La llama olímpica de la medicina de familia. The Olympic Flame of Family Medicine. 家庭医学的奥林匹克火炬

 

Del genio griego provienen muchos elementos sustentadores de civilización. Uno de ellos fue encontrar una alternativa a la escenificación de la rivalidad y la agresividad que en lugar de las armas usara el deporte. Otra la visión generalista de las cosas que muchos de sus eruditos expusieron desde lo siete sabios de Grecia pasando por Pitágoras, Heráclito, Empédocles y Parménides o Aristóteles y Platón y sus correspondientes seguidores. 

En medicina la llama de la ciencia y el arte que la constituyen fue durante siglos generalista cambiando el paradigma hacia la especialización en los últimos dos siglos derivado del aumento exponencial de la ciencia y el conocimiento. A día de hoy quedan tan solo dos ramas con esta visión, la medicina interna en el ámbito hospitalario y la medicina de familia en Atención Primaria. Pero incluso en ellas hay voces que defienden la necesidad de hiperespecializarse hacia consultas monográficas o desarrollar en exclusividad líneas de trabajo específicas como cirugía menor ambulatoria, infiltraciones, ecografía en el punto de atención…

Por otro lado en el entorno de los centros de salud españoles la reforma de la Atención Primaria que tuvo lugar hace 40 años tuvo sus aciertos y sus errores, uno de los cuales fue lograr que sus médicos de familia tuvieran un gran potencial clínico y asistencial pero poca defensa contra la sobrecarga laboral en un sistema público accesible donde con el tiempo ha ido aumentando la edad de los pacientes, su complejidad y el número de consultas atendidas. La falta de inversión y de mantenimiento de la plantilla (mientras crece en el hospital y sus urgencias), la merma de efectivos (en muchos lugares insuficientes), el fracaso del modelo de equipo (“esto no es mi competencia”), la gestión que no resuelve los problemas (“lo trasladamos y te decimos”) y la falta de liderazgo (directores de centro con plenas obligaciones clínicas y ninguna autonomía) han hecho mella en muchos profesionales. Y si no fuera suficiente la tragedia también en la especialidad que pese a ser una de las más bonitas, polivalentes, atractivas y humanas sufre en estos momentos una enorme crisis de identidad con una gran pérdida de valor tanto ante los ojos de los estudiantes y residentes, que cada vez la eligen menos, como para los senior, que han perdido la ilusión o tiran adelante con la moral muy baja. 

En esta situación hace años tuve la necesidad de salir de la consulta a buscar un soplo de aire fresco dada la situación de anaerobiosis del sistema. A nivel de formación las sociedades científicas y otras fuentes cumplían como podían su tarea pero allí no encontré lo que buscaba, tampoco en los Colegios de Médicos ni otras organizaciones. El azar me llevó hace catorce años a un seminario de innovación en Atención Primaria (SIAP) que tuvo lugar en una sala de Madrid que congregaba un grupo de unas cincuenta personas y que se organizaba de forma peculiar coordinados por un señor con pajarita. Se abordaba un tema monográfico que todos los participantes podían trabajar por correo electrónico en base a los dos textos que los ponentes (uno de perfil senior y otro junior) compartían unas semanas antes del encuentro. El día del seminario empezaba con la defensa de los textos seguido de un diálogo en que todos participaban. Quedé fascinado con la riqueza que había allí reunida: enfermeras, estudiantes, políticos sanitarios, gerentes de Área, directores de escuelas sanitarias, psicólogos, algún profesional extranjero, médicos de hospital y de primaria y un buen número de residentes. Pero sobre todo brillaba una llama invisible que dotaba a ese encuentro de un aura especial y que al principio no pude identificar bien. Más tarde me he ido dando cuenta de que era la llama primitiva del generalismo que unas manos han ido entregando a otras durante tantos siglos hasta llegar a este pequeño grupo gracias al impresionante tesón de sus fundadores y a la fuerza de la independencia y la multidisciplinaridad. Una llama que no saldrá en televisión ni en medios de comunicación, una pequeña luz con la misión de seguir avanzando para entender la complejidad humana y atender sus dolencias y enfermedades.

Participar en un think tank me ayudó a tomar perspectiva y retomar mi práctica clínica desde otro punto de vista. También modificó mi forma de relacionarme con el resto de los profesionales sanitarios y abrió la posibilidad de participar en proyectos con otros compañeros como AP 12 causas, el movimiento vídeos y salud, el documental Seis minutos…

A lo largo de los años he participado en varias ediciones y he seguido el resto en la distancia corta, leyendo y estudiando sus conclusiones. También me llegaban por las redes comentarios e ideas del nutrido grupo que como las olas del mar ha ido yendo y marchando con las distintas mareas y corrientes. Miguel Melguizo reflexionaba hace unas semanas sobre el futuro de esta iniciativa y dado que es uno de los patrimonios inmateriales de nuestra profesión más valiosos ya tenemos sobre la mesa un buen puñado de ideas para defenderla y mantenerla viva. 

No puedo dejar de escribir un pequeño mensaje de gratitud a Mercedes Pérez Fernández y a Juan Gérvas por todo lo que han aportado a sus pacientes, a la medicina de familia y al sistema sanitario en general. Por los ánimos para seguir manteniendo la posición aunque la tormenta arrecie y las condiciones sean adversas. Por el gran regalo de intuir la posibilidad de una isla en medio de este mar de la incertidumbre que surcamos, a veces pavoroso. Por el ejemplo de vida y profesión que nos anima a los que les conocemos a crecer como seres humanos y profesionales excelentes. 

Ahora nos toca a nosotros dar la cara y acarrear la llama una distancia para poder llevarla a otros. Aunque sea contra viento y marea. Si lo hacemos juntos será posible. 

The Olympic Flame of Family Medicine

Many elements that sustain civilisation stem from Greek genius. One of these was the creation of an alternative to the staging of rivalry and aggression, where sport was used instead of weapons. Another was the generalist view of the world that many of their scholars presented, from the Seven Sages of Greece to Pythagoras, Heraclitus, Empedocles, Parmenides, Aristotle, Plato, and their respective followers.

In medicine, the flame of science and the art that constitutes it remained generalist for centuries, only shifting towards specialisation in the last two centuries, driven by the exponential growth of science and knowledge. Today, only two branches maintain this perspective: internal medicine within hospitals and family medicine in Primary Care. However, even within these fields, there are voices advocating for the need to hyper-specialise, whether through monographic consultations or by focusing exclusively on specific areas of work such as minor outpatient surgery, injections, or point-of-care ultrasound…

On the other hand, within the context of Spanish health centres, the Primary Care reform that took place 30 years ago had its successes and its failures. One of the latter was the creation of a system where family doctors had great clinical and care potential but little defence against the workload in a public system that has become increasingly accessible, with a growing patient population that is older, more complex, and with a higher number of consultations attended. The lack of investment and workforce maintenance (while hospitals and their emergency departments grow), the reduction of personnel (which in many places is insufficient), the failure of the team model ("this is not my responsibility"), management that does not solve problems ("we'll look into it and get back to you"), and the lack of leadership (centre directors with full clinical responsibilities but no autonomy) have all taken their toll on many professionals. And as if that were not enough, the tragedy extends to the specialty itself, which, despite being one of the most beautiful, versatile, attractive, and humane, is currently suffering a severe identity crisis with a significant loss of value in the eyes of students and residents, who are choosing it less and less, as well as among senior doctors who have lost their enthusiasm or carry on with very low morale.

In this situation, years ago, I felt the need to step out of the consultation room and seek a breath of fresh air, given the state of anaerobiosis in the system. In terms of training, scientific societies and other sources fulfilled their roles as best they could, but I did not find what I was looking for there, nor in the Medical Colleges or other organisations. By chance, fourteen years ago, I came across a seminar held in a room in Madrid that brought together a group of about fifty people, organised in a peculiar way under the coordination of a gentleman with a bow tie. The seminar focused on a monographic topic that all participants could work on via email, based on two texts shared by the speakers (one senior and one junior) a few weeks before the meeting. The seminar day began with the defence of the texts, followed by a dialogue in which everyone participated. I was fascinated by the wealth of knowledge gathered there: nurses, students, health policy-makers, Area managers, directors of health schools, psychologists, a few foreign professionals, hospital doctors, primary care doctors, and a good number of residents. But above all, an invisible flame shone brightly, giving that meeting a special aura that I initially could not quite identify. Later, I realised that it was the primitive flame of generalism that has been passed down from one set of hands to another over the centuries, reaching this small group thanks to the impressive tenacity of its founders and the strength of independence and multidisciplinarity. A flame that will not appear on television or in the media, a small light with the mission of continuing to advance in understanding human complexity and addressing its ailments and diseases.

