Los médicos de familia españoles somos muy aficionados a escribir cartas a los reyes magos. También es verdad que no se suelen franquear a oriente y terminan en las múltiples oficinas de las diversas consejerías. Hace pocos días el foro de médicos de atención primaria de Madrid ha escrito una nueva misiva que han dirigido con cariño al señor Consejero de Sanidad.
Si un servidor obstentara ese cargo y recibiera tamaño documento lo primero que haría sería hablar con los asesores y ver lo que se puede y no se puede hacer. De la larga carta terminaría eligiendo dos ó tres regalos (no demasiado caros) y poco más, me quedaría tranquilo en el despacho imaginando que serían suficiente para calmar la ilusión de los peticionarios.
¿Sería posible priorizarlos?
El impacto de un documento de este tipo priorizado, tanto para el consejero como (sobre todo) para la opinión pública, sería mucho más importante.
Nuestra función de médicos públicos nos exige participar en la mejora continua del sistema. Eso incluye la priorización de acciones (tanto de hacer cómo de no hacer) para que tanto el servicio que se presta al ciudadano como los indicadores de salud mejoren.
PROPUESTAS DEL FORO DE MÉDICOS DE AP PARA MEJORAR LA ATENCIÓN PRIMARIA
MADRILEÑA
Miércoles, 16 de septiembre
de 2015
El Foro de Médicos de
Atención Primaria quiere expresar su preocupación por la situación actual de la
Atención Primaria (cuyo desarrollo en asunción de nuevas competencias y
responsabilidades, e incremento y envejecimiento de la población atendida no se
ha visto acompañado de un incremento presupuestario ni de dotaciones Además la
nueva estructura de la Consejería de Sanidad podría ahondar más en estas carencias.
Como ejemplo de esta insuficiente dotación presupuestaria, destacamos algunos
datos:
1. Madrid es la 2ª Comunidad Autónoma que menor
porcentaje del gasto sanitario destinó a la AP
en 2012 (11,63%, siendo la media de España 13,59%). Fuente: Indicadores Clave
del Sistema Nacional de Salud: INCLASNS (http://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/sisInfSanSNS/inclasSNS_DB.htm)
2. La Comunidad de Madrid está entre las tres últimas CCAA en cuanto
a Ratio Tarjetas Asignadas a los profesionales de AP (Médico de Familia,
Pediatría y enfermería), con un 15-20% por encima de la media de Esapaña. Fuente: Portal Estadístico
del SNS : Información estadística del MSSSI (http://www.msssi.gob.es/ConsultaSIAP/inicio.do?metodo=cargarPaginaInicio).
3. Madrid tiene la esperanza de vida al nacer más
alta de España (84 años)
Nos preocupa que elementos
esenciales de la atención sanitaria como la formación, la investigación y la
calidad, se vean desmembrados en diferentes direcciones generales, lo que
supone una pérdida de eficiencia en la resolución de los problemas que atañen a
primaria, y una falta de receptividad hacia los mismos. ¿Acaso es posible
desglosar la atención prestada a los ciudadanos de la evaluación de sus
resultados?. ¿No es razonable que la formación para el desempeño de nuestras
tareas dependa de la misma gerencia que se responsabiliza de llevarlas a
cabo?¿No es adecuado que las preguntas que nos formulamos los profesionales de
primaria, sean esclarecidas por proyectos de investigación elaborados con el
apoyo metodológico de la propia gerencia?. Nuevamente se produce un agravio
comparativo entre el nivel hospitalario (que no especializado, ya que en los
dos niveles existen especialistas) y el nivel de la atención primaria. La
aparente igualdad entre los dos niveles, si analizamos la nueva estructura de
la Consejería (las dos tienen sendas gerencias asistenciales dependientes de
una Dirección General de Coordinación de la Asistencia Sanitaria), no es real
en términos prácticos, ya que en los hospitales, al menos en los grandes,
existen unidades de calidad, de investigación y de formación, de las que
carecemos en primaria.
