Reprogramar los centros de salud. Reprogramming primary health centres.

 

 

 

(Dibujo de Nerea Casado)

Nos hemos acostumbrado a que nuestros aparatos electrónicos tengan sistema operativo. Una narrativa digital en forma de código que permite que funcionen. Sin ella ni el móvil, ni el ordenador ni el coche se pondrán en marcha, serían solo chatarra. De alguna forma también lo son cuando dicha programación queda obsoleta y deja de ser capaz de manejar aplicaciones o programas diseñados para versiones más actualizadas. En ese momento no témenos más remedio que cambiar a un nuevo aparato con el último sistema operativo disponible. Obsolescencia programada lo llaman.

 

Obsolescencia sanitaria

 

A muchas de nuestras instituciones, empresas y organizaciones humanas les está pasando esto. Elijan la que quieran, por mi parte me centraré en la que más conozco que es la sanitaria. Una estructura humana, tecnológica y estructural enorme con un gran presupuesto y una ingente capacidad de servicio y sostén social. Sin embargo llega un momento en que el diseño y la programación original quedan obsoletos lo que empieza a sobrecargar y sobrecalentar delicados circuitos, disminuir la capacidad funcional, dar fallos repetidos del sistema, quedarse colgada cada dos por tres y aumentar el malestar en los usuarios. Cuando es un teléfono el queda obsoleto lo cambiamos pero ¿qué hacemos cuando es la sanidad la que se ha vuelto zombi?

 

¿Inyectar recursos o hackear el sistema?

 

Los responsables y directivos se muestran incapaces de hacer frente a esta situación que no es solucionable únicamente inyectando recursos. No es un problema de gestión, es un problema de programación, de sistema operativo. Todo el capital humano, monetario, tecnológico que apliquen a un sistema con su programación obsoleta no funcionará, como no lo hace poner aplicaciones nuevas en un móvil antiguo que no las soporta. El vino nuevo en odres viejos nunca maridó bien como saben los que tengan familia en el pueblo o hayan leído el evangelio. 

 

Las propuestas de nueva programación son infinitas, cada colectivo profesional tiene las suyas, pero me temo que la cosa no va así. El programador suele ser alguien alejado del usuario (interno y externo) aunque tenga obligación de conocerlos. Por eso solo apuntaré algunas pinceladas para hackear el sistema en espera de que dispongamos de una nueva versión, que puede que tarde pero es inevitable que termine llegando. 

 

¿Podrá el sistema cuidar mejor a los sanitarios?

 

A nivel de gestión priorizaría la atención a los circuitos integrados de mayor calidad del sistema: los profesionales. Y lo haría cambiando el foco desde las métricas de cartera de servicios y programación asistencial, que probablemente se puedan automatizar sin mucho esfuerzo, hacia el cuidado, asesoría y sostén de los profesionales desarrollando para ellos nuevos servicios que mejoren su desempeño profesional y los protejan de la sobrecarga. Mejorar la gestión de “recursos humanos” y tratar de minimizar el maltrato profesional es fundamental si no queremos quedarnos con profesionales que en buena lógica cambian a puestos de trabajo mejores. 

 

¿Se apostará algún día por la autogestión?

 

A nivel de los centros de salud permitiría más autogestión de una vez por todas confiando en que muchas decisiones operativas son más eficaces si se toman desde el nivel que tiene que bregar con las mayores dificultades. Potenciaría el trabajo en equipo real que evite que unos profesionales tengan el doble de agenda que otros y que algo tan evidente como que un paciente sin cita con un motivo de consulta no complicado pueda ser atendido tanto por enfermeras como por médicos sea por fin una realidad. Aunque parezca mentira en la mayoría de los centros de salud esto sigue siendo imposible. Añadiría para compensar mecanismos de refuerzo de centros sobrecargados fomentando una nueva distribución de recursos proporcional al grado de complejidad que el mismo afronte así como otros de solidaridad que permitan que unos centros más descargados puedan apoyar a los que tengan más necesidad.

 

¿Conseguiremos dar máximo valor a la logitudinalidad?

 

Dentro de la consulta la programación debería priorizar ante todo la relación entre profesionales y pacientes que es el centro de todo el Sistema Sanitario. Para facilitarla se debería potenciar la longitudinalidad que se define como el tiempo que un profesional mantiene un destino y una población a su cargo. Esto permite que profesionales y pacientes se conozcan, mejora la información familiar y comunitaria por parte del profesional y la confianza y seguridad por parte del paciente. Solo será posible si se incentiva con vehemencia, no hacerlo hace que los profesionales busquen el cambio para mejorar turno, cercanía al domicilio o disminuir la complejidad del centro de salud. 

 

¿Asitencia sanitaria tipo “fast food” o “low food”?

