El abismo (sanitario)

Caminito del Rey, Málaga

Si en 30 años no hemos sido capaces de tender puentes sólidos entre hospitales y #AP tenemos un problema #hospitales2017

— Salvador Casado (@DoctorCasado) March 29, 2017

Respuesta de MªPaz (vía Facebook) Sí, y los que más lo tenemos somos los pacientes, porque no hay una comunicación entre Hospitales y Atención Primaria y eso nos hace dar muchas vueltas, y nos genera incomodidad justo cuando nos encontramos enfermos o atendiendo a familiares enfermos. Así que, por favor, pónganse a tender puentes por los que transitar para crear vínculos ambas partes de la Sanidad; puentes por los que podamos transitar los enfermos sin tantas dificultades. ¡Ah... y escuchen a médicos y personal sanitario de Atención Primaria que son los que nos atienden de continuidad y conocen a los enfermos como un todo y no sólo por partes, como pasa en los hospitales!  Y quiero hacer constar que valoro al personal que trabaja para la Sanidad Pública, muy especialmente tras estos años de recortes y política sanitaria nefasta.

En el reino sanitario hay un abismo insondable que separa dos formas de ver el mundo de la salud y en consecuencia de plantear su cuidado. En la vieja orilla está la visión que considera al ser humano una realidad integral compuesta de cuerpo, psicología, circunstancias sociales y ámbito espiritual. En ella trabajan sabios que manejan la mayoría de las cuestiones de salud cotidianas, pequeños procesos que solucionan con pocos medios. En la otra está la visión más moderna que considera a los humanos como máquinas hechas de piezas y aparatos. Cada sabio de aquí se dedica a diagnosticar y tratar una pequeña parte. Son muy buenos en su propia parcela, capaces de solucionar problemas muy complejos.

El abismo es cruzado por estrechas pasarelas por donde van los peregrinos en largas colas de un lado al otro llevando en la mano la carta que mandan los sabios de la orilla vieja o la que responden desde la orilla nueva. Es frecuente que en el largo camino terminen volándose por el viento y el peregrino se pierda en el laberinto de escalas y cuerdas que penden de cada pequeño puente. Esto pasa sobre todo cuando en la orilla nueva comienzan a mandarle de una capilla a otra sin que el peregrino regrese en una buena temporada a la orilla inicial. En esos casos se suele ir generando un ovillo de papeles, tratamientos superpuestos y cascadas de pruebas con indeterminado desenlace.

Salvo excepciones, se sigue usando al peregrino como correo en las comunicaciones entre las dos orillas. Nadie ha pensado que podía ser útil que los sabios se conocieran las caras o que existiera alguna vía más directa para poder hablar. Con el tiempo las cosas se van complicando al disminuirse el tamaño de la vieja orilla con las permanentes obras de reducción del reino y terminar los pacientes en la nueva tras cruzar saltando por urgencias o desde otras capillas de la nueva. Cada día que pasa hay más agobios en la vieja orilla y los cansados sabios escriben menos palabras en las cartas lo que dificulta mucho la labor de la nueva orilla incapaz de diferenciar el trigo de la paja. Por otro lado los peregrinos son ahora más mayores y parecen más enfermos, no habiendo muchos recursos para que algún alma caritativa los pueda cuidar cerca de su casa.

Los niños que tras la escuela se quedan un rato mirando la escena no entienden porqué no se dan cuenta de que el abismo realmente no es tal, de que es posible bajar con una pequeña escalera al fondo y cruzarlo andando como si de una piscina seca se tratara. A veces lo anuncian con todas sus fuerzas, otras se aburren de gritar y terminan marchando al descampado a jugar al fútbol. En una ocasión alguien les vio vociferar desde la orilla nueva y horrorizado cerró la ventanilla, era el Sumo Pontífice Sanitario y no estaba de humor para escuchar pamplinas. Bastante tenía él con mantener tranquilos a la caterva de jefes de servicio que revoloteaban traviesos a su alrededor pidiendo el aguinaldo.






Cuento dedicado a Sergio Minué que gusta de la analogía, la literatura y las viejas imágenes.

Inteligencia colectiva hacia una sanidad en red

 Uno de los medios de referencia informativa en el mundillo sanitario es Diario Médico. Estos días me han publicado la siguiente Tribuna tanto en la edición electrónica como en la de papel permitiéndome reflexionar sobre temas de mi interés como la inteligencia colectiva, la arquitectura de procesos en red y la comunicación aumentada. Les comparto el texto esperando sus comentarios.

