Mi columna dominical de hace unos días en el Huffpost tiene que ver con tres conceptos complejos y su relación con el sufrimiento y la salud. Protagonizamos cambios que afectan a todas las esferas de existencia espoleados por una revolución tecnológica que no entendemos por completo. Es tiempo de reflexión y el presente artículo trata de ayudar a profundizar la suya.
Foto: Ricardo Cuba
Transhumanismo, deshumanismo, antihumanismo
Todos quieren tener un móvil último modelo, un ordenador nuevo, una televisión de resolución ilimitada. Coches eléctricos que se conduzcan solos, apartamentos que limpie un robot, neveras que hagan la compra por nosotros. Lo que no nos gusta tanto es tener que pagar una fortuna por estas maravillas, preferimos que los costes los asuman otros, en fábricas lejanas, en explotación invisible que nos escondan de la vista. Nos fastidia un poco que para ello haya que bajar un poco las pensiones, devaluar una pizca la educación y la sanidad pública u otros servicios esenciales cuyo deterioro progresivo a penas notamos. Eso sí, que no nos priven de ese móvil con infinitas aplicaciones, procesador de núcleos incontables y cámaras de treinta y cinco millones de píxeles, signifique esto lo que signifique.
La democracia dejó de dirimirse en las urnas, ahora elegimos el canal de televisión, la red social y la cadena de supermercados o ropa de importación, que además incluye millonarios donativos a buenas causas como plan de fidelización subliminar.
Las naciones desarrolladas se están subdesarrollando al convertir su estructura y andamiaje en un esqueleto low cost que terminará viniéndose abajo con la próxima brisa o tormenta de verano de los mercados.
Y qué decir del sufrimiento humano cuya profundidad es ahora mayor si cabe que en épocas pretéritas. Basta con asomarse a cualquier consulta de un centro de salud para comprobar como el sufrimiento se incrementa como la deuda o la inflación, siguiendo un ritmo tan acelerado y loco como esa ley de Moore de los ordenadores que los hace el doble de potentes en la mitad de tiempo. Sufren los niños, sufren los jóvenes, sufren los adultos, sufren los mayores. Casi todos acuden al sistema de salud que registra con meticulosidad las dolencias, quejas y quebrantos de cada cual, administrando con generosidad pastillas y remedios, pruebas diagnósticas y valoraciones especializadas. Lamentablemente la sanidad no cuenta en plantilla con filósofos, psicólogos, místicos, sabios, pastores o referentes en valores. Por lo que la mayoría de las cuestiones son etiquetadas como problemas físicos, psíquicos o psicosomáticos y el personal vuelve a sus quehaceres con alguna pastilla de más pero igual de confusos y atribulados, sino más.
Las cosas no van a mejorar pese a que los gurús de la tecnología afirmen que el Big Data, la telemedicina, la eSalud y otros avances revolucionarán la sanidad. En realidad lo que está pasando es que nos estamos quedando sin ella tras décadas de infrafinanciación y recortes. Caerá primero la salud mental, luego la atención primaria y finalmente los hospitales que se reconvertirán en cadenas de servicio exclusivas para unos pocos privilegiados. El resto pasará a engrosar las colas de la beneficencia que será objeto de limosnas de las grandes corporaciones o de magnates que aman hacer un bien con deducción de impuestos incluido.
Para humanizar la medicina hace falta dinero, mucho dinero. Si alguien afirma lo contrario miente vilmente. Ya llevamos muchos años de mentiras que están quemando a cientos de profesionales sanitarios que no saben qué hacer ante una situación que les desborda y para la que no están preparados, por muy extensos que sean sus curriculum.
El problema es que la situación no tiene vuelta atrás. No es posible apagar internet ni devolver al fabricante la retahíla de gadgets que adorna nuestra cotidianidad desde que abrimos los ojos por la mañana y miramos el móvil hasta que los cerramos por la noche tras apagar la correspondiente pantalla. Toca pagar y el precio va a ser alto. De momento parece que no porque lo hemos aplazado, como con tantas otras cosas. Pero al final tendremos que pagar con interés una "libra de carne" que tal vez nos deje más maltrechos de lo que con ingenuidad imaginamos, como pasó con aquel joven que tuvo problemas de deudas con un cruel mercader veneciano.
Tal vez en poco tiempo tengamos transhumanos que pasen al cielo de los elegidos. Lo que está claro es que tendremos turbas deshumanizadas en los infiernos cotidianos y que con seguridad surgirán antihumanos ya sea de silicio o de fundamentalismos varios a la carta.
Si lo dicho hasta ahora parece descorazonador tendrán que perdonarme pero no ha sido posible edulcorarlo. Si lo incorporan a su reflexión y a la de sus círculos de conversación al menos tendrán la posibilidad de comprobar o no su verosimilitud y prepararse para cambios que serán mucho mayores a lo que llevan visto.
Trabajar como médico de familia en Madrid nunca es aburrido.
En los tiempos que corren menos bajo el intenso bombardeo mediático que enmarca
la crisis de la Atención Primaria y el conflicto entre pediatras y médicos con
la Consejería de Sanidad. Muchos argumentan que de esta guerra depende la
supervivencia del modelo, y tienen argumentos dado que el Consejero parece
apostar por una “sanidad líquida” basada en enfermería y telemedicina que se
aleje del actual modelo comunitario “de inspiración cubana”.
Recuerdo cuando hace años tuve que elegir especialidad tras
aprobar el MIR, yo quería ser médico, en el más amplio significado de la
palabra. Las posibilidades que más se ajustaban eran medicina interna y medicina
de familia y me decanté por la que sin duda es la más cercana al paciente, su
familia y su comunidad. Hoy el paradigma se ha erosionado tras muchos años de
gestión ineficiente, falta de liderazgo, presupuestos menguantes y nulas
reformas. Ningún político a nivel nacional se ha atrevido a implementar los
cambios de calado que los expertos llevan tiempo pidiendo. Y con la pandemia
todo explotó. Muchos médicos de primaria no han aguantado la presión y su marcha
o ausencia ha recargado a los restantes hasta niveles nunca vistos. En Madrid
se estima que 200.000 niños y 800.000 adultos no tienen pediatra ni médico
asignado, por lo que han de ser atendidos por el resto de sus compañeros. Desde
hace meses hay muchos centros de salud en situación crítica sin que ningún
gestor haga nada por reforzarlos o defenderlos. Esta situación hace huir de la
comunidad a los residentes que terminan su formación, lo que, junto al hecho de
que un tercio de la plantilla se jubila en los próximos años, desmoraliza a los
demás.
