La externalización como falsa salida. Outsourcing as a false exit. 外包是一个错误的出口

 

Autotest de un servidor esta mañana, sintomatologia leve.

El Sistema Nacional de Salud del Reino Unido está atravesando una profunda crisis. Desde la Sanidad española lo miramos con zozobra al compartir con ellos la misma estructura organizacional. Su sistema es más robusto en financiación, gestión, organización profesional, sistemas de información, evaluación y un sin fin de ítems. Aun así hace aguas al estar diseñado como un modelo de barra libre, es el ciudadano el que consume servicios cuando quiere. Y dado el aumento de temperatura social, de malestar individual, de marejada económica y de empobrecimiento cultural, el personal cada vez se siente peor. Eso sin contar el envejecimiento poblacional y la complejización progresiva de los enfermos crónicos, cada vez más enfermos y más crónicos. 

El canario de la mina son los Médicos Generales que llevan tiempo avisando de la peligrosa deriva que sigue el sistema sanitario y la sociedad. Piden reformas, financiación, mejor gestión pero sus políticos hacen oídos sordos. Como mucho se animan a externalizar servicios a compañías privadas, acción que pueden envolver en papel de regalo ante sus votantes omitiendo que al final saldrá mucho más caro. 

De primera mano les puedo contar que en la Comunidad de Madrid se externalizaron 5 hospitales que luego pasaron a IDC y luego al grupo Quirón. No les haré un análisis exhaustivo pero les compartiré mi impresión de que estos centros se dedican a diagnosticar y tratar procesos de baja complejidad y lo hacen más rápido que los hospitales clásicos. En 2-4 semanas el paciente es visto en consulta. Con la que está cayendo con las listas de espera esto es imbatible. El resultado es que pueden gestionar los procesos más rentables (lo menos complicados), hacerlo en menos tiempo y probablemente de forma más eficiente. 

¿Qué está pasando en la sanidad española con incontables procesos de externalización a lo largo de los años? Pues sencillamente que se tiende a una sanidad de dos velocidades, una para los más privilegiados y otra para los menos. Algo parecido a lo que está pasando con la educación. Volvemos tristemente a las dos Españas en lo que es un proceso que aumenta las diferencias sociales y por ende la fractura social. Y si hablamos de salud les puedo decir que a ninguna sociedad le interesa que empeoren los indicadores de un estrato social dado que esto hará que el resto terminen resintiéndose. 

Salimos perdiendo con la progresiva politización sanitaria dado que las soluciones de la izquierda chocan con las de la derecha y no se hace posible el necesario consenso y reflexión común. Si nos quedamos anclados a cualquier meme que elijan (las bondades de la colaboración pública privada, bajar los impuestos, subirlos, externalizar servicios, gestión piramidal…) será imposible aportar soluciones en lo que es un sistema de gran complejidad. 

Los ingleses lo tienen chungo, nosotros mucho más. 

Outsourcing as a false exit

The UK National Health System is going through a deep crisis. We in the Spanish healthcare system look on with trepidation as we share the same organisational structure with them. Their system is more robust in terms of financing, management, professional organisation, information systems, evaluation and a host of other items. Still, it is a watering hole because it is designed as an open-bar model, with the citizen consuming services when he or she wants to. And given the rising social temperature, individual malaise, economic tide and cultural impoverishment, staff feel worse and worse. This is not to mention the ageing of the population and the gradual increase in the complexity of the chronically ill, who are becoming more and more ill and more and more chronic. 

The canary in the mine are the General Practitioners who have been warning for some time of the dangerous drift of the health system and society. They are calling for reforms, funding and better management, but their politicians are turning a deaf ear. At most they are encouraged to outsource services to private companies, an action they can wrap in wrapping paper in front of their voters while omitting that in the end it will be much more expensive. 

I can tell you first hand that in the Community of Madrid 5 hospitals were outsourced to IDC and then to the Quirón group. I will not give you an exhaustive analysis but I will share with you my impression that these centres are dedicated to diagnose and treat low complexity processes and they do it faster than the classic hospitals. In 2-4 weeks the patient is seen in consultation. With the waiting lists nowadays, this is unbeatable. The result is that they can manage the most profitable processes (the least complicated), do it in less time and probably more efficiently. 

What is happening in Spanish healthcare with countless outsourcing processes over the years? Quite simply, there is a tendency towards a two-speed health system, one for the most privileged and another for the least privileged. Something similar to what is happening with education. Sadly, we are returning to the two Spains in what is a process that increases social differences and therefore social fracture. And if we talk about health, I can tell you that it is not in the interest of any society that the indicators of one social stratum worsen, as this will cause the rest to suffer. 

We lose out with the progressive politicisation of health, as the solutions of the left clash with those of the right and the necessary consensus and common reflection is not possible. If we remain anchored to whatever meme they choose (the benefits of public-private partnerships, lowering taxes, raising them, outsourcing services, pyramid management...) it will be impossible to provide solutions in what is a highly complex system. 

The UK has it tough, we have it even tougher. 

外包是一个错误的出口

机器翻译，抱歉有错误。

英国国家卫生系统正在经历一场深刻的危机。我们西班牙医疗系统的人战战兢兢地看着，因为我们与他们有着相同的组织结构。他们的系统在资金、管理、专业组织、信息系统、评估和其他一系列项目方面更加健全。尽管如此，它仍然是一个饮水机，因为它被设计成一个开放的酒吧模式，公民在他或她想消费的时候可以消费服务。而鉴于社会温度的上升、个人的萎靡不振、经济浪潮和文化的贫乏，工作人员的感觉越来越差。这还不算，人口的老龄化和慢性病患者的复杂性逐渐增加，他们的病情越来越重，慢性病越来越多。

矿井里的金丝雀是全科医生，他们对卫生系统和社会的危险漂移发出警告已有一段时间了。他们呼吁进行改革、提供资金和改善管理，但他们的政治家却充耳不闻。最多就是鼓励他们把服务外包给私营公司，他们可以在选民面前用包装纸把这种行动包装起来，而忽略了最终会更加昂贵的事实。

