Construir esperanza en Atención Primaria. Building hope in Primary Care. 在初级保健中建立希望

 

Para los que llevamos tiempo trabajando en centros de salud de Madrid los últimos años han sido muy duros. La pandemia ha sido cruel en todas partes pero en las grandes ciudades ha estrangulado con más crueldad a todo el servicio sanitario. En los centros de salud madrileños sufrimos un colapso por ola y en muchos padecimos la crudeza de tener que trabajar de forma prolongada aunando presiones asistenciales desbordadas con plantillas de médicos y pediatras diezmadas.

 

Ver que tras la pandemia no pasaba nada y que en lugar de reforzar los servicios de urgencia de Atención Primaria se desmantelaban lanzó a pediatras y médicos de familia a la calle durante cuatro meses. Tristemente he de admitir que todo sigue igual después de aquello. 

 

Nadie sabe aún que intenciones tiene la Consejería de Sanidad de Madrid pero no creo que tengamos que esperar mucho para averiguarlo. Las propuestas irán en la línea de incrementar la colaboración público-privada de la forma que consideren más apropiada. 

 

Pero no es mi intención entrar en el jardín de las propuestas. Hoy no. Tan solo compartir una humilde declaración de intenciones, dado que la crisis de la sanidad pública y de la Atención Primaria es una realidad globalizada y compleja que no vamos a solucionar esta noche. La idea que quiero expresar tiene que ver con el resurgimiento de la medicina de familia, con su potencia y su salud que no va en paralelo a la línea decreciente de la organización si no al contrario. 

 

No nos damos cuenta de que la sociedad nunca ha necesitado con más intensidad generalistas como ahora. En tiempos de confusión y policrisis la visión y el servicio que pueden dar los generalistas dentro de cualquier sistema sanitario, público o privado, es vital. Si empresas como Amazon están invirtiendo mucho dinero en servicios de Atención Primaria no es por que sean hermanitas de la caridad precisamente. El gasto sanitario se hace exponencial si el ciudadano accede directamente al nivel especializado  y crece logarítmicamente mientras más dañada esté la primaria. En Europa estamos viendo como el gasto sanitario aumenta pese al mecanismo de contención clásico de las listas de espera que seguirán aumentando inevitablemente. 

 

¿Cómo conjugar pues el hundimiento de los centros de salud con la importancia no reconocida de los médicos generales? 

 

Me temo que seremos testigos de cómo el propio mercado pone orden. Con la marcha de muchos generalistas desde Atención Primaria a otros servicios y la jubilación de otros tantos, será inevitable ver colapsar cada vez más equipos. Revertir esta realidad precisará de mejorar las condiciones laborales y hacer cambios estructurales para que se optimice el trabajo de administrativos, enfermeras y demás personal que por distintas razones en el momento actual no desarrollan con plenitud todas las competencias y capacidades de las que disponen. Potenciar modelos de gestión que disminuyan la burocracia y mejoren el ejercicio de las competencias de los profesionales deficitarios sin sobrecargarlos será también un reto necesario. Y contar con el apoyo de sistemas de información y herramientas de historia clínica electrónica que ayuden al profesional con interfaz de audio, asistentes en protocolos, interacciones, prescripción… así como otras medidas.

 

Por otra parte los médicos de familia tendremos que reconstruirnos y aumentar tanto nuestras capacidades diagnósticas como terapéuticas. Incorporar la ecografía en consulta como herramienta básica diaria, la técnicas de comunicación clínica más actuales, la reflexión clínica como garantía de calidad y seguridad del paciente... Aprender a trabajar en equipos virtuales conectados tanto con profesionales de centros de salud cercanos y hospitales de referencia como de otros grupos en otras Comunidades o países. Incorporar herramientas de inteligencia artificial aplicadas tanto a la historia clínica como a nuestro pacientes con chatbots personalizados por el clínico que podrán ser prescritos a pacientes según patología o necesidades. 

 

Vamos a ver grandes cambios en los próximos años, por eso es fundamental no desesperar. La esperanza es una potente medicina. Para poder prescribirla es necesario tenerla en las venas. Si los profesionales sanitarios se desesperan vamos mal. Por ello no quiero ser tan simple como para hacer un brindis al sol y proponer humanizar la medicina sin más. Se trata de que cada cual piense cómo puede reconstruir su práctica y la forma de lidiar con la dificultad. Podemos hacerlo, tenemos herramientas y gente muy valiosa más cerca de lo que pensamos.

Building hope in Primary Care

For those of us who have been working in health centres in Madrid for some time, the last few years have been very hard. The pandemic has been cruel everywhere, but in the big cities it has strangled the entire health service even more cruelly. In Madrid's health centres we suffered a wave of collapse and in many of them we suffered the harshness of having to work for long periods of time, combining overburdened care pressures with decimated medical and paediatric staff. 

Seeing that nothing happened after the pandemic and that instead of reinforcing primary care emergency services, they were dismantled, put paediatricians and family doctors out on the streets for four months. Sadly, I have to admit that everything has remained the same since then. 

Nobody knows yet what the Madrid Regional Ministry of Health's intentions are but I don't think we will have to wait long to find out. The proposals will be along the lines of increasing public-private collaboration in whatever way they deem most appropriate. 

But it is not my intention to enter the garden of proposals. Not today. Just to share a humble statement of intent, given that the crisis in public health and Primary Care is a globalised and complex reality that we are not going to solve tonight. The idea I want to express has to do with the resurgence of family medicine, with its power and its health that is not parallel to the declining line of organisation, but the opposite. 

