Más Atención Primaria en tiempos del Coronavirus. More Primary Health Care in Coronavirus times. 冠狀病毒時代更多的初級衛生保健

En lugar de debilitar la Atención Primaria para llevar profesionales a IFEMA tal vez sería más sensato potenciar que los pacientes se quedaran en sus domicilios potenciando precisamente este nivel asistencial. Aporto seis ideas:


1. Los centros de salud que antes nos dimos cuenta del Tsunami del Coronavirus fuimos los primeros en cerrar las agendas de citación y empezar a hacer asistencia telefónica. De esta forma disminuimos las bajas de profesionales y la incidencia de nuevos casos en la población. Los más seguro para todos es que los centros de salud sigan lo más vacíos que se pueda centrando su atención en:

• Consulta telefónica.
• Urgencias no respiratorias.
• Urgencias respiratorias.
• Burocracia básica (recetas, bajas y demás).

2. Es fundamental reforzar las Residencias de Ancianos por ser la población más vulnerable. Se incluye aquí cualquier colectividad como casas de acogida, albergues, etc...
Además incrementar el soporte técnico y humano sería posible plantear hospitalización en residencia de pacientes con síntomas si nos dotaran de oxigenoterapia y medicación. 

Este refuerzo también implica coordinar a todos los agentes de salud de la comunidad: farmacias, ayuntamiento, voluntarios, servicios sociales... para detectar y apoyar a ancianos solos o personas vulnerables.

3. Es posible ofrecer servicio de hospitalización domiciliaria controlada por AP, de 8:00-21:00 y por la noche por el SAR. Asumiríamos oxigenoterapia y medicación específica. 

4. También podríamos medicalizar hoteles o albergues para mantener cuarentenas o tratamiento de casos no severos. 

5. Nos ofrecemos a trabajar en remoto accediendo a la historia clínica electrónica desde nuestra casa en aquellos casos que estemos en cuarentena o con pocos síntomas o como refuerzo.

6. Sería posible ofrecer servicios de telemedicina con email, Whastapp (con los teléfonos móviles que tiene el centro) o vídeoconferencia desde nuestro ordenadores (con cámara y sonido), si tuvieramos los permisos pertinentes. 



Es verdad que la mayoría de estas ideas nunca se ha implementado. También lo es que estamos en circunstancias extraordinarias. 

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Por su pertinencia copio parte del documento de trabajo que me llegó ayer de Barcelona:

https://rebelionprimaria.wordpress.com/2020/03/22/latencio-primaria-treballa-per-aturar-la-pandemia-no-tanquem-els-caps/

"La organizacioń desigual de los centros de atencioń primaria ha hecho que en algunos hayan sacrificado parte de los atributos que la caracterizan: la longitudinalidad, la accesibilidad, la integralidad y la capacidad de coordinacioń . Estos atributos se deben poner en juego ahora más que nunca.

• Estamos transformando la actividad presencial en telemática (teléfono, correo y e-consulta) siempre que sea posible
• Estamos prestando atencioń presencial de casos posibles de coronavirus y otros problemas de salud que han afectado a nuestros pacientes
• Estamos detectando y siguiendo casos probables y hemos derivado los casos graves que lo han necesitado
• Estamos identificando el empeoramiento e indicando pruebas complementarias por el apoyo del diagnóstico.
• Atendemos las dudas sobre el coronavirus y tambień sobre otras situaciones de salud de la población
• Estamos yendo a los domicilios para evitar desplazamientos y posibles contagios Hacemos control y soporte de los contactos a domicilio detectando situaciones sociales de riesgo
• Damos información , hemos hecho apoyo y animamos a la población para mantener el confinamiento y tranquilizar a las personas angustiadas por la situación actual haciendo contencioń .
• • Hemos mantenido los controles de los pacientes domiciliarios crónicos para intentar evitar descompensaciones que necesiten ingresos hospitalarios

Lo tenemos que seguir haciendo !!

Este trabajo presencial o telemat́ ica está asumiendo de forma diaria en ambos turnos y se ve afectada por la falta de profesionales que enferman.

En este contexto, hay que prever que la situación hospitalaria se desborde y la atencioń a casos leves-moderados, no tributarios de ingreso o tributarios pero sin capacidad de hacer confinamiento a domicilio y convalecientes post- ingreso, deban atender fuera los hospitales, en espacios habilitados y con profesionales debidamente protegidos.

Existen rumores sobre cierre de CAPs en Madrid para que los profesionales de Atencioń Primaria atiendan hospitales de campanã . La situación de emergencia se debería poder combinar con el mantenimiento de la apertura de los CAPs en caso de que se diera la misma situación en nuestro escenario.

Así

NOS OPONEMOS FIRMEMENTE EL CIERRE DE LOS CAPs: Hay que seguir conteniendo los casos leves y moderados en el domicilio. Hay que seguir haciendo seguimiento a los casos para detectar el empeoramiento y poderlos derivar al hospital. Además, el trabajo en los CAPs es importante para evitar la descompensación de los pacientes crónicos así como atender toda la patología leve y moderada que ha quedado desatendida presencialmente en estos momentos.

Pedimos:

• CONFINAMIENTO OBLIGATORIO DE TODA LA POBLACIÓN: paralizar toda actividad laboral no prioritaria y establecer medidas críticas para los desplazamientos obligatorios. Esta medida debe ir acompañada de otras económicas para no empobrecer la población con más riesgo.
• LÍNEAS TELEFÓNICAS EN LOS CAPs ACCESIBLES A LA POBLACIÓN: Informar desde los canales oficiales del Departamento de la prioridad para utilizar esta línea en caso de dudas o consultas y poder descongestionar las líneas del 061. Facilitar que esta tarea se pueda hacer desde el domicilio (teletrabajo ).
• REFORZAR LA ATENCIÓN DOMICILIARIA y ASEGURAR LA EXISTENCIA DE EPIs PARA PODER REALIZARLA.
• ABRIR LOS JEFES EL FIN DE SEMANA: mejorará la accesibilidad, seguirá́ descongestionante otros dispositivos, permitirá́ no demorar atenciones que supongan una posible descompensación posterior.
• TRAMITACIÓN DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL POR INFECCIÓN POR coronavirus Y CONTACTO / EXPOSICIÓN SÓLO CON DOCUMENTO DE BAJA Y ALTA, ELIMINANDO DOCUMENTOS DE CONFIRMACIÓN.
• TEST DE DETECCIÓN a los profesionales. No nos podemos permitir ser nosotros la fuente del contagio de las personas que atendemos, algunas en situación de máxima vulnerabilidad.
• HABILITAR ESPACIOS PARA ASEGURAR AISLAMIENTO DOMICILIARIO: en caso de que las condiciones de la vivienda de la persona no lo permitan.
• SERVICIO DE ATENCIÓN DOMICILIARIA (SAD SOCIAL).
  • Priorizar las necesidades de las profesionales de acción directa (PADS, trabajadores familiares):
  • Establecer pautas claras de actuación sanitarias para atender de forma segura bidireccional a las personas que se encuentran en situación de aislamiento y un protocolo de adecuación del uso de EPIS en contexto domiciliario.
  • Alcance de atencioń poblacional limitado: es necesario que el IMSS decrete unos servicios mínimos, para poder priorizar la atencioń más enfocada a la población de extrema vulnerabilidad.
  • Una colaboración más estrecha con centros de Servicios Sociales para poder reorganizar el SAD
  • Coordinación ágil y eficiente SAD-CAPs: línea directa y estructurada con los CAPs, telefónica o telemática. Las pads deben poder acceder de manera libre a los CAPs, y disponer de una profesional uń ica de interlocución raṕ ida para resolver aspectos operativos simples y masivos (como la gestioń de recetas, en coordinacioń con farmacias del territorio)

Barcelona, 22 de marzo de 2020"

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More Primary Health Care in Coronavirus times


Instead of weakening Primary Health Care bring professionals to IFEMA big new hospital, perhaps it would be more sensible to encourage patients to stay at home, enhancing precisely this level of care. I offer six ideas:



1. The primary health centres that we previously noticed the Coronavirus Tsunami were the first to close the appointment schedules and start providing telephone assistance. In this way, we reduced the number of professional casualties and the incidence of new cases in the population. The safest thing for everyone is that primary health centers continue to be as empty as possible by focusing their attention on:

• Telephone consultation.
• Non-respiratory emergencies.
• Respiratory emergencies.
• Basic bureaucracy (prescriptions, discharges and so on).

