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miércoles, 29 de julio de 2020

El Álamo, paradigma del hundimiento de la Atención Primaria. The Alamo, paradigm of the collapse of Primary Health Care. 阿拉莫,基層醫療崩潰的典範







En el Álamo, en 1836 tuvo lugar una batalla entre los ejércitos mexicano y tejano después de un asedio de 13 días en el que el primero terminó tomando el fuerte y masacrando a la gran mayoría de sus 300 defensores. 

El municipio del mismo nombre en el sur de Madrid tiene una población censada de 9.470 habitantes y un consultorio local que depende del centro de salud de Navacalnero. Su personal está compuesto por dos administradores y un pediatra por turno, 4 enfermeras y tres médicos de familia por la mañana y 2 enfermeras y dos médicos de familia por la tarde.
Desde hace cuatro meses y medio no hay servicio en turno de tarde por estar de baja las dos médicas de familia. El resto del personal de tarde pasó a la mañana. En ese periodo las tres médicas de familia restantes asumieron las dos consultas no suplidas con las complicaciones propias de las residencias de ancianos de la zona y gran número de enfermos por Covid19 que en este municipio tuvo gran incidencia. Las plazas de administrativos y enfermeras han permanecido cubiertas y suplidas. Como refuerzo de verano cuentan con una médico recién licenciada (R0) que no puede prescribir ni pasar consulta.
En las últimas semanas por vacaciones y otros motivos dos médicas han tenido que asumir las otras cuatro consultas no suplidas y en varias semanas una médica las cinco consultas restantes.
No puedo decirles qué pasará mañana pero sí poner de manifiesto que hay tres problemas principales:

1. Uno de seguridad del paciente. Si dos emergencias vitales coinciden, puede haber muertes.


2. Otra de incertidumbre legal. Cualquier problema, error o conflicto con los usuarios no recaerá sobre los administrativos, enfermeras o directivos. Probablemente caerá sobre los hombros del médico a cargo.


3. Y el último de la dignidad. No es ético suponer que cualquier profesional de la salud pueda ser sobrecargado de esta manera, ni es digno de que lo asuma. Por mucho que protesten o lo nieguen mientras sigan asumiendo y aceptando que nada cambiará, si acaso, el año que viene las cosas irán un poco peor.

Lo más doloroso de esta situación es que no pase nada. 

El ayuntamiento no hace nada, los gestores sanitarios de zona tampoco, la Consejería de Sanidad menos, las organizaciones profesionales quizá renieguen algo tomando café y así podríamos seguir. No pasa nada. 
Bueno algo sí pasa. Los médicos seguirán quemándose lentamente haciendo lo que puedan (hasta que se den cuenta de que deben de empezar a negarse) y los ciudadanos recibiendo una atención sanitaria bajo mínimos sin que tampoco se planteen cómo pueden implicarse en la solución. 
No es el único centro que está así, la lista de ayer de centros de salud de la Comunidad de Madrid con horario reducido a la mitad o
En Atención Primaria hemos visto de todo, de hecho somos quienes más cerca estamos de la población y mejor conocemos su pulso, lo que estamos viendo este año jamás había pasado. Si los políticos quieren dejarnos sin sanidad lo están haciendo bien, al final terminaremos diciendo aquella frase de la película de John Wayne, “recordad el Álamo".











The Alamo, paradigm of the collapse of Primary Health Care


In the Alamo, a battle took place in 1836 between the Mexican and Texan armies after a 13-day siege in which the former ended up taking the fort and massacring the vast majority of its 300 defenders. 

The municipality of the same name in the south of Madrid has a census population of 9,470 inhabitants and a local office that depends on the Navacalnero. Its staff consists of two administrators and a paediatrician per shift, 4 nurses and three family doctors in the morning and 2 nurses and two family doctors in the afternoon.

For the last four and a half months there has been no service in the afternoon shift due to the fact that the two family doctors are out. The rest of the afternoon staff moved to the morning. During this period, the three family doctors took over the two unsupplied consultations with the complications typical of the area's old people's homes and the large number of sick people in Covid,19 which had a great impact on this municipality. The places for administrative staff and nurses have all been covered and filled. As a summer reinforcement, they have a recently graduated doctor (R0) who cannot prescribe or give consultations.

In the last few weeks, due to holidays and other reasons, two doctors have had to take over the other four unsupplied consultations and in several weeks one doctor has had to take over the remaining five consultations. Today there were no family doctors left and it has been the two paediatricians (family doctors) who have maintained the service.

I cannot tell you what will happen tomorrow but I can point out that there are three main problems:

1. One of patient safety. If two vital emergencies coincide, there may be deaths.

2. Another of legal uncertainty. Any problem, error or conflict with users will not fall on the back of administrators, nurses or managers. It will probably fall on the shoulders of the doctor in charge.

3. And the last one of dignity. It is not ethical to assume that any health professional can be overburdened in this way, nor is it worthy of them to assume it. No matter how much they protest or deny it as long as they continue to assume and accept nothing will change, if anything, next year things will get a little worse.

The most painful thing about this situation is that nothing happens. 

The city council does nothing, the health managers of the area do not do anything, the Department of Health less, the professional organizations may deny something over coffee and so we could continue. Nothing is happening. 

Well, something is. The doctors will continue to burn slowly doing what they can and the citizens will receive minimal health care. 

It is not the only centre that is like this, yesterday's list of health centres in the Community of Madrid with timetables reduced by half or totally closed amounted to 20. It is predicted that it will continue to rise without the Regional Ministry contemplating any measure other than to waste time with controversies about the use or not of masks or the establishment of Covid cards that are from the beginning an entelechy. 

In Primary Care we have seen everything, in fact we are the ones who are closest to the population and know their pulse best, what we are seeing this year had never happened before. If the politicians want to leave us without healthcare they are doing it right, in the end we will end up saying that phrase from John Wayne's film, "remember the Alamo".







