El enorme reto del sobrediagnóstico

Nuestra sociedad abusa de los medicamentos. También lo hace de todo tipo de tratamientos y procedimientos sanitarios, incluidos los métodos y tecnologías diagnosticas. De hecho está íntimamente relacionado, a más pruebas diagnósticas innecesarias, más intervenciones médicas y más tratamientos asociados dañinos.


Recientemente ha tenido lugar un congreso de Sobrediagnóstico en el que pude participar desde twitter y al que han asistido presencialmente varias médicas de familia Iberoamericanas. La doctora Sofía Cuba nos acompaña hoy en este blog con su completa crónica del evento. Me parecen mucho más prioritarios eventos de este tipo en sintonía con los Seminarios de Innovación ó el laboratorio de ideas Polimedicado (dentro de nuestro ámbito local) que toda la parafernalia sobre crónicos y novedades terapéuticas con poco valor añadido.

Congresistas iberoamericanos del evento.



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Preventing Overdiagnosis 2015, reporte una medica familiar latinoamericana

Este año pase del contemplativo a la preparación y luego a la acción según Prochaska Diclemente. Desde hace un año daba vueltas por mi cabeza la idea de  asistir al Congreso de Sobrediagnóstico organizado anualmente por la Universidad de Oxford. Iban en contra  la distancia y de los costos (que se hacen mayores si uno trabaja en el hemisferio Sur del mundo como medica de familia); iba a favor todos lo que vamos conversando por mucho tiempo con colegas de Latinoamérica, la creaciond el grupo de trabajo Iberoamericano de prevención cuaternaria, las conversación con Marc Jamoulle, el medico familiar Belga que acuño el concepto del Prevencion Cuaternaria.  Al final peso mas la motivación y tome la decisión de inscribirme y viajar este año a Washington D. C; lo que siguió fue un experiencia inolvidable.

El Congreso de Sobrediagnostico, es un congreso pequeño si lo comparamos con los grandes congresos mundiales o regionales de las diferentes especialidades medicas, con auspicios de la industria farmacéutica. Este congreso era diferente; apenas un poco mas de 350 delegados la mayoría de EEUU, Canadá y Europa con predominio de los países nórdicos y el Reino Unido; financiado casi en su totalidad por la inscripción de los delegados, que en su mayoría están ligados al mundo académico. Este año el congreso fue auspiciado por el Instituto Nacional de Cáncer de EEUU y la Universidad de Oxford

Preventing Overdiagnosis 2015, tuvo lugar en los cuarteles generales del National Institute of Health (NIH); que al ser una entidad del gobierno, tiene ciertas reglas para el ingreso; había que pasar por un detector de metales y al igual que en los aeropuertos y  pasar las pertenencias para revisión. Algunos de los delegados bromeaban el primer día si este no seria un ejemplo de una actividad innecesaria y sin sustento científico.

Mas allá de lo anecdótico de tener que pasar registro diario para el ingreso, lo que siguió durante tres días , fue tener el gusto de escuchar y tener cerca a Fiona Godlee, editora del BMJ, Lisa Schwartz and Steven Woloshin  del Darmouth Institute, Ray Moynihan, autor de el libro “Selling sickness” y otro muchos que nos hicieron sentir que no estábamos solos , que necesitamos un cambio y que hay mucha gente que va por ese camino. Participaron además muchos médicos de familia que practican y hacen docencia, además otros especialistas: nefrólogos, endocrinólogos, oncólogos, pediatras,  psiquiatras y periodistas, representantes de pacientes, que en cada presentación, nos recordaban un principio fundamental: “Primero no hacer daño”.

Los tópicos tocados fueron muchos: se tamizan enfermedades en forma innecesaria, el desarrollo tecnológico no ha ido de la mano con los que conocemos de las personas que atendemos, se gasta en actividades innecesaria y se deja de gastar en las necesarias, se tratan agresivamente enfermedades que no son agresivas, se crean nuevas enfermedades y se bajan los niveles de normalidad para diagnosticar y tratar mas. En este escenario “ todos  parecen estar contentos”, como diaria el Dr. Hyeong Sik de la Universidad de Korea (foto adjunta); pero tal vez además de los pacientes y los sistemas; los que perdemos mas las somos los médicos, pues perdemos la oportunidad de realmente ser responsables del cuidado de nuestros pacientes.

Fuimos un grupo de 7 médicos familiares latinoamericanos y ya pensamos en intentar tener una versión para Latinoamérica; se hace necesario, reflexionábamos esos días, deshacernos de los paradigmas arcaicos y luchar por el cambio desde el activismo, desde los medios de comunicación y desde la abogacía con pacientes.

El siguiente año el congreso se realizara en Barcelona, es tiempo de acción y a veces la mejor acción es precisamente no hacer nada.