2. It is essential to strengthen the Nursing Homes because they are the most vulnerable population. This includes any community such as nursing homes, shelters, etc.

In addition to increasing technical and human support, it would be possible to consider hospitalization in a nursing home for patients with mild symptoms if we were provided with oxygen therapy and specific medication. 

This reinforcement also implies coordinating all the health agents in the community: pharmacies, town hall, volunteers, social services... to detect and support elderly people alone or vulnerable people.


3. It is possible to offer home hospitalization service controlled by primary health care, from 8:00-21:00 and at night by the emergency local service. We would assume oxygen therapy and specific medication. 


4. We could also medicalize hotels or shelters to maintain quarantines or treatment of non-severe cases. 


5. We offer to work remotely by accessing the electronic medical record from our home in those cases that we are in quarantine or with few symptoms or as a backup.


6. It would be possible to offer telemedicine services with email, Whastapp (with the centre's mobile phones) or video-conferencing from our computers (with camera and sound), if we had the relevant permissions. 



It is true that most of these ideas have never been implemented. It is also true that we are in extraordinary circumstances.

冠狀病毒時代更多的初級衛生保健


自動翻譯，對不起，錯誤

與其削弱初級衛生保健而不是將專業人員帶到IFEMA的新大醫院，不如鼓勵患者留在家裡，確切地提高這種護理水平，將更為明智。我提供六個想法：


1.我們之前註意到冠狀病毒海嘯的主要醫療中心是第一個關閉預約時間表並開始提供電話幫助的機構。通過這種方式，我們減少了人員傷亡人數和新病例的發生率。對每個人來說，最安全的是，初級保健中心將注意力集中在以下方面，以確保盡可能地空著：

電話諮詢。
非呼吸緊急情況。
呼吸緊急情況。
基本官僚主義（處方，離職等）。

2.必須加強養老院，因為它們是最脆弱的人口。這包括任何社區，例如療養院，庇護所等。

除了增加技術和人力支持之外，如果我們接受了氧氣治療和特殊藥物治療，則可以考慮在療養院中為症狀較輕的患者住院。

這種強化還意味著需要協調社區中的所有衛生機構：藥房，市政廳，志願者，社會服務……以發現並支持單獨的老年人或弱勢群體。

3.可以在早上8點至晚上9點以及晚上由緊急地方服務部門提供由初級醫療保健控制的家庭住院服務。我們將假設氧氣療法和特定藥物治療。

4.我們還可以對旅館或庇護所進行醫療處理，以對非嚴重病例進行隔離或治療。

5.如果我們處於隔離或症狀很少或作為備份的情況下，我們可以通過從家中訪問電子病歷來進行遠程工作。

6.如果獲得了相關許可，則可以通過電子郵件，Whastapp（通過中心的移動電話）或通過我們的計算機提供的視頻會議（帶有攝像頭和聲音）來提供遠程醫療服務。

的確，其中大多數想法從未實現。我們確實處在特殊情況下。

Telemedicina, pandemias y Atención Primaria. Telemedicine, pandemics and primary health care. 遠程醫療，大流行病和初級衛生保健

Gestionar crisis nunca ha sido fácil, sobre todo las que por su magnitud o complejidad nos sitúan en escenarios que no habíamos pisado. Lo cierto es que tenemos entre manos una pandemia que producirá devastadores efectos económicos, políticos y sociales, aunque paradójicamente no se puede considerar un riesgo mayor para cada ciudadano que utilizar su coche. Esta dificultad para separar riesgos y efectos poblacionales e individuales hacen que en paralelo a la pandemia vírica se extienda otra de igual calado basada en el miedo. 

Es el miedo social el que está condicionando el traspaso de liderazgo desde los expertos a los políticos con consecuencias que serán evidentes a toro pasado. De momento estamos en manos de dirigentes políticos que se ven en la obligación de tomar medidas. 

En el actual escenario de confinamiento nacional será imprescindible evitar que el propio sistema sanitario se convierta en foco de contagio. Esto implica vaciar en lo posible hospitales y centros de salud. Las medidas iniciales son evitar visitas a hospitales o acompañantes a centros de salud, salvo de menores o personas dependientes. La siguiente posponer operaciones y consultas. 

Lo deseable es que las próximas dos semanas los centros de salud estén lo más vacíos posible. Esto implicará un gran esfuerzo de organización para potenciar al máximo la telemedicina: asistencia telefónica, correo electrónico, mensajería instantánea y videoconferencia. Pero ¿estamos preparados para esto?

La pasada semana el centro de salud de Soto Del Real al que pertenezco consiguió tener las salas de espera vacías gracias al uso intensivo del teléfono. Se llamó a todos los pacientes citados para escuchar y valorar sus necesidades y problemas. De esta forma toda la actividad burocrática y administrativa se hizo de forma no presencial y se pudo dar información y consejos de autocuidados a una gran mayoría que de esta forma no tuvo necesidad de moverse de su domicilio. Aquellos casos que requerían una valoración presencial fueron o bien invitados a acudir al centro de salud o visitados a domicilio.

En el propio centro se creo un circuito para pacientes con problemas de aparato respiratorio y otro para el resto de cuestiones separados físicamente y gestionados por una enfermera de triaje encargada de que no se produjeran aglomeraciones ni situaciones potencialmente peligrosas. Se establecieron turnos con participación de administrativos o médicas pero liderados en todo momento por las enfermeras que de forma voluntaria asumieron esta responsabilidad.

El problema es que para hacer telemedicina salvo el teléfono no tenemos nada más. Y el teléfono de centralita del centro produce número largos que mucha gente no contesta. De momento los centros de salud no disponen de teléfono móvil que permita comunicación por mensajería instantánea y los profesionales solemos ser celosos a la hora de compartir el número personal para menesteres laborales. Eso no quiere decir que no lo usemos puntualmente o que podamos enmascarar la llamada (escribiendo #31# delante del teléfono del paciente que estemos llamando).

Lo que sí tenemos disponible en el centro es un ordenador adaptado para videoconferencia con cámara y micrófono. Faltaría implementar la cultura de organización para usarlo en aquellas situaciones que puedan requerir una teleconsulta con imagen del paciente.

Sobre mensajería instantánea tal vez se pudieran probar números de teléfono virtuales para ser usados desde ordenadores de sobremesa para este fin, pero dadas las dificultades que se han tenido para usar correo electrónico con pacientes creo que seguimos sin cultura de organización que facilite este canal. 