我可以亲口告诉你，在马德里社区，有5家医院被外包给IDC，然后又被外包给Quirón集团。我不会给你一个详尽的分析，但我将与你分享我的印象，这些中心致力于诊断和治疗低复杂度的过程，他们比传统医院做得更快。2-4周后，病人将接受咨询。在目前的等待名单中，这是无可匹敌的。其结果是，他们可以管理最有利可图的流程（最不复杂的），在更短的时间内完成，而且可能更有效率。

多年来，在西班牙的医疗保健领域，无数的外包流程正在发生什么？很简单，现在有一种双速卫生系统的趋势，一个是最有特权的，另一个是最没有特权的。类似于教育方面的情况。可悲的是，我们又回到了两个西班牙，这是一个增加社会差异，从而增加社会分裂的过程。如果我们谈论健康，我可以告诉你，一个社会阶层的指标恶化不符合任何社会的利益，因为这将导致其他阶层的痛苦。

由于左派的解决方案与右派的解决方案发生冲突，我们失去了健康的渐进式政治化，不可能达成必要的共识和共同思考。如果我们仍然固守他们选择的任何备忘录（公私合营的好处、降低税收、提高税收、服务外包、金字塔管理......），就不可能在一个高度复杂的系统中提供解决方案。

英国的情况很糟糕，我们的情况更糟糕。

Crónica del gran congreso. Chronicle of the great congress. 伟大的大会纪事

He tenido el privilegio de dar un taller con el doctor Fernando Fabiani en el congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia (Semfyc) en Sevilla. Estas reuniones centradas en contenido científico siguen congregando a tutores, residentes y demás. Requieren mucho esfuerzo de preparación, tanto por parte de sus comités científico y organizador como por lo asistentes que aportan sus investigaciones, ponencias y ofertas formativas. Y mucho dinero, que habitualmente pone la industria farmacéutica. 

Lo primero que me llamó la atención fue la arquitectura del palacio de congresos de Sevilla, apto para que hubiesen podido acudir tres veces más congresistas de los inscritos, que según me dijeron en algún pasillo fueron unos dos mil que son mucho galeno. Y en esta contemplación estaba cuando me di cuenta de una obviedad, allí faltaba mucha gente. ¿Dónde estaban los estudiantes de medicina? ¿Dónde los profesionales jubilados? ¿Dónde las enfermeras, fisioterapeutas, psicólogos, administrativos sanitarios? ¿Los pacientes, los gestores, los políticos? Quizá piensen que soy ingenuo pero sería factible dedicar un porcentaje de las entradas a invitaciones o a entradas de bajo coste con acceso a las sesiones plenarias y grandes salas que suele tener aforo de sobra. Se podría dedicar un esfuerzo a que estos “invitados” hicieran networking con el resto y aportaran puntos de vista, fundamentales en el actual estado de cosas. 

Otra sorpresa fueron los pasillos, uno de los principales activos de este tipo de eventos, donde uno encuentra conocidos en el bar, cuarto de baño, en el mismo pasillo o incluso en el lobby del hotel. Por cierto allí me encontré precisamente con el doctor Rafael Alonso Roca que me hizo una ecocardio con cálculo de Fracción de Eyección allí mismo robando mi corazón para su causa. En el aseo tuve un encuentro con el doctor Bernardino Oliva, del comité científico, que me confirmó mis presunciones, estos grandes congresos son como Trasatlánticos con mucha inercia y poca capacidad de maniobra. Tal vez por eso siempre me sedujeron los más pequeños como los Seminarios de Innovación que coordina Juan Gérvas o la Jornada Vídeos y Salud que durante cuatro ediciones congregó a lo más granado del panorama nacional de creativos sanitarios. 

Como el viaje lo planteé en familia no les podré decir nada de las actividades extra congresuales, cenas oficiales y demás. Tan solo que Sevilla es una ciudad que tiene mucho que ofrecer y que sí, inevitablemente termine dando un paseo en coche de caballos. 

¿Qué aprendí? Que vivimos tiempos complicados para la Medicina de Familia, que hay profesionales estupendos ahí fuera, que como colectivo seguimos en la inopia sin priorizar a los profesionales inmersos en situaciones de sobrecarga permanente y a los que están al borde del burnout. Y que como Sociedades Científicas, Colegios de Médicos y demás deberíamos tomárnoslo más en serio. 

Chronicle of the great congress

I had the privilege of giving a workshop with Dr Fernando Fabiani at the congress of the Spanish Society of Family Medicine (Semfyc) in Seville. These scientifically focused meetings continue to bring together tutors, residents and others. They require a great deal of preparation, both on the part of their scientific and organising committees and by the attendees who contribute their research, papers and training offers. And a lot of money, which is usually provided by the pharmaceutical industry. 

The first thing that struck me was the architecture of the Seville conference centre, suitable for three times the number of registered attendees, which I was told in a corridor was around two thousand, which is a lot of doctors. And I was contemplating this when I realised the obvious: there were a lot of people missing: where were the medical students? where were the retired professionals? where were the nurses, physiotherapists, psychologists, health administrators? the patients, the managers, the politicians? You may think I am naïve, but it would be feasible to dedicate a percentage of the entrance fees to invitations or low-cost tickets with access to plenary sessions and large rooms that usually have ample capacity. An effort could be made to allow these "guests" to network with the rest of the participants and contribute their points of view, which are essential in the current state of affairs. 

Another surprise were the corridors, one of the main assets of this type of event, where one meets acquaintances in the bar, bathroom, in the same corridor or even in the hotel lobby. By the way, it was there that I met Dr. Rafael Alonso Roca who did an echocardiogram with ejection fraction calculation on the spot, stealing my heart for his cause. In the toilet I had a meeting with Dr. Bernardino Oliva, from the scientific committee, who confirmed my presumptions: these big congresses are like Transatlantic with a lot of inertia and little room for manoeuvre. Perhaps that is why I was always seduced by the smaller ones, such as the Innovation Seminars coordinated by Juan Gérvas or the Videos and Health Conference, which for four editions brought together the best of the national panorama of creative health professionals. 

As I planned the trip as a family, I will not be able to tell you anything about the extra-conference activities, official dinners and so on. Just that Seville is a city that has a lot to offer and that, yes, I inevitably ended up taking a horse and carriage ride. 