Bibliografía:

A los interesados en el tema les adjunto la crónica en ingles del profesor Allen Frances

La vida como laberinto

Gift animado: Manifold Garden

A diario acuden a consulta circunstancias del todo variadas. Las más de las veces son pequeños trastornos físicos en forma de catarro, dolor de cabeza ó similares pero también acuden eventos complicados, sufrimientos y toda clase de angustias. Una de las conclusiones que se sacan de ello es que nos cuesta mucho vivir la vida, darnos cuenta de ella y disfrutarla con agradecimiento. Otra es que cuando caemos en la trampa de un síntoma que nos preocupa ó en un agobio del que no sabemos cómo salir entramos en una tempestad de movimientos similar a la del pequeño escarabajo al que alguien colocó sobre su espalda. Tal vez llegemos a la conclusión de habitar un laberinto como ya aventuraron aquellas sacerdotisas cretenses que bailaban sobre toros astados. Tal vez pensemos que nuestras existencias se reducen a un manojo de interacciones virtuales de alguna forma preconfiguradas en programas mentales debídamente codificados. Lo que nos debería hacer recelar de la supuesta realidad de dicho laberinto es su sospechosa repetición. Todos sabemos que nuestra vida se repite contínuamente, ¿encontraremos la salida al tomar conciencia de dicha repetición?

Relato dominical: Cuatro elementos.

 La dama de Shalott.
John William Waterhouse

Los antiguos sabían que estamos hechos de tierra, agua, fuego y viento. Lo que no nos explicaron fue a manejarlos dentro de nosotros. He pasado años sintiéndome tierra seca con breves momentos de fuego y algunos de viento. En otras ocasiones me ha tocado experimentar una lluvia interior inacabable, cielos cubiertos y persistente humedad. He conocido los rigores del fuego que consume hasta los tuétanos y del viento que desarbola la razón. Pero se me ha velado el secreto de transmutar los elementos como tal vez algún viejo alquimista terminara consiguiendo. Esa impotencia me ha llenado de escoria y de impurezas al no ser capaz el crisol de mi alma de conseguir la deseada proporción que permitiera a mis sentimientos bailar al ritmo que las estrellas y mareas dictaban cada día. No me he rendido. Algo me dice que estamos muy cerca y que a esa tierra prometida no es posible pasar en solitario. No puedo dar ninguna pista, no esperen de mí respuestas. La única certeza que puedo albergar con suficiente grado de verosimilitud es la de saber que existe la posibilidad. El día que sea hallada un esplendor nacerá en el centro mismo de los seres. Mientras tanto paso las tardes tocando el piano y las mañanas escribiendo poemas, pensarán que les he traicionado pero ya no me importa. Tan solo espero. Y en esa espera hay fragancia de romero y de menta. 

Un refresco en la bandeja del hospital

La foto está tomada a una paciente ingresada en el Centra Lynchburg General Hospital (EEUU) que muestra orgullosa su lata de refresco incluida en la bandeja de su comida. Hace unas semanas Miguel Ángel Manyez reflexionaba sobre si era correcto que hubiera hamburguesería en los recintos hospitalarios, esta claro que la cuestión no es baladí ni tampoco novedosa. Dado que los cuidados que presta un hospital son muy sofisticados y complejos, ¿qué papel  debe tener la cocina del hospital y la nutrición en general en la recuperación de los pacientes?

Dadas las dosis de refresco que suelen usarse en EEUU la que ilustra este texto se me antoja muy moderada pero ¿es posible hacer las cosas mejor, ó están bien así?


Por mi parte seguiré contando a mis pacientes lo que hay dentro de una lata de refresco.

Gesionar o di-gestionar la Atención Primaria

Hace unos días lanzábamos una reflexión a las redes sociales sobre el asunto de las enfermeras de hospital que cambian a primaria en concurso de traslados. He aprendido mucho de la conversación generada tanto en los comentarios del blog como en twitter. Pero surgen nuevas preguntas.

¿Quién se supone que debe velar para que cada cual cumpla sus funciones en Atención Primaria?
¿Qué pasa cuando alguien dice "no es mi función"?
¿Qué pasa con los profesionales desmotivados, quemados ó escaqueados?


Parece que la OMS da el aprobado a la Atención Primaria española salvo por los bajos sueldos y el envejecimiento de los médicos que pone de relieve que ha cerrado las puertas a los más jóvenes. Esto lo suscribo dado que no se crea empleo de calidad y se han recortado los presupuestos  de suplencias al máximo.

El informe no dice nada de las tres preguntas arriba formuladas pero me consta que tanto en el ámbito hospitalario español como en la primaria de otros países si existen respuestas y soluciones. Por eso me pregunto si no habría que reformular muchas cosas en la gestión de este nivel asistencial cuyos responsables tal vez sean eficientes con el manejo de hojas de excel pero que sin duda permanecen invisibles para la gran mayoría de los profesionales en los que no ejercen ningún tipo de influencia. Asistimos a una digestión lenta de una primaria que se deshace en los jugos ácidos de la dejadez y la inoperancia sin que parezca existir algo parecido a un liderazgo por ninguna parte. En Madrid se reformuló toda la estructura hace unos años con la creación del área única que prometía disminuir los cargos intermedios y dar más autonomía y poder a los coordinadores de equipos de Atención Primaria que pasaron a llamarse directores. Todo quedó en agua de borrrajas con exáctamente los mismos cargos intermedios y con unos directores de centro que eran igualitos a los anteriores coordinadores. Casi nadie dijo nada al respecto. Se perdió una oportunidad.

