lunes, 4 de abril de 2011

Lo peor del cancer de mama es: el miedo


"por cada 2000 mujeres invitadas a hacerse mamografías anuales durante 10 años  se evitará una muerte por cáncer de mama, pero diez mujeres sanas serán sobre diagnosticadas, lo que resultará en seis tumorectomías y cuatro mastectomías innecesarias, además de que 200 de las 2000  sufrirán daños psicológicos significativos, secundarios a las pruebas de confirmación por anomalías  detectadas en la mamografía" (Revisión Cochran)

Sergio Minué escribe un impecable post en su blog El Gerente demediado sobre el efecto Betty Ford en el cancer de mama. Está dirigido a médicos pero recomiendo su lectura a pacientes.


En esta línea, una de mis pacientes, en tratamiento quimioterápico, me hacía hoy unas interesantísimas reflexiones sobre el cancer de mama, que reproduzco aquí con su permiso.

"Esto es más psicológico que físico"
"Por la angustia, el miedo, el stress que se pasa".
"Esto no duele. Te operan y en un mes ya estaba trabajando, el dolor no es problema".
"Lo emocional es muy malo". 
"Si alguien me dice que tiene algo en el pecho, yo le recomiendo que se lo quiten, que no esperen".


De sus palabras comprendo que los factores psicológicos son IMPORTANTÍSIMOS, y no siempre son bien atendidos. Y  su consejo a ser intervencionista, puedo entenderlo perféctamente, pero sabiendo que desgraciadamente ser intervencionista hace más daño que no serlo. Como dice la evidencia científica, el ser más intervencionista no evita muertes.

En cualquier caso es importante reconocer que las cosas se ven de forma distinta de un lado al otro de la mesa. Y hay que tratar de ponerse al otro lado de la mesa.


¿Qué pesa más el miedo/dolor de una paciente o los de una población entera?
¿Cómo tomar las mejores decisiones con el paciente?


Complejas preguntas que no puedo responder aquí. Tan solo ofrecer mi voluntad de acompañar a mis pacientes lo mejor posible y hablar y explicar las mejores opciones que existan en cada situación.



foto de  mimitalks, married w/children

sábado, 2 de abril de 2011

El embarazo NO es una enfermedad

Trato de dar este mensaje a todas las mujeres embarazadas de mi cupo de pacientes. Parece una afirmación de perogrullo, sin embargo en nuestra sociedad el embarazo se ha medicalizado y se ha convertido en una enfermedad más. La mujer embarazada recibe medicinas, pruebas diagnósticas, visitas múltiples al centro de salud y al hospital... y finalmente el parto, hospitalario, con goteos, más pruebas, más intervenciones...


Hace falta recuperar el sentido común. Nos ayuda hoy el doctor Juan Gérvas con una entrevista en el programa Hágase la luz de radio Euskadi y un texto del a revista Acta Sanitaria.

Entrevista: Desde el minuto 20 al 43.



EL MIRADOR (DE JUAN GÉRVAS): PARIR EN PAZ       
       

Juan Gérvas      Madrid 01/06/2009

La medicalización del parto normal es objeto de la visión de nuestro colaborador que, entre otros aspectos, critica el aumento del número de cesáreas como consecuencia de las hospitalizaciones para tal cometido. 

Son cordados los animales que desarrollan en el embrión una cuerda dorsal (notocorda) que puede persistir toda la vida o ser substituida por la columna vertebral. La notocorda es dorsal al tubo neural. El tubo neural da origen a la médula espinal y al encéfalo, protegidos por la columna vertebral y el cráneo. Los cordados tienen reproducción sexual, tres capas embrionarias y simetría bilateral. Primero aparecieron los peces, después los anfibios, los reptiles y las aves y finalmente los mamíferos. Los mamíferos incluyen a los monotremas, que ponen huevos (el ornitorrinco, por ejemplo), pero en general tienen útero, en el que crece la cría en su primer periodo, hasta el parto. Entre los mamíferos sólo los primates andan de pie, y sólo el hombre lo hace permanentemente. Sólo el hombre nace tan poco desarrollado como para necesitar un año hasta 'saber' andar. En realidad no se 'aprende' a andar, sino que madura el sistema nervioso central, se mielinizan los axones de las vías correspondientes, y se hace posible la marcha bípeda. Incluso inmaduro, el sistema nervioso central es proporcionalmente enorme en el humano, lo que conlleva una 'monstruosa' cabeza al nacer.

