Esguince y torcedura de tobillo

Si te tuerces el tobillo probáblemente notes dolor e inflamación en la zona. En casos leves recomendamos:

1. Reposo, cuando forzamos el aparato locomotor hay que dejarlo descansar.
2. Pié en alto cuando estés sentado.
3. Marcha en descarga, sin apoyar el pie. Lo más fácil es usar unas muletas.
4. Baños de contraste como te contamos en el segundo vídeo.
5. Algún calmante suave tipo paracetamol o ibuprofeno (si no tienes alergia o contraindicación para tomarlo) si te duele en reposo.

En casos leves o si ya te ha pasado antes y conoces los síntomas seguramente puedas tratarlo con estas medidas.
Si el aumento de tamaño es muy notable, notas hematoma o mucho dolor en reposo será prudente que te lo valore un profesional. Ante la duda visita a tu médico de familia o tu enfermera.

Sociedades líquidas, sanidades sólidas

Nadie termina de ver el futuro de los sistemas sanitarios. Todo parece decir que van a menguar. Dónde no se pone nadie de acuerdo es en qué parte. Cada cual defiende su parcela. Pero hay que priorizar, no queda otra.

¿Qué es más importante la cirugía de cambio de sexo para una docena ó un mes más de lista de espera para operar unas cataratas para cientos? ¿Reducir el horario de un médico de un pueblo a la mitad o adquirir el útimo antitumoral?

No es nada fácil. Y más en nuestra cultura, poco proclive al diálogo y a la escucha de las razones del otro.

Propongo leer a Bauman, Fowler y Crishtakis, Enrique Dans, Taleb, Dolors Reig... Propongo abrir las miras y tratar de ser críticos con lo que cada uno hace. Tal vez así podamos ponernos de acuerdo.

Salud a través de las redes sociales. Internet como herramienta sanitaria

Hoy en Vinalopó participo en un pequeño congreso independiente sin patrocinio industrial. Hablaré de lo que las redes sociales e internet pueden aportar al mundo sanitario y lo que no. Tienen disponible mi presentación y pueden acceder al evento en directo, así como participar por Twitter usando esta etiqueta #vinalopo20 .

De momento son pocos los congresos y reuniones científicas que se convocan de forma independiente y abren sus puertas a quien desee asomarse a través de internet. Cada vez serán mas. El conocimiento no se puede esconder.

Espero les pueda interesar.

Programa

09:00 Acogida y entrega de documentación

09:15 – 11:30 Primera Mesa

Pasen y LEAN: buscando soluciones en el interior de las personas.

Iñaki González, Técnico de gestión de Recursos Humanos de Fundación
Hospital Calahorra (La Rioja) y CTO de Osenseis, autor del blog
SobreviviRRHHé! (www.sobrevivirrhhe.com) y del libro Sobrevivir
RRHHé. Un paseo por las nubes de los RRHH.

Conocerás a tu paciente como a ti mismo. Las nuevas tecnologías al servicio del conocimiento sanitario.

Luis Enrique Martínez, Doctor por la Universidad de Alicante, Licenciado
 en Publicidad y RRPP, Óptico Optometrista, Profesor Titular de la
Universidad de Alicante del Grado de Óptica y Optometría.

Un Portal a tu Salud, la experiencia + Salud.

Antonio Gil, Médico de familia del CS La Loma (Dpto. Torrevieja) y Coordinador del Portal de Salud, Ribera Salud.

11:30-11:45 Pausa-Café

11:45 – 14:00 Segunda Mesa

Salud a través de redes sociales. Internet como herramienta sanitaria.

Salvador Casado, Médico de familia y Comunitaria en el CS Collado Villalba (Madrid), autor del blog La consulta del Dr. Casado.

Salud 2.0: ideas para pasar a la acción.

Miguel Ángel Mañez, Director Económico del Hospital de Elda, Editor del
blog Saludconcosas y Director de la Oficina 2.0 de la AVS.

Recursos en las redes, para todas las edades.

Isabel Casanova, Jubilada y usuaria de redes sociales.

Watch live streaming video from eventos_2013 at livestream.com

Health knowledge translation

“@doctorcasado: @amcunningham @trished I told it to my patients the very day http://t.co/TyJZF2OGnA” Excellent! Do send a Rapid Response
— Trish Groves (@trished) October 4, 2013

Transfer medical knowledge to patients is one of the goals of e-Health. That means a translation, an adaptation of messages from the scientific medical paralanguage to ordinary english. It's not an easy task for health professionals who often use technical language. Brian Vartabedian,  renowned  pediatrician and social media specialist says: "This ability to translate to digital what we know, understand and can do represents a new skill for doctors".

Video is an easy way to share knowledge with others. Last week the British Medical Journal published an interesting investigation which show us exercice intervention is as powerful as medicines to treat cardiovascular diseases. That very day I shared a video with my patients and the next day a post in my blog. Trish Groves, editor of BMJ answered one of my tweets with a kind commentary. It may be possible that health care professionals embrace this challenge.



Transferencia de conocimiento sobre salud


Transferir  conocimientos médicos a pacientes es uno de los objetivos de la e-Salud. Eso implica una traducción, una adaptación de los mensajes del paralenguaje médico científico al lenguaje ordinario. No es una tarea fácil para los profesionales sanitarios que a menudo utilizan lenguaje técnico. Brian Vartabedian, reputado pediatra y experto en social media, dice: "Esta capacidad de traducir a lenguaje digital conocimiento, comprensión y habilidades es un nuevo reto para los médicos".

El video es una forma fácil de compartir conocimientos con los demás. La semana pasada la revista British Medical Journal publicó una investigación interesante que demostraba que promover el ejercicio es tan potente como dar medicamentos para el tratamiento de enfermedades cardiovasculares. Ese mismo día  compartí un video con mis pacientes y al día siguiente un post en mi blog. Trish Groves, editora del BMJ respondió uno de mis tuits con un considerado comentario. Tal vez sea posible que los profesionales asistenciales asumamos este reto.


健康知识翻译

医学知识转移患者电子卫生保健的目标之一。这意味着，翻译，改编的消息，从科学的医疗同期声普通英语。卫生专业人员谁经常使用技术语言，这不是一件容易的事。布赖恩Vartabedian，著名儿科医生和社交媒体专家说：“这翻译成数字，我们知道什么，理解和可以做的能力代表了一个新的技能医生”。

视频是一个简单的方法来与他人分享知识。上周，“英国医学杂志”发表了一个有趣的调查显示我们行使干预是一样强大的药物来治疗心血管疾病。那一天，我与我的病人分享了一个视频，第二天在我的博客后。崔西树丛，BMJ编辑回答我的鸣叫，一种解说。这是可能的医护专业人员接受这个挑战。

（自动翻译）

Jiànkāng zhīshì fānyì

Yīxué zhīshì zhuǎnyí huànzhě diànzǐ wèishēng bǎojiàn de mùbiāo zhī yī. Zhè yìwèizhe, fānyì, gǎibiān de xiāoxi, cóng kēxué de yīliáo tóngqí shēng pǔtōng yīngyǔ. Wèishēng zhuānyè rényuán shuí jīngcháng shǐyòng jìshù yǔyán, zhè bùshì yī jiàn róngyì de shì. Bù lài ēn Vartabedian, zhùmíng er kē yīshēng hé shèjiāo méitǐ zhuānjiā shuō:“Zhè fānyì chéng shùzì, wǒmen zhīdào shénme, lǐjiě hàn kěyǐ zuò de nénglì dàibiǎole yīgè xīn de jìnéng yīshēng”.

Shìpín shì yīgè jiǎndān de fāngfǎ lái yǔ tārén fēnxiǎng zhīshì. Shàng zhōu, “yīngguó yīxué zázhì” fābiǎole yīgè yǒuqù de diàochá xiǎnshì wǒmen xíngshǐ gānyù shì yīyàng qiángdà di yàowù lái zhìliáo xīn xiěguǎn jíbìng. Nà yītiān, wǒ yǔ wǒ de bìngrén fēnxiǎngle yīgè shìpín, dì èr tiān zài wǒ de bókè hòu. Cuī xi shùcóng, BMJ biānjí huídá wǒ de míngjiào, yī zhǒng jiěshuō. Zhè shì kěnéng de yīhù zhuānyè rényuán jiēshòu zhège tiǎozhàn.

