domingo, 13 de octubre de 2013

El Santo Grial de la Atención Primaria de Salud The Holy Grail of Primary Health Care







He tardado mucho tiempo en darme cuenta de que los problemas de la Atención Primaria no se arreglarán con las propuestas que salen de los despachos de políticos y gestores. De ahí solo salen recortes y una gestión controvertida desde mucho tiempo antes de la crisis. La última propuesta encima de la mesa es privatizar los centros de salud. ¿Esto arreglará el problema? ¿ofrecerá mejor servicio a los ciudadanos?

Bien, empecemos el análisis, ¿se ha intentado esta opción anteriormente?. Pues la verdad es que sí. En Cataluña han ensayado este método con buenos resultados. El sistema se llama EBAs (Entidades de Base Asociativa) y son centros de salud que gestionan los propios profesionales. Ofrecen unos resultados de calidad y gasto parecidos a los centros de salud al uso, y los profesionales suelen estar más motivados al gozar de algo de lo que carecen en el sistema público habitual: flexibilidad. Pueden adecuar su horario y funciones a lo que el centro precise y ellos prefieran, en un grado mucho mayor que un centro de salud al uso. En 12 años han podido implementar 13 centros. No es un sistema fácil, para que funcione bien los profesionales han de estar muy motivados, si en este periodo no se ha extendido a más equipos comprenderán que parece dificil de generalizar. Imponerlo por la fuerza como se quiere hacer en Madrid seguramente no sea el mejor camino.

En mi opinión creo que este sistema puede funcionar bien en algunos centros de salud, no en la mayoría. Pero siendo una idea interesante a considerar no da respuesta a los problemas crónicos de la Atención Primaria y de nuevo está volviendo a desviar la atención del meollo de la cuestión.

¿Cuál es pues el Santo Grial? Lo diré sin paños calientes: La priorización. En el papel, en la teoría, la Atención Primaria es la base del sistema sanitario, su puerta de entrada, el corazón que dirije al paciente por los entresijos de la sanidad. En la práctica es la portería de la finca, donde se atiende al paciente como se va pudiendo, con cada vez menos medios, menos tiempo y menos personal. El presupuesto de recursos humanos lleva descendiendo desde hace lustros, mientras el de los hermanos hospitalarios crece pese a la crisis. La situación ya no es sostenible. O la porción presupuestaria hospitalaria baja o todo el barco estará bajo las aguas en menos de lo que imaginan.

Una buena Atención Primaria permite atender las necesidades sanitarias de una población de forma más adecuada para el paciente (cerca de su casa, con profesionales accesibles y que conoce) y eficiente para el sistema (menos gasto, mejor control del paciente complejo, menos necesidades de ingreso o de acudir a urgencias). Esto ya lo sabe todo el mundo, profesionales, gestores y políticos. Pero parece que hay intereses más poderosos que el sentido común.

Mientras no haya consenso y voluntad política de priorizar el presupuesto de los servicios de Atención Primaria, ésta seguirá derritiéndose como un hielo en un café caliente, con rapidez. Esta estratificación de prioridades de todo el sistema sanitario habrá de hacerse atendiendo a la evidencia científica, al sentido común y a la prudencia, basándose en los máximos valores del sistema: universalidad, accesibilidad, justicia. No nos queda otra que hacernos preguntas ¿Qué importancia tiene que haya un médico y una enfermera en un pueblo de Toledo? ¿Se pueden reducir a media jornada? ¿Aporta algo seguir financiando medicación "protectora del cartílago" cuando no ha demostrado mas eficacia que el placebo? ¿Y la medicación antidemencia, tiene pruebas suficientes de eficacia que avalen su financiación? ¿Aporta valor la cirugía robótica, merece el precio que vale? ¿Puede el sistema permitirse que un médico de primaria dedique un 30% de su tiempo a burocracia?

Llevamos mucho sin contestarlas, sin atrevernos a hablar de ellas. Me temo que ha llegado el momento de quemar las naves. O priorizamos lo esencial ó la ciudadanía tendrá que acostumbrase a la idea de prescindir del sistema sanitario que conocía, y los médicos de primaria a volver al ambulatorio (de los años sesenta).

Verdi - Choir of the Hebrew Slaves, from Nabuco by Various Artists on Grooveshark



El Sant Grial de la Atenció Primària de Salut
 He trigat molt de temps a adonar-me que els problemes de l'Atenció Primària no s'abordaran amb les propostes que surten dels despatxos de polítics i gestors . D'aquí només surten retallades i una gestió controvertida des de molt temps abans de la crisi . L'última proposta sobre la taula és privatitzar els centres de salut. Això s'arreglarà el problema ? ¿ Oferirà millor servei als ciutadans ?Bé, comencem l'anàlisi , s'ha intentat aquesta opció anteriorment ? . Doncs la veritat és que sí . A Catalunya han assajat aquest mètode amb bons resultats . El sistema es diu ves ( Entitats de Base Associativa ) i són centres de salut que gestionen els mateixos professionals . Ofereixen uns resultats de qualitat i despesa semblants als centres de salut a l'ús , i els professionals solen estar més motivats al gaudir d' una mica del que manquen en el sistema públic habitual : flexibilitat . Poden adequar el seu horari i funcions al que el centre precisi i ells prefereixin , en un grau molt més gran que un centre de salut a l'ús . En 12 anys han pogut implementar 13 centres . No és un sistema fàcil , perquè funcioni bé els professionals han d'estar molt motivats , si en aquest període no s'ha estès a més equips comprendran que sembla difícil de generalitzar . Imposar per la força com es vol fer a Madrid segurament no sigui el millor camí .En la meva opinió crec que aquest sistema pot funcionar bé en alguns centres de salut , no en la majoria . Però sent una idea interessant a considerar no dóna resposta als problemes crònics de l'Atenció Primària i de nou està tornant a desviar l' atenció del moll de la qüestió .Quin és doncs el Sant Grial ? Ho diré sense embuts : La priorització . En el paper , en la teoria , l'Atenció Primària és la base del sistema sanitari , la seva porta d'entrada, el cor que dirigeix ​​al pacient pels secrets de la sanitat . A la pràctica és la porteria de la finca , on s'atén el pacient com es va podent, amb cada vegada menys mitjans , menys temps i menys personal . El pressupost de recursos humans porta descendint des de fa lustres , mentre el dels germans hospitalaris creix malgrat la crisi . La situació ja no és sostenible . O la porció pressupostària hospitalària baixa o tot el vaixell estarà sota les aigües en menys del que imaginen .Una bona Atenció Primària permet atendre les necessitats sanitàries d'una població de forma més adequada pel pacient (prop de casa , amb professionals accessibles i que coneix ) i eficient per al sistema ( menys despesa , millor control del pacient complex , menys necessitats de ingrés o d'acudir a urgències ) . Això ja ho sap tothom , professionals , gestors i polítics . Però sembla que hi ha interessos més poderosos que el sentit comú .Mentre no hi hagi consens i voluntat política de prioritzar el pressupost dels serveis d'Atenció Primària , aquesta seguirà fonent com un gel en un cafè calent , amb rapidesa . Aquesta estratificació de prioritats de tot el sistema sanitari haurà de fer atenent l'evidència científica , al sentit comú ia la prudència , basant-se en els màxims valors del sistema : universalitat , accessibilitat , justícia . No ens queda una altra que fer-nos preguntes Quina importància té que hi hagi un metge i una infermera en un poble de Toledo ? Es poden reduir a mitja jornada ? Aporta quelcom seguir finançant medicació "protectora del cartílag " quan no ha demostrat més eficàcia que el placebo ? I la medicació anti-demència , té proves suficients d'eficàcia que avalin el seu finançament ? Aporta valor la cirurgia robòtica , mereix el preu que val ? Pot el sistema permetre que un metge de primària dediqui un 30% del seu temps a burocràcia ?Portem molt sense contestar , sense atrevir-nos a parlar. Em temo que ha arribat el moment de cremar les naus . O prioritzem l'essencial o la ciutadania haurà de acostumar a la idea prescindir del sistema sanitari que coneixia , i els metges de primària a tornar a l'ambulatori (dels anys seixanta. 
( traducció automàtica )



The Holy Grail of Primary Health Care

 It took a long time to me to realize that the problems of primary health care promblems won't be fixed with the proposals coming out of politicians and managers offices. Hence only leave cuts and controversial management long before the crisis. The latest politica proposal in Madrid, Spain, is to privatize general practitioner clinics. Does this fix the problem? Would provide a better service to citizens? 