 

Lo siguiente a priorizar serían los módulos de comunicación clínica y  reflexión, algo que precisa de tiempo y silencio. Una consulta con una agenda desproporcionada o con mucho ruido de fondo (llamadas, distracciones, pacientes sin cita, urgencias, avisos, compañeros que preguntan, puertas que se abren…) lo impiden por definición. Si el módulo de comunicación clínica falla y no hay suficiente escucha será imposible orientar correctamente la anamnesis. Sin una buena anamnesis y el suficiente silencio reflexivo no será posible que el módulo de reflexión oriente bien el caso. La asistencia tipo “fast food” produce gran cantidad de actos al día, pero de poca calidad. Es mucho más rentable priorizar el “low food” sabiendo que será más eficiente, protegerá al profesional y obtendrá mejores resultados en salud para el paciente y la organización.

 

Esto puede ser costoso para profesionales que han sido entrenados para desarrollar técnicas diversas, cirugía menor, infiltraciones, ecografía, crioterapia… que ocupan un tiempo que no siempre está disponible en una agenda que exceda lo recomendable. No es sencillo asumir una reducción en la cartera de servicios ni en el despliegue de habilidades profesionales, pero es necesario aplicar la máxima inteligencia y flexibilidad a la hora de evaluar la practica asistencial de cada cual. Sin un diagnóstico preciso del tipo de práctica, el tipo de centro de salud y el tipo de agenda seguiremos trabajando en modo piloto automático y seguirá creciendo la frustración y el queme profesional según pasa el tiempo. Para esto quizá una auditoría por pares sea una herramienta útil, con apoyo de las unidades de gestión cuando su ayuda sea requerida. 

 

El despotismo ilustrado en la gestión sanitaria (todo para el paciente pero sin el paciente, todo para el profesional pero sin el profesional) tiene los días contados siendo urgente redefinir los roles y las reglas del juego. Si no lo hace la propia organización lo hará el mercado, de hecho ya lo está haciendo compensando la pérdida de calidad del sistema público con un aumento vertiginoso de  servicios y seguros de salud privados. 

 

La reprogramación más difícil

 

Reprogramar el modo en que los ciudadanos interactúan con el sistema probablemente sea la parte más difícil, no porque sea compleja sino porque no es políticamente rentable y ningún partido apostará por medidas que le resten votos salvo que se consigan consensos que en el caso sanitario no son sencillos de obtener. Si no se logra que se haga un uso más prudente y correcto del sistema será imposible que este sobreviva. Los Sistemas Sanitarios tipo “barra libre” como el nuestro no tienen capacidad para asumir todo el malestar de una sociedad, ni tampoco los pequeños problemas de salud inherentes a la vida ordinaria susceptibles de ser manejados con autocuidados. Toda la energía que se decida a esto se retira de los pacientes más enfermos o potencialmente graves, de los más mayores o los más frágiles. Facilitar que la sociedad lo entienda y asuma su responsabilidad a la hora de usar bien la Sanidad es el primer paso para su supervivencia. Si no aprobamos esta asignatura pendiente tendremos que conformarnos con una Sanidad zombi que no será del agrado ni de gestores, ni de profesionales, ni de usuarios. 

 

Retrato anónimo, tumba egipcia, imperio romano tardío.

Reprogramming primary health centres.

 

 

Mainly all our electronic devices have operating systems. A digital narrative in the form of code that allows them to function. Without it, neither the mobile phone, nor the computer, nor the car will run, they would just be junk. In a way, they are also junk when that programming becomes obsolete and is no longer capable of handling applications or programmes designed for more up-to-date versions. At that point we have no choice but to switch to a new device with the latest operating system available. Planned obsolescence, they call it.

 

Health obsolescence

 

This is happening to many of our institutions, businesses and human organisations. Take your pick, for my part I will focus on the one I know best, which is the health sector. It is a huge human, technological and structural structure with a large budget and an enormous capacity for service and social support. However, there comes a time when the original design and programming becomes obsolete, which begins to overload and overheat delicate circuits, reduce functional capacity, cause repeated system failures, hang up every so often and increase user discomfort. When it is a phone that becomes obsolete, we replace it, but what do we do when it is the health system that has become zombie-like?

 

Do we inject resources or hack the system?

 

Managers and directors are incapable of dealing with this situation, which cannot be solved by injecting resources alone. It is not a management problem, it is a problem of programming, of the operating system. All the human, monetary and technological capital applied to a system with obsolete programming will not work, any more than putting new applications on an old mobile phone that does not support them. New wine in old wineskins never paired well as those who have family in the village or have read the gospel know. 

 

The proposals for new programming are infinite, each professional collective has its own, but I'm afraid that's not the way it goes. The programmer is usually someone far removed from the user (internal and external) even though he or she is obliged to know them. That's why I'll just point out a few tips for hacking the system while waiting for a new version, which may take a while but will inevitably arrive. 

 

Will the system be able to take better care of healthcare workers?

 

At the management level, I would prioritise attention to the system's highest quality integrated circuits: the professionals. And I would do so by shifting the focus from service portfolio metrics and care programming, which can probably be automated without much effort, to caring for, advising and supporting professionals by developing new services for them that improve their professional performance and protect them from overload. Improving the management of "human resources" and trying to minimise professional mistreatment is essential if we do not want to be left with professionals who logically move on to better jobs. 

 

Will there ever be a move towards self-management?