La nueva estructura, desde
nuestro punto de vista, adolece de un enfoque lo suficientemente concluyente
como para que la atención primaria se sienta y se reconozca como eje
vertebrador del sistema sanitario. Y esto a pesar de que existe suficiente
evidencia científica para afirmar que aquellos sistemas que potencian la
atención primaria obtienen mejores resultados de salud a un menor coste y con
una menor iatrogenia[i],[ii],[iii].[iv]
1.
Estructura de la
Atención Primaria
·
Apostamos por
una gerencia de atención primaria con competencias plenas, no sólo en el
ámbito asistencial, si no que mantenga también las competencias que siempre ha
tenido en formación e investigación. La
desaparición de la Dirección General de AP no puede llevar unida el traspaso de
las competencias que siempre tuvo la Gerencia de AP y no la Dirección General.
·
Delegación adecuada de la toma de decisiones. En los últimos 15 años se ha cambiado de rumbo de forma brusca y a veces
contradictoria en la articulación organizativa de la AP. De las 11 áreas
tradicionales de Madrid se quiso pasar a 16. Del plan para las 16 se pasó al
área única. Seguramente las diferentes estructuras tienen sus fortalezas y
debilidades, aunque lo que es importante es que la que se adopte permita un
flujo bidireccional tanto en la información como en la resolución de problemas. Un único gerente es imposible que atienda a más de 260
directores. No puede conocer sus problemas ni escuchar sus propuestas. De
hecho, se abandonaron los Consejos de Gestión por imposibles y se comenzó con
reuniones por Direcciones Asistenciales que también resultan poco operativas
por su tamaño (en torno a 35 centros de salud). Además estas Direcciones
Asistenciales, no tienen ningún poder ejecutivo, son simples correos de
transmisión a instancias superiores que dificultan la resolución de la
problemática existente. Es preciso definir esta estructura y el órgano que la
representa, garantizando que se debatan y resuelvan de forma operativa las
propuestas, aproximando las decisiones al origen del problema.
·
Definir
claramente la figura del director de centro y de los equipos directivos. Todo
ello valorando aspectos ligados a la competencia, liderazgo, y sin que se
vulnere la legislación vigente. Originariamente pensada
de una forma, desarrollada de otra y paralizada por sentencia judicial,
seguimos sin tener una definición clara sobre la figura del director de los
equipos de atención primaria. Cinco años después siguen coordinadores en
función de directores. Es preciso definir cómo se organizarán internamente los
centros y regularlos normativamente. El nombramiento de Director de Centro de
Salud solo ha sido un cambio de denominación respecto a los antiguos
Coordinadores sin haberse desarrollado sus funciones. Por lo tanto, es
imposible que logre desarrollar las funciones precisas de cualquier actividad
corporativa, salvo la de simple gestor de aspectos secundarios. Entendemos que
la figura del director debe quedar definida a modo de un jefe de
servicio, donde la capacidad de gestión y liderazgo se aúnen con el
respeto personal y profesional de los componentes del equipo.
·
Se apostó por la autonomía de gestión,
como respuesta a un aspecto del conflicto planteado en la sanidad madrileña,
cuya origen surge de la necesidad de garantizar una más eficiente forma de
gestión de los Centros de Salud, con el personal del SERMAS, sin precisar
acudir a otras formas externalización o privatización de la gestión. Se trabajó
en la elaboración de un documento que nos parece que no cubre las expectativas
que teníamos los profesionales de atención primaria.
·
Papel de la pediatría de Atención
Primaria (AP).Los pediatras de AP están en tierra de nadie: No son
reconocidos ni en el hospital, ni en AP, y su labor docente tanto en la formación
de los MIR de familia como la de los pediatras, no es reconocida.
·
Rigidez y restricción en el uso
presupuestario: Los centros han perdido el manejo del
mínimo fondo de maniobras del antiguo INSALUD que permitía comprar sellos o
hacer copias de llaves, debiendo adelantar su dinero personal. Tampoco hay
retorno de los ingresos por facturación a terceros, como sucede en Hospitales o
de los convenios de formación con Facultades y Escuelas Universitarias
privadas, que permitían antes reinversiones en el centro y motivaban a los
profesionales al trabajo. Tampoco se permiten planes de necesidades de los
propios centros, de forma que las solicitudes acaban siendo mas “casualidades”
graciables de los servicios centrales de la Gerencia que consecuencia de una estrategia
de mejora.