We do not realise that society has never needed generalists more intensely than it does now. In times of turmoil and polycrisis the vision and service that generalists can provide within any healthcare system, public or private, is vital. If companies like Amazon are investing a lot of money in primary care services, it is not because they are little sisters of charity. Health spending becomes exponential if the citizen directly accesses the specialised level and it grows logarithmically the more damaged the primary care system is. In Europe we are seeing how health spending is increasing despite the classic containment mechanism of waiting lists, which will inevitably continue to grow. 

So how do we combine the collapse of health centres with the unrecognised importance of general practitioners? 

I am afraid that we will witness the market itself bringing order. With the departure of many generalists from primary care to other services and the retirement of many others, it will be inevitable to see more and more teams collapse. Reversing this reality will require improving working conditions and making structural changes to optimise the work of administrative staff, nurses and other personnel who, for various reasons, are currently not fully developing all the competencies and skills they have available to them. To promote management models that reduce bureaucracy and improve the exercise of the right to health care.

I fear that we will witness the market itself bringing order. With the departure of many generalists from primary care to other services and the retirement of many others, it will be inevitable to see more and more teams collapse. Reversing this reality will require improving working conditions and making structural changes to optimise the work of administrative staff, nurses and other personnel who, for various reasons, are currently not fully developing all the competencies and skills they have available to them. It will also be a necessary challenge to promote management models that reduce bureaucracy and improve the exercise of the competencies of professionals without overburdening them. And to have the support of information systems and electronic medical record tools that help professionals with audio interfaces, assistants in protocols, interactions, prescriptions, etc., as well as other measures.

On the other hand, we family doctors will have to rebuild ourselves and increase both our diagnostic and therapeutic capabilities. Incorporate ultrasound in the consultation room as a basic daily tool, the most up-to-date clinical communication techniques, clinical reflection as a guarantee of quality and patient safety... Learning to work in virtual teams connected with professionals from nearby health centres and reference hospitals as well as other groups in other regions or countries. Incorporate artificial intelligence tools applied both to the clinical history and to our patients with chatbots personalised by the clinician that can be prescribed to patients according to their pathology or needs. 

We are going to see great changes in the coming years, so it is essential not to despair. Hope is a powerful medicine. To be able to prescribe it, you need to have it in your veins. If health professionals despair we are in a bad way. That is why I do not want to be so simple as to make a toast to the sun and propose to humanise medicine without further ado. It is a matter of everyone thinking about how they can rebuild their practice and how to deal with the difficulty. We can do it, we have tools and very valuable people closer than we think.

在初级保健中建立希望

机器翻译，抱歉有错误。

对于我们这些在马德里的卫生中心工作了一段时间的人来说，过去几年是非常艰难的。这场大流行病在各地都很残酷，但在大城市，它更残酷地扼杀了整个卫生服务。在马德里的保健中心，我们遭受了一波崩溃，在许多保健中心，我们遭受了不得不长期工作的严酷待遇，将负担过重的护理压力与减员的医疗和儿科工作人员结合起来。

看到大流行病后没有任何事情发生，初级保健急救服务非但没有得到加强，反而被拆除，让儿科医生和家庭医生在街头流浪了四个月。可悲的是，我不得不承认，从那时起一切都没有变化。

现在还没有人知道马德里地区卫生部的意图是什么，但我认为我们不用等太久就能知道。这些建议将沿着以他们认为最合适的方式增加公私合作的思路进行。

但我不打算进入提案的花园。鉴于公共卫生和初级保健的危机是一个全球化的复杂现实，我们今晚不可能解决这个问题，我只想与大家分享一个谦虚的意向声明。我想表达的想法与家庭医学的复兴有关，它的力量和健康与组织的衰落路线不平行，而是相反。

我们没有意识到，社会从来没有像现在这样强烈地需要全科医生。在动荡和多危机时期，全科医生在任何医疗系统中，无论是公共还是私人，所能提供的视野和服务是至关重要的。如果像亚马逊这样的公司在初级保健服务方面投入大量资金，这并不是因为他们是慈善的小姐妹。如果公民直接进入专业层面，医疗支出就会变成指数级，而初级保健系统越是受损，医疗支出就会呈对数增长。在欧洲，我们看到尽管有典型的等待名单的遏制机制，但医疗支出仍在增加，这将不可避免地继续增长。

那么，我们如何将保健中心的崩溃与全科医生未被认识到的重要性结合起来？

我担心我们将见证市场本身带来的秩序。随着许多全科医生离开基层医疗机构到其他服务机构，以及其他许多人的退休，看到越来越多的团队崩溃将是不可避免的。要扭转这一现实，需要改善工作条件，进行结构性改革，以优化行政人员、护士和其他工作人员的工作，由于各种原因，他们目前没有充分发展所有可用的能力和技能。加强管理模式 

我担心，我们将见证市场本身带来的秩序。随着许多全科医生离开基层医疗机构到其他服务机构，以及许多其他人的退休，看到越来越多的团队崩溃将是不可避免的。要扭转这一现实，需要改善工作条件，进行结构性改革，以优化行政人员、护士和其他人员的工作，由于各种原因，他们目前没有充分发展他们所拥有的所有能力和技能。促进管理模式，减少官僚主义，改善专业人员能力的发挥，同时又不使他们负担过重，这也将是一个必要的挑战。并且要有信息系统和电子医疗记录工具的支持，通过音频界面、协议的助手、互动、处方等帮助专业人员，以及其他措施。