Participating in a think tank helped me gain perspective and return to my clinical practice with a different point of view. It also changed the way I relate to other healthcare professionals and opened the door to participating in projects with other colleagues, such as "AP 12 causas," the "videos y salud" movement, and the documentary "Seis minutos"...

Over the years, I have taken part in several seminars and followed the rest closely, reading and studying their conclusions. I also received comments and ideas from the large group on social media, which, like the waves of the sea, has come and gone with different tides and currents. Miguel Melguizo reflected a few weeks ago on the future of this initiative, and since it is one of the most valuable intangible assets of our profession, we already have a good handful of ideas on the table to defend it and keep it alive.

I cannot finish without expressing a small message of gratitude to Mercedes Pérez Fernández and Juan Gérvas for all they have contributed to their patients, to family medicine, and to the healthcare system in general. For encouraging us to maintain our position even when the storm rages and conditions are adverse. For the great gift of sensing the possibility of an island in the midst of this sometimes terrifying sea of uncertainty we navigate. For the example of life and profession that inspires those of us who know them to grow as human beings and excellent professionals.

Now it is our turn to stand up and carry the flame a distance, so we can pass it on to others. Even if it’s against all odds. If we do it together, it will be possible

Página web del blog AP12Causas. Artículo del dr. Javier Padilla con foto de Juan Gérvas y un servidor. 

家庭医学的奥林匹克火炬

许多文明的支柱元素都源自古希腊。其中之一是寻找一种替代方式，以体育代替武器来表现竞争与攻击性。另一个是希腊学者们所阐述的整体视野，从希腊七贤到毕达哥拉斯、赫拉克利特、恩培多克勒、巴门尼德，再到亚里士多德和柏拉图及其相应的追随者们。

在医学领域，科学与艺术的火炬几个世纪以来一直是整体性的，然而在过去两个世纪里，由于科学和知识的爆炸性增长，范式转向了专业化。时至今日，仅存的两个具有这种视野的分支是医院内的内科医学和初级护理中的家庭医学。但即便在这些领域，也有一些声音主张朝着专题诊所的方向超专业化，或专门发展某些特定的工作领域，如门诊小手术、注射治疗、即时超声诊断等。

另一方面，在西班牙的卫生中心环境中，三十年前的初级护理改革有其成功之处，也有其不足，其中之一就是使家庭医生拥有了很强的临床和护理潜力，但在一个公共可及的系统中，他们对工作过载的防御能力却很弱。随着时间的推移，患者的年龄增加、复杂性提升、接诊数量上升。投资不足和人员维持的缺失（而医院及其急诊科的人员却在增加），有效人员的减少（在许多地方人员不足），团队模式的失败（“这不是我的职责”），无法解决问题的管理（“我们会传达，再告诉你”）以及缺乏领导力（中心主任肩负着全部临床责任，却没有任何自主权）都对许多专业人士产生了影响。即使如此，悲剧还波及到家庭医学这个尽管是最美丽、最多才多艺、最具吸引力和人性化的专业之一，但目前却经历着一场巨大的身份危机，在学生和住院医生眼中，它的价值大大降低，越来越少有人选择它；而对于资深医师来说，他们失去了激情，或者只能勉强维持低落的士气。

在这种情况下，多年前我有必要走出诊室，寻找新鲜空气，因为系统已经处于缺氧状态。在培训方面，科学学会和其他来源尽力履行了他们的职责，但我并未找到我所寻求的东西，也未在医生协会或其他组织中找到。十四年前，机缘巧合带我参加了一场在马德里一个房间里举行的研讨会，聚集了约五十人，由一个打领结的先生独特地协调组织。研讨会围绕一个专题展开，所有参与者可以通过电子邮件提前几周基于两位演讲者（其中一位资深，另一位年轻）的文本进行讨论。研讨会当天从文本的辩护开始，接着是所有人参与的对话。我被那里汇聚的丰富性所吸引：护士、学生、卫生政策专家、区域经理、卫生学校的校长、心理学家、外国专家、医院医生和初级护理医生以及相当多的住院医生。但最重要的是，有一种看不见的火焰为这个会议增添了特别的氛围，最初我无法清楚地辨识。后来我逐渐意识到，这是整体主义的原始火焰，经过几百年的传递，终于来到这个小团体中，这都要归功于其创始人的巨大毅力，以及独立性和多学科性所带来的力量。这是一种不会出现在电视或媒体上的火焰，一盏小小的灯光，肩负着继续前行、理解人类复杂性并治疗其痛苦和疾病的使命。

参与智库让我从另一个角度重新审视我的临床实践。它也改变了我与其他医护人员的关系方式，并开启了与其他同事合作参与项目的可能性，如“AP 12 causas”、视频与健康运动、纪录片《六分钟》等。

这些年来，我参加了几次研讨会，并在近距离跟进了其余的会议，阅读并研究了他们的结论。通过网络，我也接收到这个充满活力的团体的评论和想法，他们像海浪一样，随着不同的潮汐和洋流来来去去。几周前，Miguel Melguizo对这一倡议的未来进行了反思，鉴于它是我们职业中最宝贵的非物质遗产之一，我们已经有了一大堆保护和维持其生命力的好主意。

我不能不写一个小小的感谢信息，献给Mercedes Pérez Fernández和Juan Gérvas，感谢他们为患者、家庭医学以及整个卫生系统所做的贡献。感谢他们在风暴肆虐、条件不利的情况下继续保持阵地的鼓励。感谢他们给予我们的巨大礼物，让我们在航行于这个有时可怕的、不确定性的海洋中，依然能感知到岛屿存在的可能性。感谢他们作为生活和职业榜样，激励我们这些认识他们的人成长为优秀的人类和专业人士。

现在轮到我们挺身而出，传递这把火炬一段距离，以便将它传递给其他人。即使逆风而行，也要坚持。如果我们共同努力，这是可以实现的。.

¿Es posible unificar el número de teléfono de los centros de salud para que el usuario sepa quién le llama? Unifying the telephone number of the Health System. 統一衛生系統的電話號碼。

 

Hace unos días mi amigo Rafa Bravo compartía en Twitter la iniciativa del Servicio Andaluz de Salud de ofrecer un número de teléfono único para que los ciudadanos identifiquen la llamada y faciliten que contesten cuando se intenta comunicar con ellos desde los centros de salud. 

Es un problema importante. Este año la asistencia telefónica ocupa muchas horas del tiempo de administrativos sanitarios, enfermeras y médicas. Es común que al recibir un número largo y desconocido de una centralita de centro de salud, muchos no contesten creyendo que es publicidad no deseada, lo que obliga a los profesionales a perder tiempo y desesperarse en muchos casos. 

El responsable de la implementación de esta mejora en Andalucía es mi admirado Francisco Sánchez Laguna que me comentó en el acto que la medida es más técnica que funcional y tan solo requería un ajuste del contrato de telefonía corporativo, algo poco complejo y de coste cero. 

Inmediatamente lo compartí en redes sociales y escribí varios correos electrónicos a mis superiores. La dirección general de sistemas de información tuvo a bien responderme, por lo visto el asunto depende de Madrid digital. Como un servidor no tiene mucho tiempo para más trámites lo comparto por si alguien tiene más suerte que yo.

En tiempos complejos es necesario ser audaces, no toda mejora requiere aumentar el gasto. Lo cierto es que la comunicación dentro del sistema sanitario sigue siendo un enorme problema que limita la innovación, mejora continua y el necesario flujo de ideas. 

(Probáblemente este artículo llegue antes a Pekín o a Londres que a la Consejería de Sanidad de Madrid. De todas formas lo seguiremos intentando).

Unifying the telephone number of the Health System.

A few days ago my friend Rafa Bravo shared on Twitter the initiative of the Andalusian Health Service to offer a single telephone number for citizens to identify the call and make it easier for them to answer when trying to contact them from the health centres. 

It is a major problem. This year telephone assistance is taking up many hours of the time of health administrators, nurses and doctors. It is common that when receiving a long and unknown number from a health centre switchboard, many do not answer, believing it to be unwanted advertising, forcing professionals to waste time and despair in many cases. 