La telemedicina también implicaría la posibilidad de teletrabajo facilitando que el profesional sanitario pudiera acceder en remoto a su propio ordenador bien por que que esté haciendo una cuarentena, por flexibilizar horario por conciliación familiar o por otras razones. Bastaría disponer de un permiso y un software adecuado. De momento pese a ser técnicamente posible (y barato) no es contemplado por los gestores. 

Si asumimos que estamos en una situación epidémica que afectará a la mayor parte de la población con cuadros leves hemos de asumir que la mayoría de los sanitarios también se afectarán. Si el sistema sanitario no responde con flexibilidad habrá problemas. 

Por eso me parece importante hacer un esfuerzo para proveer de herramientas de telemedicina a los profesionales. Hacen falta medios de protección y recursos humanos y materiales pero también ingenio y coraje para superar inercias y problemas administrativos. 

Telemedicine, pandemics and primary health care 

Managing crises has never been easy, especially those that, due to their magnitude or complexity, place us in scenarios that we had not trod before.  The truth is that we have a pandemic on our hands that will produce devastating economic, political and social effects, although paradoxically this cannot be considered a greater risk for each citizen than using their car. This difficulty in separating population and individual risks and effects means that, in parallel to the viral pandemic, another one of equal importance is spreading, based on fear. 

It is social fear that is conditioning the transfer of leadership from experts to politicians with consequences that will be evident in the future. At the moment we are in the hands of political leaders who are obliged to take action. 

In the current scenario of national confinement, it will be essential to prevent the health system itself from becoming a focus of contagion. This implies emptying hospitals and local clinics as much as possible. The initial measures are to avoid visits to hospitals or accompanying persons to health centres, except for minors or dependent persons. The following postpone operations and consultations. 

It is desirable that the next two weeks the health centres be as empty as possible. This will imply a great organizational effort to maximize telemedicine: telephone assistance, e-mail, instant messaging and videoconferencing. But are we ready for this?

Last week the health centre in Soto Del Real to which I belong managed to have the waiting rooms empty thanks to the intensive use of the telephone. All patients were called in to listen and assess their needs and problems. In this way, all the bureaucratic and administrative activity was done in a non-presential way and it was possible to give information and advice on self-care to a great majority who thus did not need to move from their homes. Those cases that required an in-person assessment were either invited to the health centre or visited at home.

At the centre itself, a circuit was created for patients with respiratory system problems and another for the rest of the issues, which were physically separated and managed by a triage nurse who was responsible for ensuring that no crowds or potentially dangerous situations occurred. Shifts were established with the participation of administrative or medical staff but led at all times by nurses who voluntarily assumed this responsibility.

The problem is that to do telemedicine except for the telephone we have nothing else. And the center's switchboard phone produces long numbers that many people do not answer. At the moment the health centres do not have a mobile phone that allows communication by instant messaging and we professionals tend to be protect our privacity when it comes to sharing our personal number for work purposes. This does not mean that we do not use it punctually or that we can mask the call (by writing #31# before the patient's phone that we are calling).

What we do have available at the center is a computer adapted for video conferencing with camera and microphone. It would be necessary to implement the organizational culture to use it in those situations that may require a teleconsultation with image of the patient.

Regarding instant messaging, perhaps virtual telephone numbers could be tried out for use from desktop computers for this purpose, but given the difficulties we have had in using e-mail with patients, I think we still do not have an organizational culture that facilitates this channel. 

Telemedicine would also imply the possibility of teleworking, making it easier for health professionals to access their own computers remotely, either because they are in quarantine, because they are making their hours more flexible for family reasons or for other reasons. It would be sufficient to have a permit and appropriate software. At the moment, although it is technically possible (and cheap), it is not contemplated by the managers. 

If we assume that we are in an epidemic situation that will affect the majority of the population with mild cases, we must assume that the majority of health care providers will also be affected. If the health system does not respond flexibly there will be problems. 

That is why I think it is important to make an effort to provide professionals with telemedicine tools. We need means of protection and human and material resources, but we also need inteligence and courage to overcome administrative inertia and other problems. 

遠程醫療，大流行病和初級衛生保健

自動翻譯，對不起。

處理危機從未如此簡單，特別是由於危機的嚴重性或複雜性，使我們處於我們以前從未遇到過的情況中。事實是，我們手頭上有一場大流行病，這將產生毀滅性的經濟，政治和社會影響，儘管自相矛盾的是，與每個人乘坐汽車相比，這不能說對每個公民來說都是更大的風險。分離人群和個人風險與後果的這種困難意味著，與病毒大流行並行的是，基於恐懼，另一個同樣重要的問題正在蔓延。

社會恐懼正在限制領導者從專家到政客的轉移，其後果將在未來顯而易見。目前，我們處於必須採取行動的政治領導人的手中。

在目前的國家禁閉情況下，必須防止衛生系統本身成為傳染的焦點。這意味著要盡可能清空醫院和當地診所。最初的措施是避免未成年人或受撫養人以外的人去醫院或陪同人員去保健中心。以下推遲操作和諮詢。

希望在接下來的兩個星期內，衛生中心盡可能地空著。這將意味著為最大化遠程醫療而付出的巨大組織努力：電話協助，電子郵件，即時消息傳遞和視頻會議。但是我們準備好了嗎？

上週，由於電話的大量使用，我所屬的索托德爾雷亞爾醫療中心設法將候診室排空。所有患者都被要求傾聽並評估他們的需求和問題。這樣，所有的官僚和行政活動都是以非代表方式進行的，因此有可能向絕大多數不需要搬家的人提供有關自我保健的信息和建議。那些需要親自評估的病例要么被邀請到保健中心，要么在家中探訪。

在中心本身，為有呼吸系統問題的患者創建了一個巡迴賽，並為其餘問題創建了另一個巡迴賽，這些巡迴賽由分診護士進行物理隔離和管理，由分診護士負責確保沒有發生人群或潛在危險情況。輪班是在行政或醫務人員的參與下建立的，但始終由自願承擔此項責任的護士領導。

問題在於除了電話以外，我們還沒有其他東西可以進行遠程醫療。中心的總機電話會產生很多人不接的長號。目前，衛生中心沒有允許通過即時消息進行通信的手機，在出於工作目的共享我們的個人號碼時，我們的專業人員傾向於保護我們的隱私。這不是我

¿Qué hacer frente a la avalancha de preocupación sobre temas de salud que hace que ante cualquier síntoma el ciudadano acuda al médico?

¿Qué hacer frente a la avalancha de preocupación sobre temas de salud que hace que ante cualquier síntoma el ciudadano acuda al médico?

— Salvador Casado (@DoctorCasado) April 6, 2019

Comparto este hilo de twitter que ha tenido más de 18.000 impresiones y 296 intervenciones. La pregunta tiene algo de trampa por su dificultad y soy consciente de que las respuestas que permite Twitter no es posible que sean exaustivas, pero es interesante pasear por ellas para ver de qué va la lluvia de ideas. 

Selecciono algunas respuestas (si pinchan en el hilo de Twitter las verán todas):

Se necesita una campaña nacional de autocuidados que utilice todos los medios posibles e introducir asignatura de autocuidados en los colegios.

más mensajes como este de nuestro amigo @FernandoFabiani  https://t.co/sFmQVaxbur

0,50€

comunitaria

Dejar de tratar cualquier síntoma como si fuera una enfermedad.

Educación sanitaria en la escuela y a la poblacion general y normalizacion de la vida cotidiana

Hacer ver que hay 'sintomas' que no son tales y que forman parte de la normalidad. Nuestra labor es no hacer mas enferma a la gente. Entender que hacerse mayor es parte de la evolución normal del ser humano y eso no es una enfermedad.

