En verano son frecuentes las tormentas estivales vespertinas derivadas de la gran acumulación de agua atmosférica condicionada por la evaporación que producen las altas temperaturas.
Cuando esta acumulación es extremadamente intensa y choca con una masa de aire muy frío en altura, la tormenta puede ser perfecta. Toda esa acumulación de agua cae de golpe… y origina catástrofes.
En medicina venimos soportando altas temperaturas desde hace tiempo:
Condiciones laborales adversas, convenio laboral mucho peor que el resto de trabajadores, exigencia de acumular 3-4 turnos sin descanso ni remuneración justa, sobrecarga laboral habitual, ninguneo institucional, falta de representatividad social (sindical, colegial, organizacional…).
Aumento de las jubilaciones en los próximos años, huida de profesionales a otros países, aumento del burnout y de las enfermedades y bajas de causa laboral…
Aumento del gasto sanitario en medicamentos y tecnología en detrimento de en recursos humanos, sobre todo en Atención Primaria.
Por el horizonte se aproxima una masa de aire fría que puede quedar estrangulada por diversas circunstancias. Ese frío se llama Inteligencia Artificial y va a condicionar enormes cambios a todos los niveles, también en medicina.
Los algoritmos de lenguaje ampliado seguirán mejorando y sin duda serán capaces de hablar y simular cualquier perfil profesional, lo que permitirán que ejerzan multitud de roles. Administrativos de salud, secretariado y burocracia, cribado de pacientes, auxiliares de enfermería, auxiliares médicos… y seguirán escalando hasta bots personales de facultativo que hagan funciones de avatar de un profesional para tareas puntuales.
Las organizaciones sanitarias inevitablemente tendrán que adaptarse e incluirlos en sus cadenas de procesos dado que la curva de necesidades de salud sigue creciendo y la de recursos humanos cayendo.
Aparte tendremos el desarrollo de robots para procesos simples o dedicados por un lado y la enorme expansión de aplicaciones de consultoría médica personalizada para pacientes que trabajarán usando las pantallas de los propios pacientes.
Pese a la negrura atmosférica no hay suficiente conversación ni entre los profesionales de la salud ni a nivel de la propia sociedad. El hombre del tiempo ya lo ha dicho, pero seguimos entretenidos con nuestras cosas. Hasta que se abran los cielos y tras la catástrofe nos volvamos a convertir todos en expertos.
The Perfect Storm in Medicine
In summer, late-afternoon storms are common, triggered by the vast accumulation of atmospheric moisture driven by the evaporation that high temperatures produce.
When this accumulation is exceptionally intense and collides with a mass of very cold air at high altitude, it can create a perfect storm. All that collected water pours down all at once... causing catastrophes.
In medicine, we have been enduring high temperatures for quite some time now:
Adverse working conditions.
Employment contracts that are far worse than those of other workers.
The requirement to log three to four consecutive shifts without rest or fair pay.
Chronic workload overload.
Institutional disregard.
A lack of social representation (trade unions, professional bodies, organisations...).
We are also facing an increase in retirements over the coming years, an exodus of professionals to other countries, and rising burnout alongside work-related illnesses and sick leave. Concurrently, there is an increase in healthcare spending on medicines and technology at the expense of human resources, especially in Primary Care.
On the horizon, a cold air mass is approaching, which could become cut off due to various circumstances. This cold front is called Artificial Intelligence, and it is going to drive massive changes at all levels, including in medicine.
Large language models will continue to improve and will undoubtedly be capable of speaking and simulating any professional profile, allowing them to take on a multitude of roles: healthcare administrators, secretaries and bureaucrats, patient triage, nursing assistants, medical assistants... and they will keep escalating up to personal doctor bots acting as a professional's avatar for specific tasks.
Healthcare organisations will inevitably have to adapt and integrate them into their workflow chains, given that the curve of healthcare needs continues to grow while that of human resources declines.
Furthermore, we will see the development of robots for simple or dedicated processes on one hand, and the massive expansion of personalised medical consultation apps for patients on the other, operating directly on the patients' own screens.
Despite the gathering storm clouds, there is not enough discussion either among healthcare professionals or within society itself. The weatherman has already warned us, but we remain preoccupied with our own affairs. Until the heavens open and, in the wake of the catastrophe, we all turn into experts overnight.