Parir con dolor


La hembra de la especie humana pare con dolor. En cierta forma es lógico, pues es uno de los precios a pagar por tener manos. Es decir, por desplazarnos andando, por ser bípedos. Al andar sobre las dos extremidades posteriores libramos a las anteriores de la servidumbre de la marcha y se transforman sus extremos en manos que devienen manipuladoras. Ello es muy ventajoso, pero tiene el grave inconveniente de forzar la columna vertebral. La columna se 'dobla' y se levanta sobre la cintura pélvica. Si anduviéramos sobre cuatro patas, como otros mamíferos, la columna desde el sacro al atlas seguiría una línea más o menos recta y más o menos paralela a la tierra, a los puntos de apoyo de las cuatro extremidades. La posición erguida implica un enorme promontorio sacro, y con ello el estrechamiento del canal del parto. Es decir, el estrechamiento del eje anteroposterior pélvico. Además, el enorme tamaño de la cabeza del feto humano contribuye a aumentar esa estrechez relativa, y a dificultar el parto. Por todo ello el parto se convierte en la especie humana en más dificultoso. Naturalmente, llevamos unos dos millones de años en la Tierra, y la evolución en estos millones de años ha logrado seleccionar a hembras que paren sin mayor problema. De hecho, en algunas culturas el parto es siempre sin dolor, pero ya conocemos la condena bíblica occidental al parto con dolor.

Ayudar a parir

Sostiene Andreu Segura que el primer médico fue mujer, comadrona que ayudaba a otras mujeres a parir. Contra este origen se puede esgrimir el del chamán como varón que aprendió a vivir sin tener que cazar ni recolectar, fundando en su capacidad de apoyo ante la angustia del vivir, ante el dolor y ante la muerte. En todo caso, lo cierto es que todavía en el siglo XXI los partos normales tienen mejor resultado si los atiende una comadrona que si los atiende un médico general/de familia, y mejor todavía que si los atiende un tocólogo/ginecó logo. Mejor resultado se refiere a mejores resultados en salud de la madre y del hijo. La intervención de los tocólogos/ginecó logos en los partos normales conlleva peor resultado en salud. A los tocólogos/ginecó logos, como a todos los especialistas, hay que reservarlos para un segundo nivel, para un trabajo concatenado que les vuelve útiles. En el parto normal el tocólogo/ginecó logo es perjudicial; su labor clave es la de atender a los partos patológicos.

Medicalización del parto

El hospital no es lugar para partos normales, aunque ésta sea la 'patología' más frecuente de hospitalizació n en el mundo desarrollado. Ello sólo demuestra la medicalizació n de la vida y de la muerte. El hospital debería reservarse para los partos patológicos. Ante un anuncio de colchones, con un parto en casa, el presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia ha escrito sobre el parto como situación potencialmente mortal que exige hospitalizació n. Pero el parto no es más mortal en los países desarrollados que la simple gripe. ¿Ingresaremos a todos los pacientes con gripe por ser algo potencialmente mortal (unas tres mil muertes al año)?.

En Australia, en Canadá y en EEUU, países desarrollados donde los haya, sigue habiendo embarazos y partos atendidos exclusivamente por matronas y médicos generales. En Holanda, el 30% de los partos lo son a domicilio y atendidos exclusivamente por matronas. El parto a domicilio es una opción sana y lleva a un parto natural. La hospitalizació n innecesaria lleva a tasas de cesárea brutales (hasta el 50% en el Hospital de Puertollano) y a todo un estilo de parto medicalizado, y partos con pautas acientíficas tipo episiotomías en el 90% (con más desgarros y minusvalías varias por lesiones del suelo pélvico), rasurados púbicos y enemas innecesarios. Las cesáreas y la anestesia son las causas principales de mortalidad materna en los países desarrollados.

Es penoso amenazar con la muerte para forzar hospitalizaciones innecesarias. Parir no es morir sino dar vida, tener plenitud como mujer, y el propio domicilio es el mejor lugar para tener un parto normal atendido con dignidad.