El problema sea complejo y tb las soluciones: 1-perdida de valores morales o  trascendentes (Fe) lq genera + miedos e inseguridad vital 2-gratis total=demanda infinita

Aclararle las dudas y remitirlo a fuentes fiables de información, facilitando su autocuidado.

Para sobrevivir: hacer lo que se pueda desde cada puesto de trabajo (agotador y poco productivo) Para ir al fondo: una profunda reflexión social y cambio del sistema sanitario (hace falta una sociedad reflexiva y menos acomodada, que pongan en puestos clave a gente inteligente)

Telemedicina

Educación para Salud en las consultas de primaria. Pero no solo cuando hay enfermedades, sino en población sana, para prevenir, y dar indicaciones de autocuidados y uso racional de los servicios sanitarios en las enfermedades más frecuentes.

En casos mas extremos, recomendar al paciente que acuda al psicologo ese problema, se trabaja muy bien desde nuestras tecnicas

Las razones por las que sufrimos física o psíquicamente hoy son muchas y variadas Como cantaba @bebeoficial “cada uno en su universo siente su dolor como algo inmenso” La solución está en la formación, la información, la profesionalidad, la objetividad, la paciencia y la empatía

Un cambio cultural que redefina el concepto de salud y con él, disminuir los elevados niveles de amenaza percibida por la población. Una tarea en la que los profesionales tenemos mucha responsabilidad: cambiar mucho de lo que hacemos.

Frente al vicio de pedir, la virtud de no dar

La única educación posible: CO PA GO. Para el resto: oídos sordos y seguirán actuando igual.

Pues lo tengo claro. Soy paciente. Enseñar en escuelas de pacientes y enviar a pacientes que se reiteren en exceso en consultas.

Educación sanitaria, educación sanitaria... lo que no se aprende se desconoce, lo que se desconoce asusta.




El reto está en implementar por un lado educación, reflexión y consciencia en la ciudadanía a la par que los profesionales sanitarios cambien el modelo biológico por otro más amplio bio-psico-social-existencial que ponga el foco más en la comunidad y menos en el síntoma. Las estructuras sanitarias también precisarán de ajustes para priorizar lo importante y eliminar lo superfluo (burocracia, servicios no basados en evidencia científica o claramente inútiles...).


Ninguna duda o cuestión de salud es superflua por si misma pero no todas precisan asistencia sanitaria por un profesional. Es tiempo de apostar por información y educación de calidad usando Internet y medios de comunicación diversos para que el ciudadano pueda dilucidar mejor esta cuestión.

Tres conceptos complejos: Transhumanismo, deshumanismo, antihumanismo

Mi columna dominical de hace unos días en el Huffpost tiene que ver con tres conceptos complejos y su relación con el sufrimiento y la salud. Protagonizamos cambios que afectan a todas las esferas de existencia espoleados por una revolución tecnológica que no entendemos por completo. Es tiempo de reflexión y el presente artículo trata de ayudar a profundizar la suya.

Foto: Ricardo Cuba

Transhumanismo, deshumanismo, antihumanismo



Todos quieren tener un móvil último modelo, un ordenador nuevo, una televisión de resolución ilimitada. Coches eléctricos que se conduzcan solos, apartamentos que limpie un robot, neveras que hagan la compra por nosotros. Lo que no nos gusta tanto es tener que pagar una fortuna por estas maravillas, preferimos que los costes los asuman otros, en fábricas lejanas, en explotación invisible que nos escondan de la vista. Nos fastidia un poco que para ello haya que bajar un poco las pensiones, devaluar una pizca la educación y la sanidad pública u otros servicios esenciales cuyo deterioro progresivo a penas notamos. Eso sí, que no nos priven de ese móvil con infinitas aplicaciones, procesador de núcleos incontables y cámaras de treinta y cinco millones de píxeles, signifique esto lo que signifique.

La democracia dejó de dirimirse en las urnas, ahora elegimos el canal de televisión, la red social y la cadena de supermercados o ropa de importación, que además incluye millonarios donativos a buenas causas como plan de fidelización subliminar.

Las naciones desarrolladas se están subdesarrollando al convertir su estructura y andamiaje en un esqueleto low cost que terminará viniéndose abajo con la próxima brisa o tormenta de verano de los mercados.

Y qué decir del sufrimiento humano cuya profundidad es ahora mayor si cabe que en épocas pretéritas. Basta con asomarse a cualquier consulta de un centro de salud para comprobar como el sufrimiento se incrementa como la deuda o la inflación, siguiendo un ritmo tan acelerado y loco como esa ley de Moore de los ordenadores que los hace el doble de potentes en la mitad de tiempo. Sufren los niños, sufren los jóvenes, sufren los adultos, sufren los mayores. Casi todos acuden al sistema de salud que registra con meticulosidad las dolencias, quejas y quebrantos de cada cual, administrando con generosidad pastillas y remedios, pruebas diagnósticas y valoraciones especializadas. Lamentablemente la sanidad no cuenta en plantilla con filósofos, psicólogos, místicos, sabios, pastores o referentes en valores. Por lo que la mayoría de las cuestiones son etiquetadas como problemas físicos, psíquicos o psicosomáticos y el personal vuelve a sus quehaceres con alguna pastilla de más pero igual de confusos y atribulados, sino más.

Las cosas no van a mejorar pese a que los gurús de la tecnología afirmen que el Big Data, la telemedicina, la eSalud y otros avances revolucionarán la sanidad. En realidad lo que está pasando es que nos estamos quedando sin ella tras décadas de infrafinanciación y recortes. Caerá primero la salud mental, luego la atención primaria y finalmente los hospitales que se reconvertirán en cadenas de servicio exclusivas para unos pocos privilegiados. El resto pasará a engrosar las colas de la beneficencia que será objeto de limosnas de las grandes corporaciones o de magnates que aman hacer un bien con deducción de impuestos incluido.

Para humanizar la medicina hace falta dinero, mucho dinero. Si alguien afirma lo contrario miente vilmente. Ya llevamos muchos años de mentiras que están quemando a cientos de profesionales sanitarios que no saben qué hacer ante una situación que les desborda y para la que no están preparados, por muy extensos que sean sus curriculum.

El problema es que la situación no tiene vuelta atrás. No es posible apagar internet ni devolver al fabricante la retahíla de gadgets que adorna nuestra cotidianidad desde que abrimos los ojos por la mañana y miramos el móvil hasta que los cerramos por la noche tras apagar la correspondiente pantalla. Toca pagar y el precio va a ser alto. De momento parece que no porque lo hemos aplazado, como con tantas otras cosas. Pero al final tendremos que pagar con interés una "libra de carne" que tal vez nos deje más maltrechos de lo que con ingenuidad imaginamos, como pasó con aquel joven que tuvo problemas de deudas con un cruel mercader veneciano.

Tal vez en poco tiempo tengamos transhumanos que pasen al cielo de los elegidos. Lo que está claro es que tendremos turbas deshumanizadas en los infiernos cotidianos y que con seguridad surgirán antihumanos ya sea de silicio o de fundamentalismos varios a la carta.

Si lo dicho hasta ahora parece descorazonador tendrán que perdonarme pero no ha sido posible edulcorarlo. Si lo incorporan a su reflexión y a la de sus círculos de conversación al menos tendrán la posibilidad de comprobar o no su verosimilitud y prepararse para cambios que serán mucho mayores a lo que llevan visto.