What did I learn? That we are living in complicated times for Family Medicine, that there are great professionals out there, that as a collective we are still in the dark without prioritising the professionals immersed in situations of permanent overload and those who are on the verge of burnout. And that as Scientific Societies, Medical Associations and others we should take it more seriously. 

伟大的大会纪事

机器翻译，原谅错误。

我有幸在塞维利亚举行的西班牙家庭医学会（Semfyc）大会上与费尔南多-法比亚尼博士一起举办了一个研讨会。这些以科学为重点的会议继续将导师、居民和其他人聚集在一起。它们需要大量的准备工作，无论是科学和组织委员会，还是提供研究、论文和培训的与会者。还有大量的钱，这些钱通常由制药业提供。

给我留下深刻印象的第一件事是塞维利亚会议中心的建筑，适合三倍于注册人数的与会者，我在一个走廊里被告知，大约有两千人，这是很多医生。我在思考这个问题时，意识到了一个明显的问题：有很多人失踪了：医科学生在哪里？ 退休的专业人士在哪里？ 护士、物理治疗师、心理学家、卫生管理人员在哪里？你可能认为我很天真，但将一定比例的入场费用于邀请函或低价票，可以进入全体会议和通常有充足容量的大房间，是可行的。可以努力让这些 "客人 "与其他参与者建立联系，并贡献他们的观点，这在目前的状况下是非常重要的。

另一个惊喜是走廊，这是此类活动的主要资产之一，人们在酒吧、浴室、同一条走廊甚至在酒店大堂遇到熟人。顺便说一句，正是在那里，我遇到了拉斐尔-阿隆索-罗卡医生，他当场做了射血分数计算的超声心动图，为他的事业偷走了我的心。在厕所里，我与科学委员会的Bernardino Oliva博士进行了会谈，他证实了我的推测：这些大型大会就像跨大西洋大会，有很多惯性，没有什么回旋余地。也许这就是为什么我总是被一些较小的会议所吸引，例如由胡安-盖尔瓦斯（Juan Gérvas）协调的创新研讨会或视频与健康会议，这四届会议汇集了全国最好的创造性健康专业人士。

由于我是以家庭为单位计划的旅行，我将无法告诉你关于会议之外的活动、官方晚宴等的任何情况。只是，塞维利亚是一个有很多东西可以提供的城市，而且，是的，我不可避免地最后要坐马车了。

我学到了什么？我们生活在全科医学的复杂时代，那里有伟大的专业人员，作为一个集体，我们仍然处于黑暗之中，没有优先考虑那些长期处于超负荷状态的专业人员和那些濒临倦怠的人。而且，作为科学协会、医学协会和其他机构，我们应该更认真地对待它。

Gestionar la emergencia sanitaria en Atención Primaria. Managing the health emergency in Primary Care. 管理初级保健中的健康紧急情况

La pandemia ha sido un tiempo muy duro para todos, pero es precisamente en tiempos recios cuando se aprenden las lecciones más importantes. Sin embargo creo que no han bastado los seis colapsos sufridos en las correspondientes olas para entender que es preciso mejorar la gestión de las situaciones de emergencia sanitaria. 

Ha quedado claro la forma de trabajar del Sistema Sanitario. Una forma piramidal y jerárquica basada en una cascada de protocolos incesante, con ausencia de gestión directa por parte del personal de las Gerencias, con ausencia práctica de refuerzos (han sido mínimos, solo en la sexta ola se alivió la burocracia) y con la caída de la mayor parte del peso de la crisis sobre los hombros de algunos profesionales del centro de salud. Si se dan cuenta es lo que ha pasado siempre que ha habido una crisis sanitaria a mayores o en los picos de demanda por enfermedades invernales o ausencias de personal en verano. 

Seguimos sin darnos cuenta de que un Centro de Salud se gestiona distinto si está en situación basal (semáforo verde), situación límite (semáforo amarillo) o situación de emergencia (semáforo rojo). Ni los profesionales, ni los directores de centro, ni los gestores han establecido planes, líneas de acción claras, ni protocolos de emergencia más allá del “que se apañen”. Y claro los que han apañado son los que han sacado adelante las consultas, los sin cita, las bajas, las recetas y todo lo demás. Apenas ahora, a tenor del protocolo de actuación en centros de salud sin médico, empezamos a plantear la necesidad de la consulta a demanda de enfermería, el triaje enfermero, la consulta de bienvenida o como quieran llamarlo. Algo que ya existía de forma muy excepcional y que debía ser una forma de trabajar universal. 

Dentro de lo que decíamos hemos aprendido en pandemia una cosa ha quedado clara, los centros que se han autogestionado más han trabajado mucho mejor que los que han copiado y pegado al pie de la letra las consignas protocolarias que iban recibiendo. Y es que no tiene vuelta de hoja que la autogestión es básica en una organización compleja como la nuestra que maneja conocimiento y en la que las peculiaridades de plantilla y población son únicas en cada unidad funcional. Por esta razón será preciso que cada equipo se siente a diseñar su propia emergencia sanitaria y vea qué puede hacer cuando pase del verde al amarillo o le toque sostener el semáforo en rojo. Y apunten que no va a bastar con un manual de Régimen Interno, lo que estoy planteando se asemeja más a un plan de contingencias dinámico y adaptable. 

Por dar alguna pista les diré que será necesario ajustar agendas para reducir número de citados presenciales en los médicos que queden y aumentar en las de enfermería (si están todas, como suele ser más frecuente) los días que se prevea avalancha de no presenciales, fortalecer la cita telefónica, incrementar la consulta a demanda de enfermería/triaje de todo paciente que venga al centro, tener un plan previo de revisión de caducidades de receta electrónica, modificar los circuitos de recogida de resultados de análisis, y todo lo que se les ocurra. 

A las gerencias les sugeriría fueran pensando en un circuito de refuerzo y apoyo de centros en rojo permanente si no quieren una epidemia de centros cerrados, que terminará llegando. Los farmacéuticos de Atención Primaria podrían ayudar revisando caducidades de receta electrónica, podría haber un pool de médicos ayudando con consulta telefónica o refuerzo a enfermeras en  centros sin médico, se podría permitir doblaje en modo teletrabajo para hacer consulta telefónica, se podrían establecer sistemas de apoyo (remunerado) de un centro a otro para asumir demanda presencial, y todo lo que se les ocurra. Si quieren más ideas pregúntenme sin compromiso o pregunten a los profesionales de sus equipos. 