La automoción está sufriendo una revolución que nace de dos fuentes, la automatización de la misma y la conexión en red. El futuro de la movilidad vendrá definido por estos horizontes que la transformarán progresivamente permitiendo que los automóviles se conduzcan solos e interactúen entre ellos y el entorno. Si miramos a otros lugares constataremos que está ocurriendo lo mismo con procesos industriales y de servicios que están transformándose en virtud a los mismos factores. El problema lo encontramos en instituciones y organizaciones que por su tamaño o características tienen grandes inercias que dificultan una adaptación. El Sistema Nacional de Salud es un buen ejemplo con su enorme plantilla y gran complejidad. Muchas voces llevan tiempo anunciando que la estructura de gestión piramidal típica de los anteriores sistemas sólidos ha quedado obsoleta en los tiempos de la modernidad líquida pero de momento nadie parece haber conseguido motivar alternativas dignas de mención. En mi opinión no creo que haya que inventar la rueda de nuevo, bastará con mirar cómo se están adaptando otras organizaciones y tratar de implementar, en la medida de lo posible, esas mejoras al mundo sanitario.

Automatizar la sanidad es algo irrenunciable, nos guste o no. "Todo lo susceptible de ser automatizado lo será", esta ley de hierro no dejará ningún proceso sin ajustar. Por eso es imprescindible aplicar mecánicas de inteligencia colectiva para discernir y priorizar los procesos que habrán de automatizarse primero y los que habrá que modificar después, lo que no será fácil al previsiblemente prescindir de personal. Sin embargo es un reto que no es posible demorar más dado que en el momento actual profesionales de alta cualificación pierden mucho tiempo en burocracias y procesos redundantes de los que podían ser liberados si se aplicara un mínimo de sentido común. Se forman bucles de ineficiencia en los que los pacientes recirculan o rebotan de un servicio a otro o se eternizan en los mismos. Se sobrecarga a los profesionales obligándoles a manejar un mayor número de consultas en tiempos reducidos. En pocas palabras: se pierde mucha energía en forma de calor y el sistema se recalienta peligrosamente.

La conexión dentro del sistema sanitario es otro de esos muros que nadie ha conseguido derribar. Seguimos funcionando con compartimentos estancos que buscan sus objetivos y ventajas en competencia y escasa colaboración con los demás. La comunicación entre niveles asistenciales o entre las áreas de gestión y toma de decisiones y el resto de profesionales viene siendo nula o escasa desde tiempos inmemoriales. El alto gestor no pisa jamás el ámbito asistencial y el mesogestor en contadas ocasiones. Tampoco se facilita la escucha activa al profesional por parte de los mismos. La caricatura del bar del oeste americano en el que todos se pelean contra todos mientras el pianista continúa tocando a duras penas es tristemente aplicable al mundo sanitario. Conseguir niveles de alta conexión entre sistemas es otra gran prioridad imprescindible en el entorno de merma de recursos y aumento de complejidad que nos rodea. Será preciso construir estructuras de red social profesional e incentivar su uso para edificar desde ellas una nueva cultura de comunicación y colaboración donde los que más y  mejor lo hagan tengan incentivos y los que no se sumen sean susceptibles de ser motivados y acompañados para unirse a los demás. De este modo la atención a casos complejos o poco frecuentes aumentará en calidad y eficiencia. Imaginen que entra al sistema una prueba diagnóstica con una imagen de cáncer renal. Si en lugar de tener que dar respuesta un único servicio de radiodiagnóstico pudieran darla un conglomerado de los mismos trabajando en red el dictamen sería mucho más afinado. O pongamos un paciente con patología de la mano que necesite cirugía. Un servicio de traumatología convencional de un hospital mediano que no tenga cirujanos especialistas en dicha zona tal vez pueda dar respuesta a casos no complejos pero si trabajasen en red con otros servicios un caso de alta complejidad sería tratado por quien tuviera la competencia suficiente.

Es cierto que existen profesionales sanitarios que llevan años dando ejemplo de inteligencia colectiva y trabajo en red pero también lo es que no han conseguido incluir al personal de alta gestión que es el que debería liderar estos cambios ni al ciudadano medio que es el que finalmente recibirá el servicio. Por muy buenas ideas o gran motivación que exista entre los profesionales no será posible un cambio organizacional si no se permite el mismo desde arriba y si no se escucha a la ciudadanía.