La madrileña huelga de tres meses ha puesto de manifiesto el
mensaje de socorro de los facultativos a la ciudadanía, que a tenor de las
masivas manifestaciones parece que ha captado el mensaje. Los que no han entendido
gran cosa son los altos responsables de la política madrileña que siguen sin
sentarse a negociar en serio y mantienen una posición inflexible. Quieren una
sanidad líquida que permita colaboración público-privada y saben que el camino
es seguir estrangulando la parte más vulnerable del sistema: sus médicos. Es
verdad que la presión la sufren todos los profesionales de la sanidad pero si
miramos bien las cargas de trabajo son los pediatras y médicos de familia
quienes llevan mucho tiempo soportando de lejos mayor sobrecarga.
Lo que quizá no sean capaces de calcular con precisión es el
número de votantes que no están de acuerdo en que no haya pediatra para sus
hijos o médicos para sus mayores o para ellos mismos. Tendremos que esperar a mayo
para comprobarlo.
Por mi parte he de reconocer que la actual situación genera
un nivel de ruido de fondo altamente tóxico. Me resulta difícil concentrarme,
estudiar, reflexionar los casos clínicos, aprender cosas nuevas e investigar. Al
terminar la consulta me quedan pocas fuerzas para las necesarias labores de
formación continuada y de mantenimiento profesional. Reconozco que siento miedo
de que la estructura se hunda y siga dañando a más compañeros e incluso a mí
mismo. No es fácil trabajar en estas condiciones. En el consultorio rural donde
trabajo afortunadamente está la plantilla completa y hay muy buen ambiente. Lo
valoro mucho por su importancia y excepcionalidad. Pero sigo experimentando un
abismo de vulnerabilidad que los actuales responsables de gestión parecen
empeorar. La sociedad se merece que quien la cuide lo haga en las mejores
condiciones, mantener a los médicos agobiados, sobrecargados y agotados no es
muy inteligente. Si se siguen cruzando líneas rojas muchos seguiremos
marchándonos, eso lo tengo claro. También que quienes más lo sufrirán serán los
de siempre. Y aquellos que tienen un seguro médico privado y deciden creer que
es mejor bajar impuestos y desmontar la sanidad pública terminarán comprobando,
cuando les toque, que no es oro todo lo que reluce.
The difficult dilemma of Primary Care
Working as a family doctor in Madrid is never boring. In this day and age, even less so under the intense media bombardment surrounding the crisis in primary care and the conflict between paediatricians and doctors with the Regional Ministry of Health. Many argue that the survival of the model depends on this war, and they have a point, given that the Regional Minister seems to be committed to a "liquid healthcare" based on nursing and telemedicine that moves away from the current "Cuban-inspired" community model.
I remember years ago when I had to choose a speciality after passing the MIR, I wanted to be a doctor, in the broadest sense of the word. The possibilities that best suited me were internal medicine and family medicine, and I opted for the one that is undoubtedly closest to the patient, his family and his community. Today the paradigm has eroded after many years of inefficient management, lack of leadership, dwindling budgets and no reforms. No politician at the national level has dared to implement the far-reaching changes that experts have long called for. And with the pandemic, everything exploded. Many primary care doctors have not withstood the pressure and their departure or absence has stretched the remaining doctors to unprecedented levels. In Madrid it is estimated that 200,000 children and 800,000 adults do not have a paediatrician or doctor assigned to them, so they have to be attended by the rest of their colleagues. For months there have been many health centres in a critical situation without any manager doing anything to reinforce or defend them. This situation is causing the residents who are finishing their training to flee the community, which, together with the fact that a third of the staff are retiring in the next few years, demoralises the rest.
Madrid's three-month strike has underlined the doctors' message of relief to the public, who seem to have got the message from the massive demonstrations. Those who have not understood much are Madrid's top politicians, who still have not sat down to negotiate seriously and maintain an inflexible position. They want a liquid healthcare system that allows for public-private collaboration and they know that the way forward is to continue to strangle the most vulnerable part of the system: its doctors. It is true that all healthcare professionals are under pressure, but if we take a good look at the workloads, it is the paediatricians and family doctors who have been bearing the brunt of by far the heaviest burden for a long time.
What they may not be able to calculate accurately is the number of voters who do not agree that there should be no paediatricians for their children or doctors for their elders or for themselves. We will have to wait until May to find out.
For my part, I have to admit that the current situation generates a highly toxic level of background noise. I find it difficult to concentrate, to study, to reflect on clinical cases, to learn new things and to do research. At the end of the practice I have little strength left for the necessary continuing education and professional maintenance. I admit that I am afraid that the structure will collapse and continue to harm more colleagues and even myself. It is not easy to work under these conditions. In the rural clinic where I work, fortunately the staff is complete and the atmosphere is very good. I value it very much for its importance and exceptionality. But I still experience an abyss of vulnerability that the current management seems to be making worse. Society deserves to be cared for in the best possible conditions; keeping doctors overburdened, overworked and overworked is not very smart. If red lines continue to be crossed, many of us will continue to leave, that much is clear to me. It is also clear to me that those who will suffer the most will be the usual ones. And those who have private health insurance and decide to believe that it is better to lower taxes and dismantle public health care will end up finding, when it is their turn, that all that glitters is not gold.
La imagen ilustra la plaza de San Pedro con 8 años de diferencia. Parece que las cosas han cambiado. Y seguirán haciéndolo. La conexión a internet, la realización de imágenes y el compartirlas en directo, los dispositivos móviles accesibles a casi todo el mundo...
El mundo sanitario parece que aun no ha tomado la medida a estos cambios. Parece claro que será necesaria una adaptación.
Muchos siguen sin verlo, otros llevamos ya tiempo señalando en esa dirección. La sociedad se está moviendo.
Es verdad que aun no hay evidencias científicas que respalden la telemedicina, las aplicaciones móviles y las nuevas herramientas. Es verdad que hay muchísimo humo en el mundo tecnológico.
Pero lo que está claro es que cada vez más pacientes llevan un teléfono móvil en el bolsillo, cada vez más pacientes están conectados a internet.
¿Sabremos convertir esta realidad en oportunidad en lugar de amenaza?