Si hay algo que pueda quedar claro del uso habitual de
sistemas de Inteligencia Artificial es que suele ser más importante la pregunta
que la respuesta. Por eso comparto una que me parece pertinente que respondamos
cada cual, adelanto que llevo varios meses con ella en la cabeza.
La cuestión es generalizada en todos los países y culturas: pese a los avances tecnológicos cada vez es
más difícil ejercer la medicina. Esto condiciona una tensión creciente en
los que la ejercemos con picos de presión compartidos como pudo ser la
pandemia, estacionales como las sobrecargas por enfermedades invernales o por
falta de compañeros, o individuales por circunstancias personales.
Me atrevo a adelantar que
la mayor dificultad es el desequilibrio creciente entre lo que los sistemas
sanitarios ofrecen y las demandas incrementales de una sociedad cada vez más
enferma. Entre medias la parte más elástica y vulnerable somos los
profesionales de la salud que tratamos de estirarnos hasta llegar al límite de
la rotura.
Alguno podría preguntar por
qué la sociedad está hoy más enferma y la respuesta breve incluye tres
razones. La primera por la mayor complejidad y aceleración del ritmo de vida
que nos somete a una competitividad enfocada a la productividad basada en la
autoexigencia. La segunda por una dilución de los vínculos familiares,
vecinales y sociales tradicionales hacia una mayor individualización y soledad.
Y la tercera por un cambio de las narrativas tradicionales religiosas,
filosóficas e históricas hacia unas nuevas enfocadas al éxito material y
personal, alimentadas de herramientas digitales que favorecen el ruido de fondo
y merman la reflexión.
A esto hay que añadir la incertidumbre e incomodidad que
produce la inestabilidad en la política internacional y nacional, las
catástrofes naturales, la crisis económica y la devaluación de los empleos que
dificultan el acceso a la vivienda y a una vida digna.
Resulta que la vida ordinaria produce cada vez más malestar y
pareciera que nuestras capacidades para sostenerlo van mermando, seguramente
por las razones aportadas. Como ha pasado siempre, seguimos sufriendo por las
tensiones de la vida, por las desavenencias amorosas o por los conflictos en el
trabajo. La diferencia es que antes lo arreglábamos en nuestro entorno y ahora
acudimos al sistema sanitario. Ayer atendí en consulta a dos personas que
sufrían rupturas de pareja, otra que se lleva mal con el jefe y otra que está
de baja por desavenencias con la empresa… así todos los días. Lógicamente el
sistema sanitario no tiene capacidad para absorber esa catarata de problemas
que saturan desde Atención Primaria y Salud Mental hasta las urgencias y
consultas de hospital.
Aumentan pues las listas de espera y la saturación de los
profesionales con más citas diarias y más pacientes sin cita que atender. Pero
hay un límite. La pandemia del Covid nos lo dejó muy claro. Existen líneas rojas que sin son cruzadas
rompen a los profesionales.
Y si fuera poco tenemos
un sistema sanitario que no se caracteriza por cuidar a sus trabajadores. Tengo
muy presentes las enormes movilizaciones de hace tres años tras la pandemia
para tratar de mejorar una Atención Primaria que se derrumbaba y las más
recientes para conseguir que escuchen a los médicos para un Estatuto Marco que
sigue consintiendo inequidades.
En la mesogestión estamos hartos de ver ejemplos de mala
praxis. En la primaria madrileña llevamos muchos años, desde la instauración
del área única, sin una cadena de liderazgo operativa. Antes teníamos a un
gerente de área y a directores de enfermería y medicina accesibles, ya no.
Están perdidos en despachos inaccesibles de los que nunca salen. Vemos de tarde
en tarde a algún subalterno (directoras asistenciales o responsables de
centros) que no tienen poder ejecutivo ni capacidad de respuesta para los
problemas cotidianos. Todo deben “trasladarlo” a quien corresponda y así quedan
sin solución los desgarrones que van socavando lo inmediato.