·
La nueva organización del área única ha
originado una pérdida de vinculación de
las gerencias con los centros de salud, y con los municipios, habiéndose
suprimido también los consejos de salud en los que participaban las gerencias
de las áreas.
·
Ausencia de un Plan Estratégico de AP: El Plan de Mejora terminó en 2009, sin que desde entonces haya una
reflexión de hacia dónde va la AP madrileña del siglo XXI. La Estrategia de
Crónicos es una reflexión de todo el sistema sanitario, pero no debe excluir un
plan de actuación y desarrollo propio de la AP, valorando las relaciones con
internas, externas, proyección y modelo de la AP para el futuro.
·
Participación activa y efectiva de los
centros sanitarios en la negociación del Contrato programa del centro de salud.
En esta línea, es fundamental garantizar que los sistemas de información a
partir de la historia clínica informatizada son adecuados para la
gestión clínica y la evaluación de los indicadores de actividad.
2.
Coordinación
especializada
Celebramos la creación de la Dirección General de
Coordinación de la Asistencia Sanitaria. Los problemas endémicos que presenta
dicha coordinación siguen perpetuándose, probablemente debido a que la figura
de mediación entre niveles carece del suficiente poder ejecutivo. En la
anterior legislatura se realizaron planes estratégicos de especializada sin
contar desde el principio con los profesionales de primaria, que fueron
invitados en la parte final del proceso como simples combidados de piedra.
Algunos de los contenidos de esos planes estratégicos estaban en contra de los
contenidos de la cartera de servicios o de lo programas de actuación de
primaria, en algunas patologías.
Estos son los puntos que desde el Foro de
Atención Primaria consideramos que deben ser abordados
· Elaboración de planes estratégicos conjuntos
· Ungencias: Incumplimiento de Normativa: Las instrucciones de uso
de medicación en la Urgencia hospitalaria y extrahospitalaria o los informes de
atención hospitalaria en el caso de la Incapacidad Temporal son ejemplos de la
pérdida de “autoritas” de la Consejería, sin que pase absolutamente nada por
incumplir normas vigentes, incluso con reconocimientos expresos por parte de
las Gerencias correspondientes del incumplimiento. Las disfunción que produce
que el paciente salga de la urgencia sin la medicación/receta del tratamiento
prescrito produce una importante repercusión en el paciente y en el profesional
que ve interrumpida su consulta para realizar dicho acto administrativo.
· Acceso a pruebas complementarias. Existe una
enorme variedad en las pruebas accesibles a los profesionales de primaria en
los diferentes sectores de la comunidad. Si una prueba debe ser restringida,
que el criterio sea que se adecúe a un protocolo, y no el ámbito en el que se
produce la petición (un R1 de cualquier especialidad, incluida familia puede
pedir determinadas pruebas que nos son vetadas a los médicos de familia con
muchos años de profesión a las espaldas). Un criterio poco eficiente de
derivación puede ser para que el compañero hospitalario pida una RNM, o para
que autorice el visado de medicación o de suplementos dietéticos.
· Aumento de la capacidad resolutiva de Ap
3.
Aspectos docentes, de
investigación. Universidad
- Potenciar el plan de mejora de centros docentes (aunque hay que reconocer que en los últimos años se ha avanzado algo en los tutores médicos de familia, y en absoluto en el caso de los pediatras)
- Facilitar, incentivar y compensar económicamente las actividades de docencia (pregrado, postgrado y continuada) e investigación en los centros de salud.
- Hemos celebrado desde el Foro la creación de la Fundación de Investigación de AP, pero ignoramos la situación actual de la misma.