Y a los médicos de familia les pediría también una cosa importante: flexibilidad mental. Y en seguida me preguntarán para qué. Me explico. La flexibilidad será básica para pasar de un modo de trabajo en verde a otro en amarillo o en rojo. Nos cuesta muchísimo dado que nuestra formación académica nos ha preparado para la excelencia en situaciones “normales”. En general no estamos ni preparados, ni formados para trabajar en modo amarillo o rojo. Además no nos gusta. Pero es fundamental para poder sobrevivir profesionalmente, personalmente y al mismo tiempo intentar aportar el máximo valor posible al paciente según las circunstancias. 

En modo amarillo (situación límite) es necesario ir rapidito, dado que implica asumir pacientes de otros cupos y atender aproximadamente entre un 25 y un 50% más de presión asistencial. Esto obliga a centrar bien el problema principal del paciente eliminando problemas secundarios, evidentemente empeora la seguridad del paciente pero es lo que hay. Si empeora que llame por teléfono o vuelva a consultar. Si la situación es prolongada será necesario hacer ajustes en el equipo como hemos sugerido antes.

En modo rojo (situación de emergencia) faltarán más del 40% de los médicos o tendremos presiones asistenciales mayores al 50%. En esta situación el tiempo de consulta es de cinco minutos o menor, será preciso usar un estilo de consulta veloz que dé respuestas muy rápidas. Tratar de detectar problemas graves es muy difícil en esta coyuntura pero es imposible hacer una anamnesis, una exploración y una reflexión de calidad en emergencia. Ante duda razonable no hay más remedio que derivar vía Inter consulta o a un servicio de urgencia hospitalaria. No me extenderé, ven por donde voy, cada cual tendrá que hacer lo que pueda con la presión asistencial que tenga delante. Y dado que nadie en este Sistema Sanitario va a protegerles de la misma será fundamental que lo hagan ustedes.

Estos días mi amigo Miguel Cruz me preguntaba ¿qué podemos hacer? Y la pregunta me resultó muy pertinente y universable, deberíamos hacérnosla todos los profesionales, ciudadanos y gestores. Porque está claro que todos tendremos qué adaptarnos a la nueva sanidad líquida o gaseosa que viene, cada vez menos sólida y más liviana. 

Managing the health emergency in Primary Care

The pandemic has been a very hard time for all of us, but it is precisely in hard times that the most important lessons are learned. However, I believe that the six collapses suffered in the corresponding waves have not been enough to make us understand that it is necessary to improve the management of health emergency situations. 

The way the health system works has become clear. A pyramidal and hierarchical form based on an incessant cascade of protocols, with an absence of direct management by the staff of the Management Departments, with a practical absence of reinforcements (they have been minimal, only in the sixth wave was the bureaucracy eased) and with most of the weight of the crisis falling on the shoulders of some health centre professionals. If you notice, this is what has always happened when there has been a major health crisis or when there are peaks in demand due to winter illnesses or staff absences in summer. 

We still do not realise that a health centre is managed differently if it is in a basal situation (green traffic light), a borderline situation (yellow traffic light) or an emergency situation (red traffic light). Neither the professionals, nor the centre directors, nor the managers have established plans, clear lines of action, or emergency protocols beyond "let them manage". And of course, those who have managed are the ones who have managed the consultations, the walk-ins, the sick leave, the prescriptions and everything else. It is only now, in view of the protocol for action in health centres without a doctor, that we are beginning to consider the need for on-demand nursing consultations, nurse triage, the welcome consultation or whatever you want to call it. Something that already existed in a very exceptional way and that should be a universal way of working. 

Within what we have learned in the pandemic, one thing has become clear: the centres that have managed themselves better have worked much better than those that have copied and pasted to the letter the protocol instructions they received. The fact is that self-management is essential in a complex organisation such as ours, which handles knowledge and in which the peculiarities of staff and population are unique to each functional unit. For this reason, it will be necessary for each team to sit down and design its own health emergency and see what it can do when it goes from green to yellow or when it is time to hold the red light. And note that an Internal Regime manual will not be enough; what I am proposing is more akin to a dynamic and adaptable contingency plan. 

To give you some clues, I will tell you that it will be necessary to adjust agendas to reduce the number of face-to-face appointments in the remaining doctors and increase the number of nursing appointments (if they are all there, as is usually more frequent) on days when an avalanche of non-face-to-face appointments is expected, strengthen telephone appointments, increase on-demand nursing/triage consultations for all patients who come to the centre, have a prior plan for reviewing the expiry of electronic prescriptions, modify the circuits for collecting analysis results, and anything else that comes to mind. 

I would suggest that management should think about a circuit of reinforcement and support for centres in permanent red if they do not want an epidemic of closed centres, which will eventually happen. Primary care pharmacists could help by checking electronic prescription expiry dates, there could be a pool of doctors helping with telephone consultations or reinforcing nurses in centres without doctors, teleworking could be allowed for telephone consultations, support systems could be set up (paid) from one centre to another to deal with face-to-face demand, and anything else you can think of. If you want more ideas, ask me without obligation or ask the professionals in your teams. 

And I would also ask family doctors for one important thing: mental flexibility. And I am sure you will ask me why. Let me explain. Flexibility will be essential in order to move from a green to a yellow or red working mode. It is very difficult for us because our academic training has prepared us for excellence in "normal" situations. In general, we are neither prepared nor trained to work in yellow or red mode. Moreover, we don't like it. But it is essential to be able to survive professionally, personally and at the same time to try to provide the maximum possible value to the patient according to the circumstances. 

 

In yellow mode (borderline situation) it is necessary to go quickly, given that it implies taking on patients from other quotas and attending to approximately 25 to 50% more care pressure. This makes it necessary to focus on the patient's main problem, eliminating secondary problems, which obviously worsens patient safety, but that is the way it is. If the patient's condition worsens, he/she should phone or consult again. If the situation is prolonged, it will be necessary to make adjustments to the equipment as suggested above.