自動翻譯,對錯誤感到抱歉。

在阿拉莫,在長達13天的包圍之後,墨西哥和德克薩斯州的軍隊在1836年進行了一場戰鬥,前者最終佔領了這座堡壘,並屠殺了其300名守衛者中的絕大多數。

馬德里南部的同名城市有9470名居民進行人口普查,而當地辦事處則取決於納瓦卡內羅。它的工作人員每班由兩名管理人員和一名兒科醫生組成,早上有4名護士和3位家庭醫生,下午有2位護士和2位家庭醫生。

在過去的四個半月裡,由於兩名家庭醫生不在,下午的工作時間沒有服務。下午的其餘人員則轉移到早晨。在此期間,三位家庭醫生接管了兩個未提供的諮詢服務,以解決該地區老人院的典型並發症以及科維迪市的大量病人19,這對該市產生了巨大影響。行政人員和護士的地方都已被覆蓋和填補。作為夏季的補強,他們有一名剛畢業的醫生(R0),無法開處方或進行諮詢。

在過去的幾周中,由於假期和其他原因,兩名醫生不得不接管了其他四次未提供的諮詢,而在數週內,一名醫生不得不接管了其餘五次諮詢。今天,已經沒有家庭醫生了,只有兩名兒科醫生(家庭醫生)來維持這項服務。

我不能告訴你明天會發生什麼,但我可以指出,存在三個主要問題:

1.患者安全之一。如果兩個重大緊急情況同時發生,則可能會導致死亡。

2.另一個法律不確定性。與用戶的任何問題,錯誤或衝突都不會落在管理員,護士或經理的背上。它可能落在主管醫生的肩膀上。

3.最後的尊嚴。假設任何衛生專業人員都可以通過這種方式負擔過多,這在道德上是不道德的,也不值得他們承擔。只要他們繼續承擔和接受任何事情,無論他們抗議還是否認多少,明年都不會改變,如果有的話,情況將會變得更糟。

這種情況最痛苦的是什麼也沒發生。

市議會什麼都不做,該地區的衛生經理什麼都不做,衛生署更少,專業組織可能會拒絕喝咖啡,因此我們可以繼續。沒事

好吧,是的。醫生將繼續盡其所能地緩慢燃燒,而公民將獲得的醫療保健很少。

它不是唯一一個像這樣的中心,馬德里社區昨天的衛生中心清單已將時間表減少了一半或完全關閉,總數達到20個。據預測,如果不考慮地區部的其他措施,它將繼續增加。而不是浪費時間來討論是否使用口罩或從一開始就採用加密技術的Covid卡。

在基層醫療中,我們看到了一切,實際上,我們是最接近人口並最了解其脈搏的人,我們今年所見所聞從未如此。如果政客們想讓我們沒有醫療保健,他們做對了,最後,我們最終會說約翰·韋恩電影中的那句話“記住阿拉莫”。


https://es.wikipedia.org/wiki/El_Álamo_(Comunidad_de_Madrid)


https://es.wikipedia.org/wiki/Batalla_de_El_Álamo

miércoles, 17 de mayo de 2017

Desesperanza, algunos casos clínicos comentados






Como continuación a la reflexión sobre manejo de la desesperanza en Atención Primaria propongo cinco casos clínicos para ilustrar el tema y favorecer la profundización en el mismo. Se pretende abrir un poco la visión ante facetas que probablemente tengamos delante todo el tiempo pero que si no se verbalizan pasan desapercibidas por invisibles.


Caso número 1.
Mujer de 77 años que tras varias caídas pasa a vivir de manera itinerante con sus tres hijos. "Me duele todo, quiero morirme", comenta en consulta de continuo.

Comentario: Es común encontrar esta situación en cualquier centro de salud. El protagonista es una persona mayor con una historia clínica larga que suma a sus múltiples problemas físicos una situación vital muy estresante como es el abandono del hogar para un anciano. La pérdida de referencias cotidianas produce estrés y sufrimiento.

El manejo habitual de este caso sería diagnosticar depresión, si no estaba ya diagnosticada, y prescribir antidepresivos además de subir los calmantes y reforzar la medicación para dormir, lo que probablemente empeore el deterioro cognitivo y dificulte las cosas. Dada la dificultad de manejo y la persistencia del discurso en disco rallado es común que finalmente los profesionales sanitarios terminen inhibiéndose y dejen de tomar en serio el mismo o lo terminen derivando al hospital donde con toda probabilidad le darán más medicación.

Si el profesional detectara desesperanza podría aprovechar la verbalización y señalamiento del problema como primer paso para explorar los sentimientos e ideas del paciente ante su difícil situación. Esto abriría la posibilidad de una escucha terapéutica de calidad. El reconocimiento del dolor y la dificultad vital del paciente podría ser un punto de apoyo para señalar alguna recomendación tanto al paciente como a su familia.

Caso número 2.
Hombre de 57 años. "No aguanto más, este trabajo me va a matar", "despidieron a varios y hago el trabajo de tres personas", "estoy agotado pero no me puedo permitir mandarlos a paseo".

Comentario: El curso de acción habitual sería diagnosticar "Ansiedad" o "Trastorno adaptativo con ansiedad" en una persona sin antecedentes de salud mental ni otros problemas físicos, familiares o de otra índole conocidos. El profesional podría considerar una incapacidad laboral transitoria además de proponer medicación o sugerir psicoterapia privada. Con cierta frecuencia el paciente no consigue salir de su situación de bloqueo y la baja termina alargándose.

Si se detecta desesperanza el profesional tiene la oportunidad de señalar el plano ético del paciente donde hay un claro conflicto de valores. La solución del problema surgirá ineludiblemente de aquí. Mientras no se tenga claro qué valora más el paciente y qué precio está dispuesto a pagar no conseguirá salir del atolladero. Efectivamente es un problema de la esfera laboral y las decisiones pertinentes habrán de tomarse ahí, pero la perspectiva de mantener el nivel actual de agobio termina desesperandole y haciendole sufrir, bloqueando la situación.