另一方面，我们家庭医生将不得不重建自己，提高我们的诊断和治疗能力。将超声作为基本的日常工具纳入诊室，采用最新的临床交流技术，将临床反思作为质量和病人安全的保证...。学习在虚拟团队中工作，与附近的卫生中心和参考医院的专业人员以及其他地区或国家的其他团体联系。纳入人工智能工具，既适用于临床病史，也适用于我们的病人，由临床医生个性化的聊天机器人，可以根据病人的病理或需求开出处方。

在未来几年，我们将看到巨大的变化，所以必须不要绝望。希望是一种强大的药物。为了能够开出它，你需要在你的血管里有它。如果卫生专业人员感到绝望，我们就会陷入糟糕的境地。这就是为什么我不想如此简单地向太阳敬酒，并提议不加思索地使医学人性化。这是一个每个人都要思考如何重建他们的实践和如何处理困难的问题。我们可以做到这一点，我们有工具和非常有价值的人，比我们想象的更接近。

Escatología Sanitaria. Health Scatology. 卫生末世论

Ilustración Paula Alvear, libro Arconte Enfurecido

Recientemente la dra. Isabel Núñez Lozano y un servidor hemos usado el termino Escatología Sanitaria para ilustrar un nuevo punto de vista sobre la situación en Atención Primaria. Aplicamos la primera acepción del diccionario de la Real Academia que define el concepto como conjunto de creencias que hacen referencia a lo que hay más allá de la muerte. En nuestro ámbito cultural tendríamos cuatro estados: juicio, purgatorio, infierno y gloria. 

Al aplicarlo a la Atención Primaria hacemos el experimento mental de asumir su muerte institucional. No es una hipótesis, tan solo es un punto de vista. Tras esta suposición miramos los diferentes centros de salud y efectivamente encontramos muchos en situación de purgatorio, otros con condiciones de trabajo infernales y algunos en estado de gloria, los menos. 

Aunque haya voces que defiendan la pertinencia de la Atención Primaria y la Medicina de Familia, nos parece justo reconocer que pese a que ambas son muy valiosas y defendibles, la actual institución tiene un gran número de equipos en situación de desbordamiento y un gran número de pediatras y médicos de familia saturados. Tras la larga huelga de cuatro meses de Madrid de este año, reactiva a la falta de refuerzo tras el colapso pandémico, los datos son demoledores: un millón de madrileños sin pediatra ni médico de familia asignado, huida de médicos jóvenes, jubilaciones del 25% de los médicos de familia en 5 años, abandono del 25% de los pediatras este año y cifras altísima de consumo de psicofármacos/psicoterapia en facultativos de primaria. En nuestra experiencia madrileña creemos verosímil certificar la muerte técnica de la Atención Primaria tal y como se diseñó en su día. 

En consecuencia creemos que hay razones para priorizar el refuerzo de los centros de salud en peor situación y el cuidado de los profesionales más sobrecargados. Esto no puede esperar ni depender de la mesa sectorial. 

Por otro lado animamos a que se tomen en serio las propuestas de reforma que hay encima de la mesa (Juan Gérvas et al, Ángel Ruíz Tellez...) y otras que se puedan consensuar. Dado que de los acuerdos actuales con la Consejería de Sanidad se puede esperar bastante poco. 

Compartimos la presentación que hicimos en un taller práctico presentado en el Congreso de Comunicación de Semfyc en Zaragoza el mes pasado. Próximamente añadiremos un artículo complementario que está en prensa. 

http://equipocesca.org/reforma-de-la-atencion-primaria-a-la-europea-y-renacentista-de-nadar-en-una-piscina-a-nadar-en-alta-mar-juan-gervas-mercedes-perez-fernandez-madrid-abril-2023/

Ruíz A. La Sanidad Eludida. 2019 ed Círculo Rojo. https://editorialcirculorojo.com/la-sanidad-eludida/

Ruiz A. A este lado del espejo. 2022 Amazon. https://www.amazon.es/este-lado-del-espejo-Mundo-Visita-ebook/dp/B0BTJT69K5/ref=sr_1_1qid=1681632447&refinements=p_27%3AAngel+Ruiz+++T%C3%A9llez&s=books&sr=1-1

Health Scatology

Recently, Dr. Isabel Núñez Lozano and myself have used the term Health Scatology to illustrate a new point of view on the situation in Primary Care. We apply the first meaning of the dictionary of the Royal Academy which defines the concept as a set of beliefs that refer to what lies beyond death. In our cultural sphere we would have four states: judgement, purgatory, hell and glory. 

By applying it to Primary Care we make the mental experiment of assuming its institutional death. It is not a hypothesis, it is just a point of view. Following this assumption, we looked at the different health centres and indeed we found many in purgatory, others with hellish working conditions and some in a state of glory, the fewest. 

Although there are voices defending the relevance of Primary Care and Family Medicine, we think it is fair to recognise that although both are very valuable and defensible, the current institution has a large number of teams in a situation of overflow and a large number of paediatricians and family doctors saturated. After the four-month long strike in Madrid this year, reactive to the lack of reinforcements after the pandemic collapse, the data are devastating: one million Madrid citizens without a paediatrician or family doctor assigned, young doctors fleeing, 25% of family doctors retiring in 5 years, 25% of paediatricians leaving this year and extremely high figures for the consumption of psychotropic drugs/psychotherapy in primary care doctors. In our experience in Madrid, we believe it is plausible to certify the technical death of Primary Care as it was designed in its day. 