La película de Steven Soberberg fue en su dia una muestra de talento (escrita en 8 días y rodada en un mes) que nos da pié a una reflexión sobre la e-salud.
Nadie parece saber si sirve para algo. Se dedican grandes cantidades de dinero para investigar su rentabilidad, sus posibles aplicaciones. Las primeras respuestas parecen ser negativas.
Si me permiten una respuesta les adelantaré de que la e-salud, en el momento actual no existe.
Muchos podrán decir que esta afirmación es excesiva, por cuanto la historia clínica electrónica está muy extendida. Bien, es cierto. Pero el nivel de la historia electrónica actual es parbulario. No permite telemedicina, no hay herramientas de mediciana basada en la evidencia y salvo alguna excepción, no incluye herramientas de seguridad del paciente ni de coordinación entre el centro de salud y el hospital.
Por otro lado, los pocos médicos de familia en activo que hemos avanzado alguna propuesta de comunicación electrónica con pacientes, Fernando Casado, Antonio Ruiz y su equipo, Josep Casajuana y otros grupos que han ensayado correo electrónico para pacientes, llegamos a las siguientes conclusiones:
1. El correo electrónico favorece la comunicación médico-paciente pero no reduce consultas presenciales. Hoy su uso es testimonial, mínima implantación.
2. El sistema de salud no está preparado para implementar cambios. Por falta de cultura profesional y ausencia de incentivación o ayudas del nivel gestor.
Añado de mi cuño:
1. Prácticamente nula participación en redes sociales con pacientes.
2. Inicio de trabajo en red profesional, usando blogs y twitter fundamentalmente. Esto si que está teniendo impacto y produciendo proyectos de calidad (gripe y calma, Mi vida sin ti, Atención Primaria 12 meses 12 causas...)
¿Y en el futuro? probablemente tenga su espacio. Para el que se requiere un cambio de mentalidad. Internet es al fin y al cabo como fue el teléfono en su dia. Un instrumente que permite establecer conversaciones.
Esto nos ofrece más posibilidades, abre el espectro a comunicaciones asíncronas y de poco impacto hasta la comunicación síncrona presencial que sigue siendo la de mayor calidad.
Hay cuestiones para las que necesitamos que médico y pacientes se citen en consulta, otras podrían solucionarse con una llamada, un correo elecrónico o un mensaje de móvil.
No hay que inventar nada, tan solo usar el sentido común.
El dr. Fernando Casado con don Dionisio. Foto de Clara Benedicto.
¿Qué pasaría si crearamos un sistema, una
organización, que castigue a los virtuosos y premie a los mediocres?...
efectívamente, no duraría mucho. En el último seminario de innovación en Atención Primaria tuvo lugar el 8 de octubre en Madrid se trató el tema
Innovaciónen la prestación de servicios a domicilio en atención primaria, distribución defunciones y tecnologías. Desgraciadamente la atención domiciliaria es
una de las Cenicientas de todo el sistema sanitario. Más correctamente sería la Cenicienta de la Cenicienta... La organización de
los centros de salud obliga a los médicos a mantener rígidas agendas que
los anclan a la consulta, una consulta cada vez más sobrecargada y
llena de burocracia. No hay tiempo para ir a domicilio. O mejor dicho,
ese tiempo no se prioriza. Los profesionales que se esfuerzan por dar
mejor servicio a domicilio no son recompensados, han de hacerlo forzando
generalmente el ritmo de consulta, usando su tiempo personal
(terminando más tarde su servicio) o a costa de más stress. ¿Cómo ir a
un domicilio programado si tengo una consulta de 50 pacientes, más
urgencias? dirán muchos. Y lo triste es que la tendencia es a
incrementar esta presión. Cada vez hay menos suplentes, menos médicos,
lo que implica asumir el trabajo del ausente. A esos 50 súmenle otra
docena de pacientes... Lo urgente no deja tiempo a lo importante. Lo mismo ocurre con
los que ofrecen comunicación telefónica o por correo electrónico a sus
pacientes, o simplemente con aquellos que apuestan por mantener un
perfil de prescripción razonable, navegarán con el viento en contra sin
que la organización haga aparentemente nada por ayudarles.
Me parece bien que los médicos de familia se replanteen cómo están afrontando la atención domiciliaria, que cada cual se evalúe y vea si dispone de espacio de mejora. También me parecería bien que las gerencias se plantearan este tema con la seriedad que merece. Para gestionarlo bien hay que manejar líneas de mejora reales y no discursos vacíos. ¿Se ha evaluado alguna vez lo que las gerencias hacen a este respecto?
Aporto algunas sugerencias.
1. Flexibilizar las agendas. 2. Potenciar al máximo el rol de enfermeria en los cuidados domiciliarios. 3. Facilitar que los médicos de familia tengan tiempo asignado a esta función. 4. Mejorar los sistemas de información para que los datos de los pacientes complejos domiciliarios estén disponibles para Atención Primaria y el hospital de referencia. 5. Introducir tecnología de monitorización y ayuda al cuidado de estos pacientes. 6. Mejorar la coordinación con servicios sociales, comunitarios, voluntariado y red familiar. 7. Estudiar si las plantillas están correctamente dimensionadas para la población, presión asistencial y número de pacientes domiciliarios atendidos por el equipo.
Me gustaría ser capaz de mejorar mi atención a domicilio. Me comprometo a hacer la necesaria reflexión. Pero si no encontramos apoyo en el nivel gerencial y político no será nada fácil mantener las buenas intenciones. Desgraciadamente evidenciar los presupuestos menguantes durante lustros en Atención Primaria es una realidad más potente que los discursos huecos que llevamos años manejando.
Les comparto el resumen del SIAP 2013 redactado por el dr. Juan Gérvas, coordinador e impulsor de la iniciativa.
SEMINARIO DE INNOVACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Innovación en la prestación
de servicios a domicilio en atención primaria, distribución de funciones y
tecnologías[1]
Los
"avisos a domicilio" han sido durante siglos parte del trabajo diario
de los profesionales de atención primaria. Los cambios epidemiológicos y
sociales conllevan mayor necesidad de dichos servicios sanitarios a domicilio,
entre otros factores concretos por el aumento de la supervivencia con procesos
invalidantes, la urbanización y cambios "geográficos" varios (de
densidad de población, por ejemplo), la disminución del tamaño de la familia y
de la red de soporte informal, y el incremento general de otros servicios a
domicilio.