Mientras no tomemos conciencia de la importancia de estas preguntas no nos mojaremos para encontrar las respuestas. Y así vamos sobreviviendo, como dice el genial Rafa Olalde, cada cual en la república independiente de su consulta.

@DoctorCasado En AP somos IKEAnianos. Vivimos en la república independiente de nuestra consulta

— Rafael Olalde (@rolalde) September 14, 2015

Relatos de verano: De mujeres y hombres.

 John William Waterhouse

Los hombres no solemos dar la talla por una larga lista de razones. Es muy extensa la línea de tiempo durante la que las mujeres han sostenido el mayor peso de la historia con una clara desventaja en cuanto a reconocimiento y valoración. El diseño de especie tiene mucho que ver pero las organizaciones sociales que emanaron de éste mucho más. Como todos sabemos el hombre fue dotado de dos mecanismos de afrontamiento de la adversidad: la lucha y la huida. En su relación con otros hombres predomina el primero, con las mujeres el segundo. Es verdad que la mujer recibe una enorme carga de violencia de la mano de sus compañeros pero sobre todo recibe muchísima huida de los mismos. Enfrentarse a algo incomprensible del universo de la mujer como sus dudas frente a lo cotidiano ó la existencia, sus días especiales del mes, los baches e inestabilidades en su estado de ánimo, los litigios eternos que suelen ser peticiones de auxilio y la larga lista de misterios que en definitiva contituye el universo femenino hace a los hombres poner los pies en polvorosa. También lo suelen hacer otros acontecimientos de la existencia como la crianza de los niños, el cuidado de los mayores, las tareas domésticas ó el manejo de la cocina que con sus excepciones constituyen la triste cotidianididad. Parece pues que estamos en buen momento para resintonizar los géneros con el fin de que cada uno se afine con lo mejor del otro disminuyendo así la carga de sufrimiento que en definitiva su desarmonía produce en ambos. Yo de momento les comparto mi toma de conciencia que aunque mínima seguro les incita a realizarla de forma más completa. 

¿Cómo ayudar a reciclarse a las enfermeras de hospital que se trasladan a Primaria?

John William Waterhouse

En el último concurso de traslados de Madrid decenas de enfermeras de hospital cambiaron su plaza a Atención Primaria. Esto sucede en todas las  comunidades autónomas. El reto es mayúsculo al ser los conocimientos y habilidades de un servicio hospitalario muy diferentes a las de un centro de salud. Empezando por el sistema informático, los protocolos, planes de cuidados, registros, pasando por las habilidades de comunicación, gestión de la consulta, actividades de promoción de la salud, salud comunitaria, cuidados del paciente crónico, atención domiciliaria y un largo etcétera.

La realidad es que las enfermeras que optan a traslado son las que disponen de mayor puntuación, esto es más años trabajados y las motivaciones son diversas siendo una de ellas evitar el trabajo a turnos ó las noches. Quizá desde el hospital se pueda pensar que en primaria el trabajo de enfermería es más relajado pero suelen encontrarse con un escenario exigente con  retos, y un nivel presión asistencial para los que no disponen de suficiente formación. En mi pequeña experiencia con las enfermeras en esta situación que conozco me he encontrado tanto con el perfil de la profesional que se preocupa por autoformarse, leer y hacer un gran esfuerzo para adaptarse a la realidad de primaria como con el perfil que se acomoda en una asistencia de mínimos. En ambos casos nunca ha habido ayuda institucional manifiesta, supervisión, ni por supuesto evaluación.

¿Cómo se podría mejorar esta adaptación y la formación que necesariamente lleva implícita?

Establecer algún tipo de tutorización dentro del propio centro de salud seguro que sería útil. También la existencia de cursos específicos de formación continuada y materiales de lectura ú online con videotutoriales y demás ayudas técnicas. Dado que no conozco la existencia de dichos materiales comparto mi reflexión para que si alguien los conoce me los pudiera hacer llegar.

Tras un pequeño debate en twitter se sugirieron las siguientes ideas:

@DoctorCasado @EnferEvidente @SerafinCuidando @JuanGrvas @enerevenfermera formación/reciclarse imprescindible ade+ responsabilidad y actitud

— Virginia Salinas (@VirgiForero) September 10, 2015

@EnferEvidente @SerafinCuidando @DoctorCasado @juherya X q no turnos sin noches a partir de una edad? Ah, si, x siempre lo hemos hecho asi 😩

— Cristina Quesada (@duequesada) September 10, 2015

@SerafinCuidando @JuanGrvas @enerevenfermera @DoctorCasado Sin competencias propias( y responsabilidades) no hay ventaja para la sociedad

— X.M. Meijome (@EnferEvidente) September 10, 2015

@JuanGrvas @enerevenfermera @DoctorCasado las actitudes tienen mucho que ver en esto. ¿Y si las medimos? http://t.co/GyBUwlL0O7