 

At the level of health centres, it would allow more self-management once and for all, trusting that many operational decisions are more effective if they are taken at the level that has to deal with the greatest difficulties. It would promote real teamwork that avoids some professionals having double the agenda of others and that something as obvious as a patient without an appointment with an uncomplicated reason for consultation can finally be attended to by both nurses and doctors becomes a reality. Believe it or not, this is still impossible in most health centres. In order to compensate for this, I would add mechanisms to reinforce overburdened centres by encouraging a new distribution of resources proportional to the degree of complexity they face, as well as other solidarity mechanisms that would allow some centres that are more overburdened to support those that are more in need.

 

Will we succeed in giving maximum value to logitudinality?

 

Within the consulting room, programming should prioritise above all the relationship between professionals and patients, which is at the heart of the entire healthcare system. To facilitate this, longitudinality should be promoted, which is defined as the time that a professional maintains a destination and a population under his or her care. This allows professionals and patients to get to know each other, improves family and community information on the part of the professional and confidence and security on the part of the patient. It will only be possible if it is vehemently encouraged; if it is not, professionals will seek to change in order to improve their shifts, be closer to home or reduce the complexity of the health centre. 

 

 

Fast food or low food health care?

 

The next thing to prioritise would be the clinical communication and reflection modules, something that requires time and silence. A practice with a disproportionate agenda or with a lot of background noise (calls, distractions, patients without appointments, emergencies, announcements, colleagues asking questions, doors opening...) prevents this by definition. If the clinical communication module fails and there is not enough listening, it will be impossible to orientate the anamnesis correctly. Without a good anamnesis and sufficient reflective silence, it will not be possible for the reflection module to orientate the case correctly. Fast food" care produces a large number of acts per day, but of poor quality. It is much more cost-effective to prioritise "low food" in the knowledge that it will be more efficient, protect the practitioner and produce better health outcomes for the patient and the organisation.

 

This can be costly for professionals who have been trained to develop diverse techniques, minor surgery, infiltrations, ultrasound, cryotherapy... that take up time that is not always available in a schedule that exceeds what is recommended. It is not easy to assume a reduction in the portfolio of services or in the deployment of professional skills, but it is necessary to apply maximum intelligence and flexibility when assessing the care practice of each one. Without an accurate diagnosis of the type of practice, the type of health centre and the type of agenda, we will continue to work in autopilot mode and frustration and professional burnout will continue to grow as time goes by. For this, perhaps a peer audit would be a useful tool, with support from the management units when their help is required. 

 

The days of enlightened despotism in healthcare management (everything for the patient but without the patient, everything for the professional but without the professional) are numbered and it is urgent to redefine the roles and rules of the game. If the organisation itself does not do it, the market will, in fact it is already doing so, compensating for the loss of quality in the public system with a dizzying increase in private health services and insurance. 

 

The most difficult reprogramming

 

Reprogramming the way in which citizens interact with the system is probably the most difficult part, not because it is complex but because it is not politically profitable and no party will go for measures that will take votes away unless consensus is achieved, which in the case of health is not easy to obtain. If a more prudent and correct use of the system is not achieved, it will be impossible for it to survive. Open bar" health systems such as ours are not capable of dealing with all the discomfort of a society, nor with the small health problems inherent in ordinary life that can be managed by self-care. All the energy that goes into this is withdrawn from the sickest or most potentially serious patients, the oldest or the most frail. Making it easier for society to understand this and to assume its responsibility for the proper use of healthcare is the first step towards its survival. If we do not pass this unfinished business, we will have to make do with a zombie healthcare system that will not be to the liking of managers, professionals or users. 

 

 

 

Indigestiones y gestiones pesadas en Atención Primaria. Imposible management in Primary Care. 初级保健中的消化不良和重度管理。

Ilustración de Sarai Llamas

Gestionar la actual Atencion Primaria es imposible. Se puede decir con tecnicismos o florituras, ocupando libros blancos o dictámenes de sesudas comisiones. A mi tan solo tendrán que permitirme una frase y una breve argumentación de siete puntos.

1. Sin independencia de gestión real en los centros de salud no es posible una gestión óptima de los mismos.

2. El actual sistema impide y castiga el trabajo en equipo favoreciendo el individualismo y el corporativismo estamentario tóxico. Mientras se permita el “esto no es mi competencia” todo termina saturando al perfil profesional que las responde todas. 

3. La gestión de “recursos humanos” es nefasta. La huida de profesionales y el progresivo aumento de puestos de “difícil cobertura” lo demuestran. Cualquier encuesta de satisfacción laboral entre sanitarios echa humo.

4. Si la insatisfacción de los profesionales roza máximos históricos poca buena voluntad se les podrá exigir.

5. Sin compromiso político del Estado y las Comunidades es imposible hacer reformas de calado. Los parches a cuatro años vista no solucionarán un derrumbe que lleva muchos años siendo avisado por los profesionales. La división administrativa en 17 unidades de gestión (sin coordinación ni dirección real) tampoco ayuda mucho.

6. En cinco años se jubilan un 25% de los facultativos, no se están tomando medidas serias para afrontarlo mientras se permite la huida de personal. Esto tendrá un enorme costo social que los actuales responsables no pagarán.