Caso número 3.
Mujer de 35 años, alcoholismo en la adolescencia que superó tras múltiples recaídas. Actualmente problema de dolor crónico y adicción a cannabis y fentanilo. "Lo he intentado todo, no valgo para nada".

El manejo habitual de las personas con problemas de adicción es difícil para los profesionales por la gran complejidad de los mismos. Las situaciones cronificadas suelen mezclar problemas físicos, psicológicos y sociales a los que se unen los existenciales que suelen incluir grandes cantidades de desesperanza. Si esta dimensión no es tenida en cuenta la respuesta que se dé será incompleta. Explorar esta faceta y tratar de hacer pie en los valores del paciente puede ayudar a encontrar cursos de acción que puedan ser caminados con suficiente motivación.

Caso número 4.
Mujer de 42 años. Obesidad, imc 105. Ataques bulímicos y personalidad hiperexigente. "Estoy desesperada, no consigo controlar mi vida ni mi apetito, me avergüenza mi imagen".

El manejo de la patología crónica pone a menudo a prueba la paciencia de los profesionales, sobre todo en aquellos casos en los que no se consigue mejoría. Si diagnosticamos obesidad y no conseguimos resultados al final el encuentro clínico termina siendo desagradable tanto para el que viene a consulta como para quien está dentro. El episodio "obesidad" y el plan de cuidados habitual con dieta, consejos de hábitos de vida y control de peso servirá para poco.

Si la enfermera detecta desesperanza podrá abrir las posibilidades de anamnesis y encontrar información que le permita ofrecer distintos cursos de acción. Lo habitual es que la paciente lo haya intentado todo, lo que incluye visita al psiquiatra y psicofármacos. Lo que probablemente no haya hecho nadie es explorar su dimensión existencial y sus valores. Conectar con su desesperanza quizá favorezca la toma de conciencia de lo que de verdad necesite esa persona: reconocimiento, afectividad, compasión, realización, autoimagen, autoconcepto... Y de esa manera permitimos que sea la propia persona quien dirija su búsqueda vital en lugar de seguir buscando ayuda fuera de donde está el foco de problema.

Caso número 5.
Mujer de 51 años. Profesora con primer episodio de ansiedad constatado en la historia clínica, de gran intensidad que dura ya cuatro meses. No encontró alivio con diez sesiones de psicoterapia ni con antidepresivos. "Me siento enormemente agobiada, estoy empezando a pensar en quitarme la vida".

En un caso así la mayoría de las veces se diagnosticará "Ansiedad" y se manejará con psicofármacos y derivación a psiquiatría. Si no hay mejoría será frecuente la baja laboral.

Sin embargo si se detecta desesperanza tal vez podamos investigar lo que de forma oculta esté causando tanto sufrimiento. En un caso sin antecedentes de patología psicológica, con gran experiencia laboral y un trabajo que maneja bien y sin otros factores detectados hay que sospechar que algo no estamos viendo. Reinterrogando a la persona tal vez nos diga que vive sola que tiene poca red social y que su vida ha perdido alicientes, tal vez sienta pánico por estar sola o verse desvalida en el futuro.



Como se traduce de estos casos, detectar desesperanza no implica necesariamente hacer más cosas (más diagnóstico, más tratamiento), en muchos casos consistirá en hacer menos y se pueda deprescribir o incluso desdiagnosticar. Lo importante reside en la ampliación de visión del profesional si este se atreve a considerar la dimensión existencial de la persona. Conseguir verbalizar correctamente un problema es fundamental para que este no se convierta en una mera etiqueta diagnóstica con su correspondiente plan terapéutico y de cuidados.

Reconocer que la medicina actual está claramente dirigida a detectar problemas físicos y psicológicos es algo que podemos hacer todos fácilmente. Lo que quizá nos cueste más es reconocer nuestra dificultad para considerar la complejidad de los determinantes sociales en salud y la invisible esfera existencial, ética y espiritual de cada cual. Tal vez algunos defiendan que no es papel de la enfermera o el médico atender dichas facetas quizá más propias de trabajadores sociales, psicólogos, filósofos o religiosos. Lo que parece lógico es que merece la pena considerar a la persona sufriente como una unidad poliédrica compleja. Mientras más facetas veamos mejor será nuestro señalamiento del problema y el encuadre para una óptima búsqueda de soluciones. Si los profesionales sanitarios seguimos ciegos ante enormes parcelas del ser humano nuestra labor será incompleta y el esfuerzo realizado se perderá inútilmente. Espero que este texto pueda servir para animarle a hacerse sus propias preguntas.

lunes, 31 de marzo de 2014

¿Niños inquietos o prescripción hiperactiva?




Luis Carlos Saiz es uno de mis farmacéuticos de cabecera. Es coordinador de investigación en farmacoterapia en Navarra y acaba de publicar una interesantísima revisión sobre el Trastorno de Deficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). Es un trabajo meticuloso y concienzudo, como todo lo que hace Luis Carlos, recomendable para profesionales sanitarios pero también beneficioso para todo aquel que quiera ver luz en este complicado tema. La complicación, dicho sea de paso, estriba principalmente en el conflicto de intereses que presenta, los problema complejos que afectan varias esferas (conductuales, familiares y sociales) no suelen ser susceptibles de solución únicamente farmacológica. Seguimos sin conocer las consecuencias de esta medicalización de la infancia con fármacos potentes que afectan el sistema nervioso central. No avanzaré aquí ninguna generalización, tan solo me permitiré recomendar prudencia y tratar de mejorar el apoyo a los niños y sus familias.

Este documento es riguroso e independiente, aporta datos fundamentados en una extensa bibliografía y su autor es un profesional de prestigio sin conflicto de intereses.