- Se debe tener en cuenta la dispersión de los centros de salud para facilitar el acceso de todos los centros a las estructuras de apoyo a la investigación con las menor burocracia posible y poner en marcha la Fundación garantizando la gestión económica de todos los proyectos que permita que la AP madrileña pueda ser competitiva en la captación de fondos y en la puesta en marcha de proyectos colaborativos.
- Dotar a los centros de suficientes recursos para que puedan acreditarse como docentes, en función de sus méritos. Algunos centros de salud tienen series dificultades para acreditarse por condiciones completamente ajenas al centro de salud (cupos muy altos, o presiones asistenciales elevadas debido a la saturación de las consultas no alcanzando los estándares mínimos).
- La docencia pregrado está basada en la buena voluntad de los profesionales sin ninguna recompensa económica o de días de formación. Se debía dedicar el 15% de nuestra jornada laboral a la formación y docencia, esto con los actuales cupos es imposible. Sorprende además la escasa vinculación de los médicos de atención primaria con la universidad.
4.
Pediatría.
·
La consejería debe establecer el modelo de
atención pediátrica que se debe dar en los centros.
·
Con
las condiciones actuales es difícil hacer atractivo el ejercicio de la
pediatría en AP para los residentes de esta especialidad; y que más bien
se viva como un castigo para los que seguimos trabajando en ella.
·
Las sociedades de Pediatría aportarán
datos más específicos, así como soluciones consensuadas.
5.
Mantenimiento
·
Situación de los Centros: hay Centros que no cumplen requisitos de seguridad, habitabilidad, e
higiene. Son antiguos consultorios instalados en bajos de edificios de
viviendas que de Centro de Salud solo tienen el nombre, sin ventilación, sin
ventanas, impidiendo la privacidad de profesionales y usuarios por la falta de
espacio. Invitamos al consejero a visitar algunos de estos Centros, como los de
Andrés Mellado, Cea Bermúdez, Alameda, Guzmán el Bueno, Segre, Pascual
Rodriguez, Cebreros, Universidad....La lista puede ser enorme.
·
Limpieza: se ha recortado el tiempo en el que
hay limpiadores en los Centros, por lo que se pueden dar situaciones bastante
desagradables ante contingencias comunes como vómitos de los niños, ancianos
que se orinan.
·
Seguridad: inyección de citostáticos en
salas donde luego se atienden a niños.
·
Desinversión en AP: El dinero dedicado a Mantenimiento, obras e inversiones es cada vez menor,
con concursos a la baja (incluso en aquellos que se denuncian por mal
funcionamiento como climatización o limpieza).
·
Obsolescencia de edificios y dotación: Los Centros de Salud carecen de un plan de renovación de infraestructuras,
sin revisión de muchos de ellos, con problemas en instalaciones eléctricas,
climatización y aspecto que precisan un plan de choque (los Centros de Salud no
deberían ser exposiciones de pintadas que nadie borra a no ser que vaya el
Consejero de visita). Lo mismo sucede con la dotación, siguen existiendo
esfigmomanómetros de mercurio, oto-oftalmoscopias de luz normal, camillas con
rotura en el tapizado, sillas con más de 20 años de vida, batas del personal
con identificativos del INSALUD porque no se han comprado nuevas en los últimos
años para sustituirlas, espirómetros que no se ajustan a la normativa actual,
desfibriladores manuales con regulación de voltaje con rueda, ausencia de
mascarillas laríngeas, camillas de cirugía menor no regulables en altura,
infradotación de pistolas de crioterapia, limitaciones en el pequeño material
quirúrgico (pinzas, tijeras, curetas…), no disponibilidad de medidores de
pico-flujo….
·
Equipos Informáticos anticuados y
limitados: Todavía continuamos con Windows XP,
abandonado ya por Microsoft, con limitaciones a prestaciones básicas (no se
puede instalar ni una impresora sin permiso de CESUS). Los equipos tienen
evidentes limitaciones de memoria, con impresoras de baja calidad, sin
instalaciones sin cable (ausencia de wifi o dispositivos wireless que no
suponen un coste añadido).
6.