7. Si una pandemia como la actual, con la cantidad de muertos y de dolor producido, no ha servido para tomar conciencia de la necesidad de una reforma de la Atención Primaria nada lo hará.

Por estas razones no es fácil asumir lo que hay. Un panorama heterogéneo de centros de salud que funcionan, otros están al límite y, cada vez más, otros en llamas. Sería deseable una cartografía fiel en tiempo real, que nos defendiera con transparencia e información fidedigna de la espesa capa de humo que parece sumir la Atención Primaria en un extraño bosque neblinoso donde todos dan vueltas sin parar y nadie parece avanzar a ningún sitio. 

Hay centros de salud que funcionan bien, tienen docencia, sus profesionales van a congresos y se siguen formando. Brindo por ellos. Pero hay otros en lo que la situación es muy dura con ausencias de larga duración no suplidas y acumulaciones de desgaste que rayan lo insano. Pensando en estos centros dejen de hacer planes, comisiones, libros blancos. Dejen de montar grupos de trabajo y reuniones por videoconferencia. Quien tenga responsabilidades de gestión que haga algo útil que ayude de verdad, si no es posible sigan en sus despachos, y que Dios les perdone. 

Celebre gestor musical rodeado de ángeles.

Imposible management in Primary Care.

It is impossible to manage nos the Spanish primary care system. It can be said with technicalities or flourishes, occupying white papers or the opinions of brainy commissions. You will have to allow me just one sentence and a brief argumentation of seven points.

1. Without real management independence in the local health centres, optimal management of the health centres is not possible.

2. The current system prevents and punishes teamwork by favouring individualism and toxic corporatism. As long as "this is not my responsibility" is allowed, everything ends up saturating the professional profile that answers them all. 

3. The management of "human resources" is disastrous. The flight of professionals and the progressive increase in "difficult to fill" posts are proof of this. Any survey of job satisfaction among healthcare professionals is a smoke and mirrors survey.

4. If the dissatisfaction of professionals is at an all-time high, little goodwill can be demanded of them.

5. Without political commitment from the State and the Communities, it is impossible to carry out far-reaching reforms. Four-year patches will not solve a collapse that professionals have been warning of for many years. The administrative division into 17 management units (without coordination or real direction) does not help much either.

6. In five years 25% of the doctors are retiring, no serious measures are being taken to deal with this while staff are being allowed to flee. This will have a huge social cost that the current managers will not pay.

7. If a pandemic like the current one, with the number of deaths and the pain it has caused, has not served to raise awareness of the need for a reform of primary care, nothing will.

For these reasons it is not easy to come to terms with what is there. A heterogeneous panorama of primary health centres that work, others that are on the brink and, increasingly, others that are on fire. It would be desirable to have a faithful mapping in real time, which would defend us with transparency and reliable information from the thick layer of smoke that seems to plunge Primary Care into a strange misty forest where everyone is going round and round and no one seems to be going anywhere. 

There are health centres that work well, have teaching, their professionals go to congresses and continue to train. Here's to them. But there are others in which the situation is very tough, with long-term absences that are not made up for and accumulations of wear and tear that border on the unhealthy. Thinking of these centres, stop making plans, commissions, white papers. Stop setting up working groups and videoconference meetings. Whoever has management responsibilities should do something that really helps, if that is not possible, stay in their offices, and may God forgive them. 

El silencio de los corderos.

初级保健中的消化不良和重度管理。

机器翻译，原谅错误。

管理目前的西班牙初级保健是不可能的。它可以用技术性或华丽的辞藻来表达，占据白皮书或脑力劳动委员会的意见。你必须允许我只说一句话，并对七点进行简要论证。

1.如果保健中心没有真正的管理独立性，就不可能实现保健中心的最佳管理。

2. 目前的制度通过支持个人主义和有毒的公司主义来防止和惩罚团队合作。只要允许 "这不是我的责任"，一切最终都会使回答它们的专业资料饱和。

3. 对 "人力资源 "的管理是灾难性的。专业人员的逃离和 "难以填补 "职位的逐步增加就是证明。任何关于医护人员工作满意度的调查都是烟雾缭绕的调查。

4. 如果专业人员的不满情绪达到了前所未有的高度，那么对他们的善意要求就会很少。

5. 没有国家和社区的政治承诺，就不可能进行深远的改革。四年的修补不会解决专业人士多年来一直警告的崩溃问题。将行政部门分为17个管理单位（没有协调或真正的指导）也没有什么帮助。

6. 在五年内，25%的医生将退休，没有采取认真的措施来处理这个问题，而工作人员却被允许逃离。这将产生巨大的社会成本，目前的管理者不会支付。

7. 如果像目前这样的大流行病，以及它所造成的死亡人数和痛苦，还不能提高人们对初级保健改革必要性的认识，那就没有什么能提高了。

由于这些原因，要接受那里的东西并不容易。一幅异质的全景图，其中有运作良好的保健中心，也有濒临崩溃的保健中心，还有越来越多的保健中心正在燃烧。最好能有一个忠实的实时地图，这将为我们提供透明和可靠的信息，使我们摆脱厚厚的烟雾，这似乎使初级保健陷入一个奇怪的迷雾森林，每个人都在转来转去，似乎没有人去任何地方。

