。令人印象深刻的是,整個社會似乎像咖啡中的方糖一樣融化了。



如果我們能夠設法在這種永恆的局限中花費一些時間來觀察我們的敘述,我們的信念,我們的價值觀……也許我們會設法理解我們不僅僅是生物學。





jueves, 16 de abril de 2020

La pandemia vista desde un centro de salud










https://www.cell.com/pb-assets/products/coronavirus/CELL_11362_S5.pdf









Mis 10 referencias favoritas para clínicos:



1.  Esta reflexión de Tomas Pueyo me gustó, trata de la evolución de la pandemia y está muy documentada (gracias a José Antonio Prados):

https://medium.com/tomas-pueyo/coronavirus-el-martillo-y-la-danza-32abc4dd4ebb


2.  Aquí Enrique Gavilán aporta pistas desde Atención Primaria:

https://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=2623

3.  La página web del Seminario de Innovación coordinado por Mercedez Pérez Fernández y Juan Gérvas #SiapCovid19 ya tiene contenido e interesantes resúmenes, merece una visita:

https://covid19siap.wordpress.com/


4.  Por supuesto el documento de novedades hecho por médicas de familia de Madrid, (Uno de mis resúmenes favorito): https://covid19.gitbook.io/novedades-covid-19/

5.  Datos y gráficas del tema: https://ourworldindata.org/coronavirus

6.  Las bibliotecarias especialistas en salud nos ofrecen estos interesantes recursos #AyudaBiblioteca:

https://sites.google.com/view/covid19-por-especialidades/p%C3%A1gina-principal
https://sites.google.com/view/informacion-covid-19/principal

http://eppi.ioe.ac.uk/COVID19_MAP/covid_map_v6.html

7.  La web de artículos científicos sobre covid19 de Ernesto Barrera, una fuente infinita de datos:

https://docs.google.com/spreadsheets/u/1/d/e/2PACX-1vTHpzs8sZSmvMGv-r1zi8NAVbOXixTFSBWJyypkYzBSv-voOn8bWHwkVvpKIxpLUw8TfdZH-zInsIW4/pubhtml

8.  Webinar de Semfyc y el dr JM Molero sobre covi19 actualizado. Merece la pena: Aquí el powerpoint https://ydray.com/get/f/Oi15869353394962/MC8JfxvQAHL/3210110/b653b878e0857d42f2c03192ca394722

Dejo el webinar completo en youtube.






9.  El proyecto Huci nos invita a un webinar sobre muerte en tiempos de aislamiento:







10.  Y un poco de Bach para compensar (ayúdense de música de calidad estos días por favor)...


lunes, 6 de abril de 2020

Apuntes de gestión de centros de salud. Primary Health management notes. 初級衛生管理筆記






Apuntes de gestión de centros de salud


No es lo mismo navegar sin viento que con marejada, no es lo mismo gestionar una unidad sanitaria en tiempo de calma que en pandemia. Pero es útil aprender de las tormentas porque como bien sabe el marino, nunca vienen solas. 

Los sistemas sanitarios públicos europeos son enormes estructuras que podríamos asemejar a una flota con los hospitales como enormes naves y los centros de salud como barcos más pequeños y ágiles. En estos días de desbarajuste con una lluvia de protocolos desde la comandancia general pero sin una visión clara de a qué nos estábamos enfrentado, cada unidad hizo lo que pudo. Algunas maniobraron rápido otras no tanto, unas lo hicieron con destreza, otras fueron sobrepasadas por las circunstancias. 

En mi caso fui testigo de un buen ejemplo de autogestión y trabajo en equipo que logró adelantarse y elegir cursos de acción que resultaron adecuados. Si hubiésemos esperados a las consignas oficiales sin duda hubiéramos tenido más bajas entre la población y los propios sanitarios. 

Sin embargo el sistema sanitario no permite la autogestión de los centros de salud, sometidos a un rígido funcionamiento subrogado a una gerencia que trabaja en la distancia ateniéndose a indicadores cuantitativos y mediciones de resultados pero que sigue sin valorar cualitativamente y en consecuencia desarrolla una función incompleta. Si hay calma chicha el sistema funciona dado que tan solo hay que dejar que navegue a su albur, siguiendo la deriva que su inercia impone. Pero con viento o circunstancias de peligro la cosa cambia y la cadena de mando deja de ser operativa por la consiguiente lentitud y falta de agilidad.