The person responsible for the implementation of this measure in Andalusia is my admired Francisco Sánchez Laguna who told me at the event that the measure is more technical than functional and only required an adjustment of the corporate telephony contract, something not very complex and at zero cost. 

I immediately shared it on social networks and wrote several emails to my superiors. The general management of information systems was kind enough to reply, apparently the matter depends on Madrid digital. As I don't have much time for more paperwork, I'm sharing it in case someone else is luckier than me.

In complex times it is necessary to be bold, not every improvement requires an increase in spending. The truth is that communication within the healthcare system continues to be a huge problem that limits innovation, continuous improvement and the necessary flow of ideas. 

統一衛生系統的電話號碼。

自動翻譯，對錯誤感到抱歉。

幾天前，我的朋友拉法·布拉沃（Rafa Bravo）在Twitter上分享了安達盧西亞衛生服務局（Andalusian Health Service）的倡議，該計劃為公民提供一個電話號碼，以識別該電話，並使他們在嘗試從衛生中心聯繫時更容易接聽電話。

這是一個主要問題。今年，電話諮詢服務佔用了衛生管理員，護士和醫生的許多時間。通常，當從衛生中心總機接收到一個長而未知的號碼時，許多人不回答，認為這是有害的廣告，在許多情況下迫使專業人員浪費時間和絕望。

我在安達盧西亞負責執行此措施的人是我敬佩的FranciscoSánchezLaguna，他在活動中告訴我，該措施技術性強於功能性，只需要調整公司電話合同，這不是很複雜，成本為零。 。

我立即在社交網絡上分享了它，並給上司寫了幾封電子郵件。信息系統的一般管理足以回應，顯然這取決於馬德里數字。由於我沒有太多時間來做更多的文書工作，所以我分享了它，以防別人比我幸運。

在復雜的時代，必須大膽，並非每一項改進都需要增加支出。事實是，醫療保健系統內的交流仍然是一個巨大的問題，限制了創新，持續改進和必要的思想交流。

La disrupción tecnológica en el mundo de la salud. Technological disruption in health. 卫生技术中断

We all talk about the technological revolution being witness about how it is transforming our environment. First there were the travel agencies, then the taxis , later the tourist apartments rental, o online shopping, online education...


However, one question remains to be answered: how will health disruption affect health systems and their professionals and users?


From my point of view we can know something: the change will be progressive and will come from the successive implementation of technologies that provide advances in different aspects of clinical practice, management and organization of resources. We also know that health systems are huge organisations with high inertia and that health professionals tend to have a conservative profile when it comes to incorporating new technologies. Before we adopt them we need to have scientific evidence that is both useful and beneficial to the patient and society. The problem is that scientific evidence is costly and very slow. The average time for a new molecule to become an accepted drug is about ten years, which is unreasonable for products and services in the digital sphere.


Perhaps it can be said that the disruption of healthcare technology began a few decades ago with the introduction of electronic medical record systems that allowed health services to begin to be digitised. The growing volumes of data favoured the creation of information and management systems with which to get to know what was being done and establish roadmaps towards the organisation's objectives.


 At present, there is a lot of recorded information that is not yielded and a lot of free text that remains qualitative and unusable. What will happen when there are semantic algorithms that can quantify both the information written in history and the information spoken in consultation?


Another advance front will come from the 5G mobile telephony technology that will generalize immersive virtual reality scenarios that will allow health professionals and patients to interact remotely in high quality teleconsultations. It will also be possible to interact with bots or artificial avatars that will allow increasingly purified degrees of conversation.


The advances in wereables will also allow an increasing number of variables to be recorded: temperature, heart rate, blood pressure, arterial oxygen saturation, physical activity, sleep... which, when added to the facial analyses, can make inferences in emotional states, quantification of pain and functional impotence and many other possibilities.


With this amount of information it will be necessary to create personal artificial intelligence units to guard, analyse and manage all the biometric data that each individual produces, connected in turn to those of their responsible health professionals who will look after them. Just as the progressive introduction of autonomous cars will completely modify mobility as we now know it, the implementation of personal health assistants will do the same with the provision of health services.


The revolution will be led by the citizens themselves by having better technological services that will progressively generate more biometric information. They will know how they sleep, how they move and how they should move, they will know their degrees of cardiovascular risk, they will detect early arrhythmias, hypertensions and diabetes, they will have alerts of possible incipient pathology... all of which will produce a foreseeable exponential increase in the need for health services to check or act on the data presented. Against all odds it will not be the chronically and complex patients who end up dismantling the current health systems, it will be the healthy citizens eager to enjoy better health.


The hypothesis presented here attempts to help generate a global reflection in health professionals and at the social level. Given that it is the advances and proposals of the market, led by the increasingly powerful technological companies, that seem to be taking the initiative to develop knowledge societies, what role should professionals play with technical knowledge?, what courses of action would produce more social benefit?, will they coincide with those that produce more personal benefit?

It would seem clever for health professionals to play an active role in the design and development of the new tools and the new digital architectures that will be built. The conversation with computer engineers, developers and designers should include healthcare professionals, patients and managers. In order to be able to create social value, it is intelligent for us to add to the strength of the market itself a plus of collective intelligence based on the best possible scientific evidence and on values such as justice and social solidarity. It is true that everything in health is going to change, but it is also possible to work together so that this change would be oriented towards an scenario that benefits us most as a society.

 Avatar creado digitalmente

Todos hablamos de la revolución tecnológica y somos testigos de cómo está transformando nuestro entorno. Primero fueron las agencias de viaje, luego los taxis y el alquiler de pisos turísticos, las compras online, la educación a distancia...

Sin embargo una pregunta queda por responder: ¿cómo afectará la disrupción sanitaria a los sistemas sanitarios y a sus profesionales y usuarios?

Desde mi punto de vista algo podemos saber, por ejemplo que el cambio será progresivo y vendrá de la mano de la sucesiva implementación de tecnologías que provean avances en distintos aspecto de la práctica clínica, la gestión y la organización de recursos. También sabemos que los sistemas sanitarios son enormes organizaciones con grades inercias y que los profesionales sanitarios solemos tener un perfil conservador a la hora de incorporar nuevas tecnologías. Antes de adoptarlas necesitamos disponer de  pruebas científicas que sean útiles a la par que beneficiosas para el paciente y la sociedad. El problema reside en que la evidencia científica es costosa y muy lenta. El tiempo medio para que una nueva molécula se constituya en fármaco aceptado es de diez años, plazo inasumible para los productos y servicios de la esfera digital.

Quizá se pueda decir que la disrupción tecnológica sanitaria comenzó hace unas décadas con la instauración de los sistemas de historia clínica electrónica que permitieron empezar a digitalizar la prestación de servicios. Los crecientes volúmenes de datos favorecieron la creación de sistemas de información y de gestión con los que conseguir saber qué se estaba haciendo y establecer hojas de rutas hacia objetivos de la organización.

 En el momento actual hay mucha información registrada a la que no se saca un rendimiento y otra mucha en texto libre que sigue siendo cualitativa y no es susceptible de utilizar. ¿Qué pasará cuando haya algoritmos semánticos que puedan cuantificar tanto la información escrita en la historia como la hablada en consulta?

Otro frente de avance vendrá de la mano de la tecnología 5G de telefonía movil que generalizarán los escenarios de realidad virtual inmersiva que permitirán interactuar a profesionales sanitarios y pacientes a distancia en teleconsultas de alta calidad. Así mismo será posible interactuar con bots o avatares artificiales que permitirán grados cada vez más depurados de conversación.

Los avances en wereables permitirán a su vez registrar un número creciente de variables: temperatura, ritmo cardiaco, tensión arterial, saturación arterial de oxígeno, actividad física, sueño... que cuando añadan los análisis faciales podrán hacer inferencias en estados emocionales, cuantificación de dolor e impotencia funcional y otras muchas posibilidades.

Con tal cantidad de información será necesario crear unidades de inteligencia artificial personales que custodien, analicen y gestionen todos los datos biométricos que cada individuo produzca conectadas a su vez a las de sus profesionales de salud responsables que velarán por ellas. Así como la progresiva instauración de los coches autónomos modificará completamente la movilidad tal y como ahora la conocemos, la implementación de asistentes personales de salud harán lo mismo con la prestación de servicios sanitarios.