In red mode (emergency situation) more than 40% of the doctors will be absent or we will be under pressure of more than 50%. In this situation, the consultation time is five minutes or less, so it will be necessary to use a fast consultation style that gives very quick responses. Trying to detect serious problems is very difficult at this juncture but it is impossible to do a quality anamnesis, examination and reflection in an emergency. If there is reasonable doubt, there is no choice but to refer via Inter-consultation or to a hospital emergency department. I won't go on, you see where I'm going, everyone will have to do what they can with the healthcare pressure they have in front of them. And given that no one in this Health System is going to protect you from it, it will be essential that you do it yourselves.

These days my friend Miguel Cruz asked me what can we do? And the question seemed to me to be very pertinent and universal; we should ask ourselves all professionals, citizens and managers. Because it is clear that we will all have to adapt to the new liquid or gaseous healthcare that is coming, increasingly less solid and lighter. 

管理初级保健中的健康紧急情况

这场大流行对我们所有人来说都是一个非常艰难的时期，但恰恰是在困难时期学到了最重要的经验教训。然而，我认为，在相应的浪潮中遭受的六次倒塌还不足以让我们明白，有必要改进对卫生紧急情况的管理。

卫生系统的运作方式已经变得清晰。一个金字塔式的、等级森严的形式，建立在层出不穷的协议之上，管理部门的工作人员没有直接的管理，实际上没有增援（增援很少，只有在第六次浪潮中，官僚主义才得到缓解），危机的大部分重量落在一些卫生中心的专业人员肩上。如果你注意到，当出现重大健康危机时，或者由于冬季疾病或夏季工作人员缺勤而出现需求高峰时，总是会出现这种情况。

我们仍然没有意识到，如果一个保健中心处于基本情况（绿色交通灯）、边缘情况（黄色交通灯）或紧急情况（红色交通灯），其管理方式是不同的。无论是专业人员、中心主任还是管理人员，都没有制定计划、明确的行动路线或 "让他们管理 "之外的应急协议。当然，那些管理过的人是管理过咨询、走访、病假、处方和其他一切的人。只是到了现在，考虑到没有医生的卫生中心的行动规程，我们才开始考虑按需护理咨询、护士分诊、欢迎咨询或任何你想要的称呼。一些已经以非常特殊的方式存在的东西，应该成为一种普遍的工作方式。

在我们从大流行病中所学到的知识中，有一点已经很清楚了：那些自我管理较好的中心比那些照抄照搬他们所收到的协议指示的中心效果要好很多。事实上，在我们这样一个处理知识的复杂组织中，自我管理是必不可少的，在这个组织中，工作人员和人口的特殊性是每个职能单位所特有的。出于这个原因，每个团队有必要坐下来，设计自己的健康紧急情况，看看当它从绿灯变成黄灯或到了亮红灯的时候，它能做什么。并注意到，仅有内部制度手册是不够的；我所建议的更类似于一个动态和可调整的应急计划。

为了给你一些线索，我会告诉你，有必要调整议程，减少剩余医生的面谈预约数量，并在预计非面谈预约雪崩的日子里增加护理预约的数量（如果他们都在，因为通常比较频繁），加强电话预约，为所有来到中心的病人增加按需护理/转运咨询，事先有一个审查电子处方到期的计划，修改收集分析结果的电路，以及其他任何想到的事情。

我建议，如果管理层不希望出现关闭中心的流行病，就应该考虑加强和支持长期处于红色状态的中心，这种情况最终会发生。初级保健药剂师可以通过检查电子处方的有效期来提供帮助，可以有一批医生帮助进行电话咨询，或者在没有医生的中心加强护士的工作，可以允许电话咨询的远程工作，可以建立从一个中心到另一个中心的支持系统（付费）来处理面对面的需求，以及其他任何你能想到的。如果你想要更多的想法，可以无条件地问我，或者问你团队中的专业人士。

而且我还会向家庭医生询问一件重要的事情：心理灵活性。而且我相信你会问我为什么。让我解释一下。为了从绿色工作模式转变为黄色或红色工作模式，灵活性将是至关重要的。这对我们来说是非常困难的，因为我们的学术训练已经为我们在 "正常 "情况下的卓越表现做好了准备。一般来说，我们既没有准备好也没有训练好在黄色或红色模式下工作。此外，我们不喜欢它。但必须能够在专业上、个人上生存下去，同时根据情况努力为病人提供最大可能的价值。

在黄色模式（边缘情况）下，有必要快速行动，因为这意味着要从其他配额中接收病人，并且要应对大约25-50%的护理压力。这使得我们必须专注于病人的主要问题，消除次要问题，这显然会恶化病人的安全，但事情就是这样的。如果病人的病情恶化，他/她应该再次打电话或咨询。如果这种情况长期存在，就有必要按照上述建议对设备进行调整。

在红色模式（紧急情况）下，超过40%的医生将缺席，或者我们将面临超过50%的压力。在这种情况下，咨询时间为5分钟或更短，将需要快速的咨询风格，以给予非常快速的回应。在这个时候试图发现严重的问题是非常困难的，但在紧急情况下不可能做高质量的病历、检查和反思。如果有合理的怀疑，除了通过诊间或医院急诊科转诊外，别无选择。我就不说了，你看我要去哪里，每个人都要在他们面前的医疗卫生压力下做他们能做的事。鉴于这个卫生系统中没有人会保护你们免受其害，你们必须自己动手。

这些天，我的朋友Miguel Cruz问我，我们能做什么？而这个问题在我看来是非常中肯和普遍的；我们应该问自己所有的专业人士、公民和管理人员。因为很明显，我们都将不得不适应即将到来的新的液态或气态医疗保健，越来越少的固体和重量。

Covid persistente y secuelas Covid

 La infección por Sarscov2 ha condicionado la vida de millones de personas. Un porcentaje sufre sintomatología durante más de un mes. Dado el impacto de este fenómeno y el gran volumen de pacientes hemos creído necesario ayudar a mejorar la formación al respecto a estudiantes de ciencias de la salud y profesionales sanitarios. 

Esperamos con sinceridad que este material pueda ayudar. 

Objetivo general: 

• El objetivo general del curso Covid-19 persistente y secuelas post-Covid es proporcionar una formación sólida que permita realizar un diagnóstico, tratamiento y acompañamiento adecuado para profesionales sanitarios de cualquier ámbito que tengan que atender a personas con dicha patología. 