Sin
embargo, conforme aumenta la necesidad y la demanda de servicios sanitarios a
domicilio está disminuyendo la prestación de los mismos pues hay una falta de
interés por parte de los profesionales y de incentivos y cambios organizativos
por parte de los gestores de atención primaria de modo que se "vive"
la atención a domicilio como un despilfarro de tiempo, un trabajo poco
atractivo sin impacto en salud, y un periodo deabandono del centro de salud y de lo "importante". Por
consecuencia se crea un "vacio" que tiene a ocupar la innovación y la
iniciativa al hospital. Son ejemplos de la expansión hospitalaria la
proliferación de unidades de cuidados paliativos a domicilio (que con distintos
nombres "descargan" de trabajo a la primaria), las unidades de alta
precoz a neonatos con bajo peso y también la creación de "unidades de
insuficiencia cardíaca" (básicamente enfermeras del hospital que siguen
por teléfono a los pacientes recluidos a domicilio).
En
su contexto general el domicilio puede verse como un "ecosistema" que
genera información que permite la toma de decisiones; por ejemplo, la del
contador del agua consumida (para el cobro y/o para el cálculo de los miembros
de la familia que lo habitan) y en otro ejemplo, en el futuro, la información
de sensores que permitirán crear "patrones de normalidad" y deducir
cuándo un anciano ha cambiado bruscamente sus hábitos por quedarse en cama por
los molestias prodrómicas de una neumonía.
El
abandono de la atención a domicilio rompe la esencia de la atención primaria,
la longitudinalidad (prestación de servicios muy variados a lo largo del tiempo
por profesionales conocidos y "re-conocidos" por los pacientes, que
utilizan sus servicios como puerta de entrada al sistema sanitario). Además, en
muchos otros casos dicho abandono rompe la coordinación, en el sentido de toma de
decisiones que "encadenen" los distintos eventos previos de atención
de forma que el resultado final sea la mejor alternativa para la atención del
paciente.
Pese
a la importancia de la atención a domicilio para la longitudinalidad y la
coordinación es raro que, por ejemplo, los residentes de Medicina de Familia se
involucren y hasta hablen de "los casos a domicilio" (lo frecuente es
el comentario sobre los casos y situaciones en urgencias, donde se prestan
servicios fragmentados, sin longitudinalidad y generalmente con poca
coordinación). En otros ejemplos, los pediatras de atención primaria han
logrado reducir casi a cero los servicios que prestan a domicilio, por muy
complejas que sean las situaciones de sus pacientes (y familias), las
enfermeras siguen considerando "el centro de salud" como "el
centro de trabajo" cuando su lugar natural sería la calle y los médicos
generales-de familia muchas veces se turnan para atender los avisos a domicilio
urgentes y dedican sólo unas horas de un día a la semana (o cada dos semanas) a
los pacientes crónicos recluidos a domicilio.
En
imagen, la longitudinalidad exige "pilotos de aviación"; es decir,
profesionales polivalentes muy accesibles que permanezcan mucho tiempo en el
mismo destino y tengan gran autonomía de decisión, responsabilidad y
reconocimiento (social, profesional y monetario) que les permita organizar su
propio trabajo con independencia y respaldo de una gestión que introduzca
innovación y tecnología apropiada. Lo lógico es descentralizar "el
poder" en la atención sanitaria, dada la complejidad de las situaciones a
que tiene que dar respuesta el clínico. Tal descentralización debería conllevar
la asunción de riesgos por los profesionales y el reconocimiento en los casos
oportunos ("prima de riesgo"). Se trata de llevar gestión a la
clínica y viceversa.
En
imagen, la coordinación exige "directores de orquesta" capaces de
producir un resultado armónico en salud con el mejor uso de los recursos varios
sanitarios y el apoyo a la autogestión del propio paciente y de su familia.
Esta coordinación puede incluso ejercerla de facto en ciertos casos y
situaciones el personal administrativo sanitario, con formación y conocimientos
específicos del estilo de lo que se encuentra en Noruega, por ejemplo. La
tecnología de la comunicación facilitaría mucho la coordinación si contara con
"interoperatibilidad" (sistemas que sean compatibles entre sí, en
lugar de la quimera actual), pero nada supera al conocimiento personal entre
los distintos agentes que prestan los servicios.
Es
posible dar respuesta a los retos de la longitudinalidad y la coordinación que
implican a veces el seguimiento y la disponibilidad las 24 horas del día, los 7
días de la semana, sin que ello signifique un régimen de esclavitud ni un
imposible. Hay que contar con tecnología apropiada, una organización lógica,
incentivos suficientes y "equipos funcionales" en los que se delegue
hasta el nivel más bajo posible responsabilidad y autoridad al tiempo que
reconocimiento y remuneración. De hecho ese es un objetivo en el Reino Unido
para los médicos generales en 2014 en lo que respecta a los pacientes
"frágiles" recluidos en sus domicilios
Conviene
"romper" la idea que asocia "servicios a domicilio" con
médico y/o enfermera (¡y menos con la visita los dos al tiempo, por aquello de
que "cuatro ojos ven más que dos"!) pues son muchos los agentes que
pueden prestar los servicios, desde el farmacéutico comunitario al
fisioterapéuta, desde el psicólogo al especialista (en visita, esta sí,
compartida con el médico de cabecera), desde la limpiadora al técnico que
supervisa los aparatos instalados. El objetivo final es prestar servicios
efectivos que faciliten la independencia y la vida digna a domicilio dando
respuesta a los problemas prácticos (sin excluir el debate ético acerca de las
posibles intromisiones en la intimidad de la vida personal y familiar de los
pacientes).