Desburocratización
- Historia Clínica electrónica más orientada a la gestión clínica y no tanto a la gestión clínica. Aunque se ha avanzado mucho se debería profundizar en la inclusión de dispositivos de ayuda a la prescripción, buscadores intrahistoria más eficaces, módulos y protocolos no tan cerrados. Herramientas de registro y control a veces más orientadas al control (ESOAP) que a las necesidades del profesional, con retrasos incomprensibles en la devolución de la información (retraso de meses en hipertensos controlados, de un año largo en cartera de servicios…).
- Receta electrónica sin desarrollo: El Comité Director de Receta Electrónica lleva más de un año sin reunirse, estando paradas las iniciativas más necesarias en esta fase (visado electrónico, extensión a Hospitales, ayuda y control de la prescripción, interoperabilidad, alertas, comunicación farmacia-centro de salud…). Da la impresión de que una vez cumplida la promesa electoral, ya da igual lo que pase con la receta y sobre todo con las propuestas de mejora de los profesionales.
- Rebrote de la Burocracia: Reaparición de tareas burocráticas superadas (informe ley de dependencia, informes municipales, visados de fármacos, solicitud de informes de Mutuas Laborales…) por disposiciones legales ante la pérdida de autoridad de la Consejería de Sanidad frente a otras instituciones públicas y privadas. También sería de agradecer que la coordinación con especializada disminuyera la carga burocrática de primaria, como pasa en muchas áreas donde un paciente con retinopatía diabética revisado por oftalmología cada 6 meses, requiere de la derivación del médico de familia cada 6 meses. Esto supone una carga burocrática añadida para el profesional de atención primaria y una perversión de sistema según la cual el compañero especialista recibe más derivaciones de primera consulta por parte del médico de atención primaria.
7.
Condiciones laborales
Aunque la negociación de las condiciones laborales de los
profesionales de AP, se traslada a la Mesa
Sectorial de sanidad, en la que están presentes las dos organizaciones sindicales del Foro, mucha de estas
decisiones incide directa o indirectamente
sobre aspectos profesionales y científicos. Todas las organizaciones del están
de acuerdo en reivindicar las mejoras de las condiciones laborales, que se han
deteriorado notablemente en los últimos
5 años. Es muy importante cuidar las condiciones laborales de los trabajadores de la sanidad madrileña
para facilitar el desarrollo profesional y científico de los mismos. Los
aspectos laborales prioritarios a
mejorar son:
·
Evitar la precarización de los contratos
de trabajo:
§
Compromiso formal de realizar
convocatorias periódica de OPEs de las categorías de AP (garantizar una
periodicidad bienal), agilizando el proceso de resolución de las mismas
§
Circunscribir las convocatorias por
ámbitos asistenciales en categorías en las que se pueda optar desde AP y desde
Atención Hospitalaria. La situación vivida en la última OPE de enfermería ha
llevado a que gran parte de las enfermeras que se han incorporado a los EAP, han venido del ámbito hospitalario,
desplazando a profesionales con amplia trayectoria como enfermeras de atención
primaria
§
Establecer unas bases y modelo de baremo
de méritos consensuado, fijo, estable, duradero y adaptado, evitando
modelos diferentes en cada convocatoria.
§
Traslados/movilidad*:
·
Realizar convocatorias anuales,
alternado movilidad de área con consolidación de destino y
concursos de traslados
·
Circunscribir las convocatorias por
ámbitos asistenciales en categorías en a las que se pueda optar desde AP y
desde Atención Hospitalaria
·
Durante el periodo entre concursos/movilidad
de Área se establecerá una movilidad interna (intracentro), abierta y
permanente, en el ámbito de la Comunidad de
§
Interinidades: transformar en
interinidades a todos los trabajadores del SERMAS que superan los 2 años
como eventuales, tal como se contempla la normativa vigente.
§
Política transparente de selección del
personal eventual. Puesta en marcha de unos nuevos acuerdos de la bolsa de
trabajo centralizada de contratación para Atención Primaria, con revisión
periódica (anual)
§
Proceso de recolocación de los
eventuales/interinos de AP desplazados por la resolución de las OPEs y concurso
de traslado resueltos durante el primer semestre del 2015.