Well , let's start the analysis, had been tried this option before?  For the truth is yes. In Catalonia have tested this method with good results. The system is called EBAs ( Associative Base Entities ) and are health centers  managed by GP themselves. They offer quality results and spending like health centers to use , and professionals are often more motivated to enjoy something lacking in the usual public system: flexibility. They can adjust your schedule and what the functions required and they prefer center , to a degree far greater than a health center to use . In 12 years have been able to implement 13 centers . It's not an easy system to work well professionals must be highly motivated , if during this period has not been extended to more teams understand that it seems difficult to generalize. Impose by force as you want to do in Madrid probably not the best way.In my opinion I think this system can work well in some health centers , not most . But still an interesting idea to consider does not answer the chronic problems of primary care and again is returning to divert attention from the core issue .What then is the Holy Grail? I'll say no half measures : The prioritization . On paper, in theory, primary care is the foundation of the health system , your front door , the heart that directs the patient by the intricacies of healing. In practice it is the goal of the farm , which serves the patient as can be , with fewer and fewer resources , less time and less personal . The human resources budget has been declining for decades , while the brothers hospital grows despite crisis . The situation is no longer tenable . Or the hospital budget lower portion or the entire boat will be under water in less than you imagine .A good primary care can meet the health needs of a population of more appropriate for the patient (near your house, accessible and known professionals ) and efficient for the system ( less expense , better control of complex patient , less needs income or go to the emergency ) . This we know everyone , professionals, managers and politicians. But there seems to be more powerful interests than common sense .While there is no consensus and political will to prioritize the budget for primary care services , it will melt like ice on a hot coffee quickly. This stratification of priorities across the health system will be the basis of the scientific evidence , common sense and prudence , based on the maximum values ​​of the system: universality , accessibility , fairness . We have no questions to ask ourselves How important is it for a doctor and a nurse in a village in Toledo? Can reduce part-time ? Does it add something to continue to fund medication " cartilage protective " when it has proved more effective than placebo ? What anti-dementia medication has sufficient evidence to support their funding effectively ? Does it add value robotic surgery worth the price right? Can the system afford a primary physician spend 30% of their time on bureaucracy ?We carry a lot without answering them, not daring to talk about them. I'm afraid it's time to burn bridges . Or prioritize the essential or citizenship will have to get used to the idea of ​​dispensing health system I knew, and primary care physicians to return to the clinic ( in the sixties ) .( automatic translation)

Der Heilige Gral der primäre Gesundheitsfürsorge

 Es dauerte eine lange Zeit zu erkennen, dass die Probleme der Grundversorgung nicht mit den Vorschlägen , die aus den Büros von Politikern und Managern zu begleichen. Daher nur verlassen, Schnitte und lange umstrittene Management vor der Krise. Der jüngste Vorschlag auf dem Tisch ist, Gesundheitszentren privatisieren. Bedeutet dies, das Problem zu beheben ? Besserer Service? Bürger ?Nun, lasst uns die Analyse starten , haben Sie versucht, diese Option vor ? . Denn die Wahrheit ist ja. In Katalonien haben diese Methode mit guten Ergebnissen getestet. Das System heißt EBAs ( assoziative Basis Entities) und Gesundheitszentren , die die Profis selbst verwalten . Sie bieten hochwertige Ergebnisse und Ausgaben wie Gesundheit Zentren zu bedienen, und Profis sind oft mehr motiviert, etwas fehlt in der üblichen öffentlichen System genießen : Flexibilität. Sie können Ihren Zeitplan passen und welche Funktionen benötigt und sie lieber Zentrum , in einem Ausmaß weit größer als ein Gesundheits-Zentrum zu bedienen. In 12 Jahren konnten 13 Zentren implementieren. Es ist nicht eine einfache System gut hochqualifizierten Fachkräften müssen motiviert werden , wenn während dieser Zeit nicht mehr verlängert worden Teams verstehen, dass es schwierig zu verallgemeinern scheint . Ausschießen von Kraft , wie Sie in Madrid wahrscheinlich nicht der beste Weg machen wollen.Meiner Meinung Ich denke, das System gut funktionieren kann in einigen Gesundheitszentren, nicht die meisten . Aber immer noch eine interessante Idee zu prüfen, nicht zu beantworten , die chronischen Probleme der Grundversorgung und wieder zurück , um die Aufmerksamkeit von der Kernfrage abzulenken.Was ist dann der Heilige Gral ? Ich werde sagen, keine halben Sachen : Die Priorisierung . Auf dem Papier , in der Theorie ist Grundversorgung die Grundlage des Gesundheitssystems , vor der Haustür , das Herz, das den Patienten lenkt von den Feinheiten der Heilung. In der Praxis ist es das Ziel der Farm, die den Patienten dient , wie sein kann , mit immer weniger Ressourcen , weniger Zeit und weniger persönlich . Die Humanressourcen Budget ist seit Jahrzehnten rückläufig, während die Brüder Krankenhaus wächst trotz Krise . Die Situation ist nicht länger haltbar . Oder das Krankenhaus Budget unteren Teil oder das gesamte Boot wird unter Wasser in weniger als Sie sich vorstellen, sein .Eine gute Grundversorgung können erfüllen die gesundheitlichen Bedürfnisse einer Bevölkerung von mehr für den Patienten geeignet (in der Nähe Ihres Hauses, zugänglich und bekannten Profis ) und effizient für das System ( weniger Kosten , bessere Steuerung von komplexen Patienten , weniger Bedürfnisse Einkommen oder gehen Sie zum Notfall). Das wissen wir alle, Freiberufler, Manager und Politiker . Aber es scheint mehr mächtige Interessen als der gesunde Menschenverstand .Zwar gibt es keinen Konsens und den politischen Willen , das Budget für Leistungen der medizinischen Grundversorgung zu priorisieren , wird es wie Eis an einem heißen Kaffee schnell schmelzen. Universalität , Zugänglichkeit , Fairness : Diese Schichtung der Prioritäten für das Gesundheitssystem wird die Grundlage der wissenschaftlichen Evidenz , gesunder Menschenverstand und Vorsicht , auf die Maximalwerte des Systems basiert. Wir haben keine Fragen an uns fragen, wie wichtig ist es für einen Arzt und eine Krankenschwester in einem Dorf in Toledo? Kann Teilzeit zu reduzieren? Gibt es noch etwas , auch weiterhin Medikamente " Knorpel schützenden" finanzieren , wenn es bewiesen hat, wirksamer als Placebo ? Welche Anti - Demenz Medikament hat genügend Beweise für ihre Finanzierung effektiv zu unterstützen ? Gibt es einen Mehrwert Roboterchirurgie den Preis wert oder? Kann das System leisten einen Hausarzt verbringen 30% ihrer Zeit mit Bürokratie ?Wir führen eine Menge , ohne sie zu beantworten , und wagte nicht , darüber zu sprechen . Ich fürchte, es ist an der Zeit , Brücken zu verbrennen . Oder priorisieren die wesentliche oder Staatsbürgerschaft müssen sich an der Idee der Abgabe Gesundheitssystem Ich wusste gewöhnen und Hausärzten in die Klinik ( in den sechziger Jahren ) zurück.( automatische Übersetzung )





 


sábado, 12 de octubre de 2013

Musicoterapia музыкальная терапия






"Vuela, canción, sobre las alas del viento
a la tierra donde nacimos.
Allí, donde nosotras cantábamos libremente,
donde nuestra vida fue dichosa.
Allí, donde bajo el cielo ardiente,
el aire se llena de languidez.
Allí, donde envueltas en el murmullo del mar,
las montañas, coronadas de nubes, sueñan.
Allí, donde el sol resplandece
alumbrando nuestras colinas nativas,
donde en los valles las rosas florecen lozanas,
donde los ruiseñores cantan en los bosques...
y crecen la uvas dulces.
Allí, espléndida y magnífica canción...
¡Vuela allí!"

Coro de las doncellas polovtsianas. El príncipe Igor. Aleksandr Borodin





 La música es una de las mejores terapias que conozco. Tal vez no sea capaz de curar una neumonía, o una neuralgia pero sin duda nos las hará mas llevaderas. La belleza es un ingrediente fundamental en nuestras vidas, nos aporta sentido, nos acaricia el alma. Cuando las circunstancias nos sobrecargan y los problemas nos abruman viene bien recordar que hay maneras sencillas de aliviarse, la música es una de ellas. Tenemos enormes tesoros al alcance de la mano.

Hoy elijo una conocidísima obra que pude disfrutar hace unos días en el Auditorio Nacional de Madrid, desgraciadamente a un tercio de su capacidad. A un terapeuta como yo le sigue llamando la atención que un recurso sanador tan potente se infrautilice con la que está cayendo. Y no es una cuestión de precio, es algo más sutil. La sociedad prefiere los bares y el fútbol. Me parece bien, pero no nos olvidemos de la música.