Acceso al artículo aquí. 



Agradezco al dr. Roberto Sánchez por parte de los link que anexo.

martes, 15 de octubre de 2013

Por fin datos clínicos para médicos de familia: Consult@web

 Miguel Basanta y Alfredo Payá


 De izquierda a derecha, Encarna Cruz, Ana Miquel y Zaida Sampedro



Una de las peticiones que los médicos de familia de Madrid llevamos haciendo a los responsables de los sistemas de información por fin se va a ver respondida. El sistema de llama consul@web y servirá información clínica de sus pacientes a cada facultativo. Esto es esencial para el buen control de la población atendida, para desarrollar acciones de mejora y para facilitar iniciativas de investigación.

El sistema permitirá realizar búsquedas booleanas de episodios, DGP y medicación prescrita. De este modo un médico podrá conocer cuántos pacientes de su cupo están diagnósticados de Alzheimer y tienen tratamiento con aspirina, por ejemplo. O conocer los pacientes diabéticos e hipertensos tratados con enalapril.

El sistema se empezará a pilotar esta semana por 40 facultativos, en unos días se añadirán 7 centros de salud de Madrid y a partir del uno de enero se extenderá progresivamente al resto de los centros de la comunidad. La directora General de Sistemas de Información, Zaida Sampedro, hizo ayer la presentación del mismo y Alfredo Payá y Miguel Basanta se encargaron de explicar la parte informática. Ana Miquel, Encarna Cruz y otros miembros de la Consejería respondieron preguntas.

Por lo que pudimos ver el sistema está prácticamente cocinado a la espera de probar una beta avanzada y pulir posibles errores.

Esta herramienta complementa las anteriores, ESOAP (indicadores de contrato programa y cartera de servicios) y farm@web (indicadores de farmacia), con una faceta puramente clínica que por fin sirve datos "crudos" en lugar de indicadores (con denominador) "cocinados".

sábado, 15 de junio de 2013

Bájenme el sueldo, sigan sobrecargando mi consulta, pero por favor no me toquen la señora de la limpieza




Foto: 'A lone green chair in a dark dirty room, a ray of sunlight+shines+through+the+window+on+the+green+chair'
http://www.flickr.com/photos/27539822@N05/5072523945






La última propuesta de la consejería de Sanidad de Madrid ha sido reducir el número de horas de la contrata de limpieza de los centros de salud. Les debía parecer que estaban demasiado límpios, demasiado relucientes y sobraban horas de limpieza. El problema estriba en que al centro de salud vienen personas enfermas y es frecuente que un niño vomite en la sala de espera o en la camilla, acuda alguien con una herida y deje un reguero de sangre en el suelo ó sucedan imprevistos que dejen maltrecha la higiene y por lo tanto la seguridad del centro. Tener la opción de llamar a un servicio de limpieza de urgencia que dé respuesta en dos horas no me parece solución.

Con humildad les propongo a los responsables que reconsideren esta decisión que atenta contra la seguridad de pacientes y profesionales sanitarios. No parece del todo ético estar promoviendo campañas de higiene de manos en los centros de salud cuando por otro lado se desatiende la limpieza de las instalaciones.

El papel que tiene una señora de la limpieza en un centro de salud es fundamental, en casi todos los casos es una profesional muy valorada por el equipo y los pacientes porque su función es evidente y necesaria para todos. Ya me gustaría que la valoración de los gestores y políticos responsables fuera remótamente parecida.

El problema de fondo es el ahorro de costes, pero la ecuación no se resolverá bien si no somos capaces de diferenciar el trigo de la paja. Tal y como están dimensionados los centros de salud de Madrid es evidente que las plantillas están muy ajustadas. Es verdad que en unos sitios más que otros, pero mientras no haya medidas correctoras que permitan movimientos de personal al centro que más lo necesite estaremos atados de manos. Por otro lado las reducciónes liniales son siempre injustas. Reducir más en recursos humanos es un error. Les pongo un ejemplo, en Portugal un médico de familia dedica 20 minutos a cada paciente, en Madrid 5 o 6. Si seguimos sobrecargándolo más atenderemos pacientes cada 3 minutos y eso, a parte de ser una barbaridad, es peligroso. Habrá que consensuar dónde está el nivel de gasto superfluo. Me atrevo a señalar que es en los despachos donde probáblemente encontremos perfiles que aporten menos a la organización que lo que la señora de la limpieza proporciona a diario. Sin contar con productos farmacéuticos que no aportan valor o coches oficiales prescindibles.

En cualquier caso si acude al centro de salud con su hijo con vómitos, haga usted el favor de venir con una bolsita. Por si acaso.


martes, 17 de julio de 2012

Atención al paciente esquizofrénico y diabético en la consulta de medicina de familia





Existen muchos pacientes difíciles de etiquetar diagnósticamente, bien por no ajustarse a las guías de clasificación o por disponer de múltiples etiquetas combinadas. Los pacientes diagnosticados de esquizofrenia y diabetes son un ejemplo de los que los profesionales sanitarios denominamos pacientes complejos.

Desde la consulta del médico de familia acompañamos a los pacientes con patología mental y a sus familias. Es para nosotros un reto ampliar la visión clínica para tener en cuenta variables como los factores de riesgo cardiovascular en pacientes con esquizofrenia.

Una buena formación continuada es una ayuda, también mantener la capacidad de hacerse preguntas y buscar las respuestas.

Caminar hacia soluciones de medicina aumentada que aunen un mantenimiento de las habilidades y el conocimiento trabajando en red con otros profesionales es una de las propuestas para atender mejor a este tipo de paciente. Otra considerar que la respuesta farmacológica o méramente sanitaria es siempre parcial. Y finalmente contar con la ayuda del propio paciente y su familia a la hora de ofertar propuestas y buscar soluciones de cuidado.