La revolución será liderada por los propios ciudadanos al disponer de mejores servicios tecnológicos que progresivamente irán generando más información biométrica. Sabrán cómo duermen, cómo se mueven y cómo deberían moverse, sabrán sus grados de riesgo cardiovascular, detectarán de forma precoz arritmias, hipertensiones y diabetes, tendrán alertas de posible patología incipiente... todo lo cual producirá un previsible aumento exponencial de la necesidad de servicios sanitarios que chequeen, comprueben o actúen ante los datos presentados. Contra todo pronóstico no serán los enfermos crónicos y complejos los que terminen desmontando los actuales sistemas sanitarios, serán los ciudadanos sanos deseosos de disfrutar de una mejor salud.

La hipótesis presentada trata de servir de ayuda para generar en un primer momento una reflexión global en los profesionales de la salud y en un segundo a nivel social. Dado que son los avances y propuestas del mercado, liderado por las cada vez más poderosas compañías tecnológicas, las que parece que están llevando la iniciativa de desarrollo de las sociedades del conocimiento, ¿qué papel deberían jugar los profesionales con conocimiento técnico?, ¿qué cursos de acción producirían más beneficio social?, ¿coincidirán con los que produzcan más beneficio personal?

Parecería sensato que los profesionales de la salud tuvieran un rol activo en el diseño y desarrollo de las nuevas herramientas y en las nuevas arquitecturas digitales que se irán construyendo. La conversación con ingenieros informáticos, desarrolladores y diseñadores debería incluir a sanitarios, pacientes y gestores. Para poder crear valor social es inteligente que a la propia fuerza del mercado le añadamos un plus de inteligencia colectiva basada en la mejor evidencia científica posible y en valores como la justicia y la solidaridad social. Es verdad que todo en salud va a cambiar pero también lo es que es posible trabajar juntos para que dicho cambio se oriente hacia el escenario que como sociedad más nos beneficie.

卫生技术中断



我们都在谈论技术革命是如何改变我们环境的见证。首先是旅行社，然后是出租车，后来是旅游公寓出租，网上购物，网上教育……


然而，还有一个问题有待回答：健康破坏将如何影响卫生系统及其专业人员和用户？


从我的观点来看，我们可以知道一些事情：这种变化将是渐进的，并且将来自于技术的连续实施，这些技术在临床实践、资源管理和组织资源的不同方面提供了进展。我们还知道，卫生系统是具有高惯性的大型组织，并且卫生专业人员在纳入新技术时往往具有保守的姿态。在我们采用它们之前，我们需要有科学证据，这些证据既有益又有益于患者和社会。问题在于科学证据昂贵而且非常缓慢。新分子成为公认药物的平均时间约为十年，这对于数字领域的产品和服务是不合理的。


也许可以说，几十年前，随着允许医疗服务开始数字化的电子病历系统的引入，医疗技术的中断开始了。日益增长的数据量有利于建立信息和管理系统，以便了解正在做什么，并建立实现本组织目标的路线图。


目前，有许多记录信息未被生成，还有许多免费文本仍旧是定性的和不可用的。如果有语义算法可以量化历史记录中的信息和咨询中所说的信息，会发生什么？


另一个前沿将来自5G移动电话技术，它将推广沉浸式虚拟现实场景，允许卫生专业人员和患者在高质量远程咨询中远程交互。它也可能与机器人或人造化身互动，这将允许越来越纯洁的对话程度。


这些技术的发展也将允许记录越来越多的变量：温度、心率、血压、动脉血氧饱和度、身体活动、睡眠……当添加到面部分析中时，它可以在情绪状态、疼痛和功能性阳萎的量化以及许多其他可能性中进行推断。


有了这些大量的信息，就有必要建立个人人工智能单元，以便保护、分析和管理每个个体产生的所有生物特征数据，这些数据又与负责照顾他们的卫生专业人员的数据相联系。正如我们现在所知道的，自主汽车的逐步引入将完全改变机动性，个人健康助理的实施也将在提供健康服务方面起到同样的作用。


这场革命将由公民自己领导，通过提供更好的技术服务，逐步产生更多的生物特征信息。他们会知道他们如何睡觉，如何移动以及应该如何移动，他们会知道他们的心血管危险程度，他们会发现早期心律失常，高血压和糖尿病，他们会有可能的早期病理学警报……所有这些都将产生可预见的指数增长，需要卫生服务来检查或对所呈现的数据采取行动。尽管存在种种可能性，但最终摧毁现有卫生系统的不是慢性和复杂的患者，而是渴望享有更好健康的健康公民。


这里提出的假设试图帮助卫生专业人员和社会层面产生全球性反映。鉴于由日益强大的技术公司领导的市场的进步和建议似乎正在主动发展知识社会，专业人员应该在技术知识方面发挥什么作用？什么样的行动课程会产生更多的社会效益？他们会与那些产生更多个人利益的人重合吗？

对于卫生专业人员来说，在设计和开发将要建立的新工具和新的数字体系结构方面发挥积极作用似乎是明智的。与计算机工程师、开发人员和设计人员的对话应该包括医疗专业人员、患者和管理人员。为了能够创造社会价值，我们明智的做法是，根据尽可能好的科学证据和诸如正义和社会团结的价值观，为市场本身的力量加上集体智慧。的确，一切健康的事物都会改变，但也有可能一起努力，使这种改变朝着正确的方向发展。





Este artículo se publica simultáneamente en el blog:   gestionclinicavarela.blogspot.com

La mejor innovación en el mundo de la salud. 最好的創新 The best innovation in Health

最好的創新


多年來，我反映了公共衛生保健的哪些方面可以改進。這個清單非常龐大。我重新調整了這個問題的重點，重點關注了我關心的問題，並將這個問題變成了為我提供更好服務的家庭醫生。

我首先看到的第一件事就是走出辦公室。由於護理過重，我的組織迫使我花費大量時間，但這最終會損害我最脆弱的患者的家庭護理和普遍被忽視的整個社區健康問題。它還會造成專業隔離並與系統中的初級保健團隊和其他專業人員失去聯繫。為了建立專業聯繫並改善與他們和我工作的社區的溝通，這是多年來一系列的行動。

我想改善的第二件事是醫護人員和普通人群的健康教育。我通過同意參與使用傳統媒體的電視，廣播和印刷媒體節目來做到這一點。同時從我的博客和我的視頻頻道分享社交網絡上的健康內容。寫一本書是朝這個方向邁出的又一步。基於對同事和患者的良好評價，這不僅證明我的努力是正確的。當然你也可以在學校，會議，大會或其他我需要的論壇上舉辦講座或會議。

第三個要審查的問題涉及我的個人和專業維護。鑑於健康領域中超負荷和倦怠的發生率很高，因此必須每天對其進行調整，以便與學習和持續培訓重疊。許多衛生專業人員被超載的系統燒毀，不允許在人性化條件下進行護理。這種工業結構比任何獸醫用途都短得多。燒傷的醫生將提供質量差的護理。這就是為什麼每天評估諮詢的開始和結束非常重要的原因。


因此，我可以說最好的創新是以最好的方式處理事情。敢於做出小小的改變，改善溝通和聯繫。了解別人正在做什麼來獲得靈感或增加價值。最重要的是照顧好自己，照顧他人。

我已經對打敗我們的創新應用程序，程序，設備和技術表現出了健康的懷疑態度。我知道這個地區，我不知道說什麼。有許多煙草商和永恆的青年的承諾，但結果和科學證據很少。

所以我的願景很簡單。我敢打賭，小水電的變革能力，誰知道呢，也許這水將最終移動工廠。



The best innovation in Health


For years I have reflected on what aspects of public health care could be improved. The list was immense. I refocused the issue and focused on what concerns me and changed the question to what I could do as a family doctor to offer a better service.

The first thing I saw as a priority was to get out of the office. My organisation forces me to spend many hours in it due to the overload of care, but this ends up damaging home care for my most fragile patients and the whole dimension of community health that is usually neglected. It also generates professional isolation and loss of connections with both the Primary Care team and the rest of the professionals in the system. To generate professional connections, to improve communication with them as well as in the community where I develop my work is therefore a line of action to promote for many years now.