有一些保健中心运作良好，有教学，他们的专业人员去参加大会并继续培训。为他们干杯。但也有一些人的情况非常艰难，长期缺勤无法弥补，积累的磨损接近不健康的程度。思考这些中心，停止制定计划、委托、白皮书。停止设立工作组和视频会议。无论谁有管理责任，都应该做一些真正有帮助的事情，如果不可能，就留在办公室里，愿上帝原谅他们。

Reiniciar la sanidad. Restarting healthcare. 重新启动医疗保健。

 

Durante la pandemia la sanidad ha recibido ayudas en forma de parches. Primero se buscaron mascarillas y medidas de protección debajo de las piedras. Debería de haber existencias pero no las había. Luego se buscaron servicios de salud pública, debería haberlos pero no eran suficientes. Más tarde se buscaron UCIS y respiradores, las que había se habían quedado cortas. 

Una de las lecciones aprendidas es que no estamos preparados para la catástrofe. Y deberíamos darnos cuenta puesto que vivimos en la época de las catástrofes.

Por otro lado hemos de constatar los profesionales de la sanidad se han visto sobrecargados al límite durante mucho tiempo. ¿Cuánto es posible estirarlos?

Los anuncios de auxilio por sobrecarga que los profesionales de Atención Primaria llevamos lanzando a nuestros jefes y a la sociedad no han sido escuchados. En este momento estamos en una fase de ineficiencia estructural. El exceso de presión asistencial disminuye la resolubilidad, eficiencia y calidad de la atención, empeora la seguridad del paciente, aumenta la ley de cuidados inversos y deja de atender adecuadamente a los más enfermos o vulnerables. 

La situación de tensión es tal que el malestar de los profesionales es máximo. Si rara vez ha habido consenso entre ellos imagínense ahora. Multiplíquenlo incluyendo los niveles de media y alta gestión. Los políticos aducirán que no hay más recursos para sanidad pero no moverán un dedo para hacer los cambios estructurales que necesariamente serán políticamente costosos por impopulares. Y con más parches la situación es imposible que mejore, el objetivo lleva mucho tiempo siendo que el cadáver no huela mucho para que pase al siguiente.

El mayor problema es que va a llegar el momento en que el muerto se nos desmorone como arena. Ya estamos viendo signos evidentes, los médicos jóvenes se marchan de la sanidad pública o abandonan las especialidades o destinos más ingratos. El número de plazas “de difícil cobertura” no deja de crecer. Los médicos mayores cada vez están más quemados o en modo supervivencia, lo que empeora más si cabe los resultados asistenciales, aguantando como pueden hasta la jubilación. Que por cierto en los próximos años será masiva con la salida del sistema de un 25% de los efectivos, que no tendrán reemplazo. 

Algunos interesados dicen que digitalizando el sistema se arreglará todo. Otros venden imaginativas soluciones de gestión que prometen mejoras. Incluso alguno defiende que los apaños con la gestión privada son una solución. El hecho es que no se puede devolver la salud a un enfermo grave con bebedizos a base de refresco. Pero nadie se atreve a aplicar un desfibrilador que inyecte gran cantidad de energía en poco tiempo. Nos tiembla la mano con solo pensarlo. Y el paciente en parada cardiaca se nos va. 

Hemos fracasado en el mantenimiento del modelo. Los sistemas complejos requieren de permanentes labores de mantenimiento que implican cuidar desde los sistemas de información hasta las necesarias convocatorias de oposiciones anuales. Si no se cuidan bien se estropean con mucha facilidad y rapidez y la avería consecuente es terriblemente cara. Y así vamos, acumulando ineficiencias, ineficacias y averías. La factura es tan elevada que ningún partido político se atreve a afrontarla prefiriendo la ruin y cobarde estrategia de no hacer nada y que pague el siguiente. 

La sociedad no es consciente de la situación. De momento las colas no son excesivas y las cosas parecen funcionar como siempre. Uno acude al centro de salud o al hospital y milagrosamente no tiene que pagar, eso es lo bastante increíble como para no hacer más preguntas. Por eso casi nadie se implica en la defensa de una sanidad pública que aparentemente sigue gozando de buena salud aunque el dictamen experto haya certificado hace tiempo la agonía. Bastantes problemas tenemos ya para incluir la sanidad…

Sin embargo lo que veremos los siguientes meses es un bloqueo de la Atención Primaria que aumentará gasto y trasladará la saturación primero a las urgencias y luego a los hospitales que volverán a ver crecer sus listas de espera como la espuma. Volverán las colas. Quien quiera rapidez que vaya al seguro privado de salud que ya paga un tercio de la población de Madrid, eso que llaman libertad. Dos velocidades, dos sanidades, dos Españas. 

Restarting healthcare.

During the pandemic, the spanish health care systems has been patched up. First, masks and protective measures were sought under the rocks. There should have been stocks, but there were none. Then public health services were sought, there should have been, but there were not enough. Later, we looked for ICUs and respirators, which were in short supply. 

One of the lessons learned is that we are not prepared for catastrophe. And we should realise this because we live in the age of catastrophes.