Manual de estilo para médicos en redes sociales

Dibujo de Mónica Lalanda

Si eres médico y no has oído hablar del borrador del manual d estilo d buen uso de redes sociales, pásate, lee, habla http://t.co/KkZFb32w2s
— monica lalanda (@mlalanda) May 29, 2014

Hablar en público requiere de unas formas diferentes al habla privada. Dado que las redes sociales son la nueva plaza del pueblo parece sensato aprender unas mínimas normas de etiqueta basadas en el sentido común y la prudencia. Está claro que quien abre la boca se equivoca, pero nunca tuvimos tantos ojos fijos en nosotros como ahora. Los médicos nos hemos comunicado entre nosotros y con la sociedad usando un rígido paralenguaje críptico y arcano. Hemos usado libros y artículos científicos, a menudo vedados para el común de los mortales. Pero internet lo ha cambiado todo. El conocimiento se ha democratizado y la comunicación también. La sociedad está en la web social y los médicos deberían estar allí con ella.

Un equipo de excelentes profesionales de la medicina liderados por Mónica Lalanda  llevan meses trabajando duro para crear una guía que sirva de marco y ayuda a los médicos que se decidan a usar redes sociales e internet como vía de comunicación, aprendizaje y participación. La guía se encuentra ahora en periodo de modificación pública por lo que animo a todo profesional interesado a leerla y participar en su redacción final.

Este proyecto es un ejemplo vivo de un documento colaborativo que se abre a la participación general. En los libros de antes esto no era posible. Ahora no solo es una posibilidad, sino el camino a seguir si queremos enriquecer con inteligencia colectiva nuestras ideas e intuiciones. La OMC, con su presidente a la cabeza, auspicia esta aventura que significa el primer trabajo serio en español a la zaga de las guías Neozelandesa, Inglesa y Canadiense.

Junto a la dra. Lalanda, Rafael Olalde, Beatriz Satué, Rosa Taberner, Marian Jiménez Aldasoro, Jose Antonio Trujillo, Rodrigo Gutierrez Fernandez, y los estudiantes de Medicina Iris Mar Hernández, Jesús José Camacho, Enrique Sánchez Aciaga, Emilio Delgado y Guillermo Jiménez  nos invitan a entrar en un nuevo horizonte de comunicación social en el que encontraremos retos y oportunidades. Las propuestas y visiones que ellos nos señalan nos ayudarán en la navegación de estas novedosas aguas, en las que a veces nos mojaremos, naufragaremos y atravesaremos tormentas pero que nos llevarán, si el viento y las corrientes son propicias, a tierras y mundos por explorar.



Puedes descargar la guía en esta página y dejar tus comentarios.



 Comparto un documento breve de la web del proyecto con las ideas fuerza de la guía. Puedes hacer comentarios en la parte inferior

MANUAL DE ESTILO PARA MEDICOS Y ESTUDIANTES DE MEDICINA SOBRE EL BUEN USO DE REDES SOCIALES

• RESPETAR LA CONFIDENCIALIDAD Y EL SECRETO MÉDICO

Si se vierte información clínica en Redes Sociales, es siempre importante:
-Asegurarse que el paciente no es reconocible ni identificable no solo a través de las imágenes o datos sino por asociación respecto a localización del médico, centro sanitario, especialidad…etc
-Hacer un uso profesional buscando un objetivo claro siempre en beneficio de un paciente en particular o de la medicina académica en general (ya sea por motivos docentes o de intercambio con otros profesionales); evitando sensacionalismo y morbosidad
-Tener cautela en el uso de sistemas de intercambio de información en las cuales la seguridad de los datos enviados está en entredicho (leer las condiciones de privacidad y uso de las aplicaciones de mensajería)
-Recordar que no es sensato el almacenamiento en teléfonos móviles u ordenadores portátiles de información o imágenes no encriptadas.
-Pedir permiso al paciente antes de sacarle una foto y explicarle en términos que pueda entender cual es el objetivo de esa fotografía.

• EVITAR CONSEJO MÉDICO DIRECTO A PACIENTES VIRTUALES

Cuando al aparecer en redes como médicos, cualquier usuario (conocido o desconocido) nos realiza una consulta on-line, es importante tener en cuenta que:
-No existe la obligatoriedad  de contestar (no es una situación de buen samaritano), pero si es adecuado y muy deseable  redirigirle a una fuente fiable (página web o blog) donde pueda resolver sus dudas o indicarle que consulte a su propio médico.
-Puede ser recomendable aprovechar el poder amplificador de las redes sociales para resolver dudas que pueden ser de interés general y realizar así una labor divulgadora que puede ser muy enriquecedora (salud pública, promover hábitos de vida saludables, fotoprotección, etc.).
-Debemos ser especialmente prudentes en el caso de consultas de otros profesionales (segunda opinión), en especial cuando éstas incluyan fotografías y datos del paciente reconocibles por terceros.

• MANTENER UNA  IMAGEN VIRTUAL PROFESIONAL Y ADECUADA 

Cuando un profesional elige libremente presentarse en Redes Sociales utilizando su título de médico o con uniforme de médico en su avatar, es importante que recuerde que de alguna manera está dando una imagen corporativa respecto a la profesión. Es por lo tanto deseable:
-Evitar un uso inadecuado e inconveniente de las redes sociales que pueda suponer una merma de la capacidad de representación o en la confianza de nuestra sociedad por sus profesionales médicos. Es aconsejable ajustarse a las expectativas existentes en la sociedad con respecto al ejercicio médico.
-Evitar actitudes insensibles, frívolas o poco acordes con unas elementales normas de urbanidad, es decir, educación, cortesía y respeto.
-No opinar con ligereza respecto a temas médicos, actuar y comportarse con prudencia y valorar siempre el contexto, los interlocutores y el tema abordado, así como las referencias y fuentes utilizadas (en intercambios directos o en blogs…etc)

• EVITAR QUE EL USO DE NUEVAS TECNOLOGÍAS DESVÍEN NUESTRA ATENCIÓN DURANTE LA CONSULTA DIRECTA CON PACIENTES 

Con este objetivo, es importante:
-Evitar interrupciones particularmente si pueden afectar a la intimidad y confidencialidad de los datos.
-Evitar hacer y recibir llamadas telefónicas o intercambios virtuales que no sean absolutamente imprescindibles, y en ese caso solicitar autorización y ser lo más cuidadosos posibles.

• EJERCER RESPONSABILIDAD SOBRE LA INFORMACIÓN MÉDICA  DIFUNDIDA EN REDES SOCIALES

Como parte de nuestra presencia como profesionales de la salud en redes sociales, es importante tener en cuenta que:
-La información médica difundida en redes sociales debe ser comprensible, veraz, ponderada y prudente. La competencia que nos da nuestra formación profesional hace que nuestras opiniones puedan considerarse como referente
-La responsabilidad sobre la información médica en redes sociales no se diluye porque el receptor de la misma sea múltiple, simultaneo o desconocido. La posibilidad de interacción es además una enorme ventaja
-La creación y difusión de contenidos de calidad, no siendo una obligación profesional, si es muy aconsejable (promoción de blogs, páginas web y foros virtuales)
-Es altamente deseable estar alerta e interceptar, siempre que sea posible y adecuado, información médica no veraz que pueda alarmar a la población o poner en riesgo su salud

• MANTENER EL RESPETO EN LA INTERACCIÓN CON COMPAÑEROS O EN LOS COMENTARIOS SOBRE ELLOS

-En caso de discrepancias sobre temas médicos o profesionales las redes sociales pueden ser un instrumento para el diálogo. En cualquier caso, se deben evitar las descalificaciones y las expresiones peyorativas sobre compañeros y otros profesionales sanitarios.
-Se debe evitar las alusiones a los ámbitos personales y privados de los otros compañeros.