 


viernes, 22 de junio de 2012

¿Enfermos complejos o sistema simple?







Son raros los pacientes que tienen sólo un problema de salud, pero el sistema sanitario se organiza como si fueran frecuentes. Como consecuencia, los problemas de coordinación entre profesionales y niveles se incrementan en los pacientes con varios problemas de salud. Conviene examinar dichos problemas de coordinación en teoría y en la práctica, y hacerlo desde el punto de vista social, profesional y de los pacientes y sus familiares, en teoría y en la práctica.

Especialmente llamativos son los problemas de coordinación en el caso de los pacientes con problemas mentales graves (esquizofrenia, autismo, Alzheimer, etc.) y enfermedades orgánicas agudas y crónicas (apendicitis, cáncer, diabetes, etc.).

Las Jornadas de la REAP de 2012 se dedicarán al análisis de los problemas de coordinación entre profesionales y niveles de atención en los pacientes con problemas graves de salud mental y enfermedades orgánicas, con el caso del paciente simultáneamente esquizofrénico y diabético como ejemplo.



PROGRAMA DE LA JORNADA

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN 




El sábado 23 me tienen a su disposición a las 9:00. Mesa 2:

El paciente esquizofrénico y diabético

Moderador:
Francisco Abal Ferrer. Médico. Asturias 



Mariano Hernández Monsalve. Psiquiatra. Jefe de servicio de
salud mental. Tetuán. Madrid
Atención al paciente esquizofrénico y diabético en la consulta
de psiquiatría


Eduardo Satué de Velasco. Farmacéutico. Zaragoza
Atención al paciente esquizofrénico y diabético en la oficina
de farmacia


Salvador Casado. Médico de familia. Madrid
Atención al paciente esquizofrénico y diabético en la consulta
de medicina de familia





 



viernes, 8 de junio de 2012

La reforma del Sistena Nacional de Salud

Merece la pena ver esta presentación si se quiere entender la reforma del Sistema Nacional de Salud según ordena el Real Decreto Ley 16/2002. Pablo Pérez Solís y Álvaro Díaz Álvarez del centro de salud Natahoyo, nos lo explican con claridad.

Si queremos que no nos roben el sistema sanitario es preciso:

1. Conocer
2. Hablar
3. Actuar


vía Rafa Cofiño 

miércoles, 4 de abril de 2012

Cuando las máquinas dejan de hablar



La sanidad es compleja, mi consulta también. Trabajo con un ordenador que fundamentalmente me ocupa en atender las historias clínicas electrónicas de mis pacientes. En muchas ocasiones mi ordenador tiene que hablar con el del Hospital Puerta de Hierro para transferir datos de pruebas diagnósticas o informes. Antes de ayer tuvo un problema, no fue posible. Llamé al servicio de mantenimiento en dos ocasiones. En la primera el esforzado informático estuvo luchando una hora sin éxito. Como lo hizo a distancia tuve que estar presente sin poder atender otras obligaciones, una hora de mi tiempo a la basura. En la segunda llamada, el informático instaló una versión más reciente del navegador y consiguió arreglar el problema, media hora. Media hora más de mi tiempo a la basura.

El problema es que antes de ayer tuve que atender a 48 pacientes, y como es fácilmente comprensible no ando muy sobrado de tiempo que digamos. Los que acudieron a consulta tuvieron que aguantar demoras y ser atendidos con mayor brevedad.

Las intereracciones humano-máquina, máquina-máquina y humano-humano producen una red de comunicaciones complejas, cada vez más. Mi sensación es que las organizaciones no están a la altura, porque probáblemente los indivíduos tampoco lo estemos.

Habrá que ponerse las pilas.



Foto: 'untitled'
http://www.flickr.com/photos/7241501@N07/3083971962

viernes, 30 de marzo de 2012

El futuro de la Atención Primaria



Ya me han oído seguramente mi imagen de la sanidad española como el Titanic a punto de chocar con un iceberg. Lo sigo pensando, y no soy el único, hay otras voces mucho más solventes que la mia que también llevan tiempo anunciándolo.

Pero todavía podemos imaginar opciones. David B. Nash imagina cuatro escenarios para la atención primaria desde su perspectiva norteamericana:

1. Muchas necesidades, muchos modelos.
2. Década perdida, salud perdida.
3. Atención primaria que sirve para todo.
4. Yo soy mi propio centro de salud


En Cataluña se ha ensayado alguna posibilidad interesante, pero no es lo común. En Madrid, le pregunté a mi jefe el otro día y parece que es otra de esas cosas que están estudiando, de momento no hay mucho en el horizonte, salvo un hermoso iceberg.


Nuevo modelo de autogestión profesional en atención primaria
A. Anguita-Guimet, J. Ortiz-Molina, S. Sitjar-Martínez de Sas∗, A. Sisó-Almirall,
I. Menacho-Pascual y L. Sebastián-Montal
Centro de Atención Primaria Les Corts (GesClínic S.A.), Barcelona; Unidad de Investigación CAPSE-GesClínic, Institut
d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS) y Universitat de Barcelona, Barcelona, Espa˜na

Resumen
Objetivo: Analizar las ventajas de un modelo organizativo en atención primaria basado en
mayor autonomía de gestión de profesionales respecto al modelo habitual (equipo dirigido
por director médico). Mejorar la calidad asistencial y la satisfacción de pacientes y
profesionales.
Material y métodos: En febrero de 2009 un grupo de 6 médicos de familia y 4 administrativos se
organizaron autónomamente para atender a 10.281 usuarios de 32.318 asignados al Centro de
Atención Primaria (CAP) Les Corts de Barcelona. Entre marzo y diciembre de 2010 se incorporaron
7 enfermeras, 3 médicos y 2 administrativos más, atendiendo a 16.368 usuarios de 34.423
del centro. El modelo ha priorizado la autogestión de la demanda, autocobertura de profesionales,
desburocratización de la consulta, mayor eficiencia y participación en investigación y
docencia.
Resultados: Resultados asistenciales: 1) Etapa piloto (diciembre/2008 a diciembre/2009):
incremento de población atendida, disminución de visitas presenciales, importante aumento
de atención no presencial, reducción muy significativa de demora de visita; reducción destacable
de productos intermedios; menor utilización de novedades terapéuticas y mayor de
medicamentos genéricos. 2) Etapa de consolidación (a diciembre de 2010, respecto a resto
de profesionales del CAP): menos visitas presenciales y porcentaje muy superior de no presenciales
atendiendo a más población asignada; menor gasto en productos intermedios. Otros
resultados: mejora de la satisfacción profesional (cuestionario QVP-35) y participación activa
en docencia e investigación.