En estas semanas poner encima de la mesa una propuesta audaz como era diagnosticar y tratar las neumonías leves en pacientes jóvenes sin comorbilidades en los centros de salud para aliviar la urgencia hospitalaria chocó inevitablemente con la imposibilidad de un sistema que no es capaz de flexibilizar su forma de hacer las cosas. Por un lado porque la coordinación con los hospitales es muy limitada y por otro porque la novedad no suele ser bienvenida por unos cuadros gestores que valoran más la seguridad del siempre se ha hecho así. Cosa comprensible por ser norma de la casa en las estructuras funcionariales del estado. 

Proponer que profesionales de baja o en cuarentena pudieran acceder remotamente a los sistemas de historia clínica electrónicamente tampoco fue considerado factible. Pese a que la proporción de bajas está siendo altísima y falta personal por todas partes. 

La única manera de innovar es no pedir permiso. Pero claro, esto limita muchísimo en profesiones tan normalizadas como las sanitarias donde es bastante complicado salirse del camino trazado. 

Un ejemplo es el uso de fotos o vídeoconferencia con pacientes dentro de las labores de telemedicina que hemos desarrollado. Muchos pacientes nos mandaban fotos de lesiones de su piel, de su garganta enrojecida, de un ojo irritado... Con otros proponíamos la videoconferencia para valorar estado general, respiración y otros factores. En todos estos casos lo hacíamos poniendo el interés y la seguridad del paciente en primer lugar pero careciendo del permiso o autorización dado que estas actividades no están contempladas en la organización sanitaria. 


Sirva esta pequeña reflexión para poner de relieve el hecho de que en un mundo cada vez más complejo que se enfrenta a un horizonte de dificultad e incertidumbre la única forma de sobrevivir es adaptándose y eso implica flexibilidad, creatividad e innovación. Los sistemas sanitarios van a ser sometidos a sobrecargas, peligros y circunstancias que van a exigir de ellos mucho más de lo que se ha exigido hasta ahora. Si mantenemos las manos de los profesionales atadas no será posible. Cuestiones como la autogestión de los centros, la optimización de la tecnología existente, la disminución de la burocracia para dotar de más tiempo y capacidad al profesional y la incentivación de la creatividad en lugar de su castigo son cursos de acción que habrá que atreverse a implementar. A la sociedad no le va a valer si en la próxima no estamos mejor preparados. 





Primary Health management notes


It is not the same to sail with no wind as it is to sail with a swell, it is not the same to manage a health unit in calm weather as in a pandemic. But it is useful to learn from storms because, as the sailor knows, they never come alone. 

Europe's public health systems are huge structures that could be likened to a fleet with hospitals as huge ships and Primary health centres as smaller, more agile ships. In these days of disruption with a shower of protocols from the general command but without a clear vision of what we were up against, each unit did what it could. Some maneuvered quickly, others less so; some did so skillfully, others were overtaken by circumstances. 

In my case, I witnessed a good example of self-management and teamwork that managed to get ahead of the game and choose courses of action that were appropriate. If we had waited for the official slogans we would have certainly had more casualties among the population and the health workers themselves. 

However, the health system does not allow the self-management of the health centres, which are subject to a rigid operation subordinated to a management that works from a distance, following quantitative indicators and measurements of results, but that still does not evaluate qualitatively and consequently develops an incomplete function. If there is a dead calm, the system works because it must be left to its own devices, following the drift imposed by its inertia. But with wind or dangerous circumstances things change quickly and the chain of command stops working because of the consequent slowness and lack of agility.

In these weeks, putting on the table a bold proposal such as diagnosing and treating mild pneumonia in young patients without comorbidities in Primary health centres to alleviate the hospital emergency inevitably came up against the impossibility of a system that is not capable of making its way of doing things more flexible. On the one hand, because coordination with hospitals is very limited and, on the other hand, because the novelty is not usually welcomed by managers who value the safety of the system more than it has always done. This is understandable since it is the norm in the state's civil service structures. 

Proposing that professionals on sick leave or in quarantine could remotely access medical history systems electronically was also not considered feasible. Despite the fact that the proportion of casualties is very high and there is a lack of personnel everywhere. 