• REALIZAR UN BUEN USO DE LA PUBLICIDAD Y LA MARCA PERSONAL DEL MÉDICO

-La reputación del profesional, tanto dentro como fuera de la red, es uno de los mayores activos de cualquier médico o institución sanitaria. La promesa de valor de cualquier profesional o institución sanitaria debe respetar la libertad y dignidad de los pacientes, y ser justa con su realidad.
-El prestigio profesional médico, es el que fomenta las relaciones de confianza con los pacientes, que puede hacerse más visible a través de la publicidad, el marketing y la marca personal. Estos han de ser siempre objetivos, prudentes y veraces.

• REDES SOCIALES Y CÓDIGO DE DEONTOLOGÍA

Es necesario tener presente los artículos del Código de Deontología que tratan de este tema:
ARTÍCULO 26. 3. El ejercicio clínico de la medicina mediante consultas exclusivamente por carta, teléfono, radio, prensa o internet, es contrario a las normas deontológicas. La actuación correcta implica ineludiblemente el contacto personal y directo entre el médico y el paciente.
ARTÍCULO 26. 4. Es éticamente aceptable, en caso de una segunda opinión y de revisiones médicas, el uso del correo electrónico u otros medios de comunicación no presencial y de la telemedicina, siempre que sea clara la identificación mutua y se asegure la intimidad.
ARTÍCULO 26. 5. Los sistemas de orientación de pacientes, mediante consulta telefónica o telemedicina, son acordes a la deontología médica cuando se usan exclusivamente como una ayuda en la toma de decisiones.
ARTÍCULO 26. 6. Las reglas de confidencialidad, seguridad y secreto se aplicarán a la telemedicina en la forma establecida en este Código.





Puedes descargar la guía completa aquí y hacer comentarios en la parte inferior.
Si eres médico esta es tu oportunidad de participar en un documento vivo que trata de ser una ayuda para muchos profesionales. Muchas gracias de antemano.

¿Estamos haciendo bien la atención a domicilio en Atención Primaria?

El dr. Fernando Casado con don Dionisio. Foto de Clara Benedicto.

¿Qué pasaría si crearamos un sistema, una organización, que castigue a los virtuosos y premie a los mediocres?... efectívamente, no duraría mucho. En el último seminario de innovación en Atención Primaria tuvo lugar el 8 de octubre en Madrid se trató el tema Innovaciónen la prestación de servicios a domicilio en atención primaria, distribución defunciones y tecnologías. Desgraciadamente la atención domiciliaria es una de las Cenicientas de todo el sistema sanitario. Más correctamente sería la Cenicienta de la Cenicienta... La organización de los centros de salud obliga a los médicos a mantener rígidas agendas que los anclan a la consulta, una consulta cada vez más sobrecargada y llena de burocracia. No hay tiempo para ir a domicilio. O mejor dicho, ese tiempo no se prioriza. Los profesionales que se esfuerzan por dar mejor servicio a domicilio no son recompensados, han de hacerlo forzando generalmente el ritmo de consulta, usando su tiempo personal (terminando más tarde su servicio) o a costa de más stress. ¿Cómo ir a un domicilio programado si tengo una consulta de 50 pacientes, más urgencias? dirán muchos. Y lo triste es que la tendencia es a incrementar esta presión. Cada vez hay menos suplentes, menos médicos, lo que implica asumir el trabajo del ausente. A esos 50 súmenle otra docena de pacientes... Lo urgente no deja tiempo a lo importante. Lo mismo ocurre con los que ofrecen comunicación telefónica o por correo electrónico a sus pacientes, o simplemente con aquellos que apuestan por mantener un perfil de prescripción razonable, navegarán con el viento en contra sin que la organización haga aparentemente nada por ayudarles.

Me parece bien que los médicos de familia se replanteen cómo están afrontando la atención domiciliaria, que cada cual se evalúe y vea si dispone de espacio de mejora. También me parecería bien que las gerencias se plantearan este tema con la seriedad que merece. Para gestionarlo bien hay que manejar líneas de mejora reales y no discursos vacíos. ¿Se ha evaluado alguna vez lo que las gerencias hacen a este respecto? 

 Aporto algunas sugerencias.


1. Flexibilizar las agendas.
2. Potenciar al máximo el rol de enfermeria en los cuidados domiciliarios.
3. Facilitar que los médicos de familia tengan tiempo asignado a esta función.
4. Mejorar los sistemas de información para que los datos de los pacientes complejos domiciliarios estén disponibles para Atención Primaria y el hospital de referencia. 
5. Introducir tecnología de monitorización y ayuda al cuidado de estos pacientes. 
6. Mejorar la coordinación con servicios sociales, comunitarios, voluntariado y red familiar. 
 7. Estudiar si las plantillas están correctamente dimensionadas para la población, presión asistencial y número de pacientes domiciliarios atendidos por el equipo.


Me gustaría ser capaz de mejorar mi atención a domicilio. Me comprometo a hacer la necesaria reflexión. Pero si no encontramos apoyo en el nivel gerencial y político no será nada fácil mantener las buenas intenciones. Desgraciadamente evidenciar los presupuestos menguantes durante lustros en Atención Primaria es una realidad más potente que los discursos huecos que llevamos años manejando. 



Les comparto el resumen del SIAP 2013 redactado por el dr. Juan Gérvas, coordinador e impulsor de la iniciativa.



 

 

SEMINARIO DE INNOVACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Innovación en la prestación de servicios a domicilio en atención primaria, distribución de funciones y tecnologías[1]

Los "avisos a domicilio" han sido durante siglos parte del trabajo diario de los profesionales de atención primaria. Los cambios epidemiológicos y sociales conllevan mayor necesidad de dichos servicios sanitarios a domicilio, entre otros factores concretos por el aumento de la supervivencia con procesos invalidantes, la urbanización y cambios "geográficos" varios (de densidad de población, por ejemplo), la disminución del tamaño de la familia y de la red de soporte informal, y el incremento general de otros servicios a domicilio.

Sin embargo, conforme aumenta la necesidad y la demanda de servicios sanitarios a domicilio está disminuyendo la prestación de los mismos pues hay una falta de interés por parte de los profesionales y de incentivos y cambios organizativos por parte de los gestores de atención primaria de modo que se "vive" la atención a domicilio como un despilfarro de tiempo, un trabajo poco atractivo sin impacto en salud, y un periodo de  abandono del centro de salud y de lo "importante". Por consecuencia se crea un "vacio" que tiene a ocupar la innovación y la iniciativa al hospital. Son ejemplos de la expansión hospitalaria la proliferación de unidades de cuidados paliativos a domicilio (que con distintos nombres "descargan" de trabajo a la primaria), las unidades de alta precoz a neonatos con bajo peso y también la creación de "unidades de insuficiencia cardíaca" (básicamente enfermeras del hospital que siguen por teléfono a los pacientes recluidos a domicilio).

En su contexto general el domicilio puede verse como un "ecosistema" que genera información que permite la toma de decisiones; por ejemplo, la del contador del agua consumida (para el cobro y/o para el cálculo de los miembros de la familia que lo habitan) y en otro ejemplo, en el futuro, la información de sensores que permitirán crear "patrones de normalidad" y deducir cuándo un anciano ha cambiado bruscamente sus hábitos por quedarse en cama por los molestias prodrómicas de una neumonía.