Conclusiones: El modelo ha innovado, mejorando la atención al usuario, dotando la consulta
de mayor profesionalidad y aumentando la satisfacción de profesionales. Ha demostrado mayor
eficiencia y los resultados obtenidos muestran superioridad al modelo habitual en indicadores
de salud.



Artículo completo aquí.




Foto: 'Danmark O, Fohn Fjord, Renodde.70°N/26°W'
http://www.flickr.com/photos/14417999@N00/76566707

jueves, 22 de marzo de 2012

Family Medicine Revolution




Por fin alguien lanza la idea, han tenido que ser Rachel Friedman y Nicole Mohlman, dos medicas residentes californianas. Bravo por ellas.

Recuperar el valor de la medicina de familia, de los cuidados de salud cerca de los pacientes, de sus comunidades, de sus domicilios. Recuperar el sentido común para dejar de medicalizar la sociedad y llenar nuestras vidas de pruebas diagnósticas, pastillas y etiquietas con nombres de enfermedades.

No es posible seguir enfermando más la sociedad. No lo estamos haciendo bien.


Quizá el ejemplo de estas dos chicas nos anime a muchos a levantarnos de la silla, salir de la consulta y ponernos un poco las pilas.


Every US President has a family doctor: do you?

 

 Para hacer una revolución muchas veces no hace falta hacer nada incendiario. Pero si se precisa hacer algo de forma diferente. Los médicos de familia tenemos una obligación profesional para velar por la salud de nuestros pacientes. Esa obligación nos conmina a levantarnos y empezar a hablar a la sociedad:


1. Los cuidados de salud basados en los centros de salud deben ser la base del sistema sanitario. Por calidad, y menor gasto económico.

2. La creación de enfermedades, la hipermedicalización, el exceso de pruebas diagnósticas no benefician la salud de nuestros pacientes.

3. Los médicos de familia darán mejor servicio si no están aplastados por la burocracia, modelos de receta obsoletos o hipersaturación. Atender a 50 pacientes al dia no es calidad.

4. Los políticos sanitarios tienen la obligación de velar y potenciar la atención primaria. No lo están haciendo.

5. Los médicos de familia están capacitados para compartir mensajes de salud con la sociedad de más valor que los que lanza la publicidad. Visibilizarlos es tarea de todos/as.


Tengo la certeza de que también en España necesitamos una Family Medicine Revolution.



Pueden seguir la iniciativa en su página web, en facebook o en twitter.






Gracías al maestro Sergio Minué por la referencia.

martes, 20 de marzo de 2012

Un médico de familia en el programa Redes





Es raro ver a un médico de familia en televisión. Es una paradoja, dado que la parrilla televisiva está llena de series médicas. Tienen al doctor House, al doctor Vilches, Anatomía de Gray, Urgencias varias, médicos residentes... En los telediarios verán amenudo a reputados especialistas hospitalarios o grandes investigadores anunciando la última novedad. Muy rara vez podrán ver a un médico de familia de verdad.

En los centros de salud no  generamos noticias. No es noticia que un dia cinco pacientes compartan su dolor llorando con su médico. No lo es que un médico acabe su jornada una hora tarde por ir al domicilio de una anciano que está solo. No lo es que un médico pueda hablar de igual a igual con un premio Nobel o con reputados sabios.

Sin embargo tengo la seguridad de que en atención primaria guardamos varios tesoros. Uno de ellos es el sentido común que nos sigue diciendo que el cuidado de los pacientes hay que hacerlo cerca de ellos, en su comunidad, en su domicilio. Otro es tener la confianza de las personas que acuden a consulta y saben que pueden contar con nosotros siempre que lo necesiten, vamos a estar ahí para ellos. No todos pueden decir lo mismo. El doctor House menos todavía.

En los centros de salud somos capaces de desarrollar una atención de calidad pese a contar con muchas dificultades. Hay administrativos, pediatras, enfermeros y médicas que hacen una labor excepcional. Es tarea de todos/as visibilizar este esfuerzo.



Les comparto el programa Redes de esta semana que dirige Punset. Merece la pena verlo entero.

Algunas ideas fuerza:

  • Los hospitales no van a ser el centro del sistema.
  • Los médicos han de salir de su consulta a donde esté el paciente, redes sociales, comunidades, domicilios.
  • La relación médico enfermo se está horizontalizando.
  • La población pide que los profesionales sanitarios se pongan al dia.
  • Los pacientes son ahora protagonistas.
  • En la salud deben implicarse todos los ciudadanos, todos seremos en algún momento pacientes.



En el minuto 19:50 podrán ver a un médico de familia. El nombre y el apellido no importan, hay otros muchos profesionales de atención primaria que tienen mucho más que decir. Lo que sí importa es caminar hacia nuestros pacientes, y si estós ven los medios de comuniación, habrá que estar ahí.



Agradezco a Joaquín Casariego y a  Vicente Baos esta oportunidad de visibilizar la Atención Primaria española.

domingo, 11 de marzo de 2012

Mensaje para el Consejero de Sanidad de Madrid



Como no tengo claro que otras voces se lo hayan dicho, elevo la mia para decir: señor Consejero de Sanidad de Madrid, puede contar con los médicos de familia para mejorar la sanidad.