On the other hand, we have to note that health professionals have been stretched to the limit for a long time. How far can they be stretched?

The announcements of relief from overload that we primary care professionals have been making to our bosses and to society have gone unheeded. At the moment we are in a phase of structural inefficiency. Excess care pressure reduces the resolubility, efficiency and quality of care, worsens patient safety, increases the law of reverse care and fails to adequately attend to the sickest or most vulnerable. 

The situation of tension is such that the unease of the professionals is at its peak. If there has rarely been consensus among them, imagine now. Multiply this to include middle and senior management levels. Politicians will argue that there are no more resources for health but they will not lift a finger to make the structural changes that will necessarily be politically costly and unpopular. And with more patches, the situation cannot possibly improve; the aim has long been for the corpse not to smell too much so that it can move on to the next one.

The biggest problem is that the time will come when the dead body will crumble like sand. We are already seeing obvious signs, with young doctors leaving the public health service or abandoning the most thankless specialities or destinations. The number of "difficult to fill" posts is growing all the time. Older doctors are increasingly burnt out or in survival mode, which makes the results of their care even worse, and they are hanging on as best they can until retirement. In the next few years, by the way, this will be massive, with 25% of the workforce leaving the system without replacement. 

Some stakeholders say that digitising the system will fix everything. Others sell imaginative management solutions that promise improvements. Some even argue that private management arrangements are a solution. The fact is that you can't restore a seriously ill person to health with soft drink-based drinks. But no one dares to use a defibrillator that injects a large amount of energy in a short time. Our hands tremble at the thought of it. And the patient in cardiac arrest leaves us. 

We have failed to look after the model. Complex systems require permanent maintenance work that involves taking care of everything from information systems to the necessary annual competitive examinations. If they are not well looked after, they break down very easily and quickly, and the consequent breakdown is terribly expensive. And so we go on, accumulating inefficiencies, ineffectiveness and breakdowns. The bill is so high that no political party dares to face it, preferring the dastardly and cowardly strategy of doing nothing and letting the next one pay. 

Society is not aware of the situation. For the moment the queues are not excessive and things seem to work as usual. You go to the health centre or hospital and miraculously you don't have to pay, that's incredible enough not to ask any more questions. That is why hardly anyone is involved in the defence of a public health system that is apparently still in good health even though expert opinion has long since certified its death throes. We already have enough problems to include the health system...

However, what we will see in the coming months is a blockage of primary care, which will increase spending and transfer saturation first to the emergency department and then to the hospitals, which will once again see their waiting lists grow like wildfire. The queues will return. Those who want speed should go for private health insurance, which is already paid for by a third of the population of Madrid, that thing some call freedom. Two speeds, two health systems, two Spains. 

重新启动医疗保健。

自动翻译，抱歉有错误。

在大流行病期间，保健工作一直在进行修补。首先，在岩石下寻找口罩和保护措施。应该有库存，但没有。 然后寻求公共卫生服务。然后寻求公共卫生服务，本来应该有的，但没有足够的服务。后来，我们寻找ICU和呼吸机，这些设备都很紧缺。

其中一个教训是，我们没有为灾难做好准备。我们应该意识到这一点，因为我们生活在灾难的时代。

另一方面，我们必须注意到，卫生专业人员长期以来一直被压榨到极限。 他们能被压榨到什么程度呢？

我们初级保健专业人员一直在向我们的老板和社会宣布缓解超负荷工作的消息，但却无人理睬。目前，我们正处于结构性低效的阶段。过度的护理压力降低了护理的可解决性、效率和质量，恶化了病人的安全，增加了反向护理的法则，并且不能充分照顾到最生病或最脆弱的人。

紧张的情况下，专业人士的不适感达到了顶峰。如果他们之间很少有共识，那么现在可以想象。乘以这个数字，包括中层和高层管理水平。政客们会争辩说，没有更多的资源用于健康，但他们不会动一根手指头来进行结构性的改变，而这种改变必然是政治上昂贵的、不受欢迎的。而随着更多的补丁，情况不可能得到改善；长期以来，我们的目标是让尸体不要闻到太多的气味，以便它可以继续下一个。

最大的问题是，时间一到，死人的身体就会像沙子一样碎裂。我们已经看到了明显的迹象，年轻的医生离开了公共卫生服务部门，或者放弃了最无益的专业或目的地。"难以填补 "的职位数量一直在增加。老年医生越来越焦头烂额，或者处于生存状态，这使得他们的护理结果更加糟糕，他们在退休前都在尽力坚持。顺便说一下，在未来几年，这将是大规模的，25%的劳动力将离开系统而不被替换。

一些利益相关者说，将系统数字化将解决一切问题。另一些人则出售富有想象力的管理解决方案，承诺会有改进。有些人甚至认为，私人管理安排是一种解决办法。事实是，你不可能用软饮料为主的饮料让重病患者恢复健康。但是没有人敢于使用在短时间内注入大量能量的除颤器。一想到这个，我们的手就会颤抖。而心脏骤停的病人离开了我们。

我们没能维持这一模式。复杂的系统需要长期的维护工作，包括照顾到从信息系统到必要的年度竞争性考试的一切。如果它们没有得到很好的照顾，它们就非常容易和迅速地发生故障，而随之而来的故障是非常昂贵的。就这样，我们继续前进，积累低效、无效和破损。这笔账单是如此之高，以至于没有一个政党敢于面对它，他们更愿意采取卑鄙懦弱的策略，即什么都不做，让下一个人付出代价。

社会并不了解这种情况。目前，排队人数并不多，事情似乎照常进行。你去保健中心或医院，奇迹般地不用付钱，这已经很不可思议了，不需要再问什么了。这就是为什么几乎没有人参与捍卫公共卫生系统的原因，尽管专家意见早已证明它的死亡阵痛，但该系统显然仍处于健康状态。我们已经有足够的问题，包括卫生系统...