(Zìdòng fānyì)

El mito del trabajo en equipo en sanidad

Pasé años de mi vida oyendo que el santo grial sanitario era el trabajo en equipo, tardé otros tantos en darme cuenta de que era un oxímoron.

No soy el único que lo piensa.

Sin embargo hay retos que nos obligan a dejar a un lado nuestras creencias, pautas y rutinas. Ante una situación tipo cisne negro no queda otra que recurrir a la creatividad... o ser tragado por el Tsunami. Ustedes eligen.

¿Hay vida sanitaria más allá de internet?

Una de las cosas que más me gustan de los cambios que estamos viviendo en el mundo de los congresos sanitarios es tener la posibilidad de seguirlos y participar a distancia. No es posible estar en todos los sitios a la vez, por eso me parece inteligente que se pueda compartir por medios telemáticos los contenidos, el conocimiento y la conversación que un evento produce. En unos días participo en un pequeño congreso para unas 90 personas en Vinalopó, Alicante. Si les interesa el programa pueden seguirnos en vídeo en este enlace o en la pantalla incrustada al final del post. También es posible seguir la etiqueta  #vinalopo20 en twitter, aunque no tengas cuenta (si la tienes podrás conversar en directo).

“El próximo 19 de octubre celebraremos una iniciativa que da continuidad a un proyecto iniciado hace dos años , la III Jornada de Salud 2.0, una apuesta del Departamento de Salud del Vinalopó por la innovación que suponen las Nuevas Tecnologías en al ámbito sanitario.

Tras el éxito obtenido en ediciones anteriores, hemos preparado un programa que esperamos sea de vuestro interés , plagado de conocidas personalidades dentro de la Blogosfera Sanitaria, y a la vez , amigos y cercanos compañeros , que nos acompañarán en este mundo apasionante del conocimiento compartido.

Las ponencias de este encuentro cumplen con el objetivo de conectar a pacientes, profesionales y organizaciones en el mundo de las redes sociales, así que sois libres de invitar a quien  consideréis. Una de las misiones de este tipo de eventos es la difusión libre del conocimiento.

No te lo puedes perder… pero si no puedes asistir, hemos preparado la retransmisión de la Jornada a través de streaming, siguiendo nuestro hastag  #vinalopo20, con el que pretendemos llegar a todos vosotros , allá donde estéis."

Programa

09:00 Acogida y entrega de documentación

09:15 – 11:30 Primera Mesa

Pasen y LEAN: buscando soluciones en el interior de las personas.
Iñaki González, Técnico de gestión de Recursos Humanos de Fundación Hospital Calahorra (La Rioja) y CTO de Osenseis, autor del blog SobreviviRRHHé! (www.sobrevivirrhhe.com) y del libro Sobrevivir RRHHé. Un paseo por las nubes de los RRHH.
Conocerás a tu paciente como a ti mismo. Las nuevas tecnologías al servicio del conocimiento sanitario.
Luis Enrique Martínez, Doctor por la Universidad de Alicante, Licenciado en Publicidad y RRPP, Óptico Optometrista, Profesor Titular de la Universidad de Alicante del Grado de Óptica y Optometría.
Un Portal a tu Salud, la experiencia + Salud.
Antonio Gil, Médico de familia del CS La Loma (Dpto. Torrevieja) y Coordinador del Portal de Salud, Ribera Salud.

11:30-11:45 Pausa-Café

11:45 – 14:00 Segunda Mesa

Salud a través de redes sociales. Internet como herramienta sanitaria.
Salvador Casado, Médico de familia y Comunitaria en el CS Collado Villalba (Madrid), autor del blog La consulta del Dr. Casado.
Salud 2.0: ideas para pasar a la acción.
Miguel Ángel Mañez, Director Económico del Hospital de Elda, Editor del blog Saludconcosas y Director de la Oficina 2.0 de la AVS.
Recursos en las redes, para todas las edades.
Isabel Casanova, Jubilada y usuaria de redes sociales.

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Por fin datos clínicos para médicos de familia: Consult@web

 Miguel Basanta y Alfredo Payá

 De izquierda a derecha, Encarna Cruz, Ana Miquel y Zaida Sampedro

Una de las peticiones que los médicos de familia de Madrid llevamos haciendo a los responsables de los sistemas de información por fin se va a ver respondida. El sistema de llama consul@web y servirá información clínica de sus pacientes a cada facultativo. Esto es esencial para el buen control de la población atendida, para desarrollar acciones de mejora y para facilitar iniciativas de investigación.

El sistema permitirá realizar búsquedas booleanas de episodios, DGP y medicación prescrita. De este modo un médico podrá conocer cuántos pacientes de su cupo están diagnósticados de Alzheimer y tienen tratamiento con aspirina, por ejemplo. O conocer los pacientes diabéticos e hipertensos tratados con enalapril.

El sistema se empezará a pilotar esta semana por 40 facultativos, en unos días se añadirán 7 centros de salud de Madrid y a partir del uno de enero se extenderá progresivamente al resto de los centros de la comunidad. La directora General de Sistemas de Información, Zaida Sampedro, hizo ayer la presentación del mismo y Alfredo Payá y Miguel Basanta se encargaron de explicar la parte informática. Ana Miquel, Encarna Cruz y otros miembros de la Consejería respondieron preguntas.

Por lo que pudimos ver el sistema está prácticamente cocinado a la espera de probar una beta avanzada y pulir posibles errores.

Esta herramienta complementa las anteriores, ESOAP (indicadores de contrato programa y cartera de servicios) y farm@web (indicadores de farmacia), con una faceta puramente clínica que por fin sirve datos "crudos" en lugar de indicadores (con denominador) "cocinados".

El embarazo NO es una enfermedad

Hay mucha presión para medicalizar la sociedad, fundamentalmente a la mujer. Muchos intereses para llenar de fármacos y tecnología sanitaria espacios por definición saludables. Con este sencillo vídeo para mis pacientes trato de dar mi perspectiva sobre el tema.

El Santo Grial de la Atención Primaria de Salud The Holy Grail of Primary Health Care

He tardado mucho tiempo en darme cuenta de que los problemas de la Atención Primaria no se arreglarán con las propuestas que salen de los despachos de políticos y gestores. De ahí solo salen recortes y una gestión controvertida desde mucho tiempo antes de la crisis. La última propuesta encima de la mesa es privatizar los centros de salud. ¿Esto arreglará el problema? ¿ofrecerá mejor servicio a los ciudadanos?

Bien, empecemos el análisis, ¿se ha intentado esta opción anteriormente?. Pues la verdad es que sí. En Cataluña han ensayado este método con buenos resultados. El sistema se llama EBAs (Entidades de Base Asociativa) y son centros de salud que gestionan los propios profesionales. Ofrecen unos resultados de calidad y gasto parecidos a los centros de salud al uso, y los profesionales suelen estar más motivados al gozar de algo de lo que carecen en el sistema público habitual: flexibilidad. Pueden adecuar su horario y funciones a lo que el centro precise y ellos prefieran, en un grado mucho mayor que un centro de salud al uso. En 12 años han podido implementar 13 centros. No es un sistema fácil, para que funcione bien los profesionales han de estar muy motivados, si en este periodo no se ha extendido a más equipos comprenderán que parece dificil de generalizar. Imponerlo por la fuerza como se quiere hacer en Madrid seguramente no sea el mejor camino.

En mi opinión creo que este sistema puede funcionar bien en algunos centros de salud, no en la mayoría. Pero siendo una idea interesante a considerar no da respuesta a los problemas crónicos de la Atención Primaria y de nuevo está volviendo a desviar la atención del meollo de la cuestión.

¿Cuál es pues el Santo Grial? Lo diré sin paños calientes: La priorización. En el papel, en la teoría, la Atención Primaria es la base del sistema sanitario, su puerta de entrada, el corazón que dirije al paciente por los entresijos de la sanidad. En la práctica es la portería de la finca, donde se atiende al paciente como se va pudiendo, con cada vez menos medios, menos tiempo y menos personal. El presupuesto de recursos humanos lleva descendiendo desde hace lustros, mientras el de los hermanos hospitalarios crece pese a la crisis. La situación ya no es sostenible. O la porción presupuestaria hospitalaria baja o todo el barco estará bajo las aguas en menos de lo que imaginan.