Objetivos específicos: 

• Facilitar conocimientos, habilidades y actitudes adecuadas para implementar una atención integral a la persona con síntomas persistentes o secuelas por Covid-19. 
• Mejorar la asistencia sanitaria de este tipo de pacientes, así como la visibilización y la educación para la salud de esta afección.

MÓDULO 1. SEMIOLOGÍA COVID PROLONGADO. 

MÓDULO 2. PRIMERA VISITA DE LA PERSONA CON SÍNTOMAS PERSISTENTES POR COVID-19. 

MÓDULO 3. FATIGA Y DOLOR PERSISTENTE. 

MÓDULO 4. SÍNTOMAS RESPIRATORIOS Y NEUROLÓGICOS PERSISTENTES. 

MÓDULO 5. SÍNTOMAS DIGESTIVOS, OTROS SÍNTOMAS FÍSICOS PERSISTENTES Y DE SALUD MENTAL. 

MÓDULO 6. SECUELAS POST-COVID. 

MÓDULO 7. SEGUIMIENTO DE LA PERSONA POST-COVID-19. 

MÓDULO 8. PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN.

Folleto.

Página web.

La delgada línea roja. The thin red line. 薄薄的红线

Estamos viviendo los tiempos más duros para la profesión médica española que se han visto jamás. Lo peor no ha sido la pandemia, me temo que lo peor está por llegar. ¿Y qué puede ser más grave que el impacto que el Covid tuvo en nuestra Sanidad?, la respuesta es simple, el hundimiento de la misma. 

De igual modo que una casa se construye ladrillo a ladrillo y con tiempo y esfuerzo acaba terminada, en ciertos casos pasa lo contrario. Un edificio se empieza a deteriorar, a perder tejas, a ver vigas torcidas en el techo, a acumular tuberías estropeadas… y al final se derrumba. En esas estamos, con un colapso enfrente de los ojos que nos negamos a ver tratando de fijar la mirada en las paredes que permanecen en pie, que siguen siendo sólidas, mientras la cubierta se ha hecho añicos y en poco tiempo la lluvia y la intemperie terminarán arrasando lo que queda. 

¿Qué ha pasado? Sencillamente que no se ha sabido implementar un mantenimiento mínimo. La Ley Nacional de Sanidad de 1986 nos entregó un chalecito nuevo, con algunas carencias eso sí, pero nuevo al fin y al cabo. Una casita moderna que precisaba reformas y refuerzos que nunca llegaron, una estructura que por el servicio que daba sufría una erosión que requería ajustes y flexibilidad. Nadie hizo nada, salvo quizá alguna mano de pintura aquí y allá. Era muy caro a nivel de rentabilidad política y presupuestaria, y no existen políticos que miren más allá de los 4 años vista de rigor. Los profesionales sanitarios que siendo conocedores del sistema lo avisaron no fueron escuchados, ni siquiera cuando con audacia llegaron incluso al despacho del Consejero de Sanidad a lanzar su SOS. No pasó nada. Hasta ahora.

¿Y ahora qué está pasando? Tras la pandemia la estructura sanitaria ha quedado muy tocada, principalmente en Atención Primaria que ya estaba bajo el nivel de flotación antes del Covid. Pasada la pandemia no ha habido ningún refuerzo estructural. Hay algunos planes de mejora pero son papel mojado, que se acumulan en los anaqueles de libros blancos, proyectos y propuestas de una forma insulsa de hacer gerencia que no aporta ni valor ni mejoras. A los hechos me remito. Una forma de justificar el sillón de unos cuadros gestores que no han sido capaces de defender a sus profesionales de la sobrecarga y el colapso. El mantra que esgrimen es “no hay médicos” pero siguen sin reconocer que no los hay por las malas políticas de décadas de maltrato. Los médicos se van y los jóvenes que deberían venir dejan las plazas de medicina de familia desiertas o no acuden a las convocatorias laborales que las Comunidades les ofrecen. Y por si fuera poco en cinco años se jubila el 25% de la plantilla sin que a nadie se le haya ocurrido alguna medida correctora más allá de lanzar un protocolo de asistencia en centro de salud sin médico. Efectivamente ese es el nivel.

Y como veremos las próximas semanas muchos más centros de salud dejarán de ser funcionales (listas de espera de más de una semana, un gran porcentaje de ausencias médicas sin cubrir, o centros sin médico o cerrados), las urgencias hospitalarias colapsarán y las plantas de hospital se llenarán haciendo que terminen colapsando los hospitales (con menos plantas y personal por el verano). Un sistema sanitario que colapsa intermitentemente fuera de una pandemia es un sistema zombi, medio muerto a temporadas, medio vivo en otras. Como fácilmente comprenderán si te pones malo en temporada mala lo tienes chungo. 

En esta coyuntura tan compleja y dolorosa para las profesionales muchos se hacen la pregunta ¿qué podemos hacer? Y la respuesta es fácil: respetar la delgada línea roja y no cruzarla. ¿Qué línea roja preguntarán? Pues aquella que establece el límite de su capacidad profesional, un médico de familia no debería ver más pacientes al día de los que pueda. Si la rebasa de forma continuada estará desarrollando una labor insegura para él y para el paciente, peligrosa en muchos casos, tendente al error o a la omisión de algún curso de acción pertinente, favorecedora de enfermarle o quemarle profesionalmente. Y un médico quemado es algo serio para la sociedad. Si no protegemos a la parte más vulnerable de la Sanidad, esta se acabará para siempre. 

Como no hay protección externa dado que en los últimos 40 años nadie ha protegido eficazmente a los mismos (ni sindicatos, ni colegios de médicos, ni sociedades científicas, ni organizaciones profesionales) la única posibilidad es que cada cual trace su propia línea y diga NO la cruzaré. Y qué se atreva la Gerencia, el Ministerio o el Sursum corda a obligarle a que vea a más de 50 pacientes al día… La sociedad tiene que saber lo que está pasando con su sanidad y asumirlo o luchar por ello. Si no lo hace no merece la pena que los que están dejándose la piel lo sigan haciendo a este nivel de presión. 