Y qué decir de la microgesión… un servidor intentó servir
como director de centro de salud durante años hasta que tuvo que dimitir por
sobrecarga (2400 pacientes de cupo sin horas de liberación para gestión, en un
centro tensionado). Y al que acaban de expedientar por haber mandado “tres correos
electrónicos a una multiplicidad de personas” para informar de una candidatura
al Colegio de Médicos, no muy grata a la Consejería a tenor de los hechos. Un
Colegio en el que por cierto una junta saliente (esta sí del gusto del Sermas)
está protagonizando una situación deleznable de juego sucio y bloqueo tras una
gestión que ha dejado en bancarrota a la institución y perdido el respeto a la
asamblea de compromisarios que lleva un año sin convocar y a los colegiados a
los que no reconoce su voto en las urnas.
La
situación es muy oscura. Por eso vuelvo a la pregunta original mientras
aprovecho los cinco días de suspensión de empleo y sueldo para tratar de
dirimirla en primera persona. Algo me dice que nunca han hecho más falta médicos
íntegros que aporten su ciencia y arte a los que lo precisan. Pero si los
médicos enfermamos como colectivo, ¿quién aportará luz en esta noche larga?
Espero que a los que se atrevan a formularla os resulte posible dar con una
respuesta verosímil que deseo afirmativa. Si finalmente el juez decide que
podemos entrar en el Colegio espero poder trabajar desde ahí para conseguirlo.
Is it still worth being a doctor today?
If one thing has become clear from the regular use of Artificial Intelligence, it is that the question is usually more important than the answer. That is why I am sharing one that I feel is pertinent for each of us to answer; I must admit, I have been turning it over in my mind for several months.
The issue is widespread across all countries and cultures: despite technological advances, it is becoming increasingly difficult to practise medicine. This creates growing tension for those of us in the profession, with shared peaks of pressure—such as the pandemic, seasonal surges due to winter illnesses or staff shortages—or individual struggles due to personal circumstances.
I would venture to say that the greatest difficulty is the growing imbalance between what healthcare systems offer and the increasing demands of a society that is becoming ever sicker. In the middle, the most elastic and vulnerable element is the healthcare professionals, who try to stretch themselves until they reach breaking point.
One might ask why society is sicker today, and the short answer includes three reasons. Firstly, the increased complexity and acceleration of the pace of life, which subjects us to a competitiveness focused on productivity based on self-perfectionism. Secondly, the dilution of traditional family, neighbourhood, and social ties in favour of greater individualisation and loneliness. And thirdly, a shift from traditional religious, philosophical, and historical narratives towards new ones focused on material and personal success, fuelled by digital tools that encourage background noise and diminish reflection.
To this, we must add the uncertainty and discomfort caused by international and national political instability, natural disasters, the economic crisis, and the devaluation of jobs, which make access to housing and a dignified life difficult.
It turns out that ordinary life is producing more and more malaise, and it seems our capacity to endure it is waning, likely for the reasons mentioned above. As has always been the case, we continue to suffer from the stresses of life, from heartbreaks or conflicts at work. The difference is that, previously, we resolved these within our own circles; now, we turn to the healthcare system. Yesterday, I saw two people in my surgery suffering from relationship breakdowns, another who gets on poorly with their boss, and another who is on sick leave due to disagreements with their company... it is like this every day. Logically, the healthcare system does not have the capacity to absorb this deluge of problems that saturates everything from Primary Care and Mental Health to A&E and hospital clinics.
Consequently, waiting lists grow, as does the saturation of professionals facing more daily appointments and more "walk-in" patients to see. But there is a limit. The Covid pandemic made this very clear to us. There are red lines that, if crossed, break the professionals.
And if that weren't enough, we have a healthcare system that is not known for looking after its workers. I remember vividly the huge mobilisations three years ago following the pandemic to try to improve a collapsing Primary Care system, and more recently, the efforts to make doctors' voices heard regarding a Framework Statute that continues to allow for inequities.
In "meso-management," we are sick of seeing examples of malpractice. In Madrid's primary care, we have gone many years—since the establishment of the "single area"—without a functional chain of leadership. We used to have accessible area managers and nursing and medical directors; no longer. They are lost in inaccessible offices they never leave. Every now and then, we see a subordinate (assistant directors or centre managers) who has no executive power or capacity to respond to day-to-day problems. Everything must be "passed on" to whoever it concerns, and so the tears that undermine our immediate work remain unresolved.