Consequently, we believe that there are reasons to prioritise the reinforcement of the health centres in the worst situation and the care of the most overburdened professionals. This cannot wait or depend on the sectoral roundtable. 

On the other hand, we encourage the reform proposals on the table (Juan Gérvas et al, Ángel Ruíz Tellez...) and others that can be agreed upon to be taken seriously. Given that little can be expected from the current agreements with the Regional Ministry of Health. 

We share the presentation we gave at a practical workshop presented at the Semfyc Communication Congress in Zaragoza last month. We will soon add a complementary article that is in press.

卫生末世论

机器翻译，请原谅错误。

最近，伊莎贝尔-努涅斯-洛萨诺博士和我本人使用了 "卫生末世学 "一词来说明关于初级保健状况的一个新观点。我们采用了皇家学院词典中的第一种含义，该词典将这一概念定义为一套提及死亡之后的信仰。在我们的文化领域，我们会有四种状态：审判、炼狱、地狱和光荣。

通过将其应用于初级保健，我们做了一个假设其机构死亡的心理实验。这不是一个假设，它只是一个观点。根据这个假设，我们观察了不同的健康中心，确实发现很多处于炼狱中，其他的工作条件是地狱式的，还有一些处于光荣的状态，这是最少的。

虽然有声音为初级保健和家庭医学的相关性辩护，但我们认为应该承认，虽然这两者都非常有价值，可以辩护，但目前的机构有大量的团队处于泛滥的状态，大量的儿科医生和家庭医生已经饱和。在今年马德里长达四个月的罢工后，由于大流行病崩溃后缺乏增援，数据是毁灭性的：一百万马德里市民没有被分配到儿科医生或家庭医生，年轻医生逃离，25%的家庭医生在5年内退休，25%的儿科医生今年离开，初级保健医生的精神药物/心理治疗的消费数字极高。根据我们在马德里的经验，我们认为可以证明初级保健在技术上的死亡，因为它是在当时设计的。

因此，我们认为有理由优先考虑加强情况最差的医疗中心和照顾负担最重的专业人士。这不能等待或依赖部门圆桌会议。

另一方面，我们鼓励认真对待桌面上的改革建议（Juan Gérvas等人，Ángel Ruíz Tellez......）和其他可以达成一致的建议。鉴于目前与地区卫生部达成的协议几乎不能指望。

我们分享我们在上个月在萨拉戈萨Semfyc交流大会上提出的实践研讨会上的发言。我们将很快补充一篇正在印刷的补充文章。

Asumir el desastre. Facing up to disaster. 承担灾难。

Esta semana otra médica de familia de Madrid anuncia que abandona la Atención Primaria. Reconozco que hasta hace muy poco estas noticias me causaban una terrible desazón máxime cuando, como es el caso, conocía a la persona. Ahora sigo notando una punzada pero asumo la noticia con naturalidad, es lo que hay. Acabamos de terminar una huelga que ha sido como la carga de la brigada ligera, un último intento desesperado de pedir auxilio. Si no nos llegó con la pandemia menos ahora. La realidad es que los residentes de familia están más interesados en buscar opciones fuera de los centros de salud, los médicos a punto de jubilarse deseándolo (y sin posibilidad de quedarse con un plan ajustado a sus necesidades) y los que están entre medias huyendo los que pueden y rezando los que quedan. 

El futuro de la Atención Primaria tendrá enfermeras, auxiliares, paramédicos, inteligencia artificial, aplicaciones, teleconsultas y todo lo que quieran. Lo que seguro que no tiene son médicos de familia ni pediatras suficientes. Habrá alguno, pero dudo mucho que pueda hacer una labor más allá de lo que exige la mera supervivencia. El contrato social entre pacientes y médicos se ha roto. Reformularlo implica algo más que lucha sindical. 

En pocas semanas los madrileños votarán qué gestión sanitaria quieren. Las encuestas indican que permanecerá la línea actual. Que tengan un buen día. 

Facing up to disaster.

This week another family doctor in Madrid announces that she is leaving primary care. I must admit that until very recently this news caused me terrible dismay, especially when, as in this case, I knew the person. Now I still feel a pang but I accept the news naturally, it is what it is. We have just finished a strike that has been like the charge of the light brigade, a last desperate attempt to call for help. If it didn't reach us with the pandemic, even less so now. The reality is that family residents are more interested in looking for options outside the primary health centres, doctors on the verge of retirement wishing for it (and with no chance of being left with a plan adjusted to their needs) and those in between fleeing those who can and those who are left praying. 

The future of Primary Care will have nurses, assistants, paramedics, artificial intelligence, applications, teleconsultations and everything else they want. What it certainly won't have are enough family doctors and paediatricians. There will be some, but I doubt very much that they will be able to do a job beyond what is required for mere survival. The social contract between patients and doctors has been broken. Reformulating it involves more than union struggle. 

In a few weeks the people of Madrid will vote on what health management they want. Polls indicate that the current line will remain. Have a nice day.