Una buena Atención Primaria permite atender las necesidades sanitarias de una población de forma más adecuada para el paciente (cerca de su casa, con profesionales accesibles y que conoce) y eficiente para el sistema (menos gasto, mejor control del paciente complejo, menos necesidades de ingreso o de acudir a urgencias). Esto ya lo sabe todo el mundo, profesionales, gestores y políticos. Pero parece que hay intereses más poderosos que el sentido común.

Mientras no haya consenso y voluntad política de priorizar el presupuesto de los servicios de Atención Primaria, ésta seguirá derritiéndose como un hielo en un café caliente, con rapidez. Esta estratificación de prioridades de todo el sistema sanitario habrá de hacerse atendiendo a la evidencia científica, al sentido común y a la prudencia, basándose en los máximos valores del sistema: universalidad, accesibilidad, justicia. No nos queda otra que hacernos preguntas ¿Qué importancia tiene que haya un médico y una enfermera en un pueblo de Toledo? ¿Se pueden reducir a media jornada? ¿Aporta algo seguir financiando medicación "protectora del cartílago" cuando no ha demostrado mas eficacia que el placebo? ¿Y la medicación antidemencia, tiene pruebas suficientes de eficacia que avalen su financiación? ¿Aporta valor la cirugía robótica, merece el precio que vale? ¿Puede el sistema permitirse que un médico de primaria dedique un 30% de su tiempo a burocracia?

Llevamos mucho sin contestarlas, sin atrevernos a hablar de ellas. Me temo que ha llegado el momento de quemar las naves. O priorizamos lo esencial ó la ciudadanía tendrá que acostumbrase a la idea de prescindir del sistema sanitario que conocía, y los médicos de primaria a volver al ambulatorio (de los años sesenta).





El Sant Grial de la Atenció Primària de Salut
 He trigat molt de temps a adonar-me que els problemes de l'Atenció Primària no s'abordaran amb les propostes que surten dels despatxos de polítics i gestors . D'aquí només surten retallades i una gestió controvertida des de molt temps abans de la crisi . L'última proposta sobre la taula és privatitzar els centres de salut. Això s'arreglarà el problema ? ¿ Oferirà millor servei als ciutadans ?Bé, comencem l'anàlisi , s'ha intentat aquesta opció anteriorment ? . Doncs la veritat és que sí . A Catalunya han assajat aquest mètode amb bons resultats . El sistema es diu ves ( Entitats de Base Associativa ) i són centres de salut que gestionen els mateixos professionals . Ofereixen uns resultats de qualitat i despesa semblants als centres de salut a l'ús , i els professionals solen estar més motivats al gaudir d' una mica del que manquen en el sistema públic habitual : flexibilitat . Poden adequar el seu horari i funcions al que el centre precisi i ells prefereixin , en un grau molt més gran que un centre de salut a l'ús . En 12 anys han pogut implementar 13 centres . No és un sistema fàcil , perquè funcioni bé els professionals han d'estar molt motivats , si en aquest període no s'ha estès a més equips comprendran que sembla difícil de generalitzar . Imposar per la força com es vol fer a Madrid segurament no sigui el millor camí .En la meva opinió crec que aquest sistema pot funcionar bé en alguns centres de salut , no en la majoria . Però sent una idea interessant a considerar no dóna resposta als problemes crònics de l'Atenció Primària i de nou està tornant a desviar l' atenció del moll de la qüestió .Quin és doncs el Sant Grial ? Ho diré sense embuts : La priorització . En el paper , en la teoria , l'Atenció Primària és la base del sistema sanitari , la seva porta d'entrada, el cor que dirigeix ​​al pacient pels secrets de la sanitat . A la pràctica és la porteria de la finca , on s'atén el pacient com es va podent, amb cada vegada menys mitjans , menys temps i menys personal . El pressupost de recursos humans porta descendint des de fa lustres , mentre el dels germans hospitalaris creix malgrat la crisi . La situació ja no és sostenible . O la porció pressupostària hospitalària baixa o tot el vaixell estarà sota les aigües en menys del que imaginen .Una bona Atenció Primària permet atendre les necessitats sanitàries d'una població de forma més adequada pel pacient (prop de casa , amb professionals accessibles i que coneix ) i eficient per al sistema ( menys despesa , millor control del pacient complex , menys necessitats de ingrés o d'acudir a urgències ) . Això ja ho sap tothom , professionals , gestors i polítics . Però sembla que hi ha interessos més poderosos que el sentit comú .Mentre no hi hagi consens i voluntat política de prioritzar el pressupost dels serveis d'Atenció Primària , aquesta seguirà fonent com un gel en un cafè calent , amb rapidesa . Aquesta estratificació de prioritats de tot el sistema sanitari haurà de fer atenent l'evidència científica , al sentit comú ia la prudència , basant-se en els màxims valors del sistema : universalitat , accessibilitat , justícia . No ens queda una altra que fer-nos preguntes Quina importància té que hi hagi un metge i una infermera en un poble de Toledo ? Es poden reduir a mitja jornada ? Aporta quelcom seguir finançant medicació "protectora del cartílag " quan no ha demostrat més eficàcia que el placebo ? I la medicació anti-demència , té proves suficients d'eficàcia que avalin el seu finançament ? Aporta valor la cirurgia robòtica , mereix el preu que val ? Pot el sistema permetre que un metge de primària dediqui un 30% del seu temps a burocràcia ?Portem molt sense contestar , sense atrevir-nos a parlar. Em temo que ha arribat el moment de cremar les naus . O prioritzem l'essencial o la ciutadania haurà de acostumar a la idea prescindir del sistema sanitari que coneixia , i els metges de primària a tornar a l'ambulatori (dels anys seixanta. 
( traducció automàtica )



The Holy Grail of Primary Health Care

 It took a long time to me to realize that the problems of primary health care promblems won't be fixed with the proposals coming out of politicians and managers offices. Hence only leave cuts and controversial management long before the crisis. The latest politica proposal in Madrid, Spain, is to privatize general practitioner clinics. Does this fix the problem? Would provide a better service to citizens? 

Well , let's start the analysis, had been tried this option before?  For the truth is yes. In Catalonia have tested this method with good results. The system is called EBAs ( Associative Base Entities ) and are health centers  managed by GP themselves. They offer quality results and spending like health centers to use , and professionals are often more motivated to enjoy something lacking in the usual public system: flexibility. They can adjust your schedule and what the functions required and they prefer center , to a degree far greater than a health center to use . In 12 years have been able to implement 13 centers . It's not an easy system to work well professionals must be highly motivated , if during this period has not been extended to more teams understand that it seems difficult to generalize. Impose by force as you want to do in Madrid probably not the best way.In my opinion I think this system can work well in some health centers , not most . But still an interesting idea to consider does not answer the chronic problems of primary care and again is returning to divert attention from the core issue .What then is the Holy Grail? I'll say no half measures : The prioritization . On paper, in theory, primary care is the foundation of the health system , your front door , the heart that directs the patient by the intricacies of healing. In practice it is the goal of the farm , which serves the patient as can be , with fewer and fewer resources , less time and less personal . The human resources budget has been declining for decades , while the brothers hospital grows despite crisis . The situation is no longer tenable . Or the hospital budget lower portion or the entire boat will be under water in less than you imagine .A good primary care can meet the health needs of a population of more appropriate for the patient (near your house, accessible and known professionals ) and efficient for the system ( less expense , better control of complex patient , less needs income or go to the emergency ) . This we know everyone , professionals, managers and politicians. But there seems to be more powerful interests than common sense .While there is no consensus and political will to prioritize the budget for primary care services , it will melt like ice on a hot coffee quickly. This stratification of priorities across the health system will be the basis of the scientific evidence , common sense and prudence , based on the maximum values ​​of the system: universality , accessibility , fairness . We have no questions to ask ourselves How important is it for a doctor and a nurse in a village in Toledo? Can reduce part-time ? Does it add something to continue to fund medication " cartilage protective " when it has proved more effective than placebo ? What anti-dementia medication has sufficient evidence to support their funding effectively ? Does it add value robotic surgery worth the price right? Can the system afford a primary physician spend 30% of their time on bureaucracy ?We carry a lot without answering them, not daring to talk about them. I'm afraid it's time to burn bridges . Or prioritize the essential or citizenship will have to get used to the idea of ​​dispensing health system I knew, and primary care physicians to return to the clinic ( in the sixties ) .( automatic translation)