And what can be said of "micro-management"... I personally tried to serve as a health centre director for years until I had to resign due to overload (a list of 2,400 patients with no allocated management hours, in a high-pressure centre). And I have just been disciplined with a suspension for sending "three emails to multiple people" to inform them of a candidacy for the Medical Association (Colegio de Médicos)—one that was clearly not to the liking of the Regional Health Ministry, given the facts. An Association, by the way, where an outgoing board (this one very much to the liking of the health service) is playing out a despicable situation of foul play and obstruction following a management period that has left the institution bankrupt and lost the respect of the assembly of representatives, which has not been convened for a year, and the members, whose votes at the ballot box are not being recognised.
The situation is very dark. That is why I return to the original question, while I take advantage of these five days of suspension without pay to try to resolve it for myself. Something tells me that there has never been a greater need for doctors of integrity who bring their science and art to those who need it. But if we doctors fall ill as a collective, who will provide light in this long night?
I hope that those of you who dare to ask the question find it possible to reach a credible answer—one that I hope is a "yes." If the judge finally decides that we can enter the Association, I hope to be able to work from there to achieve it.
至于基层管理……我曾尝试担任多年社区卫生中心主任，直到因负担过重而辞职（在压力巨大的中心负责2400名患者，且没有管理豁免工时）。最近，我竟因为发送了“三封抄送给多人的电子邮件”来告知医师公会（Colegio de Médicos）候选人名单而受到停职处分——从结果来看，这一候选名单显然并不合卫生部门的心意。说到公会，那届即将离任的理事会（倒是深得马德里健康服务中心欢心）正在上演一出卑劣的黑箱操作和阻挠大戏。他们的管理导致公会破产，失去了代表大会的尊重（已有一年未召开），且拒不承认会员们的投票结果。
Hace un año me presenté como vocal de Atención
Primaria en la candidatura de Tomás Merina al Colegio de Médicos de Madrid. Me
costó tomar la decisión sabiendo que tendría un coste alto para mí, y
efectivamente, ayer me comunican que seré suspendido de empleo y sueldo cinco
días por haberme atrevido.
Pese a ganar con holgura las elecciones seguimos sin entrar
en el Colegio debido a las maniobras del presidente saliente y sus abogados que
no dejaron más opción que terminar en un recurso contencioso administrativo que
aún no está resuelto.
La Consejería de Sanidad dejó claro que nuestra candidatura
no era de su agrado negándose a recibir al candidato ganador y a las pocas
semanas abriéndome un expediente por haber mandado tres correos electrónicos
(uno informando de nuestra candidatura y otros dos recordando la fecha de
votación y los lugares de voto). Lógicamente los correos del resto de
candidaturas no fueron castigados, como tampoco lo son los que a diario recibimos de sindicatos, organizaciones o demás.
Reconozco que inicialmente me dolió como una bofetada. No
entendía que mis superiores no me hubieran informado, apercibido o llamado al
orden, decidiendo abrir directamente la vía legal. De ellos no he recibido
correo, llamada o noticia hasta la notificación de ayer de la gerente de
Atención Primaria. Me queda claro su nivel como directivos, como compañeros de profesión y como
personas.
En este momento mi sensación es otra. Conozco bien la
sanidad madrileña, sé lo que hay. Mi caso no tiene ninguna importancia, tan
solo ilustra lo que hay. Mis pacientes tendrán que esperar una semana a ser
citados y un servidor se irá esos días a tomar viento.
The Slap in the Face
A year ago, I stood as a Primary Care representative in Tomás Merina’s candidacy for the Madrid Medical Association. It was a difficult decision to make, knowing it would come at a high personal cost; and indeed, yesterday I was informed that I am to be suspended from work and pay for five days for having dared to do so.
Despite winning the elections by a clear margin, we have still been unable to take office due to the manoeuvres of the outgoing president and his lawyers. They left us with no choice but to file an administrative appeal, which remains unresolved.
The Regional Ministry of Health made it clear that our candidacy was not to their liking, refusing to receive the winning candidate and, within a few weeks, opening a disciplinary case against me for having sent three emails (one introducing our candidacy and two others reminding people of the voting date and polling stations). Naturally, the emails from the other candidates were not penalised.