Danzas Polovtsianas by Borodin, Alexander on Grooveshark







музыкальная терапия


"Лети , песня , на крыльях ветрак земле , где мы родились .Там, где мы пели свободно ,где наша жизнь была блаженной .Там, где под палящим небом ,воздух полон неги .Там, где участвует в шум моря ,Горы , увенчанные облаками , сон.Там, где солнце светитосвещающий нашу родную холмы,где цветут розы пышные долины ,где поют соловьи в лесу ...и сладкий виноград расти.Там , великолепный и замечательная песня ...Fly там! "Хор половецких девиц . Князь Игорь . Александр Бородин

 
Музыка является одним из лучших терапии знаю. Оно не может быть в состоянии вылечить пневмонию или невралгии но он определенно сделает более терпимым. Красота является важным компонентом в нашей жизни, дает нам смысл, ласкает душу. Когда обстоятельства сокрушить нас и сокрушить нас проблемы стоит помнить, что есть простые способы облегчение, музыка является одним из них. У нас огромные сокровища под рукой.Сегодня я выбираюизвестные работы, которые я мог наслаждаться несколько дней в Национальной Аудитории в Мадриде, к сожалению,треть своей мощности . Терапевта , поскольку я продолжаю привлечение внимания как мощный ресурс исцеление не используется , до которого он падает . И это не вопрос цены , это более тонко. Компания предпочитаетбары и футбол. Звучит хорошо , но давайте не будем забыватьмузыку.

( машинный перевод).




"Leti , pesnya , na kryl'yakh vetra

k zemle , gde my rodilis' .

Tam, gde my peli svobodno ,

gde nasha zhizn' byla blazhennoy .

Tam, gde pod palyashchim nebom ,

vozdukh polon negi .

Tam, gde uchastvuyet v shum morya ,

Gory , uvenchannyye oblakami , son.

Tam, gde solntse svetit

osveshchayushchiy nashu rodnuyu kholmy,

gde tsvetut rozy pyshnyye doliny ,

gde poyut solov'i v lesu ...

i sladkiy vinograd rasti.

Tam , velikolepnyy i zamechatel'naya pesnya ...

Fly tam! "

Khor polovetskikh devits . Knyaz' Igor' . Aleksandr Borodin


  Muzyka yavlyayetsya odnim iz luchshikh terapii znayu. Ono ne mozhet byt' v sostoyanii vylechit' pnevmoniyu ili nevralgii no on opredelenno sdelayet boleye terpimym. Krasota yavlyayetsya vazhnym komponentom v nashey zhizni, dayet nam smysl, laskayet dushu. Kogda obstoyatel'stva sokrushit' nas i sokrushit' nas problemy stoit pomnit', chto yest' prostyye sposoby oblegcheniye, muzyka yavlyayetsya odnim iz nikh. U nas ogromnyye sokrovishcha pod rukoy.

Segodnya ya vybirayuizvestnyye raboty, kotoryye ya mog naslazhdat'sya neskol'ko dney v Natsional'noy Auditorii v Madride, k sozhaleniyu,tret' svoyey moshchnosti . Terapevta , poskol'ku ya prodolzhayu privlecheniye vnimaniya kak moshchnyy resurs istseleniye ne ispol'zuyetsya , do kotorogo on padayet . I eto ne vopros tseny , eto boleye tonko. Kompaniya predpochitayetbary i futbol. Zvuchit khorosho , no davayte ne budem zabyvat'muzyku.



( mashinnyy perevod).

viernes, 11 de octubre de 2013

Perspectiva 透视

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Una de las tareas principales que como médico de familia acometo a diario es la de proporcionar perspectiva a la persona en tiempo de enfermar. El dolor y la enfermedad se caracterizan por robarnosla al centrar nuestra atención en la desagradable sensación que se erige como protagonista en el teatro de nuestra conciencia. Acompañar a la persona para que retome una visión más  panorámica de su situación vital es fundamental para que ésta viva su tiempo de dificultad de la mejor manera posible ayudada de la suficiente esperanza, confianza y sentido. De poco servirá que ofrezcamos tecnologías diagnósticas de vanguardia, cirugías milagrosas o medicamentos de postín si la persona enferma no puede salir de su pozo de agobio, si no le es posible ver más allá. La perspectiva nos permite mirar de frente a la enfermedad sin necesidad de salir corriendo, situarla en nuestro espacio vivencial a una escala precisa que no nos oculte el resto de personas, situaciones y circunstancias que forman nuestro mundo, alejarla un poco de nuestros ojos para que no perdamos el sentido de la vida y la orientación.

En las carteras de servicios de los sistemas sanitarios no se incluye esta prestación, pero muchos profesionales sanitarios con vocación sabemos que es esencial y haremos lo posible por incluirla en los cuidados que proveemos. No saldremos en las investigaciones más modernas por ello, ni nos invitarán a las unidades de innovación. No hace falta. Hacer lo correcto es suficiente recompensa.


El Moldava by Bedřich Smetana on Grooveshark


透视 

家庭的做法,我赶紧每天的主要任务之一是提供的角度来生病的人。疼痛和疾病的特点是抢劫代表在剧中担任主角,我们的意识上的不舒服的感觉,我们把我们的注意力。陪人继续他们的生活状况,它是必不可少的生活困难的时光,最好的方式帮助足够的希望和信心感更全景。这意味着很少给我们提供尖端的诊断技术,外科手术或药物豪华的奇迹,如果有病的人不能离开你的负担,如果你是无法看到超越。透视让我们向前看的疾病没有用完,把它放在我们的规模的体验空间的要求,我们不隐藏其余的人,情况和环境,塑造我们的世界,放大了我们的眼睛,有点不是失去了意义和方向。卫生系统的服务投资组合中不包括此功能,但许多卫生专业人士都知道,它是必不可少的,我们会尽力把它包括在照顾我们提供。我们不会在现代研究它,我们邀请创新单位。不需要。做正确的事,是足够的奖励。(机器翻译) 。

Tòushì

Jiātíng de zuòfǎ, wǒ gǎnjǐn měitiān de zhǔyào rènwù zhī yī shì tígōng de jiǎodù lái shēngbìng de rén. Téngtòng hé jíbìng de tèdiǎn shì qiǎngjié dàibiǎo zài jù zhōng dānrèn zhǔjiǎo, wǒmen de yìshí shàng de bú shūfú de gǎnjué, wǒmen bǎ wǒmen de zhùyì lì. Péi rén jìxù tāmen de shēnghuó zhuàngkuàng, tā shì bì bùkě shǎo de shēnghuó kùnnán de shíguāng, zuì hǎo de fāngshì bāngzhù zúgòu de xīwàng hé xìnxīn gǎn gèng quánjǐng. Zhè yìwèizhe hěn shǎo gěi wǒmen tígōng jiānduān dì zhěnduàn jìshù, wàikē shǒushù huò yàowù háohuá de qíjī, rúguǒ yǒu bìng de rén bùnéng líkāi nǐ de fùdān, rúguǒ nǐ shì wúfǎ kàn dào chāoyuè. Tòushì ràng wǒmen xiàng qián kàn de jíbìng méiyǒu yòng wán, bǎ tā fàng zài wǒmen de guīmó de tǐyàn kōngjiān de yāoqiú, wǒmen bù yǐncáng qíyú de rén, qíngkuàng hé huánjìng, sùzào wǒmen de shìjiè, fàngdàle wǒmen de yǎnjīng, yǒudiǎn Bùshì shīqùle yìyì hé fāngxiàng.

Wèishēng xìtǒng de fúwù tóuzī zǔhé zhōng bù bāokuò cǐ gōngnéng, dàn xǔduō wèishēng zhuānyè rénshì dōu zhīdào, tā shì bì bùkě shǎo de, wǒmen huì jìnlì bǎ tā bāokuò zài zhàogù wǒmen tígōng. Wǒmen bù huì zài xiàndài yánjiū tā, wǒmen yāoqǐng chuàngxīn dānwèi. Bù xūyào. Zuò zhèngquè de shì, shì zúgòu de jiǎnglì.

(Jīqì fānyì). 
 

jueves, 10 de octubre de 2013

Hay relación entre el ruido del aeropuerto y las enfermedades del corazón




La contaminación sonora tiene efectos negativos en la salud cardiovascular según una investigación que publica el British Medical Journal de esta semana. Es un paso más que señala la importancia de los factores ambientales en la salud humana y que nos ayuda a mantener la perspectiva con respecto a su prevención y tratamiento. Hace unos días comentábamos otro estudio, en este caso un metaanálisis, que equiparaba el beneficio de una intervención con ejercicio frente a los fármacos habituales en este tipo de enfermedades. Vemos como al corazón le viene bien el ejercicio y mal el ruido de fondo de muchos decibelios, y no solo la toma o no de medicamentos.