La paradoja que enfrentamos es la necesidad de contar con todos los agentes para conseguir la mejor toma de decisiones posible buscando el bien común cuando llevamos toda la vida luchando unos con otros por las migajas del beneficio personal. Este reto, que de alguna manera es multiaxial e incluye a toda la humanidad contemporánea, es el que decidirá el rumbo de la misma en los próximos años.  El primer paso lo habremos de dar cada cual abriendo nuestra mente para ser capaces de escuchar mejor a los demás y aprender a dialogar con los que mantengan ideas o posiciones distintas a la propia. El segundo precisará de transformar esos diálogos interdiciplinares en grupos de motivación que vayan progresivamente cambiando la cultura institucional. Y el tercer paso requerirá de la inclusión de una voluntad política y de gestión que favorezca el avance y que cuente de una forma real con todos los actores así como con pacientes y ciudadanos. No creo que estemos hablando de utopías, otros lo están haciendo ya. Tan solo hay que tener humildad para reconocer nuestros miedos e inercias y tener el valor de dar el salto juntos. Caminar en solitario ya no será posible en ningún sistema humano que quiera seguir desarrollándose.

El expediente disciplinario de la doctora Lalanda

La libertad de expresión es una de esas cosas que parecen invisibles y damos como dadas como lo son el aire que respiramos o el agua que bebemos pero que cuando desaparecen convierten la vida en un infierno. Es por ello que la constitución de los países avanzados suele defenderla y que los países que no lo son tanto suelen tener problemas con ella.

En ocasiones nos encontramos con hechos o circunstancias que parecen vulnerar esta libertad. Suelen provenir de personas que se sienten molestas por un comentario o idea y que en lugar de aceptar un diálogo eligen callar al adversario usando diversos medios como un expediente disciplinario por ejemplo.

El caso de la doctora Mónica Lalanda se ha convertido en un triste modelo de lo que decimos. Una facultativa prestigiosa decide dejar su puesto laboral en una urgencia hospitalaria por las precarias condiciones laborales que padece y lo hace público en un blog. Cuenta su caso: años de renovación mensual de contrato, sobrecarga asistencial, no respeto de vacaciones... Desgraciadamente nada nuevo, es el día a día de muchos médicos en este país. Lo que si es novedoso es la reacción de sus jefes que enfadados por ser puestos en evidencia la buscan las vueltas utilizando un arma decimonónica: el Colegio de Médicos. La paradoja es que la doctora Lalanda tiene un gran compromiso con dicha institución donde participa como miembro de la comisión deontológica de Segovia y ha tenido múltiples papeles a nivel de la Organización Médica Colegial donde se la valora y apoya. En principio los Colegios de Médicos tienen en sus funciones arbitrar en posibles conflictos entre facultativos. En este caso  han dado más peso al enfado de la institución sanitaria que a la libertad de expresión de un caso concreto, que por otra parte no es el único. Pienso que el papel de los Colegios como organización profesional es ser garantes de dicha profesionalidad, y no se está representando dado el deterioro que lleva sufriendo la profesión en las últimas décadas. Se oyen muchas voces que piden la colegiación voluntaria en consecuencia. ¿Para qué mantener una cara institución si no cumple lo encomendado? Casos como el que hoy analizamos vuelven a poner el dedo en la llaga. No soy imparcial, conozco bien a la afectada y no veo error en su toma de decisión y en cómo la hizo pública. A los que no conozco es al resto de miembros de la comisión deontológica segoviana. En mi opinión les han metido un gol que nos perjudica a todos los que en su día hicimos el juramento hipocrático.


https://twitter.com/galenox73/status/822379728547889153

El coste oculto de la libertad de elección en Atención Primaria

La libertad pura de elección es viable en un mecanismo de mercado, en un sistema público es perjudicar al más solicitado. https://t.co/ls3CEbDvjq

— Vicente Baos (@vbaosv) 4 de diciembre de 2016

En la Comunidad de Madrid se instauró hace unos años una política que permitía al ciudadano elegir centro de salud, enfermera, médico de familia o pediatra. Esta medida se encuadra dentro de las denominadas política ficción, acciones de presupuesto cero con gran rentabilidad electoral. Otros ejemplos pueden ser la creación de una dirección general de humanización de la salud que no gestiona un solo euro o tantas medidas cómo se toman que únicamente disponen reuniones infinitas, largas burocracias y protocolos que finalmente nadie sigue. No me extenderé.