The only way to innovate is not to ask permission. But of course, this is very limiting in professions as standardized as health care where it is quite difficult to go off track. 

One example is the use of photos or video conferencing with patients within the telemedicine work we have developed. Many patients sent us photos of their skin lesions, of their red throat, of an irritated eye... With others we proposed the video conference to assess general condition, breathing and other factors. In all these cases we did it putting the interest and the security of the patient in the first place but lacking the permission or authorization since these activities are not contemplated in the sanitary organization. 

This small reflection serves to highlight the fact that in an increasingly complex world that faces a horizon of difficulty and uncertainty the only way to survive is to adapt and that implies flexibility, creativity and innovation. Health systems are going to be subjected to overloads, dangers and circumstances that are going to demand much more of them than has been demanded up to now. If we keep the hands of professionals tied, it will not be possible. Issues such as the self-management of centres, the optimisation of existing technology, the reduction of bureaucracy to give professionals more time and capacity and the encouragement of creativity instead of punishment are courses of action that we will have to dare to implement. Society won’t let us being not better prepared next time. 





初級衛生管理筆記

自動翻譯,對錯誤感到抱歉。

無風航行與洶湧航行是不一樣的,在大流行的平靜天氣中管理醫療單位也不一樣。但是從風暴中學習是很有用的,因為如水手所知,風暴永遠不會一個人來。

歐洲的公共衛生系統是巨大的結構,可以比作像艦隊那樣的醫院,就像巨大的船,而初級保健中心則像較小,更敏捷的船。在這些混亂的日子裡,總司令部提出了一些協議,但對我們要面對的目標缺乏清晰的認識,每個部門都盡了最大的努力。有些人很快就調動了,有些則沒有那麼快;有些人熟練地做到了這一點,另一些人則被情況所取代。

就我而言,我見證了一個自我管理和團隊合作的典範,成功地領先了遊戲並選擇了合適的行動方案。如果我們等待正式的口號,我們當然會在人口和衛生工作者之間造成更多的人員傷亡。

但是,衛生系統不允許對衛生中心進行自我管理,這些衛生中心必須服從嚴格管理,而這些管理必須服從於遠距離工作的管理人員,並遵循定量指標和結果測量,但仍無法進行定性評估和評估。因此開發了不完整的功能。如果存在極度的鎮定,系統便會工作,因為必須將其留在自己的設備上,以跟隨其慣性施加的漂移。但是在刮風或危險的情況下,事情會迅速改變,並且由於隨之而來的緩慢和缺乏敏捷性,指揮系統也將停止工作。

在這幾周中,提出了一個大膽的建議,例如在基層醫療中心診斷和治療無合併症的年輕患者輕度肺炎,以減輕醫院的緊急情況,這不可避免地導致了無法使用該系統的方法的可行性。做事更靈活。一方面,由於與醫院的協調非常有限,另一方面,由於新穎性通常不受到管理者的歡迎,他們對系統安全性的重視程度超過了以往。這是可以理解的,因為這是國家公務員制度中的規範。

提議休病假或檢疫的專業人員可以通過電子方式遠程訪問病歷系統也是不可行的。儘管傷亡比例很高,而且到處都是人員短缺。

創新的唯一方法是不尋求許可。但是,當然,在像衛生保健這樣標準化的職業中,這是非常有限的,在這些職業中,很難偏離軌道。

一個例子是在我們開發的遠程醫療工作中與患者使用照片或視頻會議。許多患者向我們發送了皮膚病變,紅喉嚨,眼睛發炎的照片……與其他人一起,我們提出了視頻會議來評估總體狀況,呼吸和其他因素。在所有這些情況下,我們都將患者的利益和安全放在首位,但由於衛生組織未考慮這些活動,因此缺乏許可或授權。

這種小小的反思凸顯了一個事實,即在一個日益複雜的世界中,面對一個充滿困難和不確定性的世界,生存的唯一途徑就是適應,這意味著靈活性,創造力和創新。衛生系統將承受超負荷,危險和情況,與以往相比,它們將需要更多的這些。如果我們束縛專業人員的雙手,那將是不可能的。中心的自我管理,現有技術的優化,減少官僚機構以給專業人員更多的時間和能力以及鼓勵創造力而不是懲罰等問題是我們必須敢於執行的行動方針。社會不會讓我們下次沒有更好的準備。