然而，在未来几个月里，我们将看到的是初级保健的堵塞，这将增加支出，并将饱和度首先转移到急诊室，然后转移到医院，医院将再次看到其等待名单像野火一样增长。队列将返回。那些想要速度的人应该去购买私人健康保险，马德里三分之一的人口已经支付了这种保险，他们称之为自由。两种速度，两种卫生系统，两个西班牙。

¿Zombis o resucitados? Zombies or resurrected? 僵尸还是复活的？

En los últimos meses la narrativa de la Atención Primaria ha virado hacia la parte oscura del arco cromático. Es cierto que nunca habíamos estado tan mal, pero también lo es que estamos atravesando la primera megapandemia que nos ha tocado vivir a esta generación. Esta semana me ha llegado la campaña de un sindicato certificando la muerte de la Atención Primaria. No es la primera vez que se certifica pero sí lo es de la aparición de esquelas funerarias como la que ilustra este artículo. He de reconocer que en algún momento de debilidad he compartido ese diagnóstico pese a que si nos ponemos técnicos no es una tarea sencilla. La muerte de una organización tan grande y compleja implicaría la afectación de un número mayor de centros de salud y de profesionales. Lo que sí parece evidente es que en los dos últimos años han aumentado los centros en llamas, aquejado de una sobrecarga crónica por ausencias de personal no suplidas y repartidas al resto de compañeros durante meses. 

Podríamos decir que un equipo de Atención Primaria puede funcionar como un semáforo en condiciones de normalidad (verde), sobrecarga ligera (amarillo) y sobrecarga grave (rojo). El problema es el aumento de los que están en rojo. Nos haría falta un observatorio de Atención Primaria a nivel de cada Comunidad y a nivel nacional. Sin datos no hay paraíso ni forma de gestionar ni plantear mejoras. Las gerencias de AP son las que tienen esta responsabilidad independientemente de que profesionales, sociedades científicas, colegios profesionales o sindicatos pudieran unirse para hacer el suyo. 

Si aceptáramos que la Atención Primaria está muerta lo siguiente sería asumir que sus profesionales hemos devenido en zombis, ni profesionalmente vivos ni muertos, es decir trabajando a medio gas. Se acabó la cartera de servicios y el contrato programa tal y como conocíamos por ser incompatible con una agenda que asume pacientes de otros profesionales o que excede un número de visitas muy alto de forma continua. 

¿Tiene futuro una organización en la que sus profesionales se sienten zombis o trabajando en un barco que se hunde, o directamente en un cadáver? parece ser que no. Estas narrativas si bien son elocuentes, también son causticas y tóxicas al producir desesperanza, agobio y ansiedad. 

Si asumimos que la organización ha muerto quizá tengamos que darnos un golpe de pecho, llorarlo y seguir caminando. El necesario duelo no nos lo quita nadie. Pero hay que seguir. Por eso puede sernos útil considerar la opción a una narrativa de resurrección, que si bien no se vislumbra en el horizonte de la organización (porque es de noche) tal vez podamos ir tanteando a nivel individual y en pequeños grupos por pura supervivencia. Si parece ser cierto que "mientras hay vida hay esperanza" será bueno buscar algo de luz entre tanta tiniebla. Y luces hay. Basta mirar a la medicina de familia rural o a los centros de salud que pese a la tormenta siguen trabajando ofertando una asistencia clínica, familiar y comunitaria dignas. Es fundamental darnos permiso para aceptar que la luz de los que puedan aportar ilumine a los que por sus circunstancias naveguen a oscuras. 

¿Hacen falta cambios? ¿hacen falta mejoras? sabemos que sí y también que probablemente tarden. Por eso no podemos hundirnos ni seguir tragando tanta agua. La queja es lo que tiene, uno abre la boca y no puede evitar que las olas la llenen de agua salada. Nos toca elegir, o seguimos bailando el baile loco de los zombis basado en queja y exabruptos o nos pasamos al de los que optan por una nueva narrativa, signifique eso lo que cada cual considere. 

Ilustración de la dra. Mónica Lalanda

Zombies or resurrected?