The second thing I wanted to improve was health education for both the people who go to the health service and the general population. I have used the traditional media to do this by agreeing to participate in television, radio and print media programmes. Also from the social networks where I share health content from both my blog and my video channel. Writing a book has been another step in this direction that, according to the good reviews of colleagues and patients, has more than justified my effort. And of course to give talks or conferences in schools, conferences, congresses or other forums where I have been required.

The third thing to review concerns my personal and professional maintenance. Given the very high rates of overload and professional burn out in the world of health, it is essential to have a daily tune-up to superimpose on the work of study and continuous training. Many health professionals are burned by a system that overloads and does not allow care under humanized conditions. The industrial structure forces to attend patients in much shorter times than any veterinarian uses. A burned-out doctor will offer poor quality care. That is why it is essential to evaluate on a daily basis how the consultation begins and ends.


I can therefore say that the best innovation is to do things as best as possible with the means at one's disposal. Dare to make small changes, improve communication and connections. Be aware of what others are doing to be inspired or to incorporate issues that add value. And above all, to take care of oneself in order to take care of others.

With regard to the applications, programs, devices and technologies that defeat us as innovative, I manifest a healthy scepticism. I know the area well and I know that there is much ado about nothing. There are plenty of smoke sellers and promises of eternal youth but results and scientific evidence are scarce.

My vision is therefore simple. I'm betting on the transforming power of the small and, who knows, maybe this water will end up moving the mill.





Durante años he reflexionado sobre qué aspectos de la asistencia sanitaria pública serían mejorables. La lista era inmensa. Reenfoqué el tema y me centré en lo que a mi me atañe y cambié la pregunta a qué podría hacer yo como médico de familia para ofrecer un mejor servicio.

Lo primero que vi como prioritario fue salir de la consulta. Mi organización me obliga a pasar muchas horas en ella dada la sobrecarga asistencial pero esto termina dañando la asistencia a domicilio a mis pacientes más frágiles y toda la dimensión de salud comunitaria que habitualmente es desatendida. También genera aislamiento profesional y pérdida de conexiones tanto con el equipo de Atención Primaria como con el resto de profesionales del sistema. Generar conexiones profesionales, mejorar la comunicación con los mismos así como en la comunidad donde desarrollo mi labor es pues una línea de acción a potenciar desde hace ya muchos años.

Lo segundo que quise mejorar fue la educación en salud tanto a las personas que acuden al servicio sanitario como a la población general. Para esto me he valido de los medios de comunicación tradicionales aceptando participar en programas de televisión, radio y prensa escrita. También de las redes sociales en las que comparto contenido en salud tanto de mi blog como de mi canal de vídeos. Escribir un libro ha sido otro paso en este sentido que a tenor de las buenas críticas de compañeros y pacientes me han justificado con creces el esfuerzo. Y por supuesto dar charlas o conferencias en colegios, jornadas, congresos u otros foros donde se me ha requerido.

Lo tercero a reseñar tiene que ver con mi mantenimiento personal y profesional. Dadas las altísimas tasas de sobrecarga y burn out profesional en el mundo de la salud es fundamental un afinamiento diario a superponer a la labor de estudio y formación continuada. Son muchos los profesionales de la salud quemados por un sistema que sobrecarga y no permite una asistencia en condiciones humanizadas. La estructura industrial obliga a atender pacientes en tiempos mucho menores que lo que usa cualquier veterinario. Un médico quemado ofrecerá una pobre calidad de asistencia. Por eso es básico evaluar a a diario cómo empieza uno la consulta y cómo la acaba.


Puedo decir por tanto que la mejor innovación es hacer las cosas lo mejor posible con los medios que cada cual tenga. Atreverse a hacer pequeños cambios, mejorar la comunicación y las conexiones. Estar al tanto de lo que otros hacen para inspirarse o incorporar cuestiones que aporten valor. Y sobre todo cuidarse mucho para poder cuidar a los demás.

Con respecto a las aplicaciones, programas, aparatos y tecnologías que nos vencen como innovadoras manifiesto un saludable escepticismo. Conozco bien el ámbito y sé que hay mucho ruido y pocas nueces. Abundan los cantamañanas y las promesas de eterna juventud pero escasean los resultados y la evidencia científica.

Mi visión es pues sencilla. Apuesto por la fuerza transformadora de lo pequeño y, quién sabe, tal vez este agua sí termine moviendo el molino.

¿Es posible construir capital científico y tecnológico en Atención Primaria?

Foto: Edición de este año de los Seminario de Innovación en Atención Primaria

A día de hoy los esfuerzos por crear capital científico y tecnológico en Atención Primaria parecen centrarse en herramientas informáticas con la historia clínica electrónica y la receta electrónica así como en sistemas de información. Al distribuirse la energía en 17 frentes la cosa va bastante retrasada, máxime cuando la coordinación brilla por su ausencia y se duplican inversiones y esfuerzos.

Nos estamos quedando atrás.

Josep Fumadó me pidió que reflexionara con el grupo de salud rural de la OMC sobre este tema dentro de las jornadas que tendrán lugar hoy y mañana en la sede de la organización y en las que se presentará el documento Atención Primaria 2015. Participo en la mesa del viernes a las 11h. serán bienvenidos si quieren personarse y compartir con nosotros.


Les dejo las líneas de reflexión que compartiré (la presentación se ve en 3-4 minutos)

Innovación, jornadas científicas y carritos de bebé

Acaba de tener lugar #siapMadrid el último seminario de innovación en atención primaria que llevan coordinando Mercedes Pérez Fernández y Juan Gérvas desde hace años. Comparto unos apuntes del mismo al seguir considerando este evento como uno de los hitos fundamentales en mi formación continuada para la que es preciso una constante actualización en información médica, evidencia científica, reflexión pero también encuentro con otros profesionales y personas con trayectorias y visiones distintas de la mía. Lo habitual en el mundo sanitario son congresos o reuniones al uso dirigidas a un único perfil profesional habitualmente muy especializado. Son eventos que suelen contar con patrocinadores diversos y que se organizan con un formato muy cerrado.

El primer detalle a comentar es que el seminario de innovación ha sido siempre gratuito, no es necesaria cuota de inscripción. No hay patrocinadores económicos dado que la sala es cedida sin cobro y los 36 ponentes (19 mujeres y 17 varones;  5 estudiantes, 12 residentes, 1 farmacéutica, 2 enfermeras, 1 paciente y 15 médicos) y los 210 asistentes costearon de su bolsillo sus gastos de viaje y manutención.

El segundo detalle es la gran diversidad de asistentes, predominan médicos de familia pero hay muchas estudiantes, residentes y son bienvenidas las enfermeras, epidemiólogos, médicos con especialidad hospitalaria, pacientes, gestores... Se favorece la asistencia de niños pequeños y bebés en lo que me parece un cambio fundamental que sería fácilmente exportable a cualquier reunión de este tipo. En la sala había tres carritos y puedo asegurar que no dificultaron el desarrollo de las largas jornadas de trabajo.

El desglose de los 275 inscritos según datos de los organizadores sería el siguiente:
125 médicos sénior

73 médicos residentes (1 de enfermeria, 1 de geriatría, 1 de salud pública, 1 de digestivo, 1 de psiquiatría, resto de familia)

33 estudiantes (1 de farmacia, 1 de nutrición, resto de medicina)

15 enfermeras
15 otros profesionales (trabajadores sociales, farmacéuticos, etc)
14 no profesionales (legos, pacientes, asociaciones de pacientes)

El tercer punto a comentar es que se da más tiempo a las intervenciones del público que a las de los ponentes, que son breves (15 minutos exactos) y por pares (suelen intervenir un perfil junior y otro senior).

Se trató de longitudinalidad, una de las bases de la Atención Primaria que consiste en atender a lo largo del tiempo a las familias y pacientes que acuden al centro de salud. Un tema que se desgranó y reflexionó largamente en Internet durante los dos meses previos a la jornada.

Además de por el placer de aprender y encontrame con mucha gente que aprecio de verdad, asistir a este seminario me ayuda a mantener alta la capacidad de asombro y motivación. Hay muchas personas valiosas luchando para mejorar la forma de ejercer la medicina, proporcionar mejores cuidados y tratar bien a las personas en tiempo de enfermar. Sentir que uno no es un profesional aislado en la isla de una consulta solitaria sino que está unido a muchos más en una misma misión es algo que mantiene alta la moral.