I admit that, initially, it stung like a slap in the face. I could not understand why my superiors had not informed me, cautioned me, or called me to order, deciding instead to proceed directly via legal channels. I have received no email, phone call, or word from them until yesterday’s notification from the Primary Care Manager. Their calibre as managers, as doctors, and as people is now perfectly clear to me.
At this moment, my feelings have changed. I know the Madrid healthcare system well; I know how it works. My case is of no real importance; it merely illustrates the current state of affairs. My patients will have to wait a week for their appointments, and yours truly will be heading off for a few days to get away from it all.
记耳光 (Yī jì ěrguāng)
一年前，我作为初级保健（Atención Primaria）代表，参加了托马斯·梅里纳（Tomás Merina）竞选马德里医学院（Colegio de Médicos de Madrid）领导层的候选名单。当时做出这个决定并不容易，因为我知道自己会付出高昂的代价。果然，昨天我收到通知，因我“胆敢”参选，我将被停职停薪五天。
Hace tres años fuimos testigos del colapso sanitario que las diferentes oleadas pandémicas produjeron sin que ninguna medida política, técnica ni epidemiológíca lo evitara. Para muchos médicos fue una epifanía. La cruda realidad nos enseñó que pese a hacer todo los esfuerzos posibles la sanidad tenía un límite, vaya si lo tenía. En Atención Primaria algunos ya lo habíamos visto con anterioridad pero tuvo que ser la pandemia global (y la postpandemia) la puerta necesaria para entrar a un nuevo nivel de comprensión.
En Madrid los pediatras y médicos de familia tuvimos que salir a la calle junto con manifestaciones ciudadanas multitudinarias pidiendo que se reforzara el sistema. Tras varios meses la protesta termino cediendo tras algún parche de la administración, mejoraban algo las condiciones económicas y por primera vez se ponía un límite al número de consultas diarias para evitar aplastar a los profesionales. Esto ha tenido un cumplimiento desigual, lo que ha mantenido la tensión sobre el colectivo y ha hecho evidentes listas de espera no vistas antes en los centros de salud.
A lo anterior se suma la modificación del Estatuto Marco que es la ley que condiciona las relaciones de los profesionales de la salud con las distintas administraciones. Una ley que muchos médicos consideran injusta al permitir condiciones de trabajo peores que las del resto de los trabajadores. Fundamentalmente para los que hacen guardias con un exceso de horas que no se reconocen como extras ni computan para la jubilación. Está surgiendo una protesta nacional que los sindicatos canalizan en las negociaciones con el Ministerio pero faltan muchas voces por oír.
Nos enfrentamos a grandes retos que amenazan los sistemas sanitarios públicos europeos. Por el lado poblacional vemos un aumento del envejecimiento y la cronicidad, a nivel social exigencia de inmediatez y mayor dificultad para tolerar el malestar asociado a la vida, a nivel político mayor dificultad para nivelar presupuestos crecientes con fármacos y productos sanitarios cada vez más caros y a nivel profesional un incremento de la presión asistencial y de exigencia de resultados sin suficiente protección ni contraprestación. Todo esto en una coyuntura geopolítica que nos quiere vender la narrativa de que es necesario invertir en defensa un dinero que tendrá que salir de otros servicios públicos…
Ningún actor ha conseguido dar una respuesta a los retos que tenemos encima de la mesa a modo de nudo gordiano que no hay quien desate. Seguramente será necesario abrir nuevas líneas de reflexión y de diálogo, algo que en estos tiempos en los que todos van a lo suyo cuesta bastante. Por eso defiendo la intuición de que es preciso rescatar la voz de los Colegios profesionales para aunar la de todas las cabezas pensantes que sea posible. Desgraciadamente en Madrid esto no es posible. Pese a que ha habido elecciones recientes, la institución se haya sumida en un bloqueo administrativo dado que la junta saliente ha cerrado de malas formas el camino a la entrante con un recurso contencioso administrativo, de motivación muy cuestionable, que deja a los 50.000 médicos de Madrid sin el amparo y la representación de su Colegio.