Intervenir en los determinantes ambientales de salud es una propuesta que nos lanza permanentemente la salud comunitaria. La noticia de hoy nos confirma de alguna manera la intuición de que el "ruido excesivo no puede ser bueno" y nos invita a replantear nuestro hábitat de vida, dado que el lugar donde residimos es responsable de añadir o quitar años a nuestra vida.



Aircraft noise near airports linked to higher risk of heart disease and stroke

Noise pollution has negative effects on cardiovascular health according to research published by the British Medical Journal this week . It's a step that points out the importance of environmental factors on human health and that helps us keep perspective on prevention and treatment . A few days ago we mentioned another study, in this case a meta-analysis that equated the benefit of an exercise intervention compared with usual drugs in these diseases. These scientific evidence show us that exercise helps heart health and high noise not, so heart care is not just a matter of taking drugs or not .Modify environmental determinants of health is a proposal from community health. Today's news somehow confirms the intuition that  "excessive noise is bad for our heart health " and invites us to rethink our life habitat, because where we live is responsible for adding or removing years to life .



Es besteht ein Zusammenhang zwischen Fluglärm und Herz-Kreislauferkrankungen
 Lärmbelästigung hat negative Auswirkungen auf Herz-Kreislauf- Gesundheit entsprechend der Forschung veröffentlicht von der British Medical Journal dieser Woche. Es ist ein Schritt , der auf die Bedeutung von Umweltfaktoren auf die menschliche Gesundheit und das hilft uns, Perspektive auf Prävention und Behandlung. Vor ein paar Tagen haben wir erwähnt eine weitere Studie , in diesem Fall eine Meta-Analyse , die den Nutzen einer Übung Intervention im Vergleich mit den üblichen Medikamenten in dieser Krankheiten gleichgesetzt. Wir sehen, wie das Herz böse gute Übung und Hintergrundgeräusche Dezibel kommt , nicht nur Drogen zu nehmen oder nicht.Beteiligen Sie sich an ökologischen Determinanten der Gesundheit ist ein Vorschlag, der permanent freigibt Community Health . Die heutige Nachricht irgendwie bestätigt die Intuition , dass die " übermäßigen Lärm kann nicht gut sein " und lädt uns ein, unser Leben zu überdenken Lebensraum , denn wo wir ist verantwortlich für das Hinzufügen oder Entfernen von Jahren zu leben.( automatische Übersetzung )

miércoles, 9 de octubre de 2013

Entornos personales de aprendizaje en sanidad





El concepto de formación continuada está evolucionando hacia el de entorno personal de aprendizaje (PLE), una forma mucho más interactiva de plantear la adquisición de conocimiento que se basa en la participación.
Dolors Reig nos invita: "Hay que habitar los lugares en los que se generan los temas que nos apasionan, seguirlos de cerca, participar, convivir en ellos". Lo que implica una nueva forma de relacionarnos con el conocimiento, en grupo, y siendo parte activa en lugar de mero consumidor pasivo.

Comparto a continación una presentación de la propia Dolors Reig y otra de Olga Navarro, alma mater de la comunidad de aprendizaje Tekuidamos.


Merece la pena que investiguen esta nueva forma de seguir aprendiendo.




 





lunes, 7 de octubre de 2013

La trampa de la externalización de los servicios sanitarios





Camas de un puesto de atención continuada rural en Castilla la Mancha la semana pasada.





La tendencia política con respecto a los servicios públicos que maneja el Partido Popular se basa en la externalización de servicios. Aplicada a la educación significa una potenciación de los centros concertados y privados en detrimentos de los públicos, aplicada a la sanidad supone lo mismo. ¿Esto beneficia a la ciudadanía? ¿se han evaluado las actuaciones llevadas a cabo hasta el momento?

Recuerdo que mi abuela me decía que "nadie da duros a cuatro pesetas", un argumento demoledor que ahora parece que quieren que olvidemos. A modo de ejemplo pongo el de los servicios de lavandería del SESCAM, Servicio Sanitario de Castilla la Mancha que una empresa externa gestiona con los resultados que las imágenes ilustran.

En cuanto a servicios méramente clínicos nos encontraremos con empresas privadas que invierten menos en recursos humanos (sueldos más bajos, más precariedad, condiciones peores) y en otros gastos para ofrecer un servicio económicamente competitivo. La administración acepta el duro a cuatro pesetas, siendo el paciente en este caso el que notará la diferencia.

Reducir el número de horas de limpieza de los centros de salud de Madrid está haciendo que estén mas sucios. Reducir el número de suplencias de profesionales sanitarios está haciendo que las listas de espera aumenten y los servicios estén más sobrecargados. Tratar de externalizar hospitales y centros de salud está haciendo que todos los profesionales del sistema sanitario y la sociedad salgan a la calle.

¿Se pueden gestionar mejor las cosas? probablemente sí. No será fácil al ser imprescindible el diálogo y la escucha del que piensa diferente y nos obligue a trabajar en equipo y a definir entre todos un orden de prioridades. Mientras no se haga así seguiremos haciendo jirones la sanidad que construyeron nuestros padres y abuelos.


¿Estamos haciendo bien la atención a domicilio en Atención Primaria?

El dr. Fernando Casado con don Dionisio. Foto de Clara Benedicto.




¿Qué pasaría si crearamos un sistema, una organización, que castigue a los virtuosos y premie a los mediocres?... efectívamente, no duraría mucho. En el último seminario de innovación en Atención Primaria tuvo lugar el 8 de octubre en Madrid se trató el tema Innovaciónen la prestación de servicios a domicilio en atención primaria, distribución defunciones y tecnologías. Desgraciadamente la atención domiciliaria es una de las Cenicientas de todo el sistema sanitario. Más correctamente sería la Cenicienta de la Cenicienta... La organización de los centros de salud obliga a los médicos a mantener rígidas agendas que los anclan a la consulta, una consulta cada vez más sobrecargada y llena de burocracia. No hay tiempo para ir a domicilio. O mejor dicho, ese tiempo no se prioriza. Los profesionales que se esfuerzan por dar mejor servicio a domicilio no son recompensados, han de hacerlo forzando generalmente el ritmo de consulta, usando su tiempo personal (terminando más tarde su servicio) o a costa de más stress. ¿Cómo ir a un domicilio programado si tengo una consulta de 50 pacientes, más urgencias? dirán muchos. Y lo triste es que la tendencia es a incrementar esta presión. Cada vez hay menos suplentes, menos médicos, lo que implica asumir el trabajo del ausente. A esos 50 súmenle otra docena de pacientes... Lo urgente no deja tiempo a lo importante. Lo mismo ocurre con los que ofrecen comunicación telefónica o por correo electrónico a sus pacientes, o simplemente con aquellos que apuestan por mantener un perfil de prescripción razonable, navegarán con el viento en contra sin que la organización haga aparentemente nada por ayudarles.

Me parece bien que los médicos de familia se replanteen cómo están afrontando la atención domiciliaria, que cada cual se evalúe y vea si dispone de espacio de mejora. También me parecería bien que las gerencias se plantearan este tema con la seriedad que merece. Para gestionarlo bien hay que manejar líneas de mejora reales y no discursos vacíos. ¿Se ha evaluado alguna vez lo que las gerencias hacen a este respecto? 

 Aporto algunas sugerencias.


1. Flexibilizar las agendas.
2. Potenciar al máximo el rol de enfermeria en los cuidados domiciliarios.
3. Facilitar que los médicos de familia tengan tiempo asignado a esta función.
4. Mejorar los sistemas de información para que los datos de los pacientes complejos domiciliarios estén disponibles para Atención Primaria y el hospital de referencia. 
5. Introducir tecnología de monitorización y ayuda al cuidado de estos pacientes. 
6. Mejorar la coordinación con servicios sociales, comunitarios, voluntariado y red familiar. 
 7. Estudiar si las plantillas están correctamente dimensionadas para la población, presión asistencial y número de pacientes domiciliarios atendidos por el equipo.


Me gustaría ser capaz de mejorar mi atención a domicilio. Me comprometo a hacer la necesaria reflexión. Pero si no encontramos apoyo en el nivel gerencial y político no será nada fácil mantener las buenas intenciones. Desgraciadamente evidenciar los presupuestos menguantes durante lustros en Atención Primaria es una realidad más potente que los discursos huecos que llevamos años manejando. 



Les comparto el resumen del SIAP 2013 redactado por el dr. Juan Gérvas, coordinador e impulsor de la iniciativa.