Der Heilige Gral der primäre Gesundheitsfürsorge

 Es dauerte eine lange Zeit zu erkennen, dass die Probleme der Grundversorgung nicht mit den Vorschlägen , die aus den Büros von Politikern und Managern zu begleichen. Daher nur verlassen, Schnitte und lange umstrittene Management vor der Krise. Der jüngste Vorschlag auf dem Tisch ist, Gesundheitszentren privatisieren. Bedeutet dies, das Problem zu beheben ? Besserer Service? Bürger ?Nun, lasst uns die Analyse starten , haben Sie versucht, diese Option vor ? . Denn die Wahrheit ist ja. In Katalonien haben diese Methode mit guten Ergebnissen getestet. Das System heißt EBAs ( assoziative Basis Entities) und Gesundheitszentren , die die Profis selbst verwalten . Sie bieten hochwertige Ergebnisse und Ausgaben wie Gesundheit Zentren zu bedienen, und Profis sind oft mehr motiviert, etwas fehlt in der üblichen öffentlichen System genießen : Flexibilität. Sie können Ihren Zeitplan passen und welche Funktionen benötigt und sie lieber Zentrum , in einem Ausmaß weit größer als ein Gesundheits-Zentrum zu bedienen. In 12 Jahren konnten 13 Zentren implementieren. Es ist nicht eine einfache System gut hochqualifizierten Fachkräften müssen motiviert werden , wenn während dieser Zeit nicht mehr verlängert worden Teams verstehen, dass es schwierig zu verallgemeinern scheint . Ausschießen von Kraft , wie Sie in Madrid wahrscheinlich nicht der beste Weg machen wollen.Meiner Meinung Ich denke, das System gut funktionieren kann in einigen Gesundheitszentren, nicht die meisten . Aber immer noch eine interessante Idee zu prüfen, nicht zu beantworten , die chronischen Probleme der Grundversorgung und wieder zurück , um die Aufmerksamkeit von der Kernfrage abzulenken.Was ist dann der Heilige Gral ? Ich werde sagen, keine halben Sachen : Die Priorisierung . Auf dem Papier , in der Theorie ist Grundversorgung die Grundlage des Gesundheitssystems , vor der Haustür , das Herz, das den Patienten lenkt von den Feinheiten der Heilung. In der Praxis ist es das Ziel der Farm, die den Patienten dient , wie sein kann , mit immer weniger Ressourcen , weniger Zeit und weniger persönlich . Die Humanressourcen Budget ist seit Jahrzehnten rückläufig, während die Brüder Krankenhaus wächst trotz Krise . Die Situation ist nicht länger haltbar . Oder das Krankenhaus Budget unteren Teil oder das gesamte Boot wird unter Wasser in weniger als Sie sich vorstellen, sein .Eine gute Grundversorgung können erfüllen die gesundheitlichen Bedürfnisse einer Bevölkerung von mehr für den Patienten geeignet (in der Nähe Ihres Hauses, zugänglich und bekannten Profis ) und effizient für das System ( weniger Kosten , bessere Steuerung von komplexen Patienten , weniger Bedürfnisse Einkommen oder gehen Sie zum Notfall). Das wissen wir alle, Freiberufler, Manager und Politiker . Aber es scheint mehr mächtige Interessen als der gesunde Menschenverstand .Zwar gibt es keinen Konsens und den politischen Willen , das Budget für Leistungen der medizinischen Grundversorgung zu priorisieren , wird es wie Eis an einem heißen Kaffee schnell schmelzen. Universalität , Zugänglichkeit , Fairness : Diese Schichtung der Prioritäten für das Gesundheitssystem wird die Grundlage der wissenschaftlichen Evidenz , gesunder Menschenverstand und Vorsicht , auf die Maximalwerte des Systems basiert. Wir haben keine Fragen an uns fragen, wie wichtig ist es für einen Arzt und eine Krankenschwester in einem Dorf in Toledo? Kann Teilzeit zu reduzieren? Gibt es noch etwas , auch weiterhin Medikamente " Knorpel schützenden" finanzieren , wenn es bewiesen hat, wirksamer als Placebo ? Welche Anti - Demenz Medikament hat genügend Beweise für ihre Finanzierung effektiv zu unterstützen ? Gibt es einen Mehrwert Roboterchirurgie den Preis wert oder? Kann das System leisten einen Hausarzt verbringen 30% ihrer Zeit mit Bürokratie ?Wir führen eine Menge , ohne sie zu beantworten , und wagte nicht , darüber zu sprechen . Ich fürchte, es ist an der Zeit , Brücken zu verbrennen . Oder priorisieren die wesentliche oder Staatsbürgerschaft müssen sich an der Idee der Abgabe Gesundheitssystem Ich wusste gewöhnen und Hausärzten in die Klinik ( in den sechziger Jahren ) zurück.( automatische Übersetzung )





 

Musicoterapia музыкальная терапия

"Vuela, canción, sobre las alas del viento
a la tierra donde nacimos.
Allí, donde nosotras cantábamos libremente,
donde nuestra vida fue dichosa.
Allí, donde bajo el cielo ardiente,
el aire se llena de languidez.
Allí, donde envueltas en el murmullo del mar,
las montañas, coronadas de nubes, sueñan.
Allí, donde el sol resplandece
alumbrando nuestras colinas nativas,
donde en los valles las rosas florecen lozanas,
donde los ruiseñores cantan en los bosques...
y crecen la uvas dulces.
Allí, espléndida y magnífica canción...
¡Vuela allí!"

Coro de las doncellas polovtsianas. El príncipe Igor. Aleksandr Borodin





 La música es una de las mejores terapias que conozco. Tal vez no sea capaz de curar una neumonía, o una neuralgia pero sin duda nos las hará mas llevaderas. La belleza es un ingrediente fundamental en nuestras vidas, nos aporta sentido, nos acaricia el alma. Cuando las circunstancias nos sobrecargan y los problemas nos abruman viene bien recordar que hay maneras sencillas de aliviarse, la música es una de ellas. Tenemos enormes tesoros al alcance de la mano.

Hoy elijo una conocidísima obra que pude disfrutar hace unos días en el Auditorio Nacional de Madrid, desgraciadamente a un tercio de su capacidad. A un terapeuta como yo le sigue llamando la atención que un recurso sanador tan potente se infrautilice con la que está cayendo. Y no es una cuestión de precio, es algo más sutil. La sociedad prefiere los bares y el fútbol. Me parece bien, pero no nos olvidemos de la música.

музыкальная терапия


"Лети , песня , на крыльях ветрак земле , где мы родились .Там, где мы пели свободно ,где наша жизнь была блаженной .Там, где под палящим небом ,воздух полон неги .Там, где участвует в шум моря ,Горы , увенчанные облаками , сон.Там, где солнце светитосвещающий нашу родную холмы,где цветут розы пышные долины ,где поют соловьи в лесу ...и сладкий виноград расти.Там , великолепный и замечательная песня ...Fly там! "Хор половецких девиц . Князь Игорь . Александр Бородин

 Музыка является одним из лучших терапии знаю. Оно не может быть в состоянии вылечить пневмонию или невралгии но он определенно сделает более терпимым. Красота является важным компонентом в нашей жизни, дает нам смысл, ласкает душу. Когда обстоятельства сокрушить нас и сокрушить нас проблемы стоит помнить, что есть простые способы облегчение, музыка является одним из них. У нас огромные сокровища под рукой.Сегодня я выбираюизвестные работы, которые я мог наслаждаться несколько дней в Национальной Аудитории в Мадриде, к сожалению,треть своей мощности . Терапевта , поскольку я продолжаю привлечение внимания как мощный ресурс исцеление не используется , до которого он падает . И это не вопрос цены , это более тонко. Компания предпочитаетбары и футбол. Звучит хорошо , но давайте не будем забыватьмузыку.