La
prestación de servicios sanitarios a domicilio supone dar respuesta a problemas
agudos y crónicos en contextos muy concretos. Por ello se requiere "mucha
atención primaria a domicilio" pues a pacientes complejos convienen
respuestas flexibles que tengan en cuenta la historia y los valores del
paciente en su situación peculiar. Así, al paciente invalidado por una fractura
de tibia que vive en un cuarto piso sin ascensor; o la paciente con Alzheimer
muy evolucionado que le impide deambular incluso del brazo de su esposo; o el
niño con parálisis cerebral que está empezando ya la adolescencia casi sin
salir de la cama desde que nació; o el paciente con insuficiencia renal grave
que prefiere la diálisis peritoneal en casa; o el anciano que vive en un asilo
(residencia) que tiene fiebre persistente; o el adulto con esquizofrenia en un
piso compartido "tutelado" que tiene un "brote" y se
encierra en su habitación; o el turista alojado en un hotel que presenta un
cuadro de diarrea incoercible que le recluye casi en el aseo-cuarto de baño; o
la mujer en el primer trimestre del embarazo con hemorragia vaginal intensa; o
el paciente con SIDA en situación terminal que desea morir en su casa; o la
parturienta que prefiere ser atendida en su casa en el pueblo; etc. Todos estos
pacientes y situaciones explican que en atención primaria haya "camas",
como en el hospital, pero situadas en los domicilios de los pacientes. Para un
cupo de dos mil pacientes se pueden estimar unas veinte "camas" de
pacientes crónicos recluidos en domicilio que pueden exigir unas veinte visitas
mensuales. En el trabajo práctico conviene la suma de esfuerzos de muy
distintas organizaciones (sanitarias públicas y privadas de ambos niveles y
variadas especialidades, sociales de diferentes administraciones y ámbitos,
organizaciones no gubernamentales y otras). Lo clave es prestar servicios
necesarios que alarguen la vida (si se puede) y disminuyan los sufrimientos con
la debida longitudinalidad y coordinación.
Las
situaciones y casos clínicos son múltiples y los servicios necesarios muy
variados. En la práctica es un campo de trabajo que se presta a la opacidad y a
consecuentes problemas de eficiencia y equidad pues se mezclan intereses 1/ de
entidades privadas y públicas, 2/ de varios niveles de atención sanitaria y
social, 3/ de profesionales muy distintos, 4/ de muchas administraciones, 5/ de
sectores que tienen que ofrecer ágiles servicios cambiantes en intensidad y
calidad según pasa el tiempo y se modifica la situación clínica y social de
cada paciente-familia, 6/ de cuidadores formales e informales, de forma que en
muchos casos los servicios pueden ser complementarios, pero a veces se ignora y
hace invisible la carga sobre los hombros familiares (o al revés, la familia
descarga en exceso en el servicio sanitario), y 7/ de necesidades muy
distintas; por ejemplo, desde el control del dolor y la disnea que requiere
sedación terminal al suministro de comida caliente al paciente con
insuficiencia cardíaca, pasando por atención dental al paciente parapléjico
encamado y el apoyo de un voluntario, unas horas, para que pueda salir al cine
con su marido la madre y cuidadora principal de un niño con síndrome de Rett.
Existen
ejemplos de mejora en la prestación de servicios en situaciones complejas que
incluyen los domicilios. Así, la reforma de la salud mental en España con su
énfasis en la comunidad y la prestación de servicios muy variados por una red
plástica que se acerca al paciente y lo mantiene sin ingresos hospitalarios (o
los mínimos y tan cortos como sea posible)
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-57272011000500002&script=sci_arttext
También
sirve de ejemplo el desarrollo en Portugal de una compleja red de cuidados
continuados integrados que van desde el hospital de agudo a la atención
paliativa, pasando por el domicilio del paciente y por atención
"intermedia" de cuidados "mínimos" y de atención a corto y
de largo plazo, con énfasis en la rehabilitación
Es
también un ejemplo el de Nueva Zelanda, en Canterbury, de integración de
servicios sociales y sanitarios, con liderazgo clave por los médicos generales
Estos
ejemplos señalan alternativas que deberían llevar al aumento de la atención a
domicilio, presencial o a distancia. Es atención que en muchos casos no
requiere ni siquiera de profesionales sanitarios pues pueden prestarlos
para-profesionales (por ejemplo, respecto a la atención a domicilio por
problemas familiares graves sociales) o voluntarios tipo
"paciente-experto" (por ejemplo, la visita a la puérpera por una
multípara serena y con formación específica), o incluso el propio paciente y su
familia con el apoyo que sea necesario. En todo caso, conviene
"cuadrar" las necesidades con las habilidades y conocimientos que se
requieren para dar respuesta. Así, por ejemplo, el tratamiento oncológico a
domicilio requiere enfermeras capacitadas, la diálisis peritoneal requiere
pacientes cooperadores, el parto a domicilio matronas competentes en una red
bien organizada para dar respuesta a las complicaciones, la paciente con
Alzheimer suministro de comida caliente y sistemas de control que prevengan
caídas, etc.
Hay
una gran variedad de aplicaciones tecnológicas que pueden ayudar a responder a
los retos que plantea la atención a domicilio. Ya hay mucha en uso, como el
teléfono que facilita la consulta con el profesional "de cabecera".
La tecnología puede ser preventiva (para tratar de evitar caídas, por ejemplo),
diagnóstica (una simple balanza para seguir los cambios del peso corporal de
pacientes con edemas, por ejemplo, o ecógrafos y electrocardíografos manuales),
terapéutica (para evacuación en el paciente terminal con ascitis muy molesta,
para diálisis peritoneal en paciente con insuficiencia renal grave, para
administración intravenosa de antineoplásicos, etc), de comunicación (el
teléfono ya citado para comunicarse con el médico de cabecera, por ejemplo, y
otros sistemas que permiten el contacto con el profesional responsable), de
monitorización (biosensores, actividades de la vida diaria como por ejemplo
saber si el paciente ha comido caliente, o si ha tenido contacto directo o
indirecto con la familia, monitorización ambiental, etc.), de rehabilitación
(cardíaca, pulmonar, músculo-articular, etc.) y otras, como las precisas para
el apoyo a los cuidadores. En muchos casos esta tecnología puede
"atraer" en exceso y utilizarse sin sentido; de hecho, hay
"experimentos" que han acabado en fracaso pues se han aplicado sin
tener en cuenta el valor real del servicio (lo que se "añade" a la
situación previa). Sin embargo, existen también aplicaciones de indudable
éxito, incluso respecto a disminución de la mortalidad (por ejemplo, teleatención
a pacientes con diabetes y a pacientes con insuficiencia cardíaca), como se ha
demostrado en Canadá
Las
aplicaciones tecnológicas a domicilio cumplen criterios científicos que les
abren las puertas de las mejores revistas clínicas científicas del mundo, y si
no aciertan por completo, al menos se suele identificar dónde fracasan y se
puede emplear el conocido método de "ensayo-error" para proponer
alternativas y mejoras. Así, en el Reino Unido ha sido un fracaso relativo el
"Whole System Demonstrator Project", pese al entusiasmo inicial, pero
de las lecciones aprendidas ha surgido el proyecto muy mejorado de "3
million lives"
Por
todo ello, conviene el análisis riguroso del uso práctico de las tecnologías
para seleccionar lo que responda a necesidades reales de los pacientes y de la
sociedad, con la equidad como bandera (y desechar lo que puramente sea una
especie de "disease mongering", de creación de demanda que satisfaga
sólo a los fabricantes, intermediarios, proveedores y "expertos").