No puedo ofrecerles una solución a este dilema. No tengo las claves para arreglar el sistema, aunque pueda intuirlas. Lo que sí tengo claro es la necesidad de visibilizar esta cuestión para que tanto profesionales como sociedad junto a gestores sanitarios y políticos aceptemos lo que hay aunque no pinte bien. El primer paso para tratar una parada cardiaca es reconocerla y pedir ayuda, si nadie da el paso, el paciente se muere. Está pasando. 

The thin red line

We are living through the hardest times for the Spanish medical profession that we have ever seen. The worst has not been the pandemic, I am afraid that the worst is yet to come. And what could be more serious than the impact that Covid had on our healthcare system, the answer is simple, the collapse of the same. 

Just as a house is built brick by brick and with time and effort it is finished, in certain cases the opposite happens. A building begins to deteriorate, to lose tiles, to see twisted beams in the roof, to accumulate damaged pipes... and in the end it collapses. That's where we are, with a collapse in front of our eyes that we refuse to see, trying to fix our gaze on the walls that remain standing, that are still solid, while the roof has shattered and in a short time the rain and the weather will end up razing what is left. 

What has happened? Simply that there has been a failure to implement minimum maintenance. The National Health Act of 1986 gave us a new little house, with some shortcomings, but new nonetheless. A modern little house that needed reforms and reinforcements that never arrived, a structure that, due to the service it provided, suffered an erosion that required adjustments and flexibility. Nobody did anything, except maybe a coat of paint here and there. It was very expensive in terms of political and budgetary profitability, and there are no politicians who look beyond the 4 years of rigor. The health professionals who, being knowledgeable about the system, warned about it, were not listened to, not even when they boldly went to the Health Councilor's office to launch their SOS. Nothing happened. Until now.

And now what is happening? After the pandemic, the health structure has been badly damaged, mainly in Primary Care, which was already at a low level before Covid. After the pandemic there has been no structural reinforcement. There are some plans for improvement, but they are a dead letter, accumulating on the shelves of white papers, projects and proposals of a bland way of doing management that brings neither value nor improvements. I refer to the facts. It is a way of justifying the armchair of managers who have not been able to defend their professionals from overload and collapse. The mantra they wield is "there are no doctors" but they still do not recognize that there are none due to the bad policies of decades of mistreatment. Doctors are leaving and the young people who should be coming leave the family medicine positions vacant or do not attend the job calls that the Communities offer them. And as if that were not enough, in five years 25% of the staff is retiring without anyone having thought of any corrective measure beyond launching a protocol for assistance in health centers without a doctor. Indeed, this is the level.

And as we will see in the coming weeks many more health centers will cease to be functional (waiting lists of more than a week, a large percentage of medical absences without covering, or centers without a doctor or closed), hospital emergency rooms will collapse and hospital floors will fill up, causing hospitals to end up collapsing (with fewer floors and staff due to the summer). A healthcare system that collapses intermittently outside of a pandemic is a zombie system, half dead at times, half alive at others. As you can easily understand, if you get sick in a bad season, you're in trouble. 

At this complex and painful juncture for professionals, many ask themselves the question: what can we do? And the answer is easy: respect the thin red line and do not cross it. What red line, you may ask? Well, the one that establishes the limit of their professional capacity: a family physician should not see more patients per day than he/she can. If he/she crosses it continuously, he/she will be performing an unsafe task for him/herself and for the patient, dangerous in many cases, prone to error or to the omission of some pertinent course of action, and likely to make him/her sick or to burn him/her professionally. And a burned physician is a serious matter for society. If we do not protect the most vulnerable part of healthcare, it will end forever. 

Since there is no external protection, given that in the last 40 years nobody has effectively protected them (neither trade unions, nor medical associations, nor scientific societies, nor professional organizations), the only possibility is for everyone to draw their own line and say I will NOT cross it. And what would the Management, the Ministry or the Sursum corda dare to force him to see more than 50 patients a day... Society has to know what is happening with its healthcare and assume it or fight for it. If it doesn't it's not worth it for those who are working their butts off to keep doing it at this level of pressure. 

I cannot offer you a solution to this dilemma. I do not have the keys to fix the system, although I can intuit them. What is clear to me is the need to make this issue visible so that both professionals and society, together with health managers and politicians, accept what is there, even if it does not look good. The first step to treat a cardiac arrest is to recognise it and ask for help, if no one takes the step, the patient dies. It is happening

 

薄薄的红线

我们正经历着我们所见过的西班牙医学界最艰难的时期。最糟糕的还不是大流行，我担心最糟糕的还在后面。 还有什么能比科维德对我们的医疗系统的影响更严重呢？答案很简单：我们的医疗系统的崩溃。

就像房子是一砖一瓦建起来的，随着时间和努力，它就会完成，在某些情况下，情况正好相反。一座建筑开始恶化，失去了屋顶的瓦片，看到屋顶上扭曲的横梁，积累了损坏的管道......最后它倒塌了。这就是我们所处的位置，我们的眼前出现了我们拒绝看到的崩溃，试图将我们的目光固定在仍然站立的墙壁上，这些墙壁仍然是坚实的，而屋顶已经被打碎，在很短的时间内，雨水和天气最终将扫除剩下的东西。

发生了什么事？仅仅是未能实施最低限度的维护。1986年的《国家卫生法》给了我们一个新的小房子，有一些缺点，但还是新的。一个现代的小房子，需要改革和加固，而这些改革和加固从未到来，这个结构由于它提供的服务，正在遭受侵蚀，需要调整和灵活。没有人做任何事情，也许只是在这里和那里刷了一层油漆。就政治和预算利润而言，它太昂贵了，而且没有政治家会把目光投向四年的时间框架之外。对这一制度有所了解的卫生专业人员提出了警告，但没有人听他们的意见，甚至当他们大胆地去卫生部长办公室发出求救信号时也没有。什么也没发生。直到现在。