— Serafín Fernández (@SerafinCuidando) September 10, 2015

@BeatrizSatu @DoctorCasado Totalmente de acuerdo. Hay que asumir las propias decisiones y lo que conllevan. Prepararse es obligación

— Asun Rosado (@asunrosado) September 10, 2015

@JuanGrvas @DoctorCasado hay que frenar ese éxodo masivo. La administración debe comenzar a reconvertir esas plazas a especialista y 1/2

— ENE Enfermería (@enerevenfermera) September 10, 2015

@JuanGrvas @DoctorCasado solucionar de una vez por todas la convalidación extraordinaria que hace años que está a la espera. 2/2

— ENE Enfermería (@enerevenfermera) September 10, 2015

Compañeros @JuanGrvas @DoctorCasado solo hace falta que exigir especialidad enfermería familiar y comunitaria tras reconversión de vacantes.

— ENE Enfermería (@enerevenfermera) September 9, 2015

@DoctorCasado hay que favirecer  permanencia enfermeras en  hospitales  mejoras en calidad de trabajo sino perdemos sabiduria hosputalaria

— @lftuit (@lftuit) September 9, 2015

Seguro que a los que visitan este blog se les ocurren más ideas.

La fórmula para vender enfermedades

¿Se acuerdan de aquellos vendedores de tónicos que aparecían en las películas de vaqueros? seguro que sí. El tema es que siguen existiendo y una de sus variedades más peligrosas es la que vende enfermedades, con sus respectivos remedios claro está. Siempre hay alguien que sale ganando.

Para vender una enfermedad = Baja el umbral diagnóstico + aumenta el miedo +da la vuelta a la evidencia


Si bajamos lo suficiente el umbral diagnóstico muchas más personas podrán ser diagnosticada de esa enfermedad. Si bajamos el umbral diagnóstico de hipercolesterolemia de  240 a 200 tendremos automáticamente millones de personas aquejadas de ese supuesto mal. 

Aumentar el miedo aireando posibles complicaciones ó efectos de una enfermedad, aunque sean raros e infrecuentes es una política muy eficaz para atemorizar y fomentar reacciones contra esa supuesta enfermedad. 

Dar la vuelta a la evidencia científica fijándose en variables subrogadas ó generalizando estudios que se hicieron para poblaciones específicas es muy común. De esta forma se saca evidencia de donde no la hay.




 La idea es de Steeve Boloshin y la tomé de su presentación en una jornada de sobrediagnóstico que se pudo seguir en twitter en esta etiqueta:  #PODC2015 

Frente al cáncer ¿merece la pena ser espiritual?