In recent months the Primary Health Care narrative has veered towards the dark side of the chromatic arc. It is true that we have never been so bad, but it is also true that this is the first megapandemic that this generation has had to live through. This week I received a campaign from a trade union certifying the death of Primary Care. It is not the first time that it has been certified, but it is the first time that funeral notices such as the one that illustrates this article have appeared. I must admit that in some moments of weakness I have shared this diagnosis despite the fact that if we get technical it is not a simple task. The death of such a large and complex organization would imply the involvement of a larger number of health centers and professionals. What does seem evident is that in the last two years there has been an increase in the number of centers on fire, suffering from a chronic overload due to staff absences that have not been made up for and have been distributed to the rest of the colleagues for months. 

We could say that a primary care team can function as a traffic light with normal conditions (green), light overload (yellow) and severe overload (red). The problem is the increase of those in red. We would need a Primary Care observatory at the level of each Community and at the national level. Without data there is no paradise and no way to manage or propose improvements. The PC managers are the ones who have this responsibility, regardless of whether professionals, scientific societies, professional associations or unions could join forces to do theirs. 

If we were to accept that Primary Care is dead, the next step would be to assume that its professionals have become zombies, neither professionally alive nor dead, that is, working at half speed. The portfolio of services and the program contract as we knew them are over because they are incompatible with an agenda that takes on patients from other professionals or that exceeds a very high number of visits on a continuous basis. 

Does an organization in which its professionals feel like zombies or working on a sinking ship, or directly on a corpse, have a future? It seems not. While these narratives are eloquent, they are also caustic and toxic, producing hopelessness, overwhelm and anxiety. 

If we assume that the organization has died, we may have to beat our chest, mourn it and keep walking. No one can take away the necessary mourning. But we must go on. That is why it may be useful for us to consider the option of a resurrection narrative, which although it is not on the horizon of the organization (because it is night), perhaps we can begin to feel it out at an individual level and in small groups for pure survival. If it seems to be true that "while there is life there is hope" it will be good to look for some light among so much darkness. And there is light. It is enough to look at rural family medicine or local health centers that despite the storm continue to work offering decent clinical, family and community care. 

Do we need changes? Do we need improvements? We know that we do and we also know that it will probably take time. That is why we cannot sink or continue to swallow so much water. Complaining is what happens when you open your mouth and you can't stop the waves from filling it with salt water. We have to choose, either we continue dancing the crazy dance of the zombies based on complaints and outbursts or we switch to the dance of those who opt for a new narrative, whatever that means. 

Ilustración de la dra. Mónica Lalanda

僵尸还是复活的？

机器翻译，如有错误，敬请原谅。

最近几个月，初级保健的叙述已经偏向于色度弧的黑暗面。我们从未如此糟糕过，这是事实，但这也是我们这一代人经历的第一次大流行病。本周我收到了一个工会的运动，证明初级保健的死亡。这不是第一次认证，但却是第一次出现像本文所说明的葬礼通知。我必须承认，在一些软弱的时刻，我分享了这一诊断，尽管如果我们从技术上讲，这并不是一个简单的任务。这样一个庞大而复杂的组织的死亡，将意味着有更多的卫生中心和专业人员参与。似乎很明显的是，在过去两年中，火烧眉毛的中心数量有所增加，由于工作人员缺勤，长期超负荷工作，几个月来一直被分给其他同事。

我们可以说，一个初级保健团队可以在正常（绿色）、轻度超载（黄色）和严重超载（红色）的条件下发挥交通灯的作用。问题是穿红衣服的人增多。我们需要在每个社区和国家层面上建立一个初级保健观察站。没有数据就没有天堂，也没有办法进行管理或提出改进。AP的管理者是那些有这个责任的人，无论专业人士、科学协会、专业协会或工会可以加入来做他们的工作。

如果我们接受初级保健已经死亡的说法，接下来就会认为其专业人员已经成为僵尸，既没有专业的生命力，也没有死亡，也就是以半速工作。我们所知道的服务组合和方案合同已经结束，因为它们与从其他专业人员那里接收病人或连续超过非常多的访问量的议程不相容。

一个其专业人员感觉像僵尸或在一艘沉船上工作，或直接在一具尸体上工作的组织有前途吗？ 似乎没有。虽然这些叙述是雄辩的，但它们也是苛责和有毒的，产生无望、不知所措和焦虑。

如果我们假设该组织已经死亡，我们可能不得不拍拍胸脯，为它哀悼，继续行走。没有人可以夺走必要的哀悼。但我们必须继续下去。这就是为什么我们考虑复活叙事的选择可能是有用的，虽然它不在组织的地平线上（因为它是夜晚），也许我们可以为了生存而开始在个人层面和小团体中感受它。如果 "只要有生命就有希望 "这句话看起来是真的，那么在这么多的黑暗中寻找一些光亮就好了。而且有光。只要看看农村的家庭医学或保健中心，尽管有暴风雨，它们仍然继续工作，提供体面的临床、家庭和社区护理。

我们是否需要改变？ 我们是否需要改进？ 我们知道我们需要，我们也知道这可能需要时间。这就是为什么我们不能下沉或继续吞下这么多水。抱怨是当你张开嘴，却无法阻止海浪将盐水灌进嘴里时发生的事情。这取决于我们的选择，要么我们继续在抱怨和爆发的基础上跳僵尸的疯狂舞蹈，要么我们转向选择新生活的人的舞蹈，不管这对我们每个人意味着什么。