Verdi - Choir of the Hebrew Slaves, from Nabuco by Various Artists on Grooveshark
 

 

SEMINARIO DE INNOVACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Innovación en la prestación de servicios a domicilio en atención primaria, distribución de funciones y tecnologías[1]

Los "avisos a domicilio" han sido durante siglos parte del trabajo diario de los profesionales de atención primaria. Los cambios epidemiológicos y sociales conllevan mayor necesidad de dichos servicios sanitarios a domicilio, entre otros factores concretos por el aumento de la supervivencia con procesos invalidantes, la urbanización y cambios "geográficos" varios (de densidad de población, por ejemplo), la disminución del tamaño de la familia y de la red de soporte informal, y el incremento general de otros servicios a domicilio.
Sin embargo, conforme aumenta la necesidad y la demanda de servicios sanitarios a domicilio está disminuyendo la prestación de los mismos pues hay una falta de interés por parte de los profesionales y de incentivos y cambios organizativos por parte de los gestores de atención primaria de modo que se "vive" la atención a domicilio como un despilfarro de tiempo, un trabajo poco atractivo sin impacto en salud, y un periodo de  abandono del centro de salud y de lo "importante". Por consecuencia se crea un "vacio" que tiene a ocupar la innovación y la iniciativa al hospital. Son ejemplos de la expansión hospitalaria la proliferación de unidades de cuidados paliativos a domicilio (que con distintos nombres "descargan" de trabajo a la primaria), las unidades de alta precoz a neonatos con bajo peso y también la creación de "unidades de insuficiencia cardíaca" (básicamente enfermeras del hospital que siguen por teléfono a los pacientes recluidos a domicilio).
En su contexto general el domicilio puede verse como un "ecosistema" que genera información que permite la toma de decisiones; por ejemplo, la del contador del agua consumida (para el cobro y/o para el cálculo de los miembros de la familia que lo habitan) y en otro ejemplo, en el futuro, la información de sensores que permitirán crear "patrones de normalidad" y deducir cuándo un anciano ha cambiado bruscamente sus hábitos por quedarse en cama por los molestias prodrómicas de una neumonía.
El abandono de la atención a domicilio rompe la esencia de la atención primaria, la longitudinalidad (prestación de servicios muy variados a lo largo del tiempo por profesionales conocidos y "re-conocidos" por los pacientes, que utilizan sus servicios como puerta de entrada al sistema sanitario). Además, en muchos otros casos dicho abandono rompe la coordinación, en el sentido de toma de decisiones que "encadenen" los distintos eventos previos de atención de forma que el resultado final sea la mejor alternativa para la atención del paciente.
Pese a la importancia de la atención a domicilio para la longitudinalidad y la coordinación es raro que, por ejemplo, los residentes de Medicina de Familia se involucren y hasta hablen de "los casos a domicilio" (lo frecuente es el comentario sobre los casos y situaciones en urgencias, donde se prestan servicios fragmentados, sin longitudinalidad y generalmente con poca coordinación). En otros ejemplos, los pediatras de atención primaria han logrado reducir casi a cero los servicios que prestan a domicilio, por muy complejas que sean las situaciones de sus pacientes (y familias), las enfermeras siguen considerando "el centro de salud" como "el centro de trabajo" cuando su lugar natural sería la calle y los médicos generales-de familia muchas veces se turnan para atender los avisos a domicilio urgentes y dedican sólo unas horas de un día a la semana (o cada dos semanas) a los pacientes crónicos recluidos a domicilio.
En imagen, la longitudinalidad exige "pilotos de aviación"; es decir, profesionales polivalentes muy accesibles que permanezcan mucho tiempo en el mismo destino y tengan gran autonomía de decisión, responsabilidad y reconocimiento (social, profesional y monetario) que les permita organizar su propio trabajo con independencia y respaldo de una gestión que introduzca innovación y tecnología apropiada. Lo lógico es descentralizar "el poder" en la atención sanitaria, dada la complejidad de las situaciones a que tiene que dar respuesta el clínico. Tal descentralización debería conllevar la asunción de riesgos por los profesionales y el reconocimiento en los casos oportunos ("prima de riesgo"). Se trata de llevar gestión a la clínica y viceversa.
En imagen, la coordinación exige "directores de orquesta" capaces de producir un resultado armónico en salud con el mejor uso de los recursos varios sanitarios y el apoyo a la autogestión del propio paciente y de su familia. Esta coordinación puede incluso ejercerla de facto en ciertos casos y situaciones el personal administrativo sanitario, con formación y conocimientos específicos del estilo de lo que se encuentra en Noruega, por ejemplo. La tecnología de la comunicación facilitaría mucho la coordinación si contara con "interoperatibilidad" (sistemas que sean compatibles entre sí, en lugar de la quimera actual), pero nada supera al conocimiento personal entre los distintos agentes que prestan los servicios.
Es posible dar respuesta a los retos de la longitudinalidad y la coordinación que implican a veces el seguimiento y la disponibilidad las 24 horas del día, los 7 días de la semana, sin que ello signifique un régimen de esclavitud ni un imposible. Hay que contar con tecnología apropiada, una organización lógica, incentivos suficientes y "equipos funcionales" en los que se delegue hasta el nivel más bajo posible responsabilidad y autoridad al tiempo que reconocimiento y remuneración. De hecho ese es un objetivo en el Reino Unido para los médicos generales en 2014 en lo que respecta a los pacientes "frágiles" recluidos en sus domicilios
Conviene "romper" la idea que asocia "servicios a domicilio" con médico y/o enfermera (¡y menos con la visita los dos al tiempo, por aquello de que "cuatro ojos ven más que dos"!) pues son muchos los agentes que pueden prestar los servicios, desde el farmacéutico comunitario al fisioterapéuta, desde el psicólogo al especialista (en visita, esta sí, compartida con el médico de cabecera), desde la limpiadora al técnico que supervisa los aparatos instalados. El objetivo final es prestar servicios efectivos que faciliten la independencia y la vida digna a domicilio dando respuesta a los problemas prácticos (sin excluir el debate ético acerca de las posibles intromisiones en la intimidad de la vida personal y familiar de los pacientes).
La prestación de servicios sanitarios a domicilio supone dar respuesta a problemas agudos y crónicos en contextos muy concretos. Por ello se requiere "mucha atención primaria a domicilio" pues a pacientes complejos convienen respuestas flexibles que tengan en cuenta la historia y los valores del paciente en su situación peculiar. Así, al paciente invalidado por una fractura de tibia que vive en un cuarto piso sin ascensor; o la paciente con Alzheimer muy evolucionado que le impide deambular incluso del brazo de su esposo; o el niño con parálisis cerebral que está empezando ya la adolescencia casi sin salir de la cama desde que nació; o el paciente con insuficiencia renal grave que prefiere la diálisis peritoneal en casa; o el anciano que vive en un asilo (residencia) que tiene fiebre persistente; o el adulto con esquizofrenia en un piso compartido "tutelado" que tiene un "brote" y se encierra en su habitación; o el turista alojado en un hotel que presenta un cuadro de diarrea incoercible que le recluye casi en el aseo-cuarto de baño; o la mujer en el primer trimestre del embarazo con hemorragia vaginal intensa; o el paciente con SIDA en situación terminal que desea morir en su casa; o la parturienta que prefiere ser atendida en su casa en el pueblo; etc. Todos estos pacientes y situaciones explican que en atención primaria haya "camas", como en el hospital, pero situadas en los domicilios de los pacientes. Para un cupo de dos mil pacientes se pueden estimar unas veinte "camas" de pacientes crónicos recluidos en domicilio que pueden exigir unas veinte visitas mensuales. En el trabajo práctico conviene la suma de esfuerzos de muy distintas organizaciones (sanitarias públicas y privadas de ambos niveles y variadas especialidades, sociales de diferentes administraciones y ámbitos, organizaciones no gubernamentales y otras). Lo clave es prestar servicios necesarios que alarguen la vida (si se puede) y disminuyan los sufrimientos con la debida longitudinalidad y coordinación.
Las situaciones y casos clínicos son múltiples y los servicios necesarios muy variados. En la práctica es un campo de trabajo que se presta a la opacidad y a consecuentes problemas de eficiencia y equidad pues se mezclan intereses 1/ de entidades privadas y públicas, 2/ de varios niveles de atención sanitaria y social, 3/ de profesionales muy distintos, 4/ de muchas administraciones, 5/ de sectores que tienen que ofrecer ágiles servicios cambiantes en intensidad y calidad según pasa el tiempo y se modifica la situación clínica y social de cada paciente-familia, 6/ de cuidadores formales e informales, de forma que en muchos casos los servicios pueden ser complementarios, pero a veces se ignora y hace invisible la carga sobre los hombros familiares (o al revés, la familia descarga en exceso en el servicio sanitario), y 7/ de necesidades muy distintas; por ejemplo, desde el control del dolor y la disnea que requiere sedación terminal al suministro de comida caliente al paciente con insuficiencia cardíaca, pasando por atención dental al paciente parapléjico encamado y el apoyo de un voluntario, unas horas, para que pueda salir al cine con su marido la madre y cuidadora principal de un niño con síndrome de Rett.
Existen ejemplos de mejora en la prestación de servicios en situaciones complejas que incluyen los domicilios. Así, la reforma de la salud mental en España con su énfasis en la comunidad y la prestación de servicios muy variados por una red plástica que se acerca al paciente y lo mantiene sin ingresos hospitalarios (o los mínimos y tan cortos como sea posible) http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-57272011000500002&script=sci_arttext
También sirve de ejemplo el desarrollo en Portugal de una compleja red de cuidados continuados integrados que van desde el hospital de agudo a la atención paliativa, pasando por el domicilio del paciente y por atención "intermedia" de cuidados "mínimos" y de atención a corto y de largo plazo, con énfasis en la rehabilitación
Es también un ejemplo el de Nueva Zelanda, en Canterbury, de integración de servicios sociales y sanitarios, con liderazgo clave por los médicos generales
Estos ejemplos señalan alternativas que deberían llevar al aumento de la atención a domicilio, presencial o a distancia. Es atención que en muchos casos no requiere ni siquiera de profesionales sanitarios pues pueden prestarlos para-profesionales (por ejemplo, respecto a la atención a domicilio por problemas familiares graves sociales) o voluntarios tipo "paciente-experto" (por ejemplo, la visita a la puérpera por una multípara serena y con formación específica), o incluso el propio paciente y su familia con el apoyo que sea necesario. En todo caso, conviene "cuadrar" las necesidades con las habilidades y conocimientos que se requieren para dar respuesta. Así, por ejemplo, el tratamiento oncológico a domicilio requiere enfermeras capacitadas, la diálisis peritoneal requiere pacientes cooperadores, el parto a domicilio matronas competentes en una red bien organizada para dar respuesta a las complicaciones, la paciente con Alzheimer suministro de comida caliente y sistemas de control que prevengan caídas, etc.
Hay una gran variedad de aplicaciones tecnológicas que pueden ayudar a responder a los retos que plantea la atención a domicilio. Ya hay mucha en uso, como el teléfono que facilita la consulta con el profesional "de cabecera". La tecnología puede ser preventiva (para tratar de evitar caídas, por ejemplo), diagnóstica (una simple balanza para seguir los cambios del peso corporal de pacientes con edemas, por ejemplo, o ecógrafos y electrocardíografos manuales), terapéutica (para evacuación en el paciente terminal con ascitis muy molesta, para diálisis peritoneal en paciente con insuficiencia renal grave, para administración intravenosa de antineoplásicos, etc), de comunicación (el teléfono ya citado para comunicarse con el médico de cabecera, por ejemplo, y otros sistemas que permiten el contacto con el profesional responsable), de monitorización (biosensores, actividades de la vida diaria como por ejemplo saber si el paciente ha comido caliente, o si ha tenido contacto directo o indirecto con la familia, monitorización ambiental, etc.), de rehabilitación (cardíaca, pulmonar, músculo-articular, etc.) y otras, como las precisas para el apoyo a los cuidadores. En muchos casos esta tecnología puede "atraer" en exceso y utilizarse sin sentido; de hecho, hay "experimentos" que han acabado en fracaso pues se han aplicado sin tener en cuenta el valor real del servicio (lo que se "añade" a la situación previa). Sin embargo, existen también aplicaciones de indudable éxito, incluso respecto a disminución de la mortalidad (por ejemplo, teleatención a pacientes con diabetes y a pacientes con insuficiencia cardíaca), como se ha demostrado en Canadá
Las aplicaciones tecnológicas a domicilio cumplen criterios científicos que les abren las puertas de las mejores revistas clínicas científicas del mundo, y si no aciertan por completo, al menos se suele identificar dónde fracasan y se puede emplear el conocido método de "ensayo-error" para proponer alternativas y mejoras. Así, en el Reino Unido ha sido un fracaso relativo el "Whole System Demonstrator Project", pese al entusiasmo inicial, pero de las lecciones aprendidas ha surgido el proyecto muy mejorado de "3 million lives"
Por todo ello, conviene el análisis riguroso del uso práctico de las tecnologías para seleccionar lo que responda a necesidades reales de los pacientes y de la sociedad, con la equidad como bandera (y desechar lo que puramente sea una especie de "disease mongering", de creación de demanda que satisfaga sólo a los fabricantes, intermediarios, proveedores y "expertos"). Como con los medicamentos, en tecnología la oferta es mucha pero sólo cabe utilizar lo apropiado de valor demostrado. Por ejemplo, tener en cuenta el análisis de un dispensador automático de medicación a domicilio, en que se pudo demostrar que lo importante era el trabajo de la enfermería y que nada añadía la tecnología
En último término, la atención a domicilio puede ayudar a gastar mejor (y menos), resolver con empatía y calidez problemas agobiantes y al tiempo llevar los servicios a quienes más los precisan. Se cumpliría así el lema de "máxima calidad, mínima cantidad, tecnología apropiada, por personal adecuado, en el momento y lugar preciso y tan cerca del domicilio del paciente como sea posible". Si la primaria persiste en abandonar el campo de los servicios a domicilio (y el de las aplicaciones tecnológicas) perderán los pacientes, la sociedad y los profesionales. Lo prudente es incorporar servicios y tecnología para resolver necesidades, y ofrecer la atención con la mejor longitudinalidad y coordinación. Ello exige la cooperación con el hospital de forma que a su interés por las "camas" de los hogares se sume la longitudinalidad y la coordinación que puede ofrecer la primaria.