承担灾难。

机器翻译，请原谅错误。

本周，马德里的另一位家庭医生宣布，她将离开初级保健。我必须承认，直到最近，这个消息还让我感到非常沮丧，尤其是在这个案例中，我认识这个人。现在我仍然感到震惊，但我很自然地接受了这个消息，它就是这样。我们刚刚结束了一次罢工，这次罢工就像轻骑兵的冲锋，是最后一次绝望的求救尝试。如果说大流行病时没有传到我们这里，现在就更不用说了。现实情况是，家庭居民更愿意在保健中心之外寻找选择，濒临退休的医生希望如此（而且没有机会留下一个根据他们的需要调整的计划），而那些介于两者之间的人则是逃离那些可以逃离的人，而那些人则是在祈祷。

未来的初级保健将有护士、助理、护理人员、人工智能、应用程序、远程会诊和他们想要的其他一切。但它肯定不会有足够的家庭医生和儿科医生。会有一些，但我非常怀疑他们是否能够做超出单纯生存所需的工作。病人和医生之间的社会契约已经被打破。重新制定合同涉及的不仅仅是工会的斗争。

几周后，马德里人民将投票决定他们想要什么样的卫生管理。民意调查显示，目前的路线将保持不变。祝您有愉快的一天。

Fumata blanca. White smoke. 白烟

La elección del Papa de Roma no suele ser sencilla. Los cardenales se recluyen días o semanas hasta que logran ponerse de acuerdo y lo anuncian con una humareda blanca por una chimenea. Ayer se logró por fin firmar un acuerdo entre el sindicado Amyts que reperesenta a pediatras y médicos de familia de Madrid y la Consejería de Sanidad. 

Es un avance parcial que por un lado consigue alguna mejora económica (convierte un complemento previo (TSA) en otro lineal, e incentiva el turno de tarde) y establece unos límites a las agendas que habrá que ver cómo se implementan. 

En resumen, poco presupuesto más (unos 15 millones) y el refuerzo lo harán voluntarios (los mismos pediatras y médicos de familia). No es difícil averiguar que los centros quemados seguirán como están. 

Por otra parte es innegable que Amyts ha conseguido un hito: 

1.Unir a todos los médicos de la primaria madrileña haciéndoles tomar conciencia de la verdadera situación de debacle que atravesamos.

2. Contarlo en lenguaje comprensible a la población y lograr su apoyo con manifestaciones multitudinarias que han sido históricas. 

Una negociación entre un  pequeño sindicato (que representa a unos 5000 pediatras y médicos de familia) y la administración de Madrid no arreglará los profundos problemas estructurales que atraviesa la Atención Primaria madrileña, pero se ha conseguido algo importante, reconocer que en las próximas elecciones la población se juega la sanidad pública. 

White smoke

The election of the Pope of Rome is not usually easy. The cardinals withdraw for days or weeks until they manage to reach an agreement and announce it with a white smoke from a chimney. Yesterday an agreement was finally signed between the union Amyts, which represents paediatricians and family doctors in Madrid, and the Regional Ministry of Health. 

It is a partial advance that on the one hand achieves some economic improvement (it converts a previous complement (TSA) into another linear one, in incentivises the afternoon shift) and establishes some limits to the agendas that we will have to see how they are implemented. 

In short, little more budget (about 15 million) and the reinforcement will be done by volunteers (the same paediatricians and family doctors). It is not difficult to see that the burnt-out centres will remain as they are. 

On the other hand, it is undeniable that Amyts has achieved a milestone: 

1.Unite all primary care doctors in Madrid making them aware of the real situation of debacle we are going through.

2. Telling the public about it in understandable language and gaining their support with mass demonstrations that have been historical. 

A negotiation between a small union (representing some 5000 paediatricians and family doctors) and the Madrid administration will not solve the deep structural problems that Madrid's primary care system is going through, but something important has been achieved: recognition that in the next elections the population is putting public health care at stake.

白烟

机器翻译，抱歉有错误。

罗马教皇的选举通常并不容易。枢机主教们隐居数日或数周，直到他们设法达成协议，并通过烟囱冒出白烟宣布。昨天，代表马德里的儿科医生和家庭医生的Amyts工会与地区卫生部终于签署了一项协议。

这是一个部分进展，一方面实现了一些经济上的改善（它将以前的补充（TSA）转换成另一个线性补充，以激励下午的班次），并对议程建立了一些限制，我们将不得不看他们如何实施。

简而言之，增加了一点预算（大约1500万），而且强化工作将由志愿者完成（同样是儿科医生和家庭医生）。不难看出，那些被烧毁的中心将保持现状。

另一方面，不可否认的是，Amyts已经取得了一个里程碑。

1.团结马德里所有的初级保健医生，使他们认识到我们正在经历的溃败的真实情况。

2. 2.用可理解的语言告诉公众，并通过历史性的大规模示威活动获得他们的支持。

一个小工会（代表大约5000名儿科医生和家庭医生）和马德里政府之间的谈判不会解决马德里初级保健系统正在经历的深层结构问题，但已经取得了一些重要的成果：承认在下一次选举中，民众将公共卫生保健置于危险之中。

Confusión. Confusion. 混乱。

Dentro del alma

En mitad de la niebla

Prados de flores.