Inteligencia artificial en medicina

Hay mucho dinero apostando por la inteligencia artificial (IA) aplicada a la medicina. Sistemas que ayuden al ciudadano a manejar sus síntomas menores evitando que haga una consulta presencial en el sistema sanitario. Lo virtual es más barato ya saben. Habrá gente que no se las apañará bien contándole a su móvil o tableta sus problemas pero los que no tengan seguro sanitario (muchos en EEUU) no tendrán opción. La medicina low cost vendrá para quedarse. Ya se encargarán los del departamento de marketing de hacerlo apetecible. Al final irán a la consulta los que puedan permitírselo, para los demás los gadgets, aplicaciones y sistemas de inteligencia artificial. Los habrá también para los VIP, como en todo sacarán tallas y calidades diferentes.

Soy un poco pesimista al respecto dado que al ser parte de la ecuación no tengo capacidad de visualizarla en toda su extensión. Los primeros sistemas de IA que nos lleguen serán básicos. Habrá que esperar para ver alguno que verdaderamente nos asombre. En ese caso evidentemente podrá sustituir al humano en funciones sanitarias progresivas. Se contruirán sistemas de tutorización de pacientes crónicos. Otros de consulta y solución de pequeños problemas: una cura de una herida, de una quemadura, administrar un supositorio o una lavativa, ponerse bien el termómetro o ajustar la dosis de sintrom (un medicamento para evitar trombosis). En algún momento estos sistemas tendrán más capacidad resolutiva que la de un médico humano.

Habrá aplicativos de IA para los propios profesionales sanitarios que les avisen de interacciones farmacológicas, problemas no detectados y les asistan con los diagnósticos diferenciales, tratamientos y un largo etcétera. Todos tendremos nuestro sistema IA asociado según perfil profesional.

De momento conviene simplemente saber que esto vendrá y centrarnos en mejorar nuestras habilidades para mejorar el servicio y el valor que prestamos a la sociedad.

¿Cuál es la verdadera innovación sanitaria?

Digital Health. People Centered Care (TicSalut) from Fundació TicSalut on Vimeo.

En España hay varias unidades de innovación sanitaria, pocas. Tratan de desarrollar proyectos con fondos limitados, a menudo chocando contra grandes inercias y resistencias. Desconozco sus resultados y si han conseguido aportar valor a los pacientes y profesionales para los que trabajan. 

Como médico de familia del sistema público me gustaría hacer una sugerencia tras ver el elegante vídeo que nos propone la Fundación TIC Salut. Los escenarios que plantean son atractivos pero ¿cómo hacerlos posible si el médico tiene cincuenta pacientes citados en la agenda del día? La petición de innovación que sugiero tiene que ver con la reorganización del sistema sanitario para que permita a cada profesional desarrollar sus funciones y atender los casos de máxima complejidad para los que estén capacitados con el conocimiento y medios disponibles.

• ¿Será posible innovar para conseguir que políticos y gestores sanitarios hablen con profesionales y pacientes y se entiendan? 
• ¿Será posible diseñar alternativas de gestión, organización, diseño y trabajo en equipo? 
• ¿Podremos adaptarnos a los cambios que sociedad y pacientes están experimentando? 
• ¿Podremos mejorar las condiciones de trabajo de los profesionales y su cuidado? 
• ¿Conseguiremos centrarnos más en el paciente incrementando el cuidado y el valor que el sistema le da?

No nos queda más remedio que aprovechar la tecnología. Pero algo me dice que ella sola no será suficiente. Hace falta algo más, la capacidad y el criterio de los profesionales y las habilidades y posibilidades de pacientes y familias. Algunos dicen ver lo que viene y anuncian menos interacción personal y mayor protagonismo de máquinas, aplicaciones y programas. Lo que me parece sorprente a día de hoy es que no parezca haber posibilidades de cambio real y adaptación ni en los despachos ni en las consultas del sistema sanitario. De momento seguiremos cambiando para que todo siga igual.

Consultas sagradas: Seminario de Innovación en Atención Primaria #SiapBILBAO

Pasen los años que pasen, la biografía profesional de un médico se sostiene en un puñado de anécdotas y otro de consultas sagradas. Tengo la suerte de haber tenido más de las segundas que de las primeras. Mis pacientes me han ido enseñando a conjugar el verbo sufrir y sus hermanas acompañar, cuidar y aliviar. Es sorprendente que de esto no me contaran nada en mis diez años largos de formación académica y luego casi tampoco. Durante las miles de horas que pasé en consulta coseché litros y litros de lágrimas preciosas. Tuve que hacer malabarismos con la agenda, escamoteando tiempo de dios sabe donde, para tratar de escuchar con suficiente dignidad. No me resultó fácil. A veces llegaba a casa empapado de esa humedad pegajosa y cetrina. Otras me retiraba a mis almenas interiores y dejaba en la silla una esfinge hierática que poco servicio prestaba al que ocupaba el otro asiento. Hoy, a punto ya de jubilarme, puedo confesar como el poeta que he vivido y he tratado de hacerlo lo mejor que he podido. Me descorazona ver como los médicos de cabecera han de atender cada vez más pacientes al día, obviándose algo tan sumamente delicado como escuchar con atención el relato del sufrimiento humano que con esfuerzo les ofrecen. Dicen que en el futuro la sanidad la sostendrán robots, aplicaciones y algoritmos. Espero no tener que presenciarlo.




Información sobre el Seminario de Innovación en Atención Primaria 12-13 febrero 2016, Bilbao.

#SiapBILBAO

¿Tu móvil es tu médico?

La periodista Esther Paniagua publica en el Mundo un excelente artículo sobre innovación y tecnología sanitaria en el que participo junto a Julio Mayol y Joseph Kvedar. Estas palabras están de moda desde hace años pero nadie sabe a ciencia cierta como transformar con ellas los servicios y productos sanitarios siguiendo la regla del juego de las siete y media: sin pasarnos y sin quedarnos cortos.

En medicina usamos tecnología avanzada en muchos campos. Técnicas de imagen, genómica, proteinómica, bioquímica, física médica y un largo etcétera. Lo que contrasta con la inercia de ciertos procedimientos y usos tanto en el mundo de la gestión sanitaria como en el de la asistencia. En este momento conviven la solidez del siglo XIX con la fluidez del XXI, como nos indica Bauman.

Como médico de familia he de regular el uso de alta tecnología en muchos de los procedimientos que mis pacientes necesitan. En mi práctica la comunicación en la entrevista clínica y la propedéutica de la exploración física son fundamentales. No requieren tecnología complicada pero son alta tecnología. De la calidad de la historia clínica y la exploración dependerá la buena o mediocre orientación del paciente.

El juego no se va a dedicir en el tablero de los gadgets ni en el de las Apps. Será en la relación entre paciente y sistema sanitario.

Si os interesa el tema teneis el artículo en abierto aquí. 

Investigación médica socialmente colaborativa

Imagen: wikipedia

Imaginen que su medico le diagnostica a usted ó a un familiar cercano un tumor cerebral denominado glioma. De la consulta saldrá desmadejado con un informe en el que constará el diagnóstico y el tratamiento recomendado así como un pronóstico sombrío. Mas tarde buscará irremisiblemente información en internet y se encontrará con toneladas de basura que le producirán más ansiedad y dolores de cabeza de los que ya pueda tener. Imagine que llega a este artículo en The Economist, donde tratan el asunto anunciando una nueva terapia en ratones con dos fármacos disponibles en cualquier farmacia que prolonga por tres la supervivencia.

¿Lo probaría pese a no estar todavía indicado en humanos? 

¿Estaría dispuesto a contactar con los investigadores para participar en un estudio controlado para comprobar si es efectivo?  

¿Podrían ponerse de acuerdo un número suficiente de pacientes para desarrollar una estudio clínico doble ciego que fuera concluyente?

Tal vez hoy sea ciencia ficción, pero no tardará mucho en ser posible. La información médica básica está llegando antes a los ciudadanos que a los médicos. Estoy seguro de que la mayoría de colegas que conozco desconocen el estudio en ratones del que hablamos, es imposible estar al día en todo con la cantidad de información médica que se produce constantemente. También lo estoy que la visibilidad del artículo en The Economist habrá llegado a muchos miles de personas y de que muchas personas con glioma lo habrán visto.

Si les interesa el tema les recomiendo esta entrevista en El País a la que llegué unos días después de publicar este post en la que Joan Massegué habla sobre el tema y deja entrever que la investigación de la que hablábamos antes ya está en marcha...