( машинный перевод).

"Leti , pesnya , na kryl'yakh vetra

k zemle , gde my rodilis' .

Tam, gde my peli svobodno ,

gde nasha zhizn' byla blazhennoy .

Tam, gde pod palyashchim nebom ,

vozdukh polon negi .

Tam, gde uchastvuyet v shum morya ,

Gory , uvenchannyye oblakami , son.

Tam, gde solntse svetit

osveshchayushchiy nashu rodnuyu kholmy,

gde tsvetut rozy pyshnyye doliny ,

gde poyut solov'i v lesu ...

i sladkiy vinograd rasti.

Tam , velikolepnyy i zamechatel'naya pesnya ...

Fly tam! "

Khor polovetskikh devits . Knyaz' Igor' . Aleksandr Borodin

  Muzyka yavlyayetsya odnim iz luchshikh terapii znayu. Ono ne mozhet byt' v sostoyanii vylechit' pnevmoniyu ili nevralgii no on opredelenno sdelayet boleye terpimym. Krasota yavlyayetsya vazhnym komponentom v nashey zhizni, dayet nam smysl, laskayet dushu. Kogda obstoyatel'stva sokrushit' nas i sokrushit' nas problemy stoit pomnit', chto yest' prostyye sposoby oblegcheniye, muzyka yavlyayetsya odnim iz nikh. U nas ogromnyye sokrovishcha pod rukoy.

Segodnya ya vybirayuizvestnyye raboty, kotoryye ya mog naslazhdat'sya neskol'ko dney v Natsional'noy Auditorii v Madride, k sozhaleniyu,tret' svoyey moshchnosti . Terapevta , poskol'ku ya prodolzhayu privlecheniye vnimaniya kak moshchnyy resurs istseleniye ne ispol'zuyetsya , do kotorogo on padayet . I eto ne vopros tseny , eto boleye tonko. Kompaniya predpochitayetbary i futbol. Zvuchit khorosho , no davayte ne budem zabyvat'muzyku.



( mashinnyy perevod).

Perspectiva 透视

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Una de las tareas principales que como médico de familia acometo a diario es la de proporcionar perspectiva a la persona en tiempo de enfermar. El dolor y la enfermedad se caracterizan por robarnosla al centrar nuestra atención en la desagradable sensación que se erige como protagonista en el teatro de nuestra conciencia. Acompañar a la persona para que retome una visión más  panorámica de su situación vital es fundamental para que ésta viva su tiempo de dificultad de la mejor manera posible ayudada de la suficiente esperanza, confianza y sentido. De poco servirá que ofrezcamos tecnologías diagnósticas de vanguardia, cirugías milagrosas o medicamentos de postín si la persona enferma no puede salir de su pozo de agobio, si no le es posible ver más allá. La perspectiva nos permite mirar de frente a la enfermedad sin necesidad de salir corriendo, situarla en nuestro espacio vivencial a una escala precisa que no nos oculte el resto de personas, situaciones y circunstancias que forman nuestro mundo, alejarla un poco de nuestros ojos para que no perdamos el sentido de la vida y la orientación.

En las carteras de servicios de los sistemas sanitarios no se incluye esta prestación, pero muchos profesionales sanitarios con vocación sabemos que es esencial y haremos lo posible por incluirla en los cuidados que proveemos. No saldremos en las investigaciones más modernas por ello, ni nos invitarán a las unidades de innovación. No hace falta. Hacer lo correcto es suficiente recompensa.





透视 

家庭的做法，我赶紧每天的主要任务之一是提供的角度来生病的人。疼痛和疾病的特点是抢劫代表在剧中担任主角，我们的意识上的不舒服的感觉，我们把我们的注意力。陪人继续他们的生活状况，它是必不可少的生活困难的时光，最好的方式帮助足够的希望和信心感更全景。这意味着很少给我们提供尖端的诊断技术，外科手术或药物豪华的奇迹，如果有病的人不能离开你的负担，如果你是无法看到超越。透视让我们向前看的疾病没有用完，把它放在我们的规模的体验空间的要求，我们不隐藏其余的人，情况和环境，塑造我们的世界，放大了我们的眼睛，有点不是失去了意义和方向。卫生系统的服务投资组合中不包括此功能，但许多卫生专业人士都知道，它是必不可少的，我们会尽力把它包括在照顾我们提供。我们不会在现代研究它，我们邀请创新单位。不需要。做正确的事，是足够的奖励。（机器翻译） 。

Tòushì

Jiātíng de zuòfǎ, wǒ gǎnjǐn měitiān de zhǔyào rènwù zhī yī shì tígōng de jiǎodù lái shēngbìng de rén. Téngtòng hé jíbìng de tèdiǎn shì qiǎngjié dàibiǎo zài jù zhōng dānrèn zhǔjiǎo, wǒmen de yìshí shàng de bú shūfú de gǎnjué, wǒmen bǎ wǒmen de zhùyì lì. Péi rén jìxù tāmen de shēnghuó zhuàngkuàng, tā shì bì bùkě shǎo de shēnghuó kùnnán de shíguāng, zuì hǎo de fāngshì bāngzhù zúgòu de xīwàng hé xìnxīn gǎn gèng quánjǐng. Zhè yìwèizhe hěn shǎo gěi wǒmen tígōng jiānduān dì zhěnduàn jìshù, wàikē shǒushù huò yàowù háohuá de qíjī, rúguǒ yǒu bìng de rén bùnéng líkāi nǐ de fùdān, rúguǒ nǐ shì wúfǎ kàn dào chāoyuè. Tòushì ràng wǒmen xiàng qián kàn de jíbìng méiyǒu yòng wán, bǎ tā fàng zài wǒmen de guīmó de tǐyàn kōngjiān de yāoqiú, wǒmen bù yǐncáng qíyú de rén, qíngkuàng hé huánjìng, sùzào wǒmen de shìjiè, fàngdàle wǒmen de yǎnjīng, yǒudiǎn Bùshì shīqùle yìyì hé fāngxiàng.

Wèishēng xìtǒng de fúwù tóuzī zǔhé zhōng bù bāokuò cǐ gōngnéng, dàn xǔduō wèishēng zhuānyè rénshì dōu zhīdào, tā shì bì bùkě shǎo de, wǒmen huì jìnlì bǎ tā bāokuò zài zhàogù wǒmen tígōng. Wǒmen bù huì zài xiàndài yánjiū tā, wǒmen yāoqǐng chuàngxīn dānwèi. Bù xūyào. Zuò zhèngquè de shì, shì zúgòu de jiǎnglì.

(Jīqì fānyì).  

Hay relación entre el ruido del aeropuerto y las enfermedades del corazón

La contaminación sonora tiene efectos negativos en la salud cardiovascular según una investigación que publica el British Medical Journal de esta semana. Es un paso más que señala la importancia de los factores ambientales en la salud humana y que nos ayuda a mantener la perspectiva con respecto a su prevención y tratamiento. Hace unos días comentábamos otro estudio, en este caso un metaanálisis, que equiparaba el beneficio de una intervención con ejercicio frente a los fármacos habituales en este tipo de enfermedades. Vemos como al corazón le viene bien el ejercicio y mal el ruido de fondo de muchos decibelios, y no solo la toma o no de medicamentos.

Intervenir en los determinantes ambientales de salud es una propuesta que nos lanza permanentemente la salud comunitaria. La noticia de hoy nos confirma de alguna manera la intuición de que el "ruido excesivo no puede ser bueno" y nos invita a replantear nuestro hábitat de vida, dado que el lugar donde residimos es responsable de añadir o quitar años a nuestra vida.



Aircraft noise near airports linked to higher risk of heart disease and stroke

Noise pollution has negative effects on cardiovascular health according to research published by the British Medical Journal this week . It's a step that points out the importance of environmental factors on human health and that helps us keep perspective on prevention and treatment . A few days ago we mentioned another study, in this case a meta-analysis that equated the benefit of an exercise intervention compared with usual drugs in these diseases. These scientific evidence show us that exercise helps heart health and high noise not, so heart care is not just a matter of taking drugs or not .Modify environmental determinants of health is a proposal from community health. Today's news somehow confirms the intuition that  "excessive noise is bad for our heart health " and invites us to rethink our life habitat, because where we live is responsible for adding or removing years to life .