Pablo Picasso. Dos amigos 1904 Un estudio señala que la espiritualidad mejora la calidad de vida en pacientes con cáncer. Por otro lado los pacientes con esta enfermedad tienen una mayor sensibilidad a la esfera espiritual ó transcendente y están abiertos a hablar de ella independientemente de lo que crean al respecto. A todos nos preocupa la muerte y tenemos nuestra opinión al respecto. Estos datos chocan con la práctica habitual en nuestro sistema sanitario en el que, pese a dignas expcepciones, estos temas se suelen obviar. Dado que durante milenios las creencias espirituales, religiosas ó transcendentes han ayudado a mucha gente a enfrentarse a la enfermedad grave y a la muerte merece la pena que los profesionales sanitarios recordemos que este aspecto puede dialogarse con los pacientes. Conocer qué piensa ó cree el paciente y darle la oportunidad de hablar de ello es una señal de buena práctica. En mi opinión hay  mucho terreno que recorrer. Does It Pay to Be Spiritual (But Not Necessarily Religious)?  While onsite at the American Psychiatric Association's 168th Annual Meeting in Toronto, Ontario, Canada, Medscape spoke with Anthony Cannon, MD, a psychiatrist resident at Northwestern University in Chicago, about his new study exploring the effects of spiritually and religiosity on quality of life (QOL) in cancer survivors.[1]   Medscape: What were the objectives of your study? Dr Cannon: We conducted a prospective cohort study of cancer patients after treatment to determine the relationship of spirituality and religiosity with patient QOL at 1 year. The National Cancer Institute defines spirituality as an individual's sense of peace or purpose and feelings about the meaning of life in general. Religiosity can be a conduit for spirituality in the context of specific beliefs and practices, usually in conjunction with other people who hold the same beliefs. On the basis of that construct, an individual can be spiritual, religious, both, or none. We compared those with low spirituality/low religiosity, high spirituality/low religiosity, low spiritually/high religiosity, and high spirituality/high religiosity. We wanted to see what effect spirituality and religiosity had on QOL and whether religiosity worked synergistically or independently. A total of 551 patients completed an initial questionnaire (baseline), with the same questionnaire administered at 6- and 12-month follow-up. The patients in our study underwent treatment for various cancers at an academic medical center between 2006 and 2008. We measured QOL with the Short Form-12 (SF-12), a validated scale which asks patients to rate various aspects of their physical and mental QOL. Medscape: What did your findings reveal about the relationship between spirituality, religiosity, and QOL?   Dr Cannon: In terms of physical QOL, we found that religious patients had better QOL if they were highly spiritual. For mental QOL, we found a significant difference between the extreme groups (low spirituality/low religiosity and high spirituality/high religiosity), but our findings for mental QOL had another level of subtlety which raises a question as to what the role of religiosity is in mental QOL. For example, among patients who have low levels of religiosity, patients who are highly spiritual have better mental QOL. Similarly, among patients who are highly religious, those who were highly spiritual had better QOL. However, among patients who were highly spiritual, we failed to detect a significant difference in mental QOL when comparing patients with high and low levels of religiosity. Medscape: To a degree, your findings suggest that spirituality is more important than religiosity in terms of QOL, at least in this patient population.   Dr Cannon: For mental health, our findings say precisely that. Spirituality also confers benefits among patients who are highly religious, helping with physical QOL as well. Medscape: Can you elaborate on why spirituality vs religiosity might have contributed to improved QOL in these patients?   Dr Cannon: There are a number of hypotheses as to why spirituality and not religiosity has a more significant impact on mental QOL. One hypothesis could certainly be that some religious beliefs may view cancer as a punishment from God. Another may be that religion tends to be more external, and while a religious community may augment psychosocial support, the religious beliefs themselves may not translate into a broader understanding of the meaning of their cancer, or the meaning of their life in general. Conversely, spirituality tends to be more intrinsic: Peace, purpose, the meaning of life, and connectedness to others are concepts that must be considered and understood by each individual. Therefore, we postulate that the aspects which constitute heightened spiritual awareness are the ones that preserve mental QOL because they help individuals cope with and understand hardship—in this case, a diagnosis of cancer.   Medscape: How might your findings be incorporated into patient care?   Dr Cannon: There's an abundance of emerging evidence that patients desire spirituality and religiosity to be addressed and incorporated alongside the medical treatments for their cancer. Addressing spirituality and religiosity may not change the way we treat illnesses, but it fundamentally changes the way we engage patients. We're not proposing the imposition of a specific spiritual paradigm or intervention, but rather a genuine exploration with patients about how they understand their illness and their lives, and about how that understanding can be enhanced so as to help each patient live a richer and more fulfilling life despite a difficult diagnosis and circumstance. The impact of this study is high because we're adding to the evidence that addressing spiritual/religious concerns of patients can measurably improve QOL and is therefore time well spent. In spite of being able to understand the benefits of spirituality on QOL, we need to better understand the process of inquiry in ascertaining the role of spirituality and religion for each patient. For example, mindfulness meditation has promising data about improving QOL in medically ill patients, but it may not be a great fit for all patients. As providers, we need to resist the urge to say, "You should engage in this specific practice." Because each patient is different, we must resist the one-size-fits-all approach in addressing concepts that are so intrinsic, innate, and personal. Our data suggest that our role as providers should be to explore with patients and help them implement interventions that are most likely to be meaningful to them, rather than prescribing one approach. Religious/spiritual beliefs can be intensely held and deeply personal, which is one of the reasons why clinicians are often reticent to address this with patients; it's a very intimidating, taboo topic. We're often taught not to talk about religion and politics. However, genuine curiosity, expressed in a caring, nonjudgmental, and open-ended fashion, is neither abrasive nor offensive. Medscape: But maybe in some cases, especially given your findings, it's appropriate.   Dr Cannon: Yes, I think it's inherently individual. That's why it should be framed as part of a process of inquiry and understanding with patients. There are a lot of emerging data to suggest that patients want these spiritual or religious concerns addressed concurrently with their medical care. Eighty-four percent of Americans report a religious affiliation; three quarters of Americans report a sense of spiritual awareness. And that proportion grows to 85%-90% among patients who have cancer.[2] Patients want to discuss spirituality and religiosity. We're realizing that these conversations can lead to interventions that profoundly enhance the humanity of our patients, if framed in the right way and with the right patients. References Cannon AJ, Garcia J, Loberiza FR. Interplay between spirituality and religiosity on the physical and mental well-being of cancer survivors post-treatment. Program and abstracts of the 168th American Psychiatric Association Annual Meeting; May 16-20, 2015; Toronto, Ontario, Canada. Abstract 63. Pew Research Group. America's changing religious landscape. http://www.pewforum.org/2015/05/12/americas-changing-religious-landscape/ Accessed June 2, 2015. Puede consultar el artículo completo en Medscape Psychiatry

¿Solidaridad descafeinada ó reflexión inteligente?

Ofelia. John Everett Millais

Las golondrinas
¿son africanas ó europeas?
¿y las personas?

 Haiku del autor.