Aprender a innovar

Me llegan múltiples invitaciones a eventos de innovación sanitaria. Declino la mayoría porque mi agenda profesional y personal no da para más. Además soy un poco antiguo para esto de la innovación. Sigo a maestros descatalogados como Heráclito de Éfeso, Spinoza ó Johan Sebastian Bach, entre otros. De este último les traigo hoy un pequeño ejemplo muy conocido.

¿Somos capaces hoy de convertir un meme en una obra de arte? ¿cómo podríamos deconstruir nuestro modo de hacer las cosas y encontrar nuevas formas más apropiadas ó adaptadas?

Con Bach es fácil asombrarse, les dejo un rato en su compañía.








Aquí la versión completa dirigida por Jordi Savall.

Propuestas e iniciativas para reducir los eventos adversos en la práctica clínica. Seminario de Innovación en Atención Primaria (SIAP) 2015

Los días 6 y 7 de febrero del 2015 se celebró en Granada la sesión presencial del 29º Seminario de Innovación en Atención Primaria (SIAP) que versó sobre "Errores clínicos y fantasías de los errores clínicos".

Durante la sesión presencial se recogieron las propuestas que fueron surgiendo para prevenir eventos adversos, así como para aprender de ellos y detectar oportunidades de mejora cuando ya han sucedido. MªJosé Fernández de Sanmamed, Aurora Rovira Fontanals y Noemi Amorós Parramón elaboraron un listado con las diferentes propuestas, que fue posteriormente compartido, debatido on line, modificado y ampliado entre los 246 participantes, mediante un instrumento informático para la elaboración de documentos colaborativos. En el proceso, las propuestas recopiladas se ordenaron, reestructuraron por temas y se eliminaron repeticiones.

El resultado de este proceso es la lista que reproducimos a continuación donde se presentan las propuestas agrupadas según el nivel en el que han de aplicarse: para los políticos, legisladores y planificadores (la macroestructura), para la mesoestructura y aquellas que corresponden a los profesionales y a su actuación en la consulta y en los centros de salud (microestructura).

La lista contiene lo que propusieron diferentes personas que no necesariamente estaban de acuerdo entre sí en todo. Es una recolección de propuestas que surgieron de un rico debate de varios meses, on line y presencial, entre profesionales de muy diversa índole, mayoritariamente médicos de familia. El listado no es exhaustivo: es una aportación para un debate que está abierto.

MACROESTRUCTURA

Modificaciones legislativas:

- Promover la notificación de los eventos adversos mediante una ley que garantice  la confidencialidad de lo declarado a los sistemas de notificación.

- Establecimiento de sistemas de compensación sin culpa de los daños derivados de la atención sanitaria, en la línea del vigente en Nueva Zelanda.

- Promover la comunicación temprana de  los profesionales con los pacientes afectados por un evento adverso, o con sus  allegados, mediante una ley que garantice que la expresión de empatía o la  solicitud de disculpas por parte de los profesionales no podrá ser utilizada  contra ellos como si fuera una autoinculpación.

Sobre el registro y notificación de errores:

-  Establecer un sistema de notificación de efectos adversos y unificar en un único registro compatible todos los registros autonómicos. O bien  establecer un sistema de declaración de errores y cuasi-errores por encima de las organizaciones sanitarias privadas y públicas (quizá con la Organización Médica Colegial).

-  Establecer también sistemas de registro (podría hacerse con eventos centinelas) para comprobar con datos de "resultados en salud", la evolución del impacto de las medidas tomadas para mejorar la seguridad y evitar eventos adversos.

Sobre la organización del sistema de salud:

-  Establecer estrategias y políticas de personal que aseguren siempre la longitudinalidad en la asistencia primaria, dado que es la  característica consustancial a la Atención Primaria con más peso  e  influencia en la seguridad del paciente. Esta visión estratégica ha de determinar decisiones relacionadas con: cupos  adecuadamente dimensionados según perfiles de edad y de patología de los  pacientes, coberturas de jubilaciones, contratos a tiempo total, sustituciones  de profesionales que sufren bajas laborales, planes de vacaciones,  etc.

- Reducir el número de horas de cada guardia de médicos adjuntos y residentes a un máximo de 12h; Impedir, mediante queja formal, que el R1 esté  en el servicio de urgencias trabajando sin supervisión adecuada por un adjunto en todo momento.

-En tiempos de crisis y recortes, no disminuir las actividades de mejora de la seguridad y evitación de errores. En cada medida de optimización incluir un  plan específico para evitar que su impacto sea negativo para  la seguridad del paciente.

-  Desarrollar  y fijar un Conjunto Mínimo Básico de Datos Clínicos (CMBDC) compartido que facilite el seguimiento del paciente por todos los profesionales en los distintos niveles asistenciales, dentro y fuera de la Comunidad Autónoma de residencia habitual de éste.

Sobre los programas formativos:

-  Introducir en los programas formativos de estudiantes, médicos residentes y postgrado la prevención y gestión de los errores en la práctica médica.

- Adecuar los programas de pre-grado y de residentes de modo que se capacite al alumno o residente en la comprensión de la compleja realidad clínica  y  que éstos sean capaces de asumir la responsabilidad de forma progresiva.

Sobre la investigación:

-Promoción sostenida de la investigación en torno a la seguridad y los errores, con aplicación del conocimiento adquirido a las decisiones prácticas, para establecer y mantener un círculo virtuoso.

-  Identificar los errores sistemáticos que se están produciendo en salud pública, la gestión y la clínica, para tomar decisiones que los eviten (ejemplos: la andropausia como patología, la gestión de crónicos, la vacuna de la gripe, etc.)

Sobre la comunicación:

-Trabajo constante con los periodistas y comunicadores de la salud (cursos, seminarios, encuentros, talleres, estudios de casos, etc.) para que comprendan la inevitabilidad del error y el esfuerzo para su reparación. Así mismo hacerles participes del esfuerzo realizado en establecer planes estratégicos que eviten su repetición.

-  Fomento de un profesionalismo médico que lleve a compartir con la sociedad el compromiso con la mejora continua de la calidad asistencial.


MESOESTRUCTURA

Sobre los equipos de gestión:

- Garantizar la competencia en clínica y en seguridad del paciente de los equipos de gestión, de forma que no puedan adquirir responsabilidades si no tienen formación que les haga medir y considerar las consecuencias en seguridad de sus decisiones.

-Introducir desde el nivel directivo indicadores de resultado (y no sólo de proceso) para medir la seguridad del paciente.

- Hacer benchmarking de equipos de AP en los que se cometan menos errores y/o se reparen mejor.

-Erradicar incentivos que supongan un riesgo para la seguridad de los pacientes, como el control estricto de la tensión arterial o de la glucemia/hemoglobina glicosilada en ancianos.

Sobre la gestión de los errores clínicos:

Establecer sistemas de detección anónima de errores estructurales, que afectan a la organización, y no cerrar ningún "episodio" sin que se informe públicamente acerca de las medidas tomadas para corregir la situación.

- La notificación de un error debe generar cambios prácticos y medidas correctoras para evitar la reiteración en el error y reforzar la notificación. Este proceso de retroalimentación positiva es básico para evitar que la declaración de errores "se extinga". Conviene llegar en el análisis a "las causas de la causa", por más que las medidas correctoras signifiquen cambios estructurales, organizativos y políticos.

- Analizar los errores en el área geográfica de gestión, con difusión de información del proceso que los provocó y las medidas que se tomaron para evitar su repetición.

- Ante eventos adversos graves la respuesta ha de incluir su análisis y búsqueda de oportunidades de mejora. En ese proceso han de participar, de una u otra forma, tanto el paciente y sus próximos, como los profesionales implicados, su equipo y los directivos. Este abordaje integral, integrador y planificado permite minimizar los daños, repararlos  y prevenir nuevos, tanto en las primeras víctimas (los pacientes y sus allegados,  las segundas víctimas (los profesionales implicados) y las terceras víctimas (las instituciones).

-  La institución y el equipo deben apoyar a los profesionales implicados en efectos adversos graves para evitar que se conviertan en segundas víctimas. Hay que establecer protocolos de apoyo que permitan una atención temprana y que incluyan apoyo en la comunicación con el paciente y familiares, apoyo psicológico al profesional , apoyo legal, trato con los medios de comunicación, etc.