No es fácil aventurar qué va a pasar, pero lo que sí podemos decir es que será fundamental priorizar una nueva narrativa que se aleje tanto del optimismo fácil de los que tratan de vender una sanidad “de las mejores del mundo” como de los agoreros que solo ven hundimiento y llamas. Creo que la sociedad precisa médicos que la atiendan, orienten y curen trabajando con unas condiciones dignas que permitan que lo den todo sin dejarse su propia salud por el camino. Por eso seguiré defendiendo esta postura desde mi humilde consulta rural y quizá, si me dejan, desde el propio Colegio.
Medical Journey in the Desert
Two years ago, we witnessed the healthcare collapse triggered by the successive waves of the pandemic, with no political, technical, or epidemiological measures able to prevent it. For many doctors, it was an epiphany. The harsh reality taught us that despite all possible efforts, healthcare had a limit—and what a limit it was. In Primary Care, some of us had seen this before, but it took the global pandemic (and the post-pandemic period) to serve as the necessary gateway to a new level of understanding.
In Madrid, paediatricians and family doctors had to take to the streets alongside massive citizen demonstrations, demanding reinforcement of the system. After several months, the protests subsided following some administrative patches: economic conditions improved slightly, and for the first time, a cap was placed on the number of daily consultations to prevent overwhelming professionals. Compliance with this has been uneven, keeping tension alive within the workforce and making unprecedented waiting lists in health centres all too apparent.
Added to this is the amendment of the Framework Statute, the law governing the relationship between healthcare professionals and various administrations. Many doctors view this law as unfair, as it permits working conditions worse than those of other workers—particularly for those on call, with excessive hours that are neither recognised as overtime nor counted towards retirement. A national protest is emerging, channelled by unions in negotiations with the Ministry, though many voices remain unheard.
We face immense challenges threatening Europe’s public healthcare systems. On the population side, we see increased ageing and chronic illness; socially, there’s a demand for immediacy and less tolerance for the discomfort inherent in life; politically, it’s harder to balance rising budgets with increasingly expensive drugs and medical supplies; and professionally, there’s growing pressure and expectations for results without sufficient protection or compensation. All this unfolds in a geopolitical context pushing the narrative that defence spending is essential, using funds that will inevitably come from other public services.
No stakeholder has managed to address the challenges on the table—a Gordian knot no one can untie. New lines of reflection and dialogue are likely needed, something hard to achieve in times when everyone is focused on their own interests. That’s why I believe we must reclaim the voice of professional associations to unite as many thinking minds as possible. Sadly, in Madrid, this isn’t feasible. Despite recent elections, the institution is mired in administrative deadlock: the outgoing board has bitterly blocked the incoming one with a highly questionable legal challenge, leaving Madrid’s 50,000 doctors without the support and representation of their College.
It’s hard to predict what will happen, but what we can say is that crafting a new narrative will be crucial—one that avoids both the facile optimism of those peddling a “world-class” healthcare system and the doomsayers who see only collapse and flames. I believe society needs doctors to care for, guide, and heal it, working under decent conditions that allow them to give their all without sacrificing their own health. That’s why I’ll keep advocating for this stance from my humble rural practice—and perhaps, if permitted, from the College itself.
El Ministerio de Sanidad ha aprobado recientemente la posibilidad de que las enfermeras de Atención Primaria puedan recetar antibióticos para manejar las infecciones urinarias no complicadas en mujeres adultas. Automáticamente muchas enfermeras y médicos han protestado alegando diferentes motivos.
Pero más allá del ruido de fondo creo que es una oportunidad muy interesante para reflexionar. ¿Qué nos está diciendo realmente el Ministerio de Sanidad con esta medida?
1. Está apostando fuertemente por la enfermería de Atención Primaria. Confía en ella y tiene claro que el camino es empoderarlas y darles más competencias.
2. Asume que los médicos de familia ya no pueden más. La actual plantilla no tiene capacidad de asumir toda la carga asistencial, lo que está sobrecalentando el sistema sanitario por entero, primero las urgencias hospitalarias y luego todo lo demás.
3. Asumen que en un futuro cercano habrá consultorios y centros de salud sin médico. Lo saben con certeza. No va a haber recambio con una tasa de abandonos y jubilaciones mayor a la de nuevos residentes. Las enfermeras que los mantengan tendrán que tener mayor formación y competencias.