Como con los medicamentos, en tecnología la oferta es mucha pero sólo cabe
utilizar lo apropiado de valor demostrado. Por ejemplo, tener en cuenta el
análisis de un dispensador automático de medicación a domicilio, en que se pudo
demostrar que lo importante era el trabajo de la enfermería y que nada añadía
la tecnología
En
último término, la atención a domicilio puede ayudar a gastar mejor (y menos),
resolver con empatía y calidez problemas agobiantes y al tiempo llevar los
servicios a quienes más los precisan. Se cumpliría así el lema de "máxima
calidad, mínima cantidad, tecnología apropiada, por personal adecuado, en el
momento y lugar preciso y tan cerca del domicilio del paciente como sea
posible". Si la primaria persiste en abandonar el campo de los servicios a
domicilio (y el de las aplicaciones tecnológicas) perderán los pacientes, la
sociedad y los profesionales. Lo prudente es incorporar servicios y tecnología
para resolver necesidades, y ofrecer la atención con la mejor longitudinalidad
y coordinación. Ello exige la cooperación con el hospital de forma que a su
interés por las "camas" de los hogares se sume la longitudinalidad y
la coordinación que puede ofrecer la primaria.
1.[1]Los Seminarios de
Innovación en Atención Primaria se celebran desde 2005. Este es el 26º, y el
encuentro presencial se realizó el sábado 28 de septiembre de 2013, en Madrid,
en la sede de la Organización Médica Colegial, entre las 09,00 y las 15,00
horas. Fueron ponentes: Laura Pellisé (Center for Research in Health and
Economics, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona) con "Atención a domicilio;
algunas claves desde la teoría de las organizaciones y desde economía de la
salud"; Carlos H. Salvador (Unidad de Investigación en Telemedicina y
e-Salud, Instituto de Salud Carlos III, Madrid) con "Atención a domicilio
con base tecnológica. Resumen sobre tecnologías y servicios"; y Juan
Gérvas (Equipo CESCA, Madrid) con "La atención a domicilio en la práctica
clínica. Del pasado al futuro con un presente incierto".El debate cara a cara estuvo precedido por
dos meses de trabajo virtual, en un grupo que contó con 90 participantes que intercambiaron
un total de 200 correos-electrónicos, sobre cuestiones generales, estudios
publicados, experiencias personales locales-nacionales (de Argentina, Chile,
España, Portugal y Uruguay) y los textos de los ponentes, que circularon con
tres semanas de antelación al debate presencial. Los participantes fueron en
mayoría médicos de familia/generales, residentes de Medicina de Familia y
enfermeras, pero hubo también trabajadoras sociales, psicólogos, farmacéuticos,
profesores, técnicos de salud, pediatras, fisioterapéutas y otros. Asistieron
al encuentro presencial 49 participantes que realizaron 22 preguntas en las
cuatro horas de debate abierto. Este texto es un resumen del debate virtual y
presencial y es responsabilidad de Juan Gérvas, aunque ha sido mejorado por las
críticas y comentarios de los otros ponentes y de los participantes. Se publicó
una entrevista sobre el seminario en "Médicos y Pacientes"
http://www.medicosypacientes.com/articulos/gervas21013.html
El correo electrónico es un medio más de comunicación que utilizamos a menudo en nuestras vidas. Es posible utilizarlo para comunicarse con profesionales sanitarios siguiendo unas sencillas recomendaciones:
1. Consentimiento.
Antes de usarlo piense si de verdad le compensa o está de acuerdo en los requisitos, si tiene alguna duda pregúntela. En cada correo hacemos mención del consentimiento informado, por el que acepta comunicarse con nosotros mediante este medio.
2. Confidencialidad.
Todo medio de comunicación se puede vulnerar, el correo electrónico también. Al estar depositado en servidores ajenos no podemos responder por ellos. Por ello no transmita información que considere especialmente sensible. En estos casos mejor dejar una carta o nota en el cajetín de su médico en la unidad administrativa del centro, o hablarlo directamente en consulta.
Si es su deseo mandar información muy sensible para usted por correo electrónico puede crear un fichero zip con contraseña y mandar dicha contraseña por nota o llamada telefónica.
Este servicio cumple con las normas de la Comisión Permanente de Médicos Europeos para la Telemedicina y con la Ley de Protección de Datos. En cada mensaje que usted nos envíe debe identificarse con nombre y apellidos y adjuntar el código personalizado que le hemos suministrado en el centro de salud, sin el cual, no contestaremos ningún correo por su seguridad.
Haremos copia de su correo electrónico en su historia clínica.
3. Tipo de consultas.
Resultados de pruebas complementarias (citologías, analíticas, radiografías, ecografías, etc).
Problemas o cambios de recetas de crónicos.
Consultas de problemas de salud que no requieran exploración física.
Seguimiento de enfermedades crónicas y su tratamiento.
Resolver dudas relacionadas con su salud.
Resolver dudas de problemas burocráticos.
Tramitación o cambio de citas concertadas que su médico le haya dado.
Buzón de sugerencias.
4. Tiempo de respuesta.
El correo será revisado diariamente al menos una vez al día, de lunes a viernes. Trataremos de responder en 24-48 horas.
El correo estará inactivo en periodos vacacionales y será avisado de ello, de forma automática, al enviar un correo.
NO DEBE UTILIZAR ESTE MEDIO DE COMUNICACIÓN EN SITUACIONES URGENTES.
Como sabe hay otros canales telefónicos o de emergencia.
Tampoco se debe utilizar para consultas que requieran exploración física.
El uso de este medio de comunicación consume tiempo de su médico, úselo con prudencia como todo servicio sanitario. Para que funcione bien es necesario su buen hacer.
Dado que no se recibe ningún tipo de gratificación ni incentivo por este servicio, solicitamos a los pacientes que traten de usar lo mejor que puedan los servicios de su médico evitando consultas innecesarias o repetitivas.