- Fomentar el análisis ético y de valores en torno a los eventos adversos, sus consecuencias y las decisiones que se toman para repararlos. Esto ayudará a localizar los errores y establecer pautas que eviten su repetición.

Sobre la historia clínica electrónica:

- Enfoque familiar de la historia clínica electrónica, de forma  que permita hacer un genograma de manera rápida, fácil e intuitiva y que haga posible enlazar las historias clínicas de la unidad familiar.

- Acceso directo y completo del paciente a su historia clínica y a los registros de quiénes han "entrado" en la misma. Plantearse incluso la introducción en la historia clínica de notas clínicas colaborativas o compartidas paciente-profesional.

- Establecer sistemas de control aleatorio que permitan detectar accesos de personas a la historia clínica no justificados (como los que se realizan en  Navarra y en el País Vasco).

- Mejorar la historia clínica compartida, en el sentido de que introduzca alertas que minimicen la posibilidad de errores (alertas si el medicamento que se está prescribiendo ya figura en la medicación del paciente, tiene interacciones con otros que toma o está contraindicado en las enfermedades que padece, alertas de seguridad de medicamentos, avisos de ingresos hospitalarios y de altas hospitalarias, avisos de cambios de prescripción por los especialistas…).

Sobre la transición entre niveles asistenciales:

-Mejora de la coordinación entre niveles asistenciales especialmente en los momentos de  "transferencia" entre especializada-primaria y viceversa, y en la prescripción (Por ejemplo, con aviso de alta hospitalaria a los profesionales de primaria el día anterior,  identificación personal del "panel" de especialistas focales de cada médico de cabecera). En los tránsitos de hospital a domicilio avisar informáticamente a la enfermera de atención primaria para que asuma el control.

- Conceder a los especialistas focales el papel de consultores, de forma que la medicación prescrita por el segundo nivel asistencial se mantenga como provisional hasta su revisión por el médico de familia, a excepción de la prescripción urgente. La conciliación de nuevos tratamientos debe ser realizada por el médico de familia en un plazo determinado y revisable según la patología, para mejorar seguridad y adecuación de la prescripción.

- Unificación del módulo de prescripción de la historia clínica electrónica para hacerlo accesible a cualquier facultativo que prescriba a un determinado paciente

- Fomentar la supervisión de la prescripción del alta de urgencia hospitalaria por el servicio de farmacia del hospital, sobre todo en pacientes de alta complejidad.


MICROESTRUCTURA

Sobre la conceptualización de los errores:

- Cambiar nuestra actitud ante la enfermedad transformando la actual comprensión dicotomía  enfermedad/salud y pasar a entenderla como un “continuum”.

- Cambiar nuestro marco de comprensión de la práctica clínica, y como profesionales “vivir en tiempos de paz” en lugar de “en tiempos de guerra”. Abandonar la “lucha” contra la enfermedad, el paciente como “enemigo”, y la medicina “defensiva” (un buen ejemplo es rechazar todo el lenguaje guerrero, tipo "luchar/batallar" contra el cáncer).

- Plantearse objetivos realistas en reducción de errores y de eventos adversos que evite la frustración. Hay que partir de la base de que el objetivo de “cero eventos adversos” no es realista, ni siquiera  en sistemas, centros y profesionales excelentes.

-Aceptar que los errores diagnósticos lo son tanto respecto al acierto del diagnóstico certero, como al momento de realización del mismo (demasiado tarde o demasiado pronto, siendo en esta última situación un error por sobrediagnóstico).

Sobre la creación de red de seguridad:

- Tejer una red profesional con los compañeros de equipo de apoyo/seguridad para situaciones de eventos adversos y/o errores.

- Establecer una comunicación bidireccional con los especialistas de referencia de segundo nivel, que complemente la red de apoyo profesional.

-Tejer una red de apoyo también con los pacientes basada en la confianza y en la comunicación.

Sobre la gestión, análisis y reparación de los errores:

- Hacer sesiones de morbi-mortalidad en los centros de salud y en los hospitales que incluya el abordaje de posibles eventos adversos.

- Compartir los errores de modo docente y analizarlos desde el punto de vista de la seguridad del paciente, contemplando los fallos que han conducido a un evento adverso (tanto a nivel de los profesionales implicados, como del equipo y centro, la organización y el paciente y sus allegados), para buscar oportunidades de mejora a todos esos niveles.

- Ante un efecto adverso identificar los tipos de errores sistemáticos aparecidos distinguiendo entre errores sistemáticos médicos, errores sistemáticos estructurales y errores aleatorios.

- Organizar seminarios de reflexión sobre los errores médicos como mejora continua en seguridad del paciente. Generar un espacio, para notificar, explicar y analizar los errores, a compañeros, dirección, y gestores.

- Poner en marcha herramientas que nos ayuden a cicatrizar nuestros errores: romper el pacto de silencio y hablar de ellos, analizarlos detalladamente y repararlos

- Mejorar nuestras herramientas de comunicación con los pacientes para hablar con ellos sobre los eventos adversos, con ánimo reparador y constructivo, empatizando con el sufrimiento, lamentando lo que ocurre ( "siento mucho por lo que está pasando") y pidiendo disculpas si ha habido un error.

- Aceptar que en algunos casos el efecto adverso ha tenido entre sus consecuencias la pérdida de confianza mutua y, tras la reparación y toma de decisiones para evitar su repetición, proceder en consecuencia a pedir el cambio de médico del paciente.

 Medidas para disminuir/prevenir los errores desde la clínica:

- Cuidar muy especialmente en la organización interna de los equipos la longitudinalidad, teniendo en cuenta que es una dimensión básica en la seguridad del paciente. Esta visión debe tenerse  especialmente en cuenta en la atención a los pacientes más frágiles y complejos,  como son por ejemplo los enfermos que requieren atención en sus domicilios, las  personas económicamente más desfavorecidas, las personas migrantes,  etc.

- Revisar la historia clínica de los pacientes de forma periódica considerándolos como nuevos pacientes (Imprescindible en pacientes de alta complejidad).

- Disponer de herramientas que permitan remarcar/destacar partes importantes de la historia clínica, para poder identificarlas más fácilmente.

- Cerrar episodios de la historia clínica clínicamente irrelevantes que entorpecen y enmascaran los relevantes.

- Reevaluar los criterios personales (en sintonía con la evidencia científica) de derivación a la medicina de segundo nivel, petición de pruebas diagnósticas, etc., para minimizar el sobrediagnóstico y los tratamientos fútiles.

- Promover la adopción por cada médico de un “mini-vademécum” que domine a la perfección. Amplio, pero sin proliferación injustificada de fármacos, y seleccionado con criterios de prescripción racional y segura. 

- Al introducir algún fármaco nuevo consultar siempre la Ficha Técnica y estudiar posibles interacciones y contraindicaciones para el paciente al que se le prescribe.

- Cuando un profesional prescribe algún fármaco fuera de ficha técnica: reflejarlo en la historia clínica, informar al paciente, solicitar el consentimiento informado y emitir aviso al médico de familia referente del paciente, si no fuera éste el prescriptor.

- Adecuar nuestro lenguaje para que sea entendible por el paciente. La información debe ser  comprensible, veraz, ponderada y prudente.

- Conocer nuestras propias emociones, y tenerlas en cuenta como un elemento clínico más, que nos permite también comprender mejor al paciente.

- Mejorar la toma de decisiones desde la intuición con formación en metacognición (ojo clínico), mediante la práctica clínica y la reflexión posterior.

Sobre la docencia:

- En el caso de médicos residentes, empoderarlos para que reclamen la necesaria tutorización.

- Favorecer la tutorización por pares, tanto de residentes como de profesionales que han completado la formación.

-  Formación permanente en bioética, deontología y legalidad vigente. Analizar con casos clínicos las situaciones "delicadas", como las que afectan a la confidencialidad, las situaciones complejas de gran incertidumbre entre alternativas terapéuticas con efectos beneficiosos y adversos asociados o la atención a pacientes víctimas de la violencia institucional (torturas, vejaciones) o individual (violación, maltrato infantil, etc.).


+ info:

Errores clínicos y fantasías de los errores clínicos. Seminario de Innovación en Atención Primaria nº 29. Granada, 6 y 7 de febrero de 2015

¿Cómo pudo pasar? ¿Cómo sigue pasando? Errores sistemáticos en salud pública, gestión y clínica






Puedes ver mi contribución al seminario aquí y mi valoración del mismo aquí.