El abandono de la atención a domicilio rompe la esencia de la atención primaria, la longitudinalidad (prestación de servicios muy variados a lo largo del tiempo por profesionales conocidos y "re-conocidos" por los pacientes, que utilizan sus servicios como puerta de entrada al sistema sanitario). Además, en muchos otros casos dicho abandono rompe la coordinación, en el sentido de toma de decisiones que "encadenen" los distintos eventos previos de atención de forma que el resultado final sea la mejor alternativa para la atención del paciente.

Pese a la importancia de la atención a domicilio para la longitudinalidad y la coordinación es raro que, por ejemplo, los residentes de Medicina de Familia se involucren y hasta hablen de "los casos a domicilio" (lo frecuente es el comentario sobre los casos y situaciones en urgencias, donde se prestan servicios fragmentados, sin longitudinalidad y generalmente con poca coordinación). En otros ejemplos, los pediatras de atención primaria han logrado reducir casi a cero los servicios que prestan a domicilio, por muy complejas que sean las situaciones de sus pacientes (y familias), las enfermeras siguen considerando "el centro de salud" como "el centro de trabajo" cuando su lugar natural sería la calle y los médicos generales-de familia muchas veces se turnan para atender los avisos a domicilio urgentes y dedican sólo unas horas de un día a la semana (o cada dos semanas) a los pacientes crónicos recluidos a domicilio.

En imagen, la longitudinalidad exige "pilotos de aviación"; es decir, profesionales polivalentes muy accesibles que permanezcan mucho tiempo en el mismo destino y tengan gran autonomía de decisión, responsabilidad y reconocimiento (social, profesional y monetario) que les permita organizar su propio trabajo con independencia y respaldo de una gestión que introduzca innovación y tecnología apropiada. Lo lógico es descentralizar "el poder" en la atención sanitaria, dada la complejidad de las situaciones a que tiene que dar respuesta el clínico. Tal descentralización debería conllevar la asunción de riesgos por los profesionales y el reconocimiento en los casos oportunos ("prima de riesgo"). Se trata de llevar gestión a la clínica y viceversa.

En imagen, la coordinación exige "directores de orquesta" capaces de producir un resultado armónico en salud con el mejor uso de los recursos varios sanitarios y el apoyo a la autogestión del propio paciente y de su familia. Esta coordinación puede incluso ejercerla de facto en ciertos casos y situaciones el personal administrativo sanitario, con formación y conocimientos específicos del estilo de lo que se encuentra en Noruega, por ejemplo. La tecnología de la comunicación facilitaría mucho la coordinación si contara con "interoperatibilidad" (sistemas que sean compatibles entre sí, en lugar de la quimera actual), pero nada supera al conocimiento personal entre los distintos agentes que prestan los servicios.

Es posible dar respuesta a los retos de la longitudinalidad y la coordinación que implican a veces el seguimiento y la disponibilidad las 24 horas del día, los 7 días de la semana, sin que ello signifique un régimen de esclavitud ni un imposible. Hay que contar con tecnología apropiada, una organización lógica, incentivos suficientes y "equipos funcionales" en los que se delegue hasta el nivel más bajo posible responsabilidad y autoridad al tiempo que reconocimiento y remuneración. De hecho ese es un objetivo en el Reino Unido para los médicos generales en 2014 en lo que respecta a los pacientes "frágiles" recluidos en sus domicilios

http://www.pulsetoday.co.uk/commissioning/commissioning-topics/urgent-care/gps-to-co-ordinate-24/7-care-for-the-elderly-from-next-year/20004257.article#.UjFg5n8l-QM

Conviene "romper" la idea que asocia "servicios a domicilio" con médico y/o enfermera (¡y menos con la visita los dos al tiempo, por aquello de que "cuatro ojos ven más que dos"!) pues son muchos los agentes que pueden prestar los servicios, desde el farmacéutico comunitario al fisioterapéuta, desde el psicólogo al especialista (en visita, esta sí, compartida con el médico de cabecera), desde la limpiadora al técnico que supervisa los aparatos instalados. El objetivo final es prestar servicios efectivos que faciliten la independencia y la vida digna a domicilio dando respuesta a los problemas prácticos (sin excluir el debate ético acerca de las posibles intromisiones en la intimidad de la vida personal y familiar de los pacientes).

La prestación de servicios sanitarios a domicilio supone dar respuesta a problemas agudos y crónicos en contextos muy concretos. Por ello se requiere "mucha atención primaria a domicilio" pues a pacientes complejos convienen respuestas flexibles que tengan en cuenta la historia y los valores del paciente en su situación peculiar. Así, al paciente invalidado por una fractura de tibia que vive en un cuarto piso sin ascensor; o la paciente con Alzheimer muy evolucionado que le impide deambular incluso del brazo de su esposo; o el niño con parálisis cerebral que está empezando ya la adolescencia casi sin salir de la cama desde que nació; o el paciente con insuficiencia renal grave que prefiere la diálisis peritoneal en casa; o el anciano que vive en un asilo (residencia) que tiene fiebre persistente; o el adulto con esquizofrenia en un piso compartido "tutelado" que tiene un "brote" y se encierra en su habitación; o el turista alojado en un hotel que presenta un cuadro de diarrea incoercible que le recluye casi en el aseo-cuarto de baño; o la mujer en el primer trimestre del embarazo con hemorragia vaginal intensa; o el paciente con SIDA en situación terminal que desea morir en su casa; o la parturienta que prefiere ser atendida en su casa en el pueblo; etc. Todos estos pacientes y situaciones explican que en atención primaria haya "camas", como en el hospital, pero situadas en los domicilios de los pacientes. Para un cupo de dos mil pacientes se pueden estimar unas veinte "camas" de pacientes crónicos recluidos en domicilio que pueden exigir unas veinte visitas mensuales. En el trabajo práctico conviene la suma de esfuerzos de muy distintas organizaciones (sanitarias públicas y privadas de ambos niveles y variadas especialidades, sociales de diferentes administraciones y ámbitos, organizaciones no gubernamentales y otras). Lo clave es prestar servicios necesarios que alarguen la vida (si se puede) y disminuyan los sufrimientos con la debida longitudinalidad y coordinación.

Las situaciones y casos clínicos son múltiples y los servicios necesarios muy variados. En la práctica es un campo de trabajo que se presta a la opacidad y a consecuentes problemas de eficiencia y equidad pues se mezclan intereses 1/ de entidades privadas y públicas, 2/ de varios niveles de atención sanitaria y social, 3/ de profesionales muy distintos, 4/ de muchas administraciones, 5/ de sectores que tienen que ofrecer ágiles servicios cambiantes en intensidad y calidad según pasa el tiempo y se modifica la situación clínica y social de cada paciente-familia, 6/ de cuidadores formales e informales, de forma que en muchos casos los servicios pueden ser complementarios, pero a veces se ignora y hace invisible la carga sobre los hombros familiares (o al revés, la familia descarga en exceso en el servicio sanitario), y 7/ de necesidades muy distintas; por ejemplo, desde el control del dolor y la disnea que requiere sedación terminal al suministro de comida caliente al paciente con insuficiencia cardíaca, pasando por atención dental al paciente parapléjico encamado y el apoyo de un voluntario, unas horas, para que pueda salir al cine con su marido la madre y cuidadora principal de un niño con síndrome de Rett.