Juan Gérvas. - Médico General Rural y promotor del Equipo CESCA

viernes, 1 de abril de 2011

Innovación desde abajo

Las cosas en una organización se pueden hacer desde abajo o desde arriba. Podemos buscar escusas (no hay tiempo, estamos sobrecargados...) o no buscarlas. Yo de momento trato de hacer lo posible para atender lo mejor que sé a mis 2200 pacientes y a todos los que sigan viniendo, y aportar algún apunte de innovación.


Camilo Erazo hace un comenario del evento de innovación y salud que auspició Ideagoras el otoño pasado:


"En un ambiente profesional, pero amigable, pudimos escuchar las experiencias de dos médicos españoles pioneros en el uso de tecnologías sociales. Si el lector es un seguidor serio de la blogósfera sanitaria en español, reconocerá de inmediato los nombres de Julio Mayol y Fernando Casado, quienes desde distintas perspectivas (la cirugía en un centro hospitalario de alta complejidad, el primero, y la medicina familiar en “la trinchera” de la atención primaria, el segundo), han incorporado el uso de Twitter, Facebook y los blogs como herramienta habitual en su práctica clínica.

Miguel Ángel Mañez (@manyez), conduce la discusión generada luego 
de las ponencias de @juliomayol y @drcasado
Miguel Ángel Mañez (@), conduce la discusión generada luego de las ponencias de @ y @


Lo notable de estos colegas es que no esperaron una orden de más arriba para dar el salto a las redes sociales. No se subieron a la red por un dictamen político o un manual de buenas prácticas, si no que se atrevieron a escribir y ponerle el cuerpo al escrutinio público a partir de la firme convicción de que era imprescindible utilizar las herramientas disponibles para comunicarse mejor con sus pacientes. Ellos, junto a otros como Salvador Casado, Rafael Cofiño, Rafael Bravo, están demostrando que se puede hacer innovación en el uso de redes sociales en salud:

1. En la práctica clínica habitual (no como una actividad “extra”)
2. Desde el sistema público (y adelantándose en muchos casos a iniciativas privadas)
3. ¡En Español!"


Leer resto del post en Matasanos

miércoles, 30 de marzo de 2011

Los médicos pueden usar lenguaje audiovisual con sus pacientes

El pasado verano grabé un video para la lista de correo MedFam que usamos los médicos de familia para comunicarnos entre nosotros. Es una intuición que llevo madurando hace tiempo y de la que he hablado en muchas ocasiones con los doctores Fernando CasadoJuan Gérvas. Fruto de esta inquietud compartida estamos desarrollando una línea de actuación de la que iremos dando cuenta.

Pese a ser un ejemplo en baja resolución, el video acompañante ilustra la facilidad de transmitir un mensaje con un simple teléfono.

Tenemos las herramientas hay que animarse a usarlas.





martes, 29 de marzo de 2011

Sistema de cita inteligente y programa de cita acompañada





Una de las necesidades claras de los pacientes es que su problema de salud se solucione cuanto antes. ¿Cómo hacer para que esta necesidad se resuelva en un sistema con recursos finitos?
La accesibilidad al sistema suele estar garantizada en los centros de salud donde se ve al paciente el dia que llama o al dia siguiente. En algunos casos por sobrecarga, más tarde. No entraremos hoy en ese tema.

El problema lo tenemos con el segundo nivel, cuando el paciente ha de ser visto en una consulta hospitalaria o precisa de una prueba diagnóstica compleja o cara.



Hoy les comparto dos ideas.

  1. Sistema de cita inteligente.

El médico de familia califica la prioridad de cita los dos números (del uno al diez), uno para la severidad clínica y otro para el impacto psico-social. Un sistema de citación inteligente dirigiría el tráfico de citas.

Hoy se califican con 3 posibilidades, cita normal, valoración previa por especialista y sospecha de malignidad. Un paso enorme frente a normal/preferente. La propuesta que damos crea 100 posibilidades (10 x 10), permitiendo que la ponderación de la cita sea mucho más precisa.



  1. Programa de cita acompañada

El paciente recibe actualmente su cita con una llamada telefónica. En caso de que demore más de un mes recibiría otra llamada para interesarse por el estado del problema y revalorar la posibilidad de recitar (posibles huecos, cambio en la prioridad). Habría posibilidad de más llamadas según la demora existente.