#haiku

Cuando la niebla matinal impide ver lo cercano no hay más remedio que ir despacio. En el mundo sanitario madrileño vivimos tiempos confusos. Nos damos cuenta de que todo cambia a gran velocidad pero no nos resulta fácil comprender. Es todo demasiado duro. Pero no hay niebla que no termine de levantar y cuando lo haga veremos lo que hay. No nos va a gustar. De hecho ya vamos atando cabos, Andalucía da luz verde para “externalizar” la Atención Primaria, el Consejero Escudero defiende un cambio de modelo basado en enfermeras, se cumplen tres meses de huelga de pediatras y médicos de familia en Madrid sin que haya acuerdo, se pagan 1390 millones de deudas por sobrecostes a hospitales madrileños públicos de gestión privada…

Vivir un cambio de modelo puede considerarse una catástrofe vital profesional. Mete más presión a los profesionales, aumenta la incertidumbre y empeora las condiciones de trabajo. Venimos notando pródromos en nuestras carnes desde hace años y desde la pandemia las contracciones son cada vez más frecuentes y dolorosas. El parto es inminente, bastará una legislatura más. 

De momento muchos facultativos aguantan como pueden tomando psicofármacos o yendo al psicólogo. Otros decidieron marcharse, algunos consiguen reconocer que ya no pueden más y piden la baja. Añadan los 1000 que se jubilan en cinco años y resten los MIR que no se quedarán. Las matemáticas pueden ser crueles pero no engañan. Evidentemente nos dirigimos a un sistema basado en enfermería. Y evidentemente será necesario un refuerzo privado. 

El problema de la Atención Primaria es nacional, pero será Madrid quien rompa la baraja e imponga el nuevo modelo que será exportado progresivamente a las demás Comunidades. Para evitarlo sería necesario un consenso a nivel nacional que implicara leyes y medidas centrales de protección del actual modelo. Como es fácil de entender ese consenso nunca ha existido y nunca existirá, lavándose las manos el gobierno central y la respectiva oposición sean del signo que sean. 

Madrid lleva infrafinanciando la Atención Primaria con el presupuesto más exiguo del estado durante décadas. El resultado está a la vista, los médicos están en llamas. Pero sus gritos de dolor son tan solo una pequeña molestia que toleran por cortesía sabiendo que al final cesarán. Seguirá habiendo protestas, mareas blancas, gestos y manifestaciones pero en esta ocasión el nuevo plan ya está atado y bien atado. A falta de desplegarlo en pocos meses. Porque una sanidad publica ahogada solo se salva, según dicen, con la colaboración público privada, aunque se guarden de decir lo que costará eso, que será mucho más sin ningún tipo de duda. 

No soy capaz de aventurar si un cambio en las urnas conseguirá modificar las cosas, hemos cruzado muchas líneas rojas y hay cosas que no podrán repararse. Pero si no sucede esto es lo que hay, lentejas. 

Yo seguiré pasando consulta mientras el cuerpo aguante. Seguiré estudiando y escribiendo poesía. Pero no será fácil, eso lo tengo claro. 

Confusion.

Inside the soul

In the middle of the fog

Meadows of flowers.

When the morning fog prevents us from seeing what is near, there is no choice but to go slowly. In Madrid's healthcare world we live in confusing times. We realise that everything is changing at great speed but it is not easy to understand. It is all too hard. But there is no fog that will not lift and when it does we will see what is there. We are not going to like it. In fact, we are already tying up loose ends, Andalusia gives the green light to "outsource" primary care, Minister Escudero defends a change of model based on nurses, three months of strike by paediatricians and family doctors in Madrid have passed without an agreement, 1.39 billion in debts are being paid for cost overruns to privately managed public hospitals in Madrid...

To experience a change of model can be considered a vital professional catastrophe. It puts more pressure on professionals, increases uncertainty and worsens working conditions. We have been feeling the prodromes in our flesh for years and since the pandemic the contractions have become more frequent and painful. The birth is imminent, it will only take one more term of office. 

For the time being, many doctors are coping as best they can by taking psychotropic drugs or seeing a psychologist. Others have decided to leave, some manage to recognise that they can't take it any more and ask for sick leave. Add the 1000 who are retiring in five years and subtract the MIRs who will not stay. Mathematics may be cruel but it is not deceiving. Clearly we are heading for a nursing-based system. And obviously private reinforcement will be necessary. 

The problem of primary care is a national one, but it will be Madrid that will break the deck and impose the new model that will be progressively exported to the other regions. To avoid this, a national consensus would be necessary, involving laws and central measures to protect the current model. As is easy to understand, such a consensus has never existed and will never exist, with the central government and the respective opposition washing their hands of the matter, regardless of which party they belong to. 

Madrid has been underfunding primary care with the most meagre budget in the state for decades. The result is plain to see, the doctors are on fire. But their cries of pain are just a minor nuisance that they tolerate out of politeness, knowing that they will eventually cease. There will continue to be protests, white tides, gestures and demonstrations but this time the new plan is already tied up and well tied up. It has yet to be deployed in a few months' time. Because the only way to save a strangled public health system is through public-private collaboration, although they are careful not to say how much it will cost, which will undoubtedly be much more. 

I am not able to say whether a change at the ballot box will change things. But if it doesn't, this is what it is. 

I will continue to consult for as long as my body holds out. I will continue studying and writing poetry. But it won't be easy, that's for sure. 