而现在发生了什么？大流行之后，卫生结构受到严重破坏，特别是在初级保健方面，在科维德之前已经处于低谷。在大流行病之后，没有进行结构性的加固。有一些改进计划，但它们都是一纸空文，堆积在白皮书、项目和建议的书架上，是一种平淡无奇的管理形式，既无价值也无改进。我指的是事实。一种为管理干部的扶手椅辩护的方式，他们没有能力保卫他们的专业人员不被超负荷和崩溃。他们的口头禅是 "没有医生"，但他们仍然不承认由于几十年的虐待的坏政策而没有医生。医生们正在离开，而应该来的年轻人却让家庭医学的职位空缺，或者不接受各地区提供的工作空缺。如果这还不够，在五年内，25%的劳动力将退休，而除了启动一个没有医生的保健中心的护理协议外，没有人想到任何纠正措施。这的确是一个水平。

而我们将在未来几周看到，更多的健康中心将停止运作（等待名单超过一周，很大比例的医疗缺勤不被覆盖，或中心没有医生或关闭），医院的紧急情况将崩溃，医院的病房将充满，导致医院最终崩溃（由于夏天，病房和工作人员减少）。一个在大流行病之外间歇性崩溃的卫生系统是一个僵尸系统，有时半死不活，有时半活不死。你很容易理解，如果你在一个糟糕的季节生病，你就有麻烦了。

在这个对专业人士来说复杂而痛苦的关头，许多人问自己：我们能做什么？而答案很简单：尊重红色细线，不要越过它。 你可能会问，什么红线？那么，确定其专业能力极限的是：家庭医生每天看的病人不应超过他或她的能力。如果他/她连续越过这个界限，他/她所从事的工作对他/她自己和病人来说都是不安全的，在许多情况下是危险的，容易出错或遗漏相关的行动，并可能使他/她生病或在职业上被烧死。而一个被烧伤的医生对社会来说是一个严重的问题。如果我们不保护医疗保健中最脆弱的部分，它将永远结束。

既然没有外部保护，鉴于在过去的40年里没有人有效地保护他们（既没有工会，也没有医学协会，也没有科学协会，也没有专业组织），唯一的可能性就是每个人都划出自己的界限，说不，我不会越过它。如果管理层、卫生部或Sursum corda敢于强迫他每天看50个以上的病人......社会必须知道其医疗系统正在发生什么，并接受它或为它而战。如果不这样做，对于那些正在拼命工作的人来说，在这种程度的压力下继续这样做是不值得的。

我无法为你提供解决这一困境的办法。我没有修复系统的钥匙，尽管我可以凭直觉判断。对我来说，清楚的是需要让这个问题变得明显，以便专业人员和社会，以及卫生管理人员和政治家都能接受现有的东西，即使它看起来并不美好。治疗心脏骤停的第一步是认识到它并请求帮助，如果没有人采取这一步，病人就会死亡。它正在发生。

La pendiente resbaladiza sanitaria. The health care slippery slope. 卫生上的滑坡

 

Los sistemas complejos se someten a diversas leyes, una de ellas es la teoría de la catástrofe. Según la misma es posible la ocurrencia de una línea de discontinuidad en el sistema sin que su ocurrencia sea fácilmente predecible.

En el mundo sanitario español, que remeda situaciones parejas en otros países, estamos asistiendo a la sublimación de la Atención Primaria que está pasando de un estado sólido a otro gaseoso en muy poco tiempo. Al menos en Madrid, que es lo que yo conozco, cada vez son más los centros de salud que no tienen capacidad de citar a sus pacientes en el día o al día siguiente, los que mantienen algún cupo de pacientes permanentemente repartido por disponer de plantilla estable permanente, los que trabajan por encima de sus posibilidades. 

Esta semana me han invitado a compartir mi visión como profesional de Atención Primaria en un foro de reflexión económica. He compartido la reflexión de muchos colegas y algunas de las conclusiones del último Seminario de Innovación en Atención Primaria que pueden consultar aquí. 

Seguramente este verano asistamos a otro colapso sanitario con multitud de centros de salud bloqueados o cerrados, urgencias hospitalarias ardiendo y hospitales saturados. Tendremos que acostumbrarnos a las imágenes que vivimos en las seis olas del Covid. Nuestro Sistema Sanitario es un zombi, algunas veces vivo otras muerto. Cada vez más muerto si seguimos así. 

(Pueden ver mi intervención a partir de la hora y cinco minutos)

The health care slippery slope

Complex systems are subject to various laws, one of which is the catastrophe theory. According to this theory, it is possible for a line of discontinuity to occur in the system without its occurrence being easily predictable.

In the Spanish healthcare world, which mimics similar situations in other countries, we are witnessing the sublimation of primary care, which is going from a solid to a gaseous state in a very short time. At least in Madrid, which is what I know, there are more and more health centres that do not have the capacity to see patients on the same day or the next day, those that keep a quota of patients permanently distributed because they have a permanent stable staff, those that work beyond their means. 

This week I was invited to share my vision as a primary care professional in a forum for economic reflection. I have shared the reflections of many colleagues and some of the conclusions of the last Primary Care Innovation Seminar which you can consult here. 

This summer we will probably witness another health care collapse with a multitude of blocked or closed health centres, burning hospital emergency rooms and overcrowded hospitals. We will have to get used to the images we experienced in the six waves of Covid. Our health system is a zombie, sometimes alive, sometimes dead. It will become more and more dead if we carry on like this. 

卫生上的滑坡

机器翻译，原谅错误。

复杂系统受制于各种规律，其中之一就是灾难理论。根据这一理论，系统中可能会出现一条不连续的线，而其发生却不容易预测。

在西班牙的医疗界，我们正在目睹初级保健的升华，它在很短的时间内从固体变成气态，这与其他国家的类似情况相仿。至少在马德里，这是我所知道的，有越来越多的医疗中心没有能力在当天或第二天看病人，那些因为有长期稳定的工作人员而长期保持病人配额的医疗中心，那些超出其能力的工作。

本周，我被邀请在一个经济反思论坛上分享我作为一名初级保健专业人员的愿景。我已经分享了许多同事的想法和上次初级保健创新研讨会的一些结论，你可以在这里查阅。

今年夏天，我们可能会看到另一场医疗崩溃，众多的医疗中心被封锁或关闭，医院急诊室被烧毁，医院人满为患。我们将不得不习惯于我们在六波Covid中经历的图像。我们的卫生系统是一个僵尸，有时活着，有时死了。如果我们继续这样下去，它将变得越来越死。