Un sistema de sms recuerda al paciente la cita, una semana antes y el dia antes. Las anulaciones son utilizadas como huecos para otros pacientes por el sistema de cita inteligente.

Por otro lado el sistema de cita informaría al médico de familia de la fecha de la cita para que este pudiera valorar bien los cuidados precisos hasta la misma.

De este modo el paciente no se sentiría tan “abandonado” por el sistema sanitario



Yo soy un simple médico de cabecera. No soy experto en gestión de citas pero si percibo que se podría hacer mucho mejor. Aporto ideas. En el sistema sanitario hay muchas personas que pueden aportar ideas. Hay que hacerlo.
También hay que exigir que el que tenga responsabilidad las escuche. No nos podemos permitir obviar una idea que pueda ser útil. En estos tiempos no. 


Foto de Stich

lunes, 28 de marzo de 2011

capitanes del alma



"Soy el amo de mi destino: soy el capitán de mi alma"

Invictus.   William Ernest Henley

A veces, solo a veces nos acordamos que estos versos son ciertos. La amistad con visionarios y poetas es una gran ayuda.


Recurran a los locos y a la poesía. Recurran a esa parte de ustedes capaz de sostener el mundo.

Foto de Clara Benedicto


 

domingo, 27 de marzo de 2011

Si quiere dejar de fumar le dejo un link

Desde principios de año, todos los pacientes de mi consulta que desean dejar de fumar, salen de la misma con un papelito con un link apuntado.

Lo importante sigue siendo querer dejar de fumar, todo lo demás es secundario. La enfermera del centro de salud y el médico de familia estaremos siempre dispuestos a hablar del tema y acompañar en la decisión.





Página web: Mi vida sin ti  para una vida sin tabaco. Proyecto independiente de un grupo de profesionales sanitarios que de forma altruista ofrecen ayuda y pistas al que las pueda necesitar.

sábado, 26 de marzo de 2011

Lenguaje audiovisual



Los médicos hablamos con pacientes, nos comunicamos hablando. Algunos tratamos de hacerlo también por escrito, usando todos los medios a nuestro alcance (blogs, links, redes sociales, email...).

Conversando esta semana con Juan Gérvas llegábamos a la conclusión de que es necesario encontrar otros lenguajes, otras vías de comunicación.


Con esa intuición iniciamos un trabajo de reflexión y creación. Incorporaremos pacientes, periodistas, ingenieros, enfermeras, estudiantes, gestores y políticos.

Es una aventura. Somos conscientes de que hay un mensaje que transmitir, historias que contar.

Las contaremos. Lo haremos en video y ustedes lo verán.

Innovación en el sistema sanitario



Algo tan básico como la comunicación entre la tripulación del barco llamado "sistema nacional de salud español" no existe. Navegamos en un bajel cuyos marineros y sus oficiales no hablan entre si (bueno, se envían cartas). Esto da miedo, sobre todo cuando el mar comienza a encresparse y el viento arrecia llevándose por delante todos los papeles.

Rafael Cubí  nos vuelve a dar una lección de buen hacer, creando herramientas que facilitan la comunicación.

viernes, 25 de marzo de 2011

¿Porqué no es posible arreglar el sistema sanitario?



Una de los temas que más tinta nos hace verter a los profesionales sanitarios es el sistema sanitario que nos alberga. Todo el mundo opina (opinamos) sobre el mismo y trata de proponer una visión o alguna propuesta.

Tenemos claro que el sistema tiene mucha inercia, es enorme, es laberíntico.

Pero aun así, todos coincidimos en pedir más recursos para uno mismo y llora por los pasillos tratando de mejorar "lo suyo".

Lo cierto es que el sistema es único, y su funcionamiento requiere la colaboración de todos. La excelencia de todos.

Mi respuesta a la pregunta que titula el post es: porque el sistema sanitario es un sistema complejo.

Nuestro nivel matemático no nos permite encontrar las ecuaciones necesarias.