混乱。

机器翻译，抱歉有错误。

灵魂的内部

在雾的中间

鲜花的草地。

当晨雾使我们无法看清附近的事物时，我们别无选择，只能慢慢走。在马德里的医疗保健世界里，我们生活在混乱的时代。我们意识到，一切都在飞速变化，但这并不容易理解。这一切都太难了。但是，没有什么迷雾是不会散去的，当它散去时，我们会看到那里有什么。我们不会喜欢它。事实上，我们已经在收拾残局了，安达卢西亚为 "外包 "初级保健开了绿灯，埃斯库德罗部长为基于护士的模式变革辩护，马德里的儿科医生和家庭医生的三个月罢工已经过去，没有达成协议，13.9亿的债务正在为马德里的私人管理的公立医院的成本超支而支付。

经历模式的改变可以说是一场重要的职业灾难。它给专业人员带来了更大的压力，增加了不确定性，恶化了工作条件。我们多年来一直感觉到肉体上的前驱症状，自从大流行以来，收缩变得更加频繁和痛苦。分娩迫在眉睫，只需再来一任就可以了。

就目前而言，许多医生正在通过服用精神药物或看心理医生来尽力应对。其他人已经决定离开，有些人设法认识到他们不能再忍受了，于是要求请病假。加上5年后退休的1000人，再减去不会留下的MIRs。数学可能是残酷的，但它不会欺骗人。很明显，我们正在走向一个以护理为基础的系统。显然，私人的强化是必要的。

初级保健的问题是一个全国性的问题，但将会是马德里打破牌局，将新的模式强加给其他地区，并逐步输出。为了避免这种情况，有必要达成一个全国性的共识，涉及法律和中央措施来保护目前的模式。不难理解，这样的共识从未存在过，也不会存在，中央政府和各自的反对派都对此事洗耳恭听，无论他们属于哪个党派。

几十年来，马德里一直以该州最微薄的预算为基础医疗提供资金不足。结果是显而易见的，医生们都火了。但他们的痛苦呼喊只是一个小麻烦，他们出于礼貌而容忍，知道他们最终会停止。将继续有抗议、白潮、手势和示威，但这一次，新计划已经被束之高阁，而且束之高阁。它还有待在几个月后部署。因为拯救被扼杀的公共卫生系统的唯一方法是通过公私合作，尽管他们小心翼翼地不说这将花费多少钱，而这无疑将是更多的。

我不能说投票箱上的改变是否会改变事情。但如果没有，这就是事实。

只要我的身体坚持得住，我就会继续做咨询。我将继续学习和写诗。但我不会 

El difícil dilema de la Atención Primaria. The difficult dilemma of Primary Care. 初级保健的艰难困境

 

 

Trabajar como médico de familia en Madrid nunca es aburrido. En los tiempos que corren menos bajo el intenso bombardeo mediático que enmarca la crisis de la Atención Primaria y el conflicto entre pediatras y médicos con la Consejería de Sanidad. Muchos argumentan que de esta guerra depende la supervivencia del modelo, y tienen argumentos dado que el Consejero parece apostar por una “sanidad líquida” basada en enfermería y telemedicina que se aleje del actual modelo comunitario “de inspiración cubana”.

Recuerdo cuando hace años tuve que elegir especialidad tras aprobar el MIR, yo quería ser médico, en el más amplio significado de la palabra. Las posibilidades que más se ajustaban eran medicina interna y medicina de familia y me decanté por la que sin duda es la más cercana al paciente, su familia y su comunidad. Hoy el paradigma se ha erosionado tras muchos años de gestión ineficiente, falta de liderazgo, presupuestos menguantes y nulas reformas. Ningún político a nivel nacional se ha atrevido a implementar los cambios de calado que los expertos llevan tiempo pidiendo. Y con la pandemia todo explotó. Muchos médicos de primaria no han aguantado la presión y su marcha o ausencia ha recargado a los restantes hasta niveles nunca vistos. En Madrid se estima que 200.000 niños y 800.000 adultos no tienen pediatra ni médico asignado, por lo que han de ser atendidos por el resto de sus compañeros. Desde hace meses hay muchos centros de salud en situación crítica sin que ningún gestor haga nada por reforzarlos o defenderlos. Esta situación hace huir de la comunidad a los residentes que terminan su formación, lo que, junto al hecho de que un tercio de la plantilla se jubila en los próximos años, desmoraliza a los demás.

La madrileña huelga de tres meses ha puesto de manifiesto el mensaje de socorro de los facultativos a la ciudadanía, que a tenor de las masivas manifestaciones parece que ha captado el mensaje. Los que no han entendido gran cosa son los altos responsables de la política madrileña que siguen sin sentarse a negociar en serio y mantienen una posición inflexible. Quieren una sanidad líquida que permita colaboración público-privada y saben que el camino es seguir estrangulando la parte más vulnerable del sistema: sus médicos. Es verdad que la presión la sufren todos los profesionales de la sanidad pero si miramos bien las cargas de trabajo son los pediatras y médicos de familia quienes llevan mucho tiempo soportando de lejos mayor sobrecarga.

Lo que quizá no sean capaces de calcular con precisión es el número de votantes que no están de acuerdo en que no haya pediatra para sus hijos o médicos para sus mayores o para ellos mismos. Tendremos que esperar a mayo para comprobarlo.

Por mi parte he de reconocer que la actual situación genera un nivel de ruido de fondo altamente tóxico. Me resulta difícil concentrarme, estudiar, reflexionar los casos clínicos, aprender cosas nuevas e investigar. Al terminar la consulta me quedan pocas fuerzas para las necesarias labores de formación continuada y de mantenimiento profesional. Reconozco que siento miedo de que la estructura se hunda y siga dañando a más compañeros e incluso a mí mismo. No es fácil trabajar en estas condiciones. En el consultorio rural donde trabajo afortunadamente está la plantilla completa y hay muy buen ambiente. Lo valoro mucho por su importancia y excepcionalidad. Pero sigo experimentando un abismo de vulnerabilidad que los actuales responsables de gestión parecen empeorar. La sociedad se merece que quien la cuide lo haga en las mejores condiciones, mantener a los médicos agobiados, sobrecargados y agotados no es muy inteligente. Si se siguen cruzando líneas rojas muchos seguiremos marchándonos, eso lo tengo claro. También que quienes más lo sufrirán serán los de siempre. Y aquellos que tienen un seguro médico privado y deciden creer que es mejor bajar impuestos y desmontar la sanidad pública terminarán comprobando, cuando les toque, que no es oro todo lo que reluce.