1.                [1]         Los Seminarios de Innovación en Atención Primaria se celebran desde 2005. Este es el 26º, y el encuentro presencial se realizó el sábado 28 de septiembre de 2013, en Madrid, en la sede de la Organización Médica Colegial, entre las 09,00 y las 15,00 horas. Fueron ponentes: Laura Pellisé (Center for Research in Health and Economics, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona) con "Atención a domicilio; algunas claves desde la teoría de las organizaciones y desde economía de la salud"; Carlos H. Salvador (Unidad de Investigación en Telemedicina y e-Salud, Instituto de Salud Carlos III, Madrid) con "Atención a domicilio con base tecnológica. Resumen sobre tecnologías y servicios"; y Juan Gérvas (Equipo CESCA, Madrid) con "La atención a domicilio en la práctica clínica. Del pasado al futuro con un presente incierto".  El debate cara a cara estuvo precedido por dos meses de trabajo virtual, en un grupo que contó con 90 participantes que intercambiaron un total de 200 correos-electrónicos, sobre cuestiones generales, estudios publicados, experiencias personales locales-nacionales (de Argentina, Chile, España, Portugal y Uruguay) y los textos de los ponentes, que circularon con tres semanas de antelación al debate presencial. Los participantes fueron en mayoría médicos de familia/generales, residentes de Medicina de Familia y enfermeras, pero hubo también trabajadoras sociales, psicólogos, farmacéuticos, profesores, técnicos de salud, pediatras, fisioterapéutas y otros. Asistieron al encuentro presencial 49 participantes que realizaron 22 preguntas en las cuatro horas de debate abierto. Este texto es un resumen del debate virtual y presencial y es responsabilidad de Juan Gérvas, aunque ha sido mejorado por las críticas y comentarios de los otros ponentes y de los participantes. Se publicó una entrevista sobre el seminario en "Médicos y Pacientes" http://www.medicosypacientes.com/articulos/gervas21013.html


Ponencias y más materiales del seminario recopilados por la dra. Elena Serrano.


 

domingo, 6 de octubre de 2013

La plaga del sobrediagnóstico, una lección de Iona Heath




Mientras más potentes son los medios y tecnologías diagnósticas, mientras más presión social para usarlas, más sobrediagnóstico. Esto implica daños y complicaciones para los pacientes, además de gasto e ineficiencia para el sistema.
Se puede considerar un problema de seguridad del paciente.
Los pacientes que carecen de médico de cabecera están más expuestos al sobrediagnóstico. En nuestro medio MUFACE, ISFAS... o pacientes de alto nivel adquisitivo que acuden directamente a la atención especializada. En estos casos el potencial "ahorro de tiempo" lleva asociado un aumento de sobrediagnóstico y yatrogenia que es invisible para el paciente.

La mejor forma de medicina que existe pasa por la posibilidad de acceder a un médico personal que conozca nuestro caso y nos pueda orientar por el sistema sanitario cuando lo necesitemos.

Esta forma de medicina ya existe y está disponible para todos y todas en el sistema nacional de salud, sus responsables son los médicos de familia y enfermeras de los centros de salud.