La resultante es que para mantener una Atención Primaria funcionante es fundamental reforzarla. Como no lo van a hacer con pediatras y médicos de familia tendrá que ser con enfermeras. Es lo que hay.
El gran problema es conseguir que los distintos actores se pongan de acuerdo para organizar y regular una situación muy compleja en la que inevitablemente habrá que hacer cambios que chocarán con la resistencia numantina de unos y otros. ¿Será posible que alguien recoja la antorcha del liderazgo y la motivación para reconducir la situación?
Increasing the value of nurses
The Ministry of Health has recently approved the possibility for primary care nurses to prescribe antibiotics to manage uncomplicated urinary tract infections in adult women. Automatically many nurses and doctors have protested on various grounds.
But beyond the background noise I think it is a very interesting opportunity for reflection. What is the Ministry of Health really telling us with this measure?
1. It is making a strong commitment to primary care nursing. It trusts them and is clear that the way forward is to empower them and give them more competences.
2. It assumes that family doctors can no longer cope. The current workforce does not have the capacity to take on the entire care load, which is overheating the entire health system, first the hospital emergencies and then everything else.
3. They assume that in the near future there will be clinics and health centres without doctors. They know this for sure. There is not going to be a replacement with a higher rate of departures and retirements than the number of new residents. The nurses who maintain them will have to have more training and skills.
The bottom line is that in order to maintain a functioning primary care system, it is essential to strengthen it. As they are not going to do it with paediatricians and family doctors, they will have to do it with nurses. That is the way it is.
The big problem is to get the different actors to agree on how to organise and regulate a very complex situation in which changes will inevitably have to be made and which will be met with stiff resistance from all sides. Will it be possible for someone to pick up the torch of leadership and motivation to bring the situation back on track?
Desde mis tiempos de residente siempre me llamó la atención que médicos de familia de otras comunidades fueran más activos que los de la mía. Era una sensación subjetiva pero que me resultaba evidente al comparar como compañeros del País Vasco, Cataluña y otros lugares publicaban o tenían mayor actividad congresual o comunitaria que Madrid. Lo atribuía a lo cansado que es vivir en la capital, que deja poca energía para lo presuntamente secundario. Ahora sé que además del hecho de vivir en la ciudad mucho se debe a cómo se gobierna la misma.
La Comunidad de Madrid tiene el récord de ser una de las que menos invierte en Atención Primaria y lo lleva revalidando durante muchos años. Como sabe el trabajador de cualquier puesto cuya plantilla no esté bien dimensionada, lo normal es trabajar de más y en ciertas temporadas mucho más. Y así llevamos lustros con un nivel de stress que produce elevadas cotas de burnout y enfermedad profesional. Esta situación ha obligado a una gran mayoría de los facultativos a aprender a trabajar en condiciones de sobrecarga adaptándose en lo que podríamos denominar modo de supervivencia. Cuando este se activa se pasa a trabajar mucho más rápido, se asumen más visitas y se les da curso lo antes posible. De este modo el tiempo de anamnesis y exploración se minimiza y habitualmente se solicitan más pruebas diagnósticas y derivaciones a hospital. Si en lugar de 30 pacientes al día tengo 40, trabajaré más rápido, si tengo 50 o 60 lo haré muy parecido a los antiguos cupos de ambulatorio donde casi no miraban a la cara del paciente, no era posible, que pase el siguiente. El gran problema que tiene asumir de forma prolongada este modo de trabajo es que cuando las condiciones mejoran ya no se puede salir de él y se sigue trabajando rápido aunque ese día haya menos pacientes. Terminamos perdiendo todos, el paciente calidad, la sanidad eficiencia y el médico de familia ilusión y profesionalidad.
Esta situación ha sido y es consentida por los responsables de gerencia que se encogen de hombros ante el mantra, paciente que viene paciente que debe ser visto, sin que hayan implementado ni una sola medida que corrija la sobrecarga. Bueno, hay un plan para la gestión enfermera de la demanda que llevan años intentando aplicar sin ningún éxito dada la férrea resistencia de unas profesionales que se niegan a asumir la sobrecarga esgrimiendo el mantra: eso no es mi competencia (aunque no puedan negar que los pacientes sí lo sean).