Por eso me parece más coherente dedicar nuestra pequeña capacidad mental a cuestiones más simples, que sí podamos entender, que sí podamos mejorar. Es tácito el discurso que alivia y desahoga, pero no le dediquemos demasiados esfuerzos. Siempre podemos ir a Hyde park.


Foto de duncan 

Katalin y Sare


Lo que más me gusta de las gentes del país vasco es su determinación e impulso. Gentes creativas y con iniciativa, acostumbrados a las dificultades, a buscar nuevos puntos de vista.

Ayer compartí una jornada con 400 compañeros de atención primaria, una reunión ejemplar. En Madrid hace años que nuestras gerencias no hacen nada parecido, se va perdiendo el cuidado a la parte más vulnerable de una organización, las personas.

Una de las perlas del dia me la dio Fernando, un veterano tutor médico de familia, que me habló de dos valores: ilusión y humildad. Necesitamos rescatarlos. Urgentemente.

Además de lo académico, me volvió a maravillar la cultura del aforo, dos tercios eran bilingües y un tercio trilingüe. Necesitamos hablar más lenguas, necesitamos aprender nuevas formas de comunicación.

La guinda del dia la pusieron Katalin y Sare dos niñas vascas con las que estuve jugando a la salida del evento. La expontaneidad y la frescura de los niños, que juegan y ríen, independientemente de la situación alrededor, fue toda una lección. Creo que hay que aprender de ellas. Los adultos nos pasamos el dia quejándonos de la crisis, del gobierno y del jefe, es más sabio jugar (hacer lo que nos gusta) y reir.

jueves, 24 de marzo de 2011

Jornada Uribe. Blogs y redes sociales en la consulta de Atención Primaria


miércoles, 23 de marzo de 2011

Jornadas de Atención Primaria Comarca Uribe



La formación continuada es vital para cualquier médico que quiera mantenerse al dia. No es solo una cuestión de conocimiento o mantener habilidades, es una cuestión también de comunicación. Necesitamos compartir, necesitamos trabajar en equipo.

Por eso para mi es una oportunidad poder compartir una jornada con compañeros y compañeras de la Atención Primaria vasca.

Hablaré de cuatro conceptos:


Bilakaera
Surf
Olerti
Dantza




Y como siempre dejaré disponible mi presentación (en este blog) a lo largo de esta semana para toda persona interesada.

Programa jornadas Uribe

martes, 22 de marzo de 2011

Sonreir en la tormenta




Trabajar en equipo no es fácil, hacerlo bajo una tormenta continua tampoco. Por que en los centros de salud de Madrid llueve sobre mojado desde hace mucho tiempo. En el nuestro vamos absorbiendo la subida de población constante sin recibir personal de refuerzo. Cada vez más gente, cada vez más consultas, cada vez mas presión.

Sin embargo hace unas semanas un miembro del equipo regaló una flor a todas las compañeras, otro dia la señora de la limpieza invitó a torrijas a todo el mundo, hoy alguien trajo bollos para desayunar. Y pese a las dificultades veo como unos sonríen a los otros y se respira buen ambiente.

No me pregunten cómo es posible, porque no lo sé. Pero intuyo que la excelencia profesional y personal tiene algo que ver.

lunes, 21 de marzo de 2011

Nos definimos juntos



Hace unos meses mi amiga y colega, la dra. Raquel Gómez Bravo me regaló esta hermosa frase de Steve Reid: 


 "I am defined in and through my meeting with you. And you are defined by your reflection in my eyes. By looking at me, you see yourself more clearly and vice-versa"



Traduzco libremente:  "Me defino por y através de mis encuentros contigo. Y tu te defines por tu reflejo en mis ojos. Mirándome, te ves a tí mismo más claramente, como me pasa a mí al mirarte."

Feliz Primavera!

Foto de orangeacid

domingo, 20 de marzo de 2011

¿Deben los médicos participar en las redes sociales?



"A doctor’s involvement in social media must be a cautious and considered decision, weighing one’s own personal comfort level with different amounts of risk. Because for doctors and therapists, social media does bring more risk that it does for the average individual."

La participación de un médico en las redes sociales debe ser una decisión prudente y  sopesada, valorando el nivel de riesgo que se puede asumir con cierta comodidad. Las redes sociales comportan más riesgo a  médicos y terapeutas que al ciudadano medio.