Vídeo de Iona Heath vía Sergio Minué

sábado, 5 de octubre de 2013

El médico homeópata

La homeopatía es un tipo de medicina no convencional que sigue las tesis que Samuel Hahnemann publicó en el siglo XlX basadas en  que "lo semejante se cura con lo semejante" para lo cual administra sustancias que causarían síntomas parecidos a los que tiene el paciente pero sometidas a grandes diluciones. El paciente toma por lo tanto agua o bolitas de azúcar en la que la sustancia prescrita ha sido diluida tantas veces que teóricamente no quedan moléculas de ella en la preparación. Esta forma de medicina no ha conseguido demostrar mayor eficacia que el placebo por lo que muchos la consideran pseudocientífica. Tampoco obtiene resultados en patología traumatológica, urgencias vitales, crisis asmáticas o úlceras corneales por poner unos ejemplos.

¿Entonces por qué tantas personas acuden a ella?

En primer lugar porque la medicina convencional no tiene respuestas para todo. En especial para los problemas "crónicos", produciendo por tanto muchos excluidos, pacientes con un tratamiento clásico que no están contentos con su calidad de vida.  En segundo lugar por la pobre comunicación. No es lo mismo disponer de seis minutos para hacer un abordaje integral bio-psico-social, como el que los médicos de familia sabemos hacer, que disponer de media hora en la consulta privada de un homeópata. Está claro que la escucha y la comunicación son muy mejorables dentro de los sistemas sanitarios convencionales. Médicos agobiados que miran más la pantalla del ordenador (por que sus jefes les exigen documentar todo lo que hacen) que a los ojos de los pacientes, enfermeras que van corriendo de sala en sala...


Lo cierto es que un 25% de los pacientes acaba consultado en algún momento con algún terapeuta de medicina alternativa, cifra que nos debería hacer pensar.

En mi valoración creo que disciplinas como la homeopatía tienen su espacio y pueden ayudar a cierto perfil de personas y de situaciones. Creo más prudente usar homepatía ante un niño con catarros virales recidivantes que intoxicarlo a antibióticos siete veces al año... por ejemplo. Muchos podrán criticar esta aproximación pero tras ejercer la medicina largo tiempo voy comprobando con humildad que el aforismo clásico "curar a veces, aliviar a menudo, confortar siempre" sigue siendo de gran actualidad. Y como autocrítica constato que mi forma de acompañar al paciente es muchas veces mediocre en parte por la estructura en la que trabajo, rígida y con pocos recursos de tiempo para el paciente y por otra por la mía personal, llena de lagunas de conocimiento, comunicación deficiente y múltiples errores.

En una relación médico paciente lo fundamental es el criterio del profesional, la prudencia, el sentido común sobre todo cuando el paciente solicita terapias de dudosa eficacia como células madre o condrocitos para cartílago de rodilla, bifosfonatos para prevenir fracturas en mujeres menopáusicas, o terapias habladas para trastornos de la personalidad. Cuando no hay base científica sólida que respalde el mismo sería ético y necesario verbalizarlo y explicar convenientemente la distinta verosimilitud de las opciones disponibles. El paciente decidirá finalmente lo que desee pero es una obligación del profesional sanitario aportar información comprensible, verdadera y lo menos sesgada que sea posible.










viernes, 4 de octubre de 2013

Profesionales sanitarios en medios de comunicación, ¿es posible hacerlo mejor?




Hace unos días me enfrenté a un nuevo reto formativo junto a las profesionales de la comunicación de Weber Shandwick: impartir dos talleres de tres horas y media. Se realizaron al alimón con la periodista María Casado que desarrolló otro par centrándose en técnicas audiovisulaes mientras yo me encargaba de los entornos digitales, tecnologías de la información y comunicación, ecosistemas de aprendizaje e imagen profesional virtual. Los tutorandos pertenecían al mundo sanitario, interesados por un lado en estas nuevas formas de comunicar y recelosos por otro dado el riesgo que supone hablar esta nueva lengua.

Con María Casado pude intercambiar unas pocas palabras, suficientes para que me llamaran la atención su espontaneidad y su gran capacidad de comunicación.

Muchos profesionales de entornos diversos se enfrentan al reto de crear mensajes que lleguen más lejos, a más personas. Mejores mensajes, más entendibles, más evidentes. Para ello hay que aprender una nueva gramática y un nuevo vocabulario. El paralenguaje técnico ya no vale si queremos saltar al terreno público y que se nos entienda.

Hay que volver de alguna forma a ser niños, ellos se entienden fácilmente entre sí y organizan juegos de forma expontánea incluso cuando hablan lenguas diferentes.





Die Angehörigen der Gesundheitsberufe in den Medien ist es möglich, es besser zu machen?


Vor ein paar Tagen stand ich vor einer neuen Herausforderung Ausbildung neben Medienprofis Weber Shandwick: lehren zwei Workshops von drei Stunden. Wurden im Tandem mit der Journalistin Maria Verheiratet entwickelt ein weiteres Paar audiovisulaes Techniken konzentrieren, während ich verantwortlich für das digitale Umfeld, Informationstechnologie und Kommunikation Ökosysteme virtuelles Lernen und professionelle Bild wurde durchgeführt. Die tutorandos gehörte der Welt Gesundheit, einerseits interessiert an dieser neuen Wege der Kommunikation und misstrauisch von anderen gegeben das Risiko für diese neue Sprache zu sprechen.

Mit Mary verheiratet ich wechselten ein paar Worte, genug, so dass ich die Aufmerksamkeit aufgefordert, ihre Spontaneität und große kommunikative Fähigkeiten.

Viele Fachleute aus den unterschiedlichsten Hintergründen ist gefordert, weitere Nachrichten, die zu erreichen, um mehr Menschen zu schaffen. Top Beiträge, verständlicher, deutlicher. Um dies zu tun, müssen Sie eine neue Grammatik und neue Vokabeln zu lernen. Technische Paralanguage nicht mehr gültig, wenn wir springen in die Öffentlichkeit, und dass wir verstehen.

Wir müssen in irgendeiner Weise mit Kindern zurückkehren, werden sie leicht einander zu verstehen und zu organisieren Spiele für spontane, auch wenn verschiedene Sprachen sprechen.

(automatische Übersetzung)



jueves, 3 de octubre de 2013

La importancia del ejercicio para reducir muertes de corazón



Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study

BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f5577 (Published 1 October 2013)
Cite this as: BMJ 2013;347:f5577

Abstract

Objective To determine the comparative effectiveness of exercise versus drug interventions on mortality outcomes.
Design Metaepidemiological study.
Eligibility criteria Meta-analyses of randomised controlled trials with mortality outcomes comparing the effectiveness of exercise and drug interventions with each other or with control (placebo or usual care).
Data sources Medline and Cochrane Database of Systematic Reviews, May 2013.
Main outcome measure Mortality.
Data synthesis We combined study level death outcomes from exercise and drug trials using random effects network meta-analysis.
Results We included 16 (four exercise and 12 drug) meta-analyses. Incorporating an additional three recent exercise trials, our review collectively included 305 randomised controlled trials with 339 274 participants. Across all four conditions with evidence on the effectiveness of exercise on mortality outcomes (secondary prevention of coronary heart disease, rehabilitation of stroke, treatment of heart failure, prevention of diabetes), 14 716 participants were randomised to physical activity interventions in 57 trials. No statistically detectable differences were evident between exercise and drug interventions in the secondary prevention of coronary heart disease and prediabetes. Physical activity interventions were more effective than drug treatment among patients with stroke (odds ratios, exercise v anticoagulants 0.09, 95% credible intervals 0.01 to 0.70 and exercise v antiplatelets 0.10, 0.01 to 0.62). Diuretics were more effective than exercise in heart failure (exercise v diuretics 4.11, 1.17 to 24.76). Inconsistency between direct and indirect comparisons was not significant.
Conclusions Although limited in quantity, existing randomised trial evidence on exercise interventions suggests that exercise and many drug interventions are often potentially similar in terms of their mortality benefits in the secondary prevention of coronary heart disease, rehabilitation after stroke, treatment of heart failure, and prevention of diabetes.



vía Carlos F. Oropesa
 

martes, 1 de octubre de 2013

La quimera del oro del big data en salud




El big data está de moda, es la nueva burbuja, el nuevo "El Dorado". Miles de startups y clusters de innovación se dirigen hacía allí con la esperanza de encontrar oro. Como la historia nos enseña muy pocos lo hallarán.

El mundo sanitario también se ve afectado por esta nueva fiebre que solucionará, según algunos, los terribles problemas que tienen los sistemas sanitarios y permitirá (por fin) una medicina personalizada.