Lo cierto es que desde entonces los ciudadanos han elegido a sus profesionales preferidos con la consiguiente sobrecarga de los más populares y el relajo de los menos elegidos. No se han establecido medidas ni de control ni de incentivo. Por una lado no hay límite real dado que cada año se incrementan los umbrales máximos de cada centro. Por otro tampoco hay establecido ajustes que compensen de algún modo a los profesionales o centros más solicitados con más suplentes o profesionales por ejemplo. El sistema termina sobrecargando, más si cabe, a los mejores y descargando a los mediocres que terminan cobrando lo mismo trabajando menos. Copiar una medida que tal vez pueda tener utilidad en un sistema de libre mercado a una organización pública no es muy inteligente si se hace sin tener en cuenta cuestiones tan elementales como los límites de la medida y los ajustes compensatorios. La libertad de mercado es útil cuando el dinero sigue al servicio. Si se obliga a un profesional sanitario a trabajar más por nada, eso no va a funcionar nunca. Obligatoriamente tendrá que trabajar más deprisa (menos tiempo por paciente), peor (más cansado) y terminará quemándose (nadie es feliz si es el que más trabaja entre sus pares a igual salario). En el estado actual de la cuestión estamos favoreciendo a profesionales tipo doctor House que tratan a sus pacientes de forma displicente, rápida y borde. Y si no le gusta, cámbiese...

La desincentivación profesional es una antigua lacra de nuestra sanidad. Es cierto que existen incentivos económicos (menores del 4% del sueldo) pero no son del todo personalizados y suelen producir frecuente rechazo. La libre elección por cierto no se contempla en los mismos.

Los ciudadanos deben conocer aquellas circunstancias de sus servicios públicos que les den valor. También las que no se lo dan o lo hacen a costes mayores que se mantiene ocultos. Saturar más a unos profesionales que comparados con otros países del entorno ya lo están bastante no es prudente para nadie. Si alguna vez ejerce su derecho de libre elección de profesional de Atención Primaria ha de saber que al elegido no le hace ningún favor sino todo lo contrario.

Jesús Candel alza la voz por una Sanidad digna y le sigue toda una ciudad.

Foto de Facebook de Spiriman

Hace unos días, el 16 de octubre, un tercio de la ciudad de Granada salió a la calle para reivindicar una sanidad digna. La noticia la cubrieron pocos medios de comunicación dado que las movilizaciones ciudadananas o bien destacan pasiones o se ignoran. Y no es para menos, que una sola persona tenga suficiente poder como para convocar a más de 90.000 ciudadanos debe de poner muy nerviosos a unos cuantos, pero es una buena noticia: los ciudadanos no estamos dormidos del todo.


Hace unos días tuve el privilegio de conversar con Jesús Candel, el médico responsable de este hecho. No se lo esperaba, para él fue una sorpresa conseguir que tanta gente saliera a la calle para defender la sanidad pública. Una sanidad que en Andalucía sufre recortes como en todas partes pese a que el discurso oficial lo niegue, que lleva años de desmantelamiento, que aumenta las esperas, que sobrecarga a sus profesionales.

Jesús no es un novato. Es un médico de familia con una sólida formación. Trabaja en urgencias y sabe lo que es ejercer en condiciones duras. No tiene miedo. Ha sido lo suficientemente valiente como para decir en alto lo que muchos profesionales sanitarios y ciudadanos piensan: que nos están estafando, que están recortando en servicios básicos esenciales mientras siguen robando o malgastando el dinero de todos.


Los profesionales sanitarios tenemos reconocimiento social por el servicio que realizamos. Trabajamos muy duro para tratar de hacer un trabajo digno en circunstancias que muchas veces son adversas y la gente lo sabe. La saturación y sobrecarga son habituales para la mayoría, el ninguneo de la organización y las condiciones laborales precarias la norma para un elevado porcentaje. Por eso es necesario que alguien se atreva a decir basta.

Jesús Candel además de trabajar como médico dirige una ONG a la que dedica el 50% de su tiempo. Para ella creó hace un tiempo el personaje de Spiriman que le ha permitido visibilizarla. Sabe manejar las redes sociales. Ha sido gracias a ellas y al papel de este personaje como ha conseguido que su claro mensaje cale en tanta gente, harta del despropósito, de la mala gestión y de la disparatada política a la que asistimos.

Como es fácil imaginar el mensaje de Jesús no ha gustado a los poderosos. Ha recibido insultos, amenazas y descalificaciones de todo tipo. La presión que ha recibido estas semanas ha sido enorme. Se ha defendido como ha podido, en ocasiones con torpeza al ponerse a su vez al nivel de sus descalificadores. Por otro lado ha recibido ofertas suculentas de cargo con despacho. Lo han intentado todo. Pero ahí sigue él aguantando mecha.

Hay mucho por hacer. La nueva forma de cambiar las cosas empieza por la calle. Si los responsables no saben escuchar tendrán serios problemas, los tendremos todos.