Es verdad que lo hemos dicho muchas veces, de muchas formas. Lo seguiremos haciendo.

Aun quedan profesionales sanitarios con vocación, dispuestos a dar todo lo que puedan por sus pacientes.

Aun quedan médicos de familia motivados, con ganas de hacer las cosas mejor, ser más eficientes, ser más resolutivos.

Pérmitame tan solo una única petición. Déjenos ser médicos de familia. Permita que podamos ejercer una medicina de calidad.

La hiperburocracia, el modelo de prescripción, los sistemas informáticos actuales, la sobrecarga asitencial, el modelo de liderazgo... no nos lo ponen fácil.





¿Qué necesita un médico de familia para ser más resolutivo y eficiente?

1. Poder comunicarse con profesionales sanitarios de otros centros de salud, hospitales y con sus responsables y jefes. Esto ahora no es posible, el email no es suficiente.
2. Sistemas informáticos eficientes. Tener que hacer 17 clicks para solicitar una mamografía no es eficiente. Un sistema de historia clínica no centrado en pacientes y profesionales tampoco.
3. Un sistema de prescripción racional. Dedicar un 30% del tiempo del médico a facturar vales descuento (recetas) no es inteligente. Un sistema de prescripción electrónica mal diseñado tampoco será buena opcción.



Hay más propuestas:


Más claro creo que no lo podemos decir pero, si lo considera necesario, cualquier médico de familia de la Comunidad de Madrid estará encantado de hablar con usted de estos temas y aportarle una visión a pie de consulta.



La responsabilidad final, es suya.


miércoles, 22 de febrero de 2012

Alarma: médicos de familia desmotivados


Probablemente la desmotivación de los médicos es el problema más grave del sistema sanitario. Si el piloto del avión se siente maltratado y desmotivado, el avión no llegará lejos.


La desmotivación es aplicable a muchos profesionales sanitarios y no sanitarios del sistema público, hablo aquí de lo que mejor conozco. Y les aseguro que no exagero un ápice.

















Puestos a motivar e ilusionar yo pediría:


1. líderes que sean realmente capaces de liderar y no de continuar caminos que no son adecuados.
2. Inversión en comunicación. Sobre todo escucha a los profesionales sanitarios por parte de sus superiores.
3. Inversión en sentido común. Dejar de hacer cosas ineficientes (recetas de papel, partes de confirmación de baja, hiperburocracia).
4. Incentivación con formación, visibilidad, tiempo de aquellos profesionales sanitarios que den más que los demás. Que aporten calidad, ideas, competencia, investigación...
5. Justicia. Evitar que un médico de familia de la Comunidad de Madrid tenga 1300 pacientes y otro 2200, un pediatra 800 y otro 1600...
6. Buena gestión de personal. No ningunear a los médicos suplentes o eventuales. Política de recursos humanos clara y transparente con calendario de oposiciones, movilidad... claro.



Si tienes alguna sugerencia más no dudes en dejarla en los comentarios.


lunes, 20 de febrero de 2012

Cuando un médico deriva a un paciente a otro médico...



 Es muy frecuente que cuando un paciente acude a un médico, sea derivado a otro.
En los centros de salud tenemos capacidad para resolver el 90% de los problemas de salud que los pacientes presentan. Este porcentaje es muy variable. Depende del médico en cuestión, de su nivel de competencia, de la sobrecarga asistencial a la que esté sometido, la carga de burocracia, la coordinación dentro de la organización sanitaria, etc...

Los datos que presenta el estudio norteamericano del Archives of Internal Medicine dicen que de 1999 a 2009 el porcentaje de derivaciones de un médico a otro subió del 4.8% al 9.3%. No está mal para 10 años. 


Lo que podemos concluir es que este hecho incrementa los costes sanitarios, complica los procesos y seguramente no aporte valor añadido a la salud del paciente. El paciente seguirá siendo rebotado de raqueta en raqueta...






Nosotros seguimos apostando por una atención primaria resolutiva, mucho más barata y segura que derivar al hospital. Y seguimos sin que nos hagan mucho caso.










 Trends in Physician Referrals in the United States, 1999-2009
Michael L. Barnett, MD; Zirui Song, BA; Bruce E. Landon, MD, MBA


Arch Intern Med. 2012;172(2):163-170. doi:10.1001/archinternmed.2011.722
Background  Physician referrals play a central role in ambulatory care in the United States; however, little is known about national trends in physician referrals over time. The objective of this study was to assess changes in the annual rate of referrals to other physicians from physician office visits in the United States from 1999 to 2009.
Methods  We analyzed nationally representative cross-sections of ambulatory patient visits in the United States, using a sample of 845 243 visits from the National Ambulatory Medical Care Survey and National Hospital Ambulatory Medical Care Survey from 1993 to 2009, focusing on the decade from 1999 to 2009. The main outcome measures were survey-weighted estimates of the total number and percentage of visits resulting in a referral to another physician across several patient and physician characteristics.
Results  From 1999 to 2009, the probability that an ambulatory visit to a physician resulted in a referral to another physician increased from 4.8% to 9.3% (P < .001), a 94% increase. The absolute number of visits resulting in a physician referral increased 159% nationally during this time, from 41 million to 105 million. This trend was consistent across all subgroups examined, except for slower growth among physicians with ownership stakes in their practice (P = .02) or those with the majority of income from managed care contracts (P = .007). Changes in referral rates varied according to the principal symptoms accounting for patients' visits, with significant increases noted for visits to primary care physicians from patients with cardiovascular, gastrointestinal, orthopedic, dermatologic, and ear/nose/throat symptoms.
Conclusions  The percentage and absolute number of ambulatory visits resulting in a referral in the United States grew substantially from 1999 to 2009. More research is necessary to understand the contribution of rising referral rates to costs of care.