Las imágenes del drama de los refugiados sirios ó de los inmigrantes africanos que tratan desesperadamente de llegar a Europa han sacudido nuestras conciencias estos días. Suele pasar de forma cíclica, un acontecimiento se viraliza en los medios de comunicación y redes sociales alcanzándonos para luego desaparecer de nuestras vidas sin dejar rastro. Es verdad que nuestras emociones se desbocan y nos causa malestar. La foto del niño ahogado en la playa es impactante, como lo han sido muchas otras. Me viene a la memoria aquella otra del buitre acechando a un niño africano a punto de desfallecer... Lo que me produce una honda tristeza es que estas situaciones que aparentemente podrían ser una oportunidad para tomar conciencia y realizar cambios que ayuden a solucionar situaciones de injusticia queden en agua de borrajas. ¿Han oído hablar estos días de propuestas de fondo a medio y largo plazo? ¿de soluciones multiaxiales que ofrezcan alternativas a las personas que llegan a Europa huyendo del horror? yo tampoco. Mucho ruido, mucha solidaridad superficial en redes sociales pero propuestas, lo que son propuestas ni una. Los políticos de los distintos países están entretenidos peleándose por el cupo de refugiados que le toca a cada país pero nadie parece darse cuenta de que afrontamos un problema logarítmico entre una Europa cuya población decrece y un entorno cuya demografía aumenta rápido en un medio ambiente hostil. ¿Alguien ha pensado si es posible repoblar los numerosos lugares rurales deshabitados ó en los que viven ya solo gente mayor? ¿En potenciar medios de vida en dichas zonas que primen la sostenibilidad y el uso de recursos como biomasa, bosques comunitarios junto a  ganadería y agricultura de subsistencia?

Si consideramos que con la macropolítica y macroeconomía no llegamos muy lejos otra alternativa es reflexionar sobre lo que podemos hacer ante estos retos de forma personal con nuestra microeconomía y nuestra relaciones comunitarias. ¿Estamos del todo de acuerdo con nuestro modo de vida no sostenible?, ¿nos es posible hacer algún cambio para decrecer nuestro nivel de vida en relación al consumo y crecer en el eje de nuestras relaciones ó en nuestra solidaridad? ¿nos sería posible participar en un banco de tiempo, despensa solidaria, ONG u organización benéfica local? ¿somos capaces de compartir nuestras ideas y reflexiones sobre este tema para favorecer las de los que nos rodean? ¿sabemos cómo se llama y de qué país viene el inmigrante que pide en la puerta del super?

No tengo más que preguntas, pero gracias a ellas me puedo acercar un poco más a mis respuestas y de paso a las de los demás. Hay mucho dolor ahí fuera, como también aquí cerca. Estos días tengo especialmente presentes a los ancianos de la residencia que atiendo. Si les parece que el Egeo ó el Adriático quedan lejos recuerden que la soledad y el horror se pueden encontrar siempre sin salir del barrio. La posibilidad de caminar con otros para echar una mano es una opción al alcance de todos. 

Nutriguía. Manual de nutrición clínica.

El sistema sanitario español no suele ofertar consultas de nutrición en su cartera de servicios. Esta disciplina se aborda de forma tangencial la gran mayoría de las ocasiones siendo la información que se proporciona al paciente bastante limitada. La editorial Panamericana acaba de publicar la segunda edición del manual de bolsillo: Nutriguía. Manual de nutrición clínica, que puede ayudar a complementar la formación de todo profesional sanitario que en su práctica necesite acceder a información nutricional. El formato es adecuado para llevar en el bolsillo de la bata en un claro guiño a estudiantes y residentes, tengo en casa el anterior y el tamaño es más incómodo para el bolsillo, esta edición cabe en cualquier parte. Coordinan la obra Rosa María Ortega Anta y Ana María Requejo Marcos acompañados de un equipo de más de 35 especialistas.

La edición se complementa con una página web de acceso privado para la que se suministra clave con métodos de valoración del estado nutricional, modelos de cuestionarios y valores de referencia, dietas terapéuticas y materiales que ayuden a la mejora nutricional y sanitaria de cualquier individuo o colectivo. Esta parte es en sí misma otro libro complementario y da un importante valor añadido a la obra. También se ofrece la posiblidad de acreditar el aprendizaje mediante una evaluación certificada a quien lo requiera para su curriculum. 

El despertar de la Fuerza de la Medicina de Familia

 Fotos Stars Wars: The force awakens. StarWars.com

Todo tiene su lado oscuro. La medicina de familia también. Los que se acercan a ella lo conocen. Si son jóvenes padecerán la carestía de trabajo y la precariedad de este, si son mayores la sobrecarga, la burocracia y la mala gestión. Hay muchas sombras y amenazas. Los presupuestos decrecientes,  la falta de apoyo institucional, el desconocimiento de la misma por la clase política... Pero lo peor suele estar dentro de los propios profesionales que ejercen esta disciplina en la forma de una baja autoestima, pésima moral y descorazonamiento crónico. La mayoría de los Jedis han sido suprimidos de alguna u otra forma. ¿Será posible que esta disciplina repunte y ofrezca a la sociedad todo lo que puede dar?

Las apariencias parecen indicar que necesitamos otra narrativa. Los congresos al uso, los popes, las sociedades científicas, los colegios de médicos y los sindicatos se han desvirtualizado. Muchos los consideran ya del lado oscuro, sintiendo que aportan muy poco a su práctica diaria. ¿Cómo formular una alternativa ante tanta desolación?