El sistema sanitario español lleva años recolectando enormes cantidades de datos sin que se haga nada o muy poco con ellos. Y eso que hay cientos de cargos intermedios que se supone se dedican a ello. Por poner un ejemplo, a un servidor le gustaría saber cuántas interconsultas a especialistas emite al mes, cuántas de ellas se constestan, cuántas podrían hacerse mejor. Cuántos pacientes con patología grave tengo cada semana, cuántos ingresos, cuántos pacientes nuevos... Pero nada me llega, toda la información dura, la que el sistema puede objetivar, viaja de abajo a arriba. De mi ordenador al de mis gestores. A estos les interesa saber cuántos protocolos se rellenan, cuantas casillas se tican en la historia clínica, cuántos servicios se proveen...
La recogida de esta información hace que los profesionales inviertan el exíguo tiempo de consulta mirando las pantallas de sus ordenadores en lugar de los ojos de sus pacientes. En apenas 6 minutos, 2 ó 3 como mínimo se dedican a teclear el ordenador.

Por otro lado en la consulta se obtiene otro tipo de información blanda del paciente. Aquella no medible ni fácilmente cuantificable. La que tiene relación con sus características personales, su momento vital, sus coordenadas sociales, su familia, su comunidad...Esta información se suele registrar en texto libre y no siempre se hace por distintos motivos. Por prisa, por desconocimiento, por no valorarla, por guardar la confidencialidad del paciente y por otras mil razones. Lo cierto es que en ella se esconden tesoros. La adherencia al tratamiento por ejemplo, las verdaderas causas que producen el problema del paciente, lo que el paciente verdaderamente quiere del sistema sanitario. Dense cuenta de que si esto no se explicita, un paciente puede pasarse años consumiendo recursos del sistema sanitario, con gran gasto del mismo, sin terminar de ver cumplidas sus verdaderas necesidades.

En atención primaria solemos acceder a gran cantidad de esta información blanda gracias a que el paciente acude una y otra vez al mismo médico y enfermera. Lo vemos muchas veces al año, muchos años... En el hospital es diferente, los médicos ven el paciente de tarde en tarde y habitualmente rotan a la hora de pasar consulta con él. Al no tener comunicación directa con el médico de familia no hay posibilidad de trasladar esta información. El pequeño texto del parte de interconsulta no suele contenerla. Por otro lado llevo décadas haciendo medicina  personalizada, conozco a mis pacientes, los conozco bien. Trato de orientarles en su tiempo de enfermar y en sus contactos con el sistema sanitario apoyándome en lo que sé de ellos. Me llama la atención que en el mundo hospitalario la medicina personalizada sea tan quimérica y tan deseada, tal vez si hablaramos entre nosotros podríamos encontrar evidentes cursos de acción.

Mientras los expertos en innovación sigan mirando el big data duro tendremos más de lo mismo. Habrá que esperar a que alguien se dé cuenta de que el oro estaba en otro lugar... delante de nosotros.










sábado, 28 de septiembre de 2013

Nuestro cerebro es una red, una red social


Cada neurona interacciona con otras formando una red casi infinita de incontables conexiones. Cuando interacionas con otras personas en el mundo real o en el virtual haces los mismo, participar de un red infinitamente recurrente. Un infinito incrustado en otros infinitos. La viejos sabios de la India lo llamaron Maya, los griegos Cosmos, ahora lo llaman Twitter.








Vía Somos medicina

viernes, 27 de septiembre de 2013

¿Conoces la blogosfera sanitaria?


En internet hay muchos profesionales sanitarios con estupendos blogs de utilidad para pacientes o para sanitarios. Merece la pena darse una vuelta. Son contenidos que no aparecerán en la televisión ni en la prensa escrita y que por lo tanto gozan de independencia. Seguro que encuentras a alguien que te inspire o te facilite información de tu interés, en ese caso síguelo. Hay pocas agujas en el pajar de internet, pero las que hay son buenas.





jueves, 26 de septiembre de 2013

Relatos: Referentes


Foto: 'navigation (cc)'
http://www.flickr.com/photos/45409431@N00/5374308475


"¿Cuales son vuestros referentes?" Preguntó el profesor mientras cogía el rotulador y se disponía a escribir en el rotafolio. Nadie pronunció palabra, los veinte residentes de tercer año permanecieron mudos. Al final una chica de la cuarta fila respondió "¿mi tutora?". El profesor sonrió, "bien, lo damos como válido, pero me gustaría saber si conocéis algún otro referente de la especialidad que estáis cursando, ya lleváis tres años...". Al final otro chico alzó la voz "Martín Zurro". No hubo más respuestas. Empezó a escribir una somera lista: Francesc Borrell, Juan Gérvas, Sergio Minué, Enrique Gavilán, Rafael Bravo, Rafael Cofiño, Vicente Baos, Bárbara Starfield, Margareth McCartney, Iona Heath, Tudort-Hart...

Dándose la vuelta despacio se les quedó mirando. "Lo que hemos hablado hoy no tiene importancia, que construyais vuestra lista personal de referentes si. No importa que ahora sea mínima, importa que salgáis ahí fuera y los encontréis. Vuestro futuro depende de ello. Id."

Mientras salían se quedó pensativo, "¿qué tipo de formación estamos dando cuando seguimos centrándonos en los contenidos y no en las personas?, la misma mierda de siempre... habrá que hacer algo", y sonriendo con una idea en la mente salió despacio.

miércoles, 25 de septiembre de 2013

Relatos: Perderlo todo

'Junk yard sexy (metal abyss)'
http://www.flickr.com/photos/28481088@N00/3612929657



Lo que más angustia produce al ser humano es la pérdida. Hay muchos tipos  de pérdida, grandes y pequeñas, llevaderas o no. Desde nuestra tierna infancia llevamos padeciendolas de continuo y no nos acostumbramos a ellas por años que tengamos, siempre nos sorprenden y nos rasgan el alma.
Tal vez el común denominador a todas ellas es una cifra inmensa que podríamos llamar la gran pérdida, aquella situación en que perdemos todo.
Cada cual fabula o entiende este quebranto a su manera: muerte propia o ajena, locura, destrucción, torutura, inequidad o sufrimiento eterno. Los iluminados de todos los tiempos descubrieron el truco de esta ecuación infame: no somos nada, no poseemos nada. Cero entre infinito es cero, se acabó el sufrimiento. Lamentablemente el nivel matemático de la humanidad no supera el jardín de infancia tal y como ocurre con otros espacios cotidianos como la ética, la conciencia o la espiritualidad. La cruda realidad es que seguimos sufriendo una barbaridad. Una pendiente resbaladiza... abocada irremisiblemente a perder.


martes, 24 de septiembre de 2013

Relatos: Sesha





Una cadena de favores permitió al doctor acceder directamente a Sesha. La cita tendría lugar en un apartamento de la zona de Embajadores, a las once en punto de la mañana. El invierno regaló un dia despejado. Llegó con veinte minutos de antelación, era escrupulosamente británico para las citas. Aprovechó para resolver un recado pendiente en una ferretería y preguntó a una viandante por una floristería. Eligió una hermosa flor de pascua y regresó a buen paso para tocar el timbre a la hora fijada. Le recibió Santiago,  con el que había mantenido varias conversaciones previas por email y teléfono, dentro una chica y un chico conversaban con Sesha que se levantó a saludar. Los anfitriones ofrecieron un  té especiado que degustaron lentamente mientras se desarrollaban las presentaciones. El doctor pidió permiso para grabar la conversación, lo obtuvo sin problemas, al poco ya estaban metidos en harina. La intención del encuentro era rescatar propuestas de la tradición Vedanta Advaita para la sanación, en especial el desarrollo de una presencia con atención plena anclada en el momento presente. Como dos buenos tenistas los contertulios establecieron un diálogo de gran profundidad. Sesha lo hacía muy fácil, estaba completamente presente sin hacer ningún tipo de esfuerzo. Acogía las preguntas y emitía sus respuestas con suavidad, sin buscar la razón ni el triunfo dialéctico, tan solo estando y dejando que su propio presente respondiera. El doctor no era un ingenuo ni un neófito. Llevaba muchos años navegando en altura los rigores del silencio interior, conocía las aguas. Pero era consciente que había mucho mar más allá de lo que él conocía. Necesitaba mas cartas de navegación para poder rescatar a muchos de los náufragos que todas las semanas llegaban a las arenas de su consulta. Sesha le indicó con cortesía que no había mapas, que todo era mucho más sencillo, que bastaba con estar presente y volver a éste contínuamente como las olas que baten la orilla, dado que nuestra naturaleza nos despista a menudo.

Las dos horas y media pasaron en un suspiro, al final de la conversación ambos notaron que sus cerebros habían bailado bien, las miradas, los silencios, las palabras habían sido armoniosas. Finalizaron el encuentro grabando tres pequeños vídeos. Tras lo cual el doctor se despidió dando sinceramente las gracias y con el corazón lleno de una alegría mezclada de profunda gratitud. Bajó las escaleras despacio, sintió la caricia del sol en la mejilla. Se sabía muy afortunado, había hablado con un despierto, eso era un enorme privilegio en los tiempos que corren.





(Dedicado a Juana Talavera, en el dia de su cumpleaños :)