Foto de Facebook de Spiriman

¿Hace falta reinventar el sistema sanitario?

    
Foto de Lay-Luh

Una de las ideas que flotan en los ambientes de innovadores sanitarios es la de reinventar la sanidad. Conceptos como el de destrucción creativa son blandidos por adalides del pensamiento disruptivo que proclaman a los cuatro vientos la necesidad de comenzar de cero. Pero, ¿de verdad hace falta?

Si miramos con detenimiento la tierra de la innovación por antonomasia, EEUU, veremos que su sistema sanitario es un desastre para las grandes mayorías. El 10% de la sociedad que se puede pagar un buen seguro no tiene problema pero para los demás es un infierno ponerse enfermo. En Europa siguen sobreviviendo los sistemas sanitarios públicos, amenazados por recortes y reducciones de presupuesto. Aun así, siguen tratando de cumplir su misión y ofrecen servicios sanitarios a casi toda la población. No podemos aventurar durante cuanto tiempo dada la sobrecarga crónica que padecen que recae sobre los profesionales y el déficit de financiación permanente que hace que las cuentas no salgan nunca del todo bien.

El envejecimiento poblacional incrementa la carga de enfermedad y la presión sobre la sanidad. El aumento de la ansiedad y desazón que produce la crisis y los problemas de la vida incrementan el sufrimiento de la población sana que a su vez terminan acudiendo a buscar alivio a las instituciones sanitarias. Mezclen todos los ingredientes y obtendrán la tormenta perfecta. Si en este momento aparece algún iluminado vendiendo ideas rutilantes y ofreciendo inyectar dinero ¿qué piensan que ocurrirá? Pues ya lo estamos viendo. Acuden fondos de capital riesgo disfrazados de ovejitas prometiendo mejorar la gestión con sistemas privados con ánimo de lucro. Ellos ponen la pasta, construyen hospitales e infraestructuras a cambio de un canon anual que negocian a puerta cerrada. ¿Cómo negarse a una oferta tan tentadora? El problema suele ser el de siempre: “lo barato sale caro”, como toda familia sabe de sobra.

¿Entonces nos quedamos con los brazos cruzados esperando que el barco se hunda? No necesariamente, en estos momentos hace falta que todo el mundo se remangue y se ponga a achicar agua. Los protagonistas son los propios ciudadanos. Aprender a hacer un uso responsable de la sanidad es hoy más importante que nunca. Saber qué puede hacer la sanidad por cada cual y que no puede es fundamental. Tratar de acudir y consultar cuando sea necesario, evitar lo superfluo o lo que cada cual puede solucionar por si mismo, saber a qué servicio acudir en cada caso, es básico para que el barco siga a flote.

Por otro lado hace falta una nueva implicación profesional. Si los marineros no colaboran cualquier barco se hunde. Es verdad que la tripulación está realmente enfadada y la mayoría echa humo, pero también que hay grandes profesionales y ganas de hacer las cosas bien. Será necesario  hacer un plan que evite la sobrecarga profesional y anime a la excelencia incentivando lo bien hecho. Con incentivaciones reales y no inversas como en el momento actual. Favorecer la formación continuada, la investigación y el desarrollo profesional también es incentivar. Flexibilizar horarios y favorecer conciliación familiar también lo es.
A nivel de mesogestión es necesario potenciar la autonomía real. Que cada servicio o centro de salud sea independiente a nivel de gestión favorecerá ser más cuidadoso con el presupuesto. Los capítulos susceptible de escalarse como la compra de material, medicación o fungibles seguirán centralizados para ahorrar costes pero los montos para contratar suplentes o solicitar servicios internos de diagnóstico o tratamiento son susceptibles de individualizarse.

La alta gestión sanitaria debería profesionalizarse por un lado y potenciar su comunicación e interoperabilidad con el resto del sistema. No es posible dirigir una organización tan compleja como la sanitaria desde despachos alejados de hospitales y centros de salud. Imbricar técnicos con sanitarios en los equipos es fundamental, mezclar gestores con asistenciales también.

Pero no es mi intención mostrarles el mapa del tesoro, cada cual habrá de pensar por su cuenta. Tan solo exponer que más que destrucción creativa necesitamos simplemente hacer las cosas mejor. Y eso no será posible si no se acomete a todos los niveles y con todos los actores. ¿Utopía? Si el hundimiento del Titanic hubiera dependido de la capacidad del pasaje de achicar agua no duden que se lo habrían currado. Esperemos que nos demos cuenta antes de que la orquesta sea tragada por las aguas.