Tras el Tsunami de la pandemia y las salvajes huelgas médicas posteriores parece que la pax romana madrileña en Atención Primaria se ha conseguido limitando el número de consultas diarias (agendas 30 +4) lo que ha aumentado la demora (como pasa en el resto de consultas médicas del sistema sanitario, administración del estado en general y servicios de cualquier tipo…), lesionando la longitudinalidad (todo acaba en urgencias) y enfadando a la población que se empieza a enterar de que su sanidad está con el agua al cuello.
El político madrileño tiene un dilema dado que uno de sus servicios estrella se deteriora irremisiblemente con el mosqueo evidente de los electores que empiezan a enterarse que la libertad de bajar los impuestos a los ricos les empieza a afectar directamente. Y dado que no hay dinero para incentivos ni mejoras poco se puede hacer más allá de marear la perdiz organizando mesas de trabajo, equipos de propuestas, libros blancos y demás. Por eso no me extrañaría que en lo próximos meses veamos como de forma sibilina tratan de lanzarnos los perros de la ciudadanía a los facultativos de primaria con argumentos tan manidos como lo bien pagados que estamos, lo bien que nos trata la Consejería o lo poco que nos gusta trabajar. Como decían nuestras abuelas, que Dios nos coja confesados.
Madrid is killing me.
Since my days as a resident, I’ve always noticed that family doctors from other regions were more active than those from mine. It was a subjective feeling, but one that seemed obvious to me when comparing how colleagues from the Basque Country, Catalonia, and other areas were publishing or had more involvement in conferences or community activities than those in Madrid. I attributed it to how exhausting it is to live in the capital, which leaves little energy for what is supposedly secondary. Now I know that in addition to the challenges of living in the city, much is due to how it is governed.
The Community of Madrid holds the record for being one of the regions that invests the least in Primary Care and has been consistently doing so for many years. As anyone working in an understaffed position knows, it’s normal to work extra hours, and during certain seasons, much more. For decades, we’ve been dealing with a level of stress that leads to high levels of burnout and occupational illness. This situation has forced the majority of practitioners to learn to work under overload conditions, adapting to what we could call survival mode. When this mode is activated, you start working much faster, taking on more appointments, and processing them as quickly as possible. This means the time for taking medical history and conducting examinations is minimised, and more diagnostic tests and referrals to hospitals are usually requested. If instead of 30 patients a day I have 40, I will work faster; if I have 50 or 60, I will do it much like the old outpatient quotas where doctors barely looked the patient in the face—it wasn’t possible—next patient, please. The big problem with adopting this way of working over a prolonged period is that when conditions improve, it’s no longer possible to escape from it, and you continue working quickly even if there are fewer patients that day. Everyone ends up losing: patients lose quality, the healthcare system loses efficiency, and the family doctor loses motivation and professionalism.
This situation has been and continues to be tolerated by the management who shrug their shoulders at the mantra, “every patient who comes must be seen,” without implementing a single measure to address the overload. Well, there is a plan for managing nurse demand that they’ve been trying to implement for years without any success due to the strong resistance from professionals who refuse to take on the overload, citing the mantra: “That’s not my responsibility” (although they cannot deny that the patients are).
After the pandemic tsunami and the subsequent savage medical strikes, it seems that the Roman peace in Madrid’s Primary Care has been achieved by limiting the number of daily appointments (30 +4 slots per schedule), which has increased waiting times (as happens with all other medical appointments in the healthcare system, state administration in general, and all types of services…), damaged continuity of care (everything ends up in A&E), and angered the public, who are beginning to realise that their healthcare system is in dire straits.
Madrid’s politicians face a dilemma as one of their flagship services is deteriorating irreversibly, with voters increasingly realising that the freedom to lower taxes for the wealthy is starting to affect them directly. And since there’s no money for incentives or improvements, little can be done beyond creating a smokescreen by organising working groups, proposal teams, white papers, and so on. That’s why I wouldn’t be surprised if in the coming months we see them subtly trying to turn the public against primary care doctors, with worn-out arguments such as how well-paid we are, how well we’re treated by the Health Department, or how little we like to work. As our grandmothers used to say, God help us.
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