John M. Grohol en e-patients.net



En cualquier caso si los pacientes están en las redes sociales y los médicos también, habrá que hacer algo. Iniciativas como la de Jorge Juan Fernández y su concepto de hospital líquido en el hospital Sant Joan de Déu son paradigmáticas y pioneras dentro del marco de las instituciones sanitarias. En Atención Primaria también vamos dando pasos a nivel individual. Tanto el doctor Fernando Casado, pionero en estas lides con su uso de twitter para pacientes, como un servidor hemos lanzado perfiles en Facebook para mejorar nuestra accesibilidad y presencia digital. Estamos en fase beta, evaluaremos en unos meses.

Si desean seguir mi perfil público en Facebook: Doctor Salvador Casado Virtual basta con pulsar el botón me gusta de dicha página. La idea es sencilla, dar visibilidad a los contenidos del blog y twitter en otro canal... frecuentado por muchos pacientes.

Y a la pregunta ¿para qué? respondo:

1. Para poder seguir proporcionando contenidos de calidad. Información, links, reflexiones, datos.
2. Como ventana de mi consulta en el sistema público. Para que el paciente pueda ver con transparencia cómo piensa su médico, que tipo de medicina trata de ejercer y cómo es el ritmo de su consulta.
3. Como posibilidad de comunicación. De inicio unidireccional con bidireccionalidad a discreción propia.






Médicos de familia saltando a las redes sociales from Roberto Sánchez on Vimeo.

Médicos de familia saltando a las redes sociales (2). from Roberto Sánchez on Vimeo.

sábado, 19 de marzo de 2011

Certezas




Tras diez mil pasos
las únicas certezas
son estos versos.




Foto de Nick Harris 





Just a brief part of Bedrich Smetana´s Moldava, we are reaching spring!

viernes, 18 de marzo de 2011

Indignez vous! Indignaos!



En nuestros tiempos de mediocridad y corrupción viene bien mirar de frente a personas como Stéphane Hessel, ejemplos de autenticidad, coherencia y determinación.
A sus 93 años sigue dándonos lecciones. La última en forma de breve libro, ¡Indignaos!,  que nos ayudará a sacudir el polvo de nuestras conciencias.

Hablando con otros compañeros del sistema sanitario veo que la moral está baja y la queja alta. Nadie se mueve pese a que están pasando cosas graves y la mala gestión amenaza el modelo. Cuando veo a los pediatras de mi centro de salud con 1600 niños de cupo, atender a 60, incluso 70 niños en una tarde, me preocupo. Estamos rozando cifras tercermundistas.
No es moralmente admisible permanecer callados. Los pacientes y los ciudadanos no se merecen que el sistema sanitario público sea desmantelado delante de sus narices. Un sentimiento de indignación crece en el corazón de muchas enfermeras, médicos, y demás profesionales sanitarios. Así no podemos seguir.

Y la reivindicación es simple, los gestores sanitarios necesitan intervenir para:

1. Modificar el sistema actual de receta de Madrid que hace perder mucho tiempo a ciudadanos y médicos. Tiempo que en la actual coyuntura de crisis económica no podemos dilapidar. Es posible hacer las cosas de otra forma. En Cataluña disponen de un sistema de prescripción electrónica funcionando. Preguntenles por favor.
2. Mejorar la gestión de recursos humanos para evitar la fuga constante de médicos por las malas condiciones de penosidad laboral. Cuiden a los suplentes e interinos, mejoren la carrera profesional y la promoción. Dimensionen mejor las plantillas para fortalecer los equipos más sobrecargados moviendo recursos a dondo hagan más falta.
3. La cadena de mando se ha roto. Con el área única han desaparecido las gerencias y nadie da respuesta a los problemas en las direcciones asistenciales y el gerente único tampoco tiene capacidad de respuesta a 250 centros de salud. La frase "lo estamos estudiando" ha sido demasiado blandida, se necesitan otro tipo de respuestas.

No estamos reivindicando mas sueldo ni mejores condiciones laborales. Estamos pidiendo que se gestionen las cosas mejor. Si no son capaces escuchen otras voces, pregunten a aquellos que van un paso por delante.
Por que la indignación está prendiendo como el fuego y si no hay cambios esto acabará en llamas.