§
Revisión del Plan de Ordenación de
Recursos Humanos (DGRRHH) del Servicio Madrileño de Salud, implantado unilateralmente
por la Administración, (ORDEN 199/2013, de 22 de marzo, del Consejero de
Sanidad).
§
Revisión de la resolución de 25 de marzo
de 2013, de la DGRRHH en materia de jubilación forzosa y de prolongación
y prórroga de la permanencia en el servicio activo del personal estatutario.
(BOCM de 26 de marzo de 2013)
§
Aplicación del acuerdo de 25 de enero de
2007, del Consejo de Gobierno, entre la Consejería de Sanidad y Consumo y las
organizaciones sindicales presentes en la misma (BOCM de 7 de febrero de 2007),
en relación con la elaboración de un Decreto de Selección y Provisión de los
profesionales de AP
§
Creación de un Comité de Seguridad e
Higiene en el trabajo específico de Atención Primaria, con representación de
todo los profesionales y de todas las direcciones asistenciales
§
Homogeneizar el funcionamientos de la
estructura administrativa y de gestión del Área única de AP
§
Facilitar los derechos de conciliación de
la vida familiar y laboral de los trabajadores
§
Flexibilización de horarios y turnos en
los centros sanitarios con garantía de cumplimiento por el profesional de la
jornada completa
§
Productividad variable: creación de
una comisión mixta (Administración y Organización Sindicales de la Mesa
Sectorial) que fijen anualmente los criterios de asignación económica de los
presupuestos destinados a la productividad variable y estudien y resuelvan las
reclamaciones que se deriven del reparto de la productividad.
·
Jornada laboral:
o Modificación de los criterios de aplicación de la actual normativa en
relación con la jornada laboral de 37,5 horas aplicada unilateralmente
por la administración sin acuerdo con los sindicatos
o Garantizar que el 30% de la jornada se orientará a actividades de
formación, docencia, investigación, organización, actividades comunitarias y
descansos
·
Modificarlos criterios en relación con la
incapacidad Temporal y ausencias por enfermedad actuales por penalizar a los
trabajadores enfermos
·
Carrera Profesional.
Solicitamos la puesta en marcha de una nueva fase de implantación
de carrera así como la adaptación del modelo a la realidad actual y compensar
de forma retroactiva a efecto de progresión y consolidación por su
paralización desde el año 2008
·
Garantizar las contratación necesaria para
cubrir aquellas contingencias previstas con motivo de los permisos y licencias
concedidos a los profesionales e IT en Atención Primaria y compensar
económicamente por asumir la consulta de los facultativos ausentes
(“autosuplencias”) (Acuerdo de 25 de enero de 2007, BOCM 7/2/2007)
·
Revisión y adecuación, conjuntamente con
las organizaciones que representan a los profesionales, de los recursos
humanos (plantillas) y necesidades materiales de los centros
·
Garantía de mínimos de confort y seguridad
en las instalaciones de los centros (para pacientes y profesionales) con
un sistema de mantenimiento adecuado
·
Revisión y actualización de las funciones
y responsabilidades de los diferentes grupos profesionales que integran los
centros sanitarios
·
Desarrollar las
funciones, responsabilidades y condiciones retributivas del director de
centro y de la estructura directiva de los centros de salud.
[i] Starfield B, Shi
L, Macinko J. The contribution of primary care to health systems and health.
Milbank Q. 2005;83 (3):457-502.
[ii] Starfield B, Shi L, Grover A,
Macinko J. The effects of specialist supply on populations´health: assessing
the evidence. Health Aff (Millwood).2005; w5:97-107.
[iii]
Simó J. Salud y atención primaria.
(Internet)- Consultado 30 de enero de 2015). Disponible en: http://saluddineroy.blogspot.com.es/.
[iv] Pierad E. The effect of
Physician supply on health status:Canadian evidence. Health Policy.2014; 118: 56-65.
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