El primer paso será sin duda reflexionar. Me permito para ello caminar la senda de mi amigo Francesc Borrell quien lleva mucho tiempo investigando sobre ello. Hace falta más reflexión en la clínica pero también fuera de la consulta. El médico de familia precisa reformular permanentemente sus preguntas, hilvanar la madeja de la ética con la de la práctica asistencial y las necesidades propias y de sus pacientes. Hace falta reflexión para plantear nuevas estructuras y formas de trabajo.

Otro paso es formular propuestas creíbles y sensatas que aporten valor añadido a la sociedad, estructura sanitaria y a los propios profesionales. Esto irá de la mano de una nueva narrativa que sea entendible tanto por políticos como por sociedad a la par que ilusionante para profesionales y estudiantes con interés en esta disciplina. Llevamos demasiado tiempo perdido en charlas de café y foros internos, muchas horas de debate, estudio e investigación que no han movido molino. El enorme capital de talento que la medicina de familia tiene en nuestro país no ha salido todavía del armario. Ya va siendo hora, tanto en los junior como en los senior.

¿Hay verdaderamente alternativas de cambio? ¿tenemos posibilidades de ganarnos a los pacientes? ¿y a los políticos? dependerá de cómo navegue cada cual su propia consulta. De la resolubilidad, calidad científica, habilidades de comunicación, valores, interés real por los pacientes, habilidades diagnósticas y terapéuticas, etc... Nadie va a venir a arreglarnos una Atención Primaria carcomida por el mal de "no es mi función", ustedes ya me entienden.

En Estados Unidos la iniciativa Family Medicine Revolution y otras en Reino Unido y otros países están tratando de iniciar un movimiento que permita una evolución. Probáblemente sea sensato que lo que se formule en nuestro medio tenga en cuenta estas líneas de acción. También lo es aprender a dialogar con otros profesionales sanitarios y de la gestión invitándoles a añadir sus propuestas y puntos de vista.

Sabemos muy poco lo que los avances tecnológicos en hardware, software, ehealth, mhealth, big data y otros muchos frentes aportarán (o no) a la medicina. Intuimos que el modo de ejercerla va a cambiar notoriamente en los próximos años no tanto por la tecnología sino porque la sociedad entera se está reformulando a muchos niveles. Cuando la percepción de salud parece hundirse y cada vez hay más "enfermos crónicos complejos" parece que los profesionales sanitarios habrán de dar lo mejor de sí mismos para que la situación no se nos vaya de las manos. Dejarlo todo en manos del político que planifica a cuatro años vista ó a unos expertos que preparen su dossier ó su presentación en un congreso de crónicos no es sensato. El nivel de inteligencia colectiva que hay que movilizar es mayúsculo. Hace falta que mucha gente participe y que surjan personas que sepan liderar las posibilidades emergentes desde el servicio y no desde el ego.

Medicina racional e irracional

John William Waterhouse. Niño enfermo en el templo de Esculapio

Desde la noche de los tiempos el ser humano ha enfermado y se ha enfrentado a la muerte de los que le rodean y a la suya propia. Lo ha hecho de forma racional, hasta dónde ha podido, e irracional hasta dónde ha necesitado. Utilizó sus habilidades cognitivas y el conocimiento del medio para mejorar sus habilidades de adaptación. Cuando se sentía enfermo usaba plantas y remedios que iba probando y que pasaban a formar parte del conocimiento oral del clan. Estos remedios eran capaces de aliviar y curar multitud de problemas. Lo que no podía tratar con métodos empíricos y racionales lo afrontaba con el universo mítico que creó para formular una explicación de un cosmos que no podía explicar de otra manera. De este modo surgieron dioses, ángeles y demonios, cielos e infiernos que constituían el necesario armazón narrativo que la realidad ha de tener siempre para poder caminar por ella sin perdernos. La revolución científica permitió que el armazón racional creciera exponencialmente en detrimento del mítico que fue encogiendo lentamente. El problema surge cuando la ciencia trata de explicar lo mítico para lo cual es del todo ineficiente como en su día lo mítico lo fue para explicar científicamente la naturaleza.

 Los humanos tenemos pues dos naturalezas al igual que la luz que puede explicarse como onda ó como corpúsculo. Nosotros somos capaces de ver el mundo y a nosotros mismos de forma científica ó mítica pero no a la vez. Hay cuestiones que se entienden mejor con una visión y otras con la complementaria. A la hora de enfermar la ciencia tiene mucho que decir pero se encontrará con partes para las que no tiene respuestas. Tal vez eso explique que un gran número de personas sigue consultando con terapeutas no científicos aun a sabiendas de que sus disciplinas no tienen respaldo racional. Lo mítico y lo irracional siguen siendo imprescindibles para el ser humano de a pie que no es capaz de explicar su universo únicamente apoyado en la ciencia.

Los médicos, y los profesionales sanitarios en general, son formados dentro de un estricto paradigma científico lo que les hace complicado relaccionarse con el mundo irracional y mítico de sus pacientes, que suele quedar sin explorar ni ser tratado en la conversación de la consulta. No entienden sus demonios ni sus infiernos. Esto hace que muchos pacientes se sientan incomprendidos y no encuentren suficientes respuestas en la medicina convencional que tal vez trate el síntoma pero no termina de enterarse bien del "drama griego" del que surge en el interior de la persona.