Comparto este hilo de twitter que ha tenido más de 18.000 impresiones y 296 intervenciones. La pregunta tiene algo de trampa por su dificultad y soy consciente de que las respuestas que permite Twitter no es posible que sean exaustivas, pero es interesante pasear por ellas para ver de qué va la lluvia de ideas.
Selecciono algunas respuestas (si pinchan en el hilo de Twitter las verán todas):
Se necesita una campaña nacional de autocuidados que utilice todos los medios posibles e introducir asignatura de autocuidados en los colegios.
más mensajes como este de nuestro amigo @FernandoFabianihttps://t.co/sFmQVaxbur
0,50€
comunitaria
Dejar de tratar cualquier síntoma como si fuera una enfermedad.
Educación sanitaria en la escuela y a la poblacion general y normalizacion de la vida cotidiana
Hacer ver que hay 'sintomas' que no son tales y que forman parte de la normalidad. Nuestra labor es no hacer mas enferma a la gente. Entender que hacerse mayor es parte de la evolución normal del ser humano y eso no es una enfermedad.
El problema sea complejo y tb las soluciones: 1-perdida de valores morales o trascendentes (Fe) lq genera + miedos e inseguridad vital 2-gratis total=demanda infinita
Aclararle las dudas y remitirlo a fuentes fiables de información, facilitando su autocuidado.
Para sobrevivir: hacer lo que se pueda desde cada puesto de trabajo (agotador y poco productivo)
Para ir al fondo: una profunda reflexión social y cambio del sistema sanitario (hace falta una sociedad reflexiva y menos acomodada, que pongan en puestos clave a gente inteligente)
Telemedicina
Educación para Salud en las consultas de primaria. Pero no solo cuando hay enfermedades, sino en población sana, para prevenir, y dar indicaciones de autocuidados y uso racional de los servicios sanitarios en las enfermedades más frecuentes.
En casos mas extremos, recomendar al paciente que acuda al psicologo ese problema, se trabaja muy bien desde nuestras tecnicas
Las razones por las que sufrimos física o psíquicamente hoy son muchas y variadas
Como cantaba @bebeoficial “cada uno en su universo siente su dolor como algo inmenso”
La solución está en la formación, la información, la profesionalidad, la objetividad, la paciencia y la empatía
Un cambio cultural que redefina el concepto de salud y con él, disminuir los elevados niveles de amenaza percibida por la población. Una tarea en la que los profesionales tenemos mucha responsabilidad: cambiar mucho de lo que hacemos.
Frente al vicio de pedir, la virtud de no dar
La única educación posible: CO PA GO. Para el resto: oídos sordos y seguirán actuando igual.
Pues lo tengo claro. Soy paciente. Enseñar en escuelas de pacientes y enviar a pacientes que se reiteren en exceso en consultas.
Educación sanitaria, educación sanitaria... lo que no se aprende se desconoce, lo que se desconoce asusta.
El reto está en implementar por un lado educación, reflexión y consciencia en la ciudadanía a la par que los profesionales sanitarios cambien el modelo biológico por otro más amplio bio-psico-social-existencial que ponga el foco más en la comunidad y menos en el síntoma. Las estructuras sanitarias también precisarán de ajustes para priorizar lo importante y eliminar lo superfluo (burocracia, servicios no basados en evidencia científica o claramente inútiles...).
Ninguna duda o cuestión de salud es superflua por si misma pero no todas precisan asistencia sanitaria por un profesional. Es tiempo de apostar por información y educación de calidad usando Internet y medios de comunicación diversos para que el ciudadano pueda dilucidar mejor esta cuestión.
En lugar de debilitar la Atención Primaria para llevar profesionales a IFEMA tal vez sería más sensato potenciar que los pacientes se quedaran en sus domicilios potenciando precisamente este nivel asistencial. Aporto seis ideas: 1. Los centros de salud que antes nos dimos cuenta del Tsunami del Coronavirus fuimos los primeros en cerrar las agendas de citación y empezar a hacer asistencia telefónica. De esta forma disminuimos las bajas de profesionales y la incidencia de nuevos casos en la población. Los más seguro para todos es que los centros de salud sigan lo más vacíos que se pueda centrando su atención en:
Consulta telefónica.
Urgencias no respiratorias.
Urgencias respiratorias.
Burocracia básica (recetas, bajas y demás).
2. Es fundamental reforzar las Residencias de Ancianos por ser la población más vulnerable. Se incluye aquí cualquier colectividad como casas de acogida, albergues, etc... Además incrementar el soporte técnico y humano sería posible plantear hospitalización en residencia de pacientes con síntomas si nos dotaran de oxigenoterapia y medicación. Este refuerzo también implica coordinar a todos los agentes de salud de la comunidad: farmacias, ayuntamiento, voluntarios, servicios sociales... para detectar y apoyar a ancianos solos o personas vulnerables. 3. Es posible ofrecer servicio de hospitalización domiciliaria controlada por AP, de 8:00-21:00 y por la noche por el SAR. Asumiríamos oxigenoterapia y medicación específica. 4. También podríamos medicalizar hoteles o albergues para mantener cuarentenas o tratamiento de casos no severos. 5. Nos ofrecemos a trabajar en remoto accediendo a la historia clínica electrónica desde nuestra casa en aquellos casos que estemos en cuarentena o con pocos síntomas o como refuerzo. 6. Sería posible ofrecer servicios de telemedicina con email, Whastapp (con los teléfonos móviles que tiene el centro) o vídeoconferencia desde nuestro ordenadores (con cámara y sonido), si tuvieramos los permisos pertinentes. Es verdad que la mayoría de estas ideas nunca se ha implementado. También lo es que estamos en circunstancias extraordinarias.
"La organizacioń desigual de los centros de atencioń primaria ha hecho que en algunos hayan sacrificado parte de los atributos que la caracterizan: la longitudinalidad, la accesibilidad, la integralidad y la capacidad de coordinacioń . Estos atributos se deben poner en juego ahora más que nunca.
Estamos transformando la actividad presencial en telemática (teléfono, correo y e-consulta) siempre que sea posible
Estamos prestando atencioń presencial de casos posibles de coronavirus y otros problemas de salud que han afectado a nuestros pacientes
Estamos detectando y siguiendo casos probables y hemos derivado los casos graves que lo han necesitado
Estamos identificando el empeoramiento e indicando pruebas complementarias por el apoyo del diagnóstico.