Existen ejemplos de mejora en la prestación de servicios en situaciones complejas que incluyen los domicilios. Así, la reforma de la salud mental en España con su énfasis en la comunidad y la prestación de servicios muy variados por una red plástica que se acerca al paciente y lo mantiene sin ingresos hospitalarios (o los mínimos y tan cortos como sea posible) http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-57272011000500002&script=sci_arttext

También sirve de ejemplo el desarrollo en Portugal de una compleja red de cuidados continuados integrados que van desde el hospital de agudo a la atención paliativa, pasando por el domicilio del paciente y por atención "intermedia" de cuidados "mínimos" y de atención a corto y de largo plazo, con énfasis en la rehabilitación

http://www.rncci.min-saude.pt/umcci/Paginas/ANossaMissao.aspx

Es también un ejemplo el de Nueva Zelanda, en Canterbury, de integración de servicios sociales y sanitarios, con liderazgo clave por los médicos generales

http://www.kingsfund.org.uk/publications/quest-integrated-health-and-social-care

Estos ejemplos señalan alternativas que deberían llevar al aumento de la atención a domicilio, presencial o a distancia. Es atención que en muchos casos no requiere ni siquiera de profesionales sanitarios pues pueden prestarlos para-profesionales (por ejemplo, respecto a la atención a domicilio por problemas familiares graves sociales) o voluntarios tipo "paciente-experto" (por ejemplo, la visita a la puérpera por una multípara serena y con formación específica), o incluso el propio paciente y su familia con el apoyo que sea necesario. En todo caso, conviene "cuadrar" las necesidades con las habilidades y conocimientos que se requieren para dar respuesta. Así, por ejemplo, el tratamiento oncológico a domicilio requiere enfermeras capacitadas, la diálisis peritoneal requiere pacientes cooperadores, el parto a domicilio matronas competentes en una red bien organizada para dar respuesta a las complicaciones, la paciente con Alzheimer suministro de comida caliente y sistemas de control que prevengan caídas, etc.

Hay una gran variedad de aplicaciones tecnológicas que pueden ayudar a responder a los retos que plantea la atención a domicilio. Ya hay mucha en uso, como el teléfono que facilita la consulta con el profesional "de cabecera". La tecnología puede ser preventiva (para tratar de evitar caídas, por ejemplo), diagnóstica (una simple balanza para seguir los cambios del peso corporal de pacientes con edemas, por ejemplo, o ecógrafos y electrocardíografos manuales), terapéutica (para evacuación en el paciente terminal con ascitis muy molesta, para diálisis peritoneal en paciente con insuficiencia renal grave, para administración intravenosa de antineoplásicos, etc), de comunicación (el teléfono ya citado para comunicarse con el médico de cabecera, por ejemplo, y otros sistemas que permiten el contacto con el profesional responsable), de monitorización (biosensores, actividades de la vida diaria como por ejemplo saber si el paciente ha comido caliente, o si ha tenido contacto directo o indirecto con la familia, monitorización ambiental, etc.), de rehabilitación (cardíaca, pulmonar, músculo-articular, etc.) y otras, como las precisas para el apoyo a los cuidadores. En muchos casos esta tecnología puede "atraer" en exceso y utilizarse sin sentido; de hecho, hay "experimentos" que han acabado en fracaso pues se han aplicado sin tener en cuenta el valor real del servicio (lo que se "añade" a la situación previa). Sin embargo, existen también aplicaciones de indudable éxito, incluso respecto a disminución de la mortalidad (por ejemplo, teleatención a pacientes con diabetes y a pacientes con insuficiencia cardíaca), como se ha demostrado en Canadá

http://www.eu-cch.org/technology-report-home-telehealth-chronic-disease-management

Las aplicaciones tecnológicas a domicilio cumplen criterios científicos que les abren las puertas de las mejores revistas clínicas científicas del mundo, y si no aciertan por completo, al menos se suele identificar dónde fracasan y se puede emplear el conocido método de "ensayo-error" para proponer alternativas y mejoras. Así, en el Reino Unido ha sido un fracaso relativo el "Whole System Demonstrator Project", pese al entusiasmo inicial, pero de las lecciones aprendidas ha surgido el proyecto muy mejorado de "3 million lives"

http://www.nuffieldtrust.org.uk/our-work/projects/impact-telehealth-and-telecare-evaluation-whole-system-demonstrator-project

http://3millionlives.co.uk/

Por todo ello, conviene el análisis riguroso del uso práctico de las tecnologías para seleccionar lo que responda a necesidades reales de los pacientes y de la sociedad, con la equidad como bandera (y desechar lo que puramente sea una especie de "disease mongering", de creación de demanda que satisfaga sólo a los fabricantes, intermediarios, proveedores y "expertos"). Como con los medicamentos, en tecnología la oferta es mucha pero sólo cabe utilizar lo apropiado de valor demostrado. Por ejemplo, tener en cuenta el análisis de un dispensador automático de medicación a domicilio, en que se pudo demostrar que lo importante era el trabajo de la enfermería y que nada añadía la tecnología

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23817284

En último término, la atención a domicilio puede ayudar a gastar mejor (y menos), resolver con empatía y calidez problemas agobiantes y al tiempo llevar los servicios a quienes más los precisan. Se cumpliría así el lema de "máxima calidad, mínima cantidad, tecnología apropiada, por personal adecuado, en el momento y lugar preciso y tan cerca del domicilio del paciente como sea posible". Si la primaria persiste en abandonar el campo de los servicios a domicilio (y el de las aplicaciones tecnológicas) perderán los pacientes, la sociedad y los profesionales. Lo prudente es incorporar servicios y tecnología para resolver necesidades, y ofrecer la atención con la mejor longitudinalidad y coordinación. Ello exige la cooperación con el hospital de forma que a su interés por las "camas" de los hogares se sume la longitudinalidad y la coordinación que puede ofrecer la primaria.

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1.                [1]         Los Seminarios de Innovación en Atención Primaria se celebran desde 2005. Este es el 26º, y el encuentro presencial se realizó el sábado 28 de septiembre de 2013, en Madrid, en la sede de la Organización Médica Colegial, entre las 09,00 y las 15,00 horas. Fueron ponentes: Laura Pellisé (Center for Research in Health and Economics, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona) con "Atención a domicilio; algunas claves desde la teoría de las organizaciones y desde economía de la salud"; Carlos H. Salvador (Unidad de Investigación en Telemedicina y e-Salud, Instituto de Salud Carlos III, Madrid) con "Atención a domicilio con base tecnológica. Resumen sobre tecnologías y servicios"; y Juan Gérvas (Equipo CESCA, Madrid) con "La atención a domicilio en la práctica clínica. Del pasado al futuro con un presente incierto".  El debate cara a cara estuvo precedido por dos meses de trabajo virtual, en un grupo que contó con 90 participantes que intercambiaron un total de 200 correos-electrónicos, sobre cuestiones generales, estudios publicados, experiencias personales locales-nacionales (de Argentina, Chile, España, Portugal y Uruguay) y los textos de los ponentes, que circularon con tres semanas de antelación al debate presencial. Los participantes fueron en mayoría médicos de familia/generales, residentes de Medicina de Familia y enfermeras, pero hubo también trabajadoras sociales, psicólogos, farmacéuticos, profesores, técnicos de salud, pediatras, fisioterapéutas y otros. Asistieron al encuentro presencial 49 participantes que realizaron 22 preguntas en las cuatro horas de debate abierto. Este texto es un resumen del debate virtual y presencial y es responsabilidad de Juan Gérvas, aunque ha sido mejorado por las críticas y comentarios de los otros ponentes y de los participantes. Se publicó una entrevista sobre el seminario en "Médicos y Pacientes" http://www.medicosypacientes.com/articulos/gervas21013.html

Ponencias y más materiales del seminario recopilados por la dra. Elena Serrano.