¿Es posible relacionarse con la parte mítica de la enfermedad sin engañar al paciente? Si determinamos que racionalmente no hay ningún tipo de acción en un preparado homeopático ¿es ético proporcionarselo a un paciente sabiendo que científicamente no tiene fundamento? ¿y si es el mismo paciente el que solicita una intervención acientífica e irracional?

Esta reflexión debería ofrecerse a todos los galenos, a los que aconsejaremos se armen de prudencia para tratar de responderla. Reconocer la enorme importancia de la ciencia ha de ir de la mano del reconocimiento de la importancia de la parte mítica que todos nosotros acarreamos en forma de creencias de todo tipo.
Estas creencias forman el cimiento de nuestra identidad y son responsables de una considerable parte del sufrimiento humano. Nacionalismos, religiones, posiciones políticas surgen de aquí y como todos sabemos no es sencillo modificarlas ni llegar a acuerdos cuando son disonantes. La ciencia misma comúnmente deviene en creencia cuando hay partes de ella que creemos a ciegas sin entender bien los fundamentos ni el grado de certeza que goza el aspecto considerado. El mismo Hipócrates tomó conciencia de la importancia de este aserto cuando introdujo  la tercera pregunta clásica de toda historia clínica: ¿a qué lo atribuye?
También resulta interesante que cualquier ciudadano pueda reflexionar sobre esta cuestión dado que inevitablemente le tocará enfrentarse con la parte misteriosa de la existencia en la que inexorablemente están la enfermedad y la muerte. Una zona difícil de explicar y comprender que requiere respuestas personales para cada cual que incluirán argumentos científicos y míticos en proporción variable.

Como médico de familia me encuentro cómodo cuando soluciono problemas desde mi lado científico que me permite dar soluciones en un gran tanto por ciento de las consultas que atiendo. No me es tan fácil cuando la ciencia no da para más y la persona sufre por una narrativa para la que las pastillas son  ineficientes. En estos casos he de emplearme a fondo para escuchar todo lo que mi capacidad permite y para acompañar de una forma lo suficiente humana y creativa como para que la persona enferma se sienta comprendida y suficientemente aliviada. No siempre lo consigo. Este terreno irracional remeda caminar sobre hielo fino. Todos conocemos esta sensación cuando alguna vez nos ha tocado caminarlo por dentro de nosotros. Por eso es fundamental una buena conexión personal con nuestras narraciones míticas e irracionales, con nuestros mundos emocionales y creenciales. Pienso que no será posible dar normas generales pero que siempre habrá una posibilidad de entendimiento y contacto cuando se establece una comunicación en la que la zona mítica del terapeuta resuena con la del paciente. Esto no se entrena en las facultades de medicina y es una de las causas de que la misma no dé para más. Tal vez no pueda darlo, pero en cualquier caso parece sensato abrir el foco para reconocer nuestra ignorancia y seguir buscando luz dónde aparentemente solo vemos sombras.

Apuntes sobre demografía

El Instituto Federal Alemán para los Asuntos Urbanos ha publicado unos mapas muy reveladores que deberían estar en la cabecera de todos los periódicos. El primero analiza la población europea entre 2001 y 2011 dibujando en rojo las zonas que crecen y en azul las que decrecen. La imagen es escalofriante con un envejecimiento enorme de la zona balcánica y Grecia en el este, paralelo al que experimenta el oeste peninsular. España se rompe demográficamente en dos. Pero si damos un paso más y cruzamos esta información con la del siguiente mapa que analiza el porcentaje en riesgo de pobreza en 2020 la cosa se pone mucho más seria. La zona balcánica, Grecia, y el sur de Italia y España se empobrecen significativamente.

A nivel de salud estos datos son muy reveladores, es bastante sencillo pronosticar dónde empeorarán más los indicadores de salud y aumentará la morbilidad y la mortalidad. La pobreza y la vejez son caballos apocalípticos que no se andan con chiquitas cuando viajan juntos. La mala noticia es que el nivel de complejidad que enfrentamos es mucho más potente en un escenario de globalización, con un modelo político económico insostenible y un nivel de tecnificación progresiva que destruye empleo.

La gran inversión en robotización que se está produciendo acelerará el punto de ruptura social al aumentar por un lado la asimetría social y precarizar cada vez más a la mayoría de la población. En este nuevo escenario ¿tener más ciudadanos será una ventaja o una desventaja?

 Lo que me sorprende es que estos temas no gocen de más interés y no se aliente la reflexión sobre los mismos. El mundo sanitario lleva décadas hablando del problema de los pacientes crónicos que es sólo un fleco del pastel. La complejidad que se nos viene encima será mucho mayor de lo que nuestros aviesos analistas han previsto.

El reto está servido y me parece importante empezar a reflexionar y buscar propuestas creativas.

 

De propina les propongo otro gráfico con una previsión de la población muncial en 2050 en el que destaca un aumento significativo de la población africana que afectará sin duda a la recesiva Europa.