Es besteht ein Zusammenhang zwischen Fluglärm und Herz-Kreislauferkrankungen
 Lärmbelästigung hat negative Auswirkungen auf Herz-Kreislauf- Gesundheit entsprechend der Forschung veröffentlicht von der British Medical Journal dieser Woche. Es ist ein Schritt , der auf die Bedeutung von Umweltfaktoren auf die menschliche Gesundheit und das hilft uns, Perspektive auf Prävention und Behandlung. Vor ein paar Tagen haben wir erwähnt eine weitere Studie , in diesem Fall eine Meta-Analyse , die den Nutzen einer Übung Intervention im Vergleich mit den üblichen Medikamenten in dieser Krankheiten gleichgesetzt. Wir sehen, wie das Herz böse gute Übung und Hintergrundgeräusche Dezibel kommt , nicht nur Drogen zu nehmen oder nicht.Beteiligen Sie sich an ökologischen Determinanten der Gesundheit ist ein Vorschlag, der permanent freigibt Community Health . Die heutige Nachricht irgendwie bestätigt die Intuition , dass die " übermäßigen Lärm kann nicht gut sein " und lädt uns ein, unser Leben zu überdenken Lebensraum , denn wo wir ist verantwortlich für das Hinzufügen oder Entfernen von Jahren zu leben.( automatische Übersetzung )

Entornos personales de aprendizaje en sanidad

El concepto de formación continuada está evolucionando hacia el de entorno personal de aprendizaje (PLE), una forma mucho más interactiva de plantear la adquisición de conocimiento que se basa en la participación.
Dolors Reig nos invita: "Hay que habitar los lugares en los que se generan los temas que nos apasionan, seguirlos de cerca, participar, convivir en ellos". Lo que implica una nueva forma de relacionarnos con el conocimiento, en grupo, y siendo parte activa en lugar de mero consumidor pasivo.

Comparto a continación una presentación de la propia Dolors Reig y otra de Olga Navarro, alma mater de la comunidad de aprendizaje Tekuidamos.


Merece la pena que investiguen esta nueva forma de seguir aprendiendo.




 

Ple, Entornos personalizados de aprendizaje from Dolors Reig (Academia El caparazón)

La trampa de la externalización de los servicios sanitarios

Camas de un puesto de atención continuada rural en Castilla la Mancha la semana pasada.

La tendencia política con respecto a los servicios públicos que maneja el Partido Popular se basa en la externalización de servicios. Aplicada a la educación significa una potenciación de los centros concertados y privados en detrimentos de los públicos, aplicada a la sanidad supone lo mismo. ¿Esto beneficia a la ciudadanía? ¿se han evaluado las actuaciones llevadas a cabo hasta el momento?

Recuerdo que mi abuela me decía que "nadie da duros a cuatro pesetas", un argumento demoledor que ahora parece que quieren que olvidemos. A modo de ejemplo pongo el de los servicios de lavandería del SESCAM, Servicio Sanitario de Castilla la Mancha que una empresa externa gestiona con los resultados que las imágenes ilustran.

En cuanto a servicios méramente clínicos nos encontraremos con empresas privadas que invierten menos en recursos humanos (sueldos más bajos, más precariedad, condiciones peores) y en otros gastos para ofrecer un servicio económicamente competitivo. La administración acepta el duro a cuatro pesetas, siendo el paciente en este caso el que notará la diferencia.

Reducir el número de horas de limpieza de los centros de salud de Madrid está haciendo que estén mas sucios. Reducir el número de suplencias de profesionales sanitarios está haciendo que las listas de espera aumenten y los servicios estén más sobrecargados. Tratar de externalizar hospitales y centros de salud está haciendo que todos los profesionales del sistema sanitario y la sociedad salgan a la calle.

¿Se pueden gestionar mejor las cosas? probablemente sí. No será fácil al ser imprescindible el diálogo y la escucha del que piensa diferente y nos obligue a trabajar en equipo y a definir entre todos un orden de prioridades. Mientras no se haga así seguiremos haciendo jirones la sanidad que construyeron nuestros padres y abuelos.

¿Estamos haciendo bien la atención a domicilio en Atención Primaria?

El dr. Fernando Casado con don Dionisio. Foto de Clara Benedicto.

¿Qué pasaría si crearamos un sistema, una organización, que castigue a los virtuosos y premie a los mediocres?... efectívamente, no duraría mucho. En el último seminario de innovación en Atención Primaria tuvo lugar el 8 de octubre en Madrid se trató el tema Innovaciónen la prestación de servicios a domicilio en atención primaria, distribución defunciones y tecnologías. Desgraciadamente la atención domiciliaria es una de las Cenicientas de todo el sistema sanitario. Más correctamente sería la Cenicienta de la Cenicienta... La organización de los centros de salud obliga a los médicos a mantener rígidas agendas que los anclan a la consulta, una consulta cada vez más sobrecargada y llena de burocracia. No hay tiempo para ir a domicilio. O mejor dicho, ese tiempo no se prioriza. Los profesionales que se esfuerzan por dar mejor servicio a domicilio no son recompensados, han de hacerlo forzando generalmente el ritmo de consulta, usando su tiempo personal (terminando más tarde su servicio) o a costa de más stress. ¿Cómo ir a un domicilio programado si tengo una consulta de 50 pacientes, más urgencias? dirán muchos. Y lo triste es que la tendencia es a incrementar esta presión. Cada vez hay menos suplentes, menos médicos, lo que implica asumir el trabajo del ausente. A esos 50 súmenle otra docena de pacientes... Lo urgente no deja tiempo a lo importante. Lo mismo ocurre con los que ofrecen comunicación telefónica o por correo electrónico a sus pacientes, o simplemente con aquellos que apuestan por mantener un perfil de prescripción razonable, navegarán con el viento en contra sin que la organización haga aparentemente nada por ayudarles.

Me parece bien que los médicos de familia se replanteen cómo están afrontando la atención domiciliaria, que cada cual se evalúe y vea si dispone de espacio de mejora. También me parecería bien que las gerencias se plantearan este tema con la seriedad que merece. Para gestionarlo bien hay que manejar líneas de mejora reales y no discursos vacíos. ¿Se ha evaluado alguna vez lo que las gerencias hacen a este respecto? 

 Aporto algunas sugerencias.


1. Flexibilizar las agendas.
2. Potenciar al máximo el rol de enfermeria en los cuidados domiciliarios.
3. Facilitar que los médicos de familia tengan tiempo asignado a esta función.
4. Mejorar los sistemas de información para que los datos de los pacientes complejos domiciliarios estén disponibles para Atención Primaria y el hospital de referencia. 
5. Introducir tecnología de monitorización y ayuda al cuidado de estos pacientes. 
6. Mejorar la coordinación con servicios sociales, comunitarios, voluntariado y red familiar. 
 7. Estudiar si las plantillas están correctamente dimensionadas para la población, presión asistencial y número de pacientes domiciliarios atendidos por el equipo.


Me gustaría ser capaz de mejorar mi atención a domicilio. Me comprometo a hacer la necesaria reflexión. Pero si no encontramos apoyo en el nivel gerencial y político no será nada fácil mantener las buenas intenciones. Desgraciadamente evidenciar los presupuestos menguantes durante lustros en Atención Primaria es una realidad más potente que los discursos huecos que llevamos años manejando. 



Les comparto el resumen del SIAP 2013 redactado por el dr. Juan Gérvas, coordinador e impulsor de la iniciativa.



 

 

SEMINARIO DE INNOVACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Innovación en la prestación de servicios a domicilio en atención primaria, distribución de funciones y tecnologías[1]

Los "avisos a domicilio" han sido durante siglos parte del trabajo diario de los profesionales de atención primaria. Los cambios epidemiológicos y sociales conllevan mayor necesidad de dichos servicios sanitarios a domicilio, entre otros factores concretos por el aumento de la supervivencia con procesos invalidantes, la urbanización y cambios "geográficos" varios (de densidad de población, por ejemplo), la disminución del tamaño de la familia y de la red de soporte informal, y el incremento general de otros servicios a domicilio.