Datos españoles dan un 7%


foto  Image: 'Gaudio The Best WorldwideTennis Player'
http://www.flickr.com/photos/27971507@N00/465400250

sábado, 18 de febrero de 2012

Prepara tu visita al médico o enfermera

Si tienes un problema de salud que te preocupa mucho o consideras complejo prepara tu visita al médico o enfermera.

  • Apunta todas tus dudas. 
  • Hazlo por escrito o usando la aplicación para móviles que presentamos al final. La Universidad de Pacientes te puede ayudar con este documento.
  • Si la consulta es en el hospital pide consejo a tu médico de familia y a la enfermera del centro de salud.











KIT DE VISITA MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE PACIENTES



Aplicación para móviles: PREGUNTA POR TU SALUD, de la Junta de Andalucía



viernes, 17 de febrero de 2012

Embajadores sanitarios, ¿quién será la reina Amidala?




Mi amigo Rafa Olalde me agradecía la mención que hacía de Ezagutza el otro dia en Barcelona. Lo hacía con la expresión "da gusto tener embajadores así". Me gustó la frase. Es justo lo que la Sanidad necesita, embajadores que lleven noticia de ella a la sociedad. Personas que sepan contar para qué sirve, y para qué no sirve, qué cosas mejoran la salud de la gente y qué cosas no.

En el imaginario de la Guerra de las Galaxias, el personaje de Padme Amidala hace las veces de joven embajadora de su planeta en el senado intergaláctico. Su papel es crucial para salvar su planeta.
En el planeta sanitario la situación es parecida, se vislumbran en el horizonte negras amenazas externas que junto a la desmotivación del personal hacen que la situación sea, cuanto menos, muy delicada.

Solo el trabajo de valientes embajadores y embajadoras podrá dar la vuelta a la situación. Pero ¿dónde están?

El reto es que cada profesional sanitario de atención primaria sea capaz de ser un embajador ante sus pacientes y la sociedad. Y la mejor forma de hacerlo es con un trabajo bien hecho, siendo buenos profesionales y saliendo de la consulta a contarlo. La visibilidad de lo que hacemos depende de nosotros y me consta que hay mucha gente trabajando bien. Esto es necesario que se extienda y se sepa.




Rafa Olalde e Inés Bajo grabados por Raúl Ferrer en #videosysalud con un servidor de regidor.

sábado, 11 de febrero de 2012

Hablar con el jefe, el primer paso para cambiar la sanidad





Un médico de familia maneja un presupuesto anual aproximado de unos dos millones de euros en costes de medicamentos, pruebas diagnósticas, interconsultas a otros médicos y bajas laborales de la población que atiende. Algo parecido a  un alcalde medio. La responsabilidad que sostiene es alta, debiendo navegar en entornos de mucha incertidumbre con poco apoyo tecnológico directo, sobrecargas asistenciales frecuentes y poco tiempo por paciente.

En Madrid hay alguien que tiene más responsabilidad que un médico de familia, el gerente de Atención Primaria, Antonio Alemani, del que dependen los más de 100 centros de salud que atienden a los 6,489,680 millones de madrileños.

La comunicación entre un médico asistencial y el jefe es por lo tanto dificultosa. La escalera de mando actual, con el modelo de área única, aleja el nivel decisorio a una distancia inalcanzable para los profesionales de atención primaria. Esto hace que se pierda información valiosa e inteligencia sanitaria.

Parecería lógico pensar que para mejorar la sanidad madrileña hay que cambiar algunas reglas del juego. En primer lugar hay que sentarse a hablar, hay que generar conversaciones. El reto de transformar una estructura tan inmensa como la atención primaria madrileña de una pirámide de dos dimensiones a una red profesional de tres será vital para su supervivencia.

En entornos complejos con problemas complejos se requieren equipos humanos interdisciplinares con altos niveles de conexión y comunicación. Esto ahora es posible con las herramientas y las tecnologías de la información y comunicación.

Lo más difícil de formatear seguirán siendo nuestras viejas costumbres arraigadas.

Por mi parte esta semana he dado un paso disruptivo. Hablar diréctamente con el jefe. Confiemos que algo que en el presente se antoja casi una misión imposible, sea lo más normal dentro de poco.

De la cordial conversación que mantuvimos extraigo las siguientes ideas:

1. El gerente único está comprometido por defender la Atención Primaria frente a otros modelos de gestión centrados en el hospital y otras amenazas al actual sistema.
2. Es una persona razonable que conoce lo que es un centro de salud.
3. Tiene encima de la mesa retos enormemente complejos.


Tuve la libertad de plantearle temas candentes:

1. La gestión de personal, especialmente de profesionales jóvenes y suplentes.
2. La fragilidad del modelo de comunicación interna basado en email.
3. La gestión del talento y la innovación.
4. El diseño de la historia clínica electrónica y la receta electrónica.
5. La posibilidad de modelos de autogestión en Atención Primaria.
6. La visibilidad de la Atención Primaria en los medios de la propia Consejería de Sanidad y prensa.
7. La transmisión de mensajes a la sociedad explicando qué hace y qué ventajas tiene la AP.
8. La presencia y la mejora de la comunicación de la propia dirección general de AP hacia sus profesionales y viceversa.
9. El principal problema de la sanidad madrileña: la desmotivación de sus profesionales.



Fueron 90 minutos de alto rendimiento. Afortunadamente tenemos un Director General con una gran capacidad de trabajo y agilidad mental. Pero no basta con confiar en nuestros jefes. Si queremos mejorar y sostener un servicio sanitario público de calidad es necesario que la mayoría de los profesionales salten al campo de juego con ganas de jugar a ganar. No nos podemos permitir que la gente se quede en el banquillo.

¿Estamos dispuestos los profesionales de Atención Primaria a dejar la portería y subir al centro del campo?





foto de Redacción médica