Atendemos las dudas sobre el coronavirus y tambień sobre otras situaciones de salud de la población
Estamos yendo a los domicilios para evitar desplazamientos y posibles contagios Hacemos control y soporte de los contactos a domicilio detectando situaciones sociales de riesgo
Damos información , hemos hecho apoyo y animamos a la población para mantener el confinamiento y tranquilizar a las personas angustiadas por la situación actual haciendo contencioń .
• Hemos mantenido los controles de los pacientes domiciliarios crónicos para intentar evitar descompensaciones que necesiten ingresos hospitalarios
Lo tenemos que seguir haciendo !!
Este trabajo presencial o telemat́ ica está asumiendo de forma diaria en ambos turnos y se ve afectada por la falta de profesionales que enferman.
En este contexto, hay que prever que la situación hospitalaria se desborde y la atencioń a casos leves-moderados, no tributarios de ingreso o tributarios pero sin capacidad de hacer confinamiento a domicilio y convalecientes post- ingreso, deban atender fuera los hospitales, en espacios habilitados y con profesionales debidamente protegidos.
Existen rumores sobre cierre de CAPs en Madrid para que los profesionales de Atencioń Primaria atiendan hospitales de campanã . La situación de emergencia se debería poder combinar con el mantenimiento de la apertura de los CAPs en caso de que se diera la misma situación en nuestro escenario.
Así
NOS OPONEMOS FIRMEMENTE EL CIERRE DE LOS CAPs: Hay que seguir conteniendo los casos leves y moderados en el domicilio. Hay que seguir haciendo seguimiento a los casos para detectar el empeoramiento y poderlos derivar al hospital. Además, el trabajo en los CAPs es importante para evitar la descompensación de los pacientes crónicos así como atender toda la patología leve y moderada que ha quedado desatendida presencialmente en estos momentos.
Pedimos:
CONFINAMIENTO OBLIGATORIO DE TODA LA POBLACIÓN: paralizar toda actividad laboral no prioritaria y establecer medidas críticas para los desplazamientos obligatorios. Esta medida debe ir acompañada de otras económicas para no empobrecer la población con más riesgo.
LÍNEAS TELEFÓNICAS EN LOS CAPs ACCESIBLES A LA POBLACIÓN: Informar desde los canales oficiales del Departamento de la prioridad para utilizar esta línea en caso de dudas o consultas y poder descongestionar las líneas del 061. Facilitar que esta tarea se pueda hacer desde el domicilio (teletrabajo ).
REFORZAR LA ATENCIÓN DOMICILIARIA y ASEGURAR LA EXISTENCIA DE EPIs PARA PODER REALIZARLA.
ABRIR LOS JEFES EL FIN DE SEMANA: mejorará la accesibilidad, seguirá́ descongestionante otros dispositivos, permitirá́ no demorar atenciones que supongan una posible descompensación posterior.
TRAMITACIÓN DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL POR INFECCIÓN POR coronavirus Y CONTACTO / EXPOSICIÓN SÓLO CON DOCUMENTO DE BAJA Y ALTA, ELIMINANDO DOCUMENTOS DE CONFIRMACIÓN.
TEST DE DETECCIÓN a los profesionales. No nos podemos permitir ser nosotros la fuente del contagio de las personas que atendemos, algunas en situación de máxima vulnerabilidad.
HABILITAR ESPACIOS PARA ASEGURAR AISLAMIENTO DOMICILIARIO: en caso de que las condiciones de la vivienda de la persona no lo permitan.
SERVICIO DE ATENCIÓN DOMICILIARIA (SAD SOCIAL).
Priorizar las necesidades de las profesionales de acción directa (PADS, trabajadores familiares):
Establecer pautas claras de actuación sanitarias para atender de forma segura bidireccional a las personas que se encuentran en situación de aislamiento y un protocolo de adecuación del uso de EPIS en contexto domiciliario.
Alcance de atencioń poblacional limitado: es necesario que el IMSS decrete unos servicios mínimos, para poder priorizar la atencioń más enfocada a la población de extrema vulnerabilidad.
Una colaboración más estrecha con centros de Servicios Sociales para poder reorganizar el SAD
Coordinación ágil y eficiente SAD-CAPs: línea directa y estructurada con los CAPs, telefónica o telemática. Las pads deben poder acceder de manera libre a los CAPs, y disponer de una profesional uń ica de interlocución raṕ ida para resolver aspectos operativos simples y masivos (como la gestioń de recetas, en coordinacioń con farmacias del territorio)
Barcelona, 22 de marzo de 2020"
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More Primary Health Care in Coronavirus times Instead of weakening Primary Health Care bring professionals to IFEMA big new hospital, perhaps it would be more sensible to encourage patients to stay at home, enhancing precisely this level of care. I offer six ideas: 1. The primary health centres that we previously noticed the Coronavirus Tsunami were the first to close the appointment schedules and start providing telephone assistance. In this way, we reduced the number of professional casualties and the incidence of new cases in the population. The safest thing for everyone is that primary health centers continue to be as empty as possible by focusing their attention on:
Telephone consultation.
Non-respiratory emergencies.
Respiratory emergencies.
Basic bureaucracy (prescriptions, discharges and so on).
2. It is essential to strengthen the Nursing Homes because they are the most vulnerable population. This includes any community such as nursing homes, shelters, etc. In addition to increasing technical and human support, it would be possible to consider hospitalization in a nursing home for patients with mild symptoms if we were provided with oxygen therapy and specific medication. This reinforcement also implies coordinating all the health agents in the community: pharmacies, town hall, volunteers, social services... to detect and support elderly people alone or vulnerable people. 3. It is possible to offer home hospitalization service controlled by primary health care, from 8:00-21:00 and at night by the emergency local service. We would assume oxygen therapy and specific medication. 4. We could also medicalize hotels or shelters to maintain quarantines or treatment of non-severe cases. 5. We offer to work remotely by accessing the electronic medical record from our home in those cases that we are in quarantine or with few symptoms or as a backup. 6. It would be possible to offer telemedicine services with email, Whastapp (with the centre's mobile phones) or video-conferencing from our computers (with camera and sound), if we had the relevant permissions. It is true that most of these ideas have never been implemented. It is also true that we are in extraordinary circumstances.
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