Sin embargo, conforme aumenta la necesidad y la demanda de servicios sanitarios a domicilio está disminuyendo la prestación de los mismos pues hay una falta de interés por parte de los profesionales y de incentivos y cambios organizativos por parte de los gestores de atención primaria de modo que se "vive" la atención a domicilio como un despilfarro de tiempo, un trabajo poco atractivo sin impacto en salud, y un periodo de  abandono del centro de salud y de lo "importante". Por consecuencia se crea un "vacio" que tiene a ocupar la innovación y la iniciativa al hospital. Son ejemplos de la expansión hospitalaria la proliferación de unidades de cuidados paliativos a domicilio (que con distintos nombres "descargan" de trabajo a la primaria), las unidades de alta precoz a neonatos con bajo peso y también la creación de "unidades de insuficiencia cardíaca" (básicamente enfermeras del hospital que siguen por teléfono a los pacientes recluidos a domicilio).

En su contexto general el domicilio puede verse como un "ecosistema" que genera información que permite la toma de decisiones; por ejemplo, la del contador del agua consumida (para el cobro y/o para el cálculo de los miembros de la familia que lo habitan) y en otro ejemplo, en el futuro, la información de sensores que permitirán crear "patrones de normalidad" y deducir cuándo un anciano ha cambiado bruscamente sus hábitos por quedarse en cama por los molestias prodrómicas de una neumonía.

El abandono de la atención a domicilio rompe la esencia de la atención primaria, la longitudinalidad (prestación de servicios muy variados a lo largo del tiempo por profesionales conocidos y "re-conocidos" por los pacientes, que utilizan sus servicios como puerta de entrada al sistema sanitario). Además, en muchos otros casos dicho abandono rompe la coordinación, en el sentido de toma de decisiones que "encadenen" los distintos eventos previos de atención de forma que el resultado final sea la mejor alternativa para la atención del paciente.

Pese a la importancia de la atención a domicilio para la longitudinalidad y la coordinación es raro que, por ejemplo, los residentes de Medicina de Familia se involucren y hasta hablen de "los casos a domicilio" (lo frecuente es el comentario sobre los casos y situaciones en urgencias, donde se prestan servicios fragmentados, sin longitudinalidad y generalmente con poca coordinación). En otros ejemplos, los pediatras de atención primaria han logrado reducir casi a cero los servicios que prestan a domicilio, por muy complejas que sean las situaciones de sus pacientes (y familias), las enfermeras siguen considerando "el centro de salud" como "el centro de trabajo" cuando su lugar natural sería la calle y los médicos generales-de familia muchas veces se turnan para atender los avisos a domicilio urgentes y dedican sólo unas horas de un día a la semana (o cada dos semanas) a los pacientes crónicos recluidos a domicilio.

En imagen, la longitudinalidad exige "pilotos de aviación"; es decir, profesionales polivalentes muy accesibles que permanezcan mucho tiempo en el mismo destino y tengan gran autonomía de decisión, responsabilidad y reconocimiento (social, profesional y monetario) que les permita organizar su propio trabajo con independencia y respaldo de una gestión que introduzca innovación y tecnología apropiada. Lo lógico es descentralizar "el poder" en la atención sanitaria, dada la complejidad de las situaciones a que tiene que dar respuesta el clínico. Tal descentralización debería conllevar la asunción de riesgos por los profesionales y el reconocimiento en los casos oportunos ("prima de riesgo"). Se trata de llevar gestión a la clínica y viceversa.

En imagen, la coordinación exige "directores de orquesta" capaces de producir un resultado armónico en salud con el mejor uso de los recursos varios sanitarios y el apoyo a la autogestión del propio paciente y de su familia. Esta coordinación puede incluso ejercerla de facto en ciertos casos y situaciones el personal administrativo sanitario, con formación y conocimientos específicos del estilo de lo que se encuentra en Noruega, por ejemplo. La tecnología de la comunicación facilitaría mucho la coordinación si contara con "interoperatibilidad" (sistemas que sean compatibles entre sí, en lugar de la quimera actual), pero nada supera al conocimiento personal entre los distintos agentes que prestan los servicios.

Es posible dar respuesta a los retos de la longitudinalidad y la coordinación que implican a veces el seguimiento y la disponibilidad las 24 horas del día, los 7 días de la semana, sin que ello signifique un régimen de esclavitud ni un imposible. Hay que contar con tecnología apropiada, una organización lógica, incentivos suficientes y "equipos funcionales" en los que se delegue hasta el nivel más bajo posible responsabilidad y autoridad al tiempo que reconocimiento y remuneración. De hecho ese es un objetivo en el Reino Unido para los médicos generales en 2014 en lo que respecta a los pacientes "frágiles" recluidos en sus domicilios

http://www.pulsetoday.co.uk/commissioning/commissioning-topics/urgent-care/gps-to-co-ordinate-24/7-care-for-the-elderly-from-next-year/20004257.article#.UjFg5n8l-QM

Conviene "romper" la idea que asocia "servicios a domicilio" con médico y/o enfermera (¡y menos con la visita los dos al tiempo, por aquello de que "cuatro ojos ven más que dos"!) pues son muchos los agentes que pueden prestar los servicios, desde el farmacéutico comunitario al fisioterapéuta, desde el psicólogo al especialista (en visita, esta sí, compartida con el médico de cabecera), desde la limpiadora al técnico que supervisa los aparatos instalados. El objetivo final es prestar servicios efectivos que faciliten la independencia y la vida digna a domicilio dando respuesta a los problemas prácticos (sin excluir el debate ético acerca de las posibles intromisiones en la intimidad de la vida personal y familiar de los pacientes).

La prestación de servicios sanitarios a domicilio supone dar respuesta a problemas agudos y crónicos en contextos muy concretos. Por ello se requiere "mucha atención primaria a domicilio" pues a pacientes complejos convienen respuestas flexibles que tengan en cuenta la historia y los valores del paciente en su situación peculiar. Así, al paciente invalidado por una fractura de tibia que vive en un cuarto piso sin ascensor; o la paciente con Alzheimer muy evolucionado que le impide deambular incluso del brazo de su esposo; o el niño con parálisis cerebral que está empezando ya la adolescencia casi sin salir de la cama desde que nació; o el paciente con insuficiencia renal grave que prefiere la diálisis peritoneal en casa; o el anciano que vive en un asilo (residencia) que tiene fiebre persistente; o el adulto con esquizofrenia en un piso compartido "tutelado" que tiene un "brote" y se encierra en su habitación; o el turista alojado en un hotel que presenta un cuadro de diarrea incoercible que le recluye casi en el aseo-cuarto de baño; o la mujer en el primer trimestre del embarazo con hemorragia vaginal intensa; o el paciente con SIDA en situación terminal que desea morir en su casa; o la parturienta que prefiere ser atendida en su casa en el pueblo; etc. Todos estos pacientes y situaciones explican que en atención primaria haya "camas", como en el hospital, pero situadas en los domicilios de los pacientes. Para un cupo de dos mil pacientes se pueden estimar unas veinte "camas" de pacientes crónicos recluidos en domicilio que pueden exigir unas veinte visitas mensuales. En el trabajo práctico conviene la suma de esfuerzos de muy distintas organizaciones (sanitarias públicas y privadas de ambos niveles y variadas especialidades, sociales de diferentes administraciones y ámbitos, organizaciones no gubernamentales y otras). Lo clave es prestar servicios necesarios que alarguen la vida (si se puede) y disminuyan los sufrimientos con la debida longitudinalidad y coordinación.

Las situaciones y casos clínicos son múltiples y los servicios necesarios muy variados. En la práctica es un campo de trabajo que se presta a la opacidad y a consecuentes problemas de eficiencia y equidad pues se mezclan intereses 1/ de entidades privadas y públicas, 2/ de varios niveles de atención sanitaria y social, 3/ de profesionales muy distintos, 4/ de muchas administraciones, 5/ de sectores que tienen que ofrecer ágiles servicios cambiantes en intensidad y calidad según pasa el tiempo y se modifica la situación clínica y social de cada paciente-familia, 6/ de cuidadores formales e informales, de forma que en muchos casos los servicios pueden ser complementarios, pero a veces se ignora y hace invisible la carga sobre los hombros familiares (o al revés, la familia descarga en exceso en el servicio sanitario), y 7/ de necesidades muy distintas; por ejemplo, desde el control del dolor y la disnea que requiere sedación terminal al suministro de comida caliente al paciente con insuficiencia cardíaca, pasando por atención dental al paciente parapléjico encamado y el apoyo de un voluntario, unas horas, para que pueda salir al cine con su marido la madre y cuidadora principal de un niño con síndrome de Rett.

Existen ejemplos de mejora en la prestación de servicios en situaciones complejas que incluyen los domicilios. Así, la reforma de la salud mental en España con su énfasis en la comunidad y la prestación de servicios muy variados por una red plástica que se acerca al paciente y lo mantiene sin ingresos hospitalarios (o los mínimos y tan cortos como sea posible) http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-57272011000500002&script=sci_arttext

También sirve de ejemplo el desarrollo en Portugal de una compleja red de cuidados continuados integrados que van desde el hospital de agudo a la atención paliativa, pasando por el domicilio del paciente y por atención "intermedia" de cuidados "mínimos" y de atención a corto y de largo plazo, con énfasis en la rehabilitación

http://www.rncci.min-saude.pt/umcci/Paginas/ANossaMissao.aspx

Es también un ejemplo el de Nueva Zelanda, en Canterbury, de integración de servicios sociales y sanitarios, con liderazgo clave por los médicos generales

http://www.kingsfund.org.uk/publications/quest-integrated-health-and-social-care

Estos ejemplos señalan alternativas que deberían llevar al aumento de la atención a domicilio, presencial o a distancia. Es atención que en muchos casos no requiere ni siquiera de profesionales sanitarios pues pueden prestarlos para-profesionales (por ejemplo, respecto a la atención a domicilio por problemas familiares graves sociales) o voluntarios tipo "paciente-experto" (por ejemplo, la visita a la puérpera por una multípara serena y con formación específica), o incluso el propio paciente y su familia con el apoyo que sea necesario. En todo caso, conviene "cuadrar" las necesidades con las habilidades y conocimientos que se requieren para dar respuesta. Así, por ejemplo, el tratamiento oncológico a domicilio requiere enfermeras capacitadas, la diálisis peritoneal requiere pacientes cooperadores, el parto a domicilio matronas competentes en una red bien organizada para dar respuesta a las complicaciones, la paciente con Alzheimer suministro de comida caliente y sistemas de control que prevengan caídas, etc.

Hay una gran variedad de aplicaciones tecnológicas que pueden ayudar a responder a los retos que plantea la atención a domicilio. Ya hay mucha en uso, como el teléfono que facilita la consulta con el profesional "de cabecera". La tecnología puede ser preventiva (para tratar de evitar caídas, por ejemplo), diagnóstica (una simple balanza para seguir los cambios del peso corporal de pacientes con edemas, por ejemplo, o ecógrafos y electrocardíografos manuales), terapéutica (para evacuación en el paciente terminal con ascitis muy molesta, para diálisis peritoneal en paciente con insuficiencia renal grave, para administración intravenosa de antineoplásicos, etc), de comunicación (el teléfono ya citado para comunicarse con el médico de cabecera, por ejemplo, y otros sistemas que permiten el contacto con el profesional responsable), de monitorización (biosensores, actividades de la vida diaria como por ejemplo saber si el paciente ha comido caliente, o si ha tenido contacto directo o indirecto con la familia, monitorización ambiental, etc.), de rehabilitación (cardíaca, pulmonar, músculo-articular, etc.) y otras, como las precisas para el apoyo a los cuidadores. En muchos casos esta tecnología puede "atraer" en exceso y utilizarse sin sentido; de hecho, hay "experimentos" que han acabado en fracaso pues se han aplicado sin tener en cuenta el valor real del servicio (lo que se "añade" a la situación previa). Sin embargo, existen también aplicaciones de indudable éxito, incluso respecto a disminución de la mortalidad (por ejemplo, teleatención a pacientes con diabetes y a pacientes con insuficiencia cardíaca), como se ha demostrado en Canadá

http://www.eu-cch.org/technology-report-home-telehealth-chronic-disease-management

Las aplicaciones tecnológicas a domicilio cumplen criterios científicos que les abren las puertas de las mejores revistas clínicas científicas del mundo, y si no aciertan por completo, al menos se suele identificar dónde fracasan y se puede emplear el conocido método de "ensayo-error" para proponer alternativas y mejoras. Así, en el Reino Unido ha sido un fracaso relativo el "Whole System Demonstrator Project", pese al entusiasmo inicial, pero de las lecciones aprendidas ha surgido el proyecto muy mejorado de "3 million lives"

http://www.nuffieldtrust.org.uk/our-work/projects/impact-telehealth-and-telecare-evaluation-whole-system-demonstrator-project

http://3millionlives.co.uk/

Por todo ello, conviene el análisis riguroso del uso práctico de las tecnologías para seleccionar lo que responda a necesidades reales de los pacientes y de la sociedad, con la equidad como bandera (y desechar lo que puramente sea una especie de "disease mongering", de creación de demanda que satisfaga sólo a los fabricantes, intermediarios, proveedores y "expertos"). Como con los medicamentos, en tecnología la oferta es mucha pero sólo cabe utilizar lo apropiado de valor demostrado. Por ejemplo, tener en cuenta el análisis de un dispensador automático de medicación a domicilio, en que se pudo demostrar que lo importante era el trabajo de la enfermería y que nada añadía la tecnología

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23817284

En último término, la atención a domicilio puede ayudar a gastar mejor (y menos), resolver con empatía y calidez problemas agobiantes y al tiempo llevar los servicios a quienes más los precisan. Se cumpliría así el lema de "máxima calidad, mínima cantidad, tecnología apropiada, por personal adecuado, en el momento y lugar preciso y tan cerca del domicilio del paciente como sea posible". Si la primaria persiste en abandonar el campo de los servicios a domicilio (y el de las aplicaciones tecnológicas) perderán los pacientes, la sociedad y los profesionales. Lo prudente es incorporar servicios y tecnología para resolver necesidades, y ofrecer la atención con la mejor longitudinalidad y coordinación. Ello exige la cooperación con el hospital de forma que a su interés por las "camas" de los hogares se sume la longitudinalidad y la coordinación que puede ofrecer la primaria.

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1.                [1]         Los Seminarios de Innovación en Atención Primaria se celebran desde 2005. Este es el 26º, y el encuentro presencial se realizó el sábado 28 de septiembre de 2013, en Madrid, en la sede de la Organización Médica Colegial, entre las 09,00 y las 15,00 horas. Fueron ponentes: Laura Pellisé (Center for Research in Health and Economics, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona) con "Atención a domicilio; algunas claves desde la teoría de las organizaciones y desde economía de la salud"; Carlos H. Salvador (Unidad de Investigación en Telemedicina y e-Salud, Instituto de Salud Carlos III, Madrid) con "Atención a domicilio con base tecnológica. Resumen sobre tecnologías y servicios"; y Juan Gérvas (Equipo CESCA, Madrid) con "La atención a domicilio en la práctica clínica. Del pasado al futuro con un presente incierto".  El debate cara a cara estuvo precedido por dos meses de trabajo virtual, en un grupo que contó con 90 participantes que intercambiaron un total de 200 correos-electrónicos, sobre cuestiones generales, estudios publicados, experiencias personales locales-nacionales (de Argentina, Chile, España, Portugal y Uruguay) y los textos de los ponentes, que circularon con tres semanas de antelación al debate presencial. Los participantes fueron en mayoría médicos de familia/generales, residentes de Medicina de Familia y enfermeras, pero hubo también trabajadoras sociales, psicólogos, farmacéuticos, profesores, técnicos de salud, pediatras, fisioterapéutas y otros. Asistieron al encuentro presencial 49 participantes que realizaron 22 preguntas en las cuatro horas de debate abierto. Este texto es un resumen del debate virtual y presencial y es responsabilidad de Juan Gérvas, aunque ha sido mejorado por las críticas y comentarios de los otros ponentes y de los participantes. Se publicó una entrevista sobre el seminario en "Médicos y Pacientes" http://www.medicosypacientes.com/articulos/gervas21013.html

Ponencias y más materiales del seminario recopilados por la dra. Elena Serrano.