The difficult dilemma of Primary Care

Working as a family doctor in Madrid is never boring. In this day and age, even less so under the intense media bombardment surrounding the crisis in primary care and the conflict between paediatricians and doctors with the Regional Ministry of Health. Many argue that the survival of the model depends on this war, and they have a point, given that the Regional Minister seems to be committed to a "liquid healthcare" based on nursing and telemedicine that moves away from the current "Cuban-inspired" community model.

I remember years ago when I had to choose a speciality after passing the MIR, I wanted to be a doctor, in the broadest sense of the word. The possibilities that best suited me were internal medicine and family medicine, and I opted for the one that is undoubtedly closest to the patient, his family and his community. Today the paradigm has eroded after many years of inefficient management, lack of leadership, dwindling budgets and no reforms. No politician at the national level has dared to implement the far-reaching changes that experts have long called for. And with the pandemic, everything exploded. Many primary care doctors have not withstood the pressure and their departure or absence has stretched the remaining doctors to unprecedented levels. In Madrid it is estimated that 200,000 children and 800,000 adults do not have a paediatrician or doctor assigned to them, so they have to be attended by the rest of their colleagues. For months there have been many health centres in a critical situation without any manager doing anything to reinforce or defend them. This situation is causing the residents who are finishing their training to flee the community, which, together with the fact that a third of the staff are retiring in the next few years, demoralises the rest. 

Madrid's three-month strike has underlined the doctors' message of relief to the public, who seem to have got the message from the massive demonstrations. Those who have not understood much are Madrid's top politicians, who still have not sat down to negotiate seriously and maintain an inflexible position. They want a liquid healthcare system that allows for public-private collaboration and they know that the way forward is to continue to strangle the most vulnerable part of the system: its doctors. It is true that all healthcare professionals are under pressure, but if we take a good look at the workloads, it is the paediatricians and family doctors who have been bearing the brunt of by far the heaviest burden for a long time. 

What they may not be able to calculate accurately is the number of voters who do not agree that there should be no paediatricians for their children or doctors for their elders or for themselves. We will have to wait until May to find out. 

For my part, I have to admit that the current situation generates a highly toxic level of background noise. I find it difficult to concentrate, to study, to reflect on clinical cases, to learn new things and to do research. At the end of the practice I have little strength left for the necessary continuing education and professional maintenance. I admit that I am afraid that the structure will collapse and continue to harm more colleagues and even myself. It is not easy to work under these conditions. In the rural clinic where I work, fortunately the staff is complete and the atmosphere is very good. I value it very much for its importance and exceptionality. But I still experience an abyss of vulnerability that the current management seems to be making worse. Society deserves to be cared for in the best possible conditions; keeping doctors overburdened, overworked and overworked is not very smart. If red lines continue to be crossed, many of us will continue to leave, that much is clear to me. It is also clear to me that those who will suffer the most will be the usual ones. And those who have private health insurance and decide to believe that it is better to lower taxes and dismantle public health care will end up finding, when it is their turn, that all that glitters is not gold.

初级保健的艰难困境

机器翻译，抱歉有错误。

在马德里从事家庭医生的工作从来都不无聊。在这个时代，在媒体围绕初级保健危机以及儿科医生和医生与地区卫生部之间的冲突的密集轰炸下，更是如此。许多人认为，这种模式的生存取决于这场战争，他们说得很有道理，因为地区部长似乎致力于以护理和远程医疗为基础的 "液体医疗"，摆脱目前 "受古巴启发的 "社区模式。

我记得多年前，当我通过MIR考试后必须选择专业时，我想成为一名医生，在最广泛的意义上。最适合我的可能性是内科和家庭医学，我选择了无疑是最接近病人、其家庭和社区的那一种。今天，在多年的低效管理、缺乏领导、预算减少和没有改革之后，这种模式已经被侵蚀。没有一个国家层面的政治家敢于实施专家们长期呼吁的具有深远意义的改革。而随着大流行病的发生，一切都爆发了。许多初级保健医生没有承受住压力，他们的离开或缺席使剩下的医生的工作压力达到了前所未有的程度。在马德里，估计有20万名儿童和80万名成人没有被指派给他们的儿科医生或医生，因此他们不得不由其他同事照顾。几个月来，有许多医疗中心处于危急状态，没有任何管理者做任何事情来加强或保护它们。这种情况导致正在完成培训的居民逃离社区，再加上三分之一的工作人员将在未来几年内退休的事实，使其他人士气低落。

马德里为期三个月的罢工强调了医生对公众的救济信息，公众似乎已经从大规模的示威活动中得到了信息。那些没有明白多少的人是马德里的高层政治家，他们仍然没有坐下来认真谈判，保持着僵硬的立场。他们想要一个允许公私合作的流动医疗系统，他们知道前进的道路是继续扼杀系统中最脆弱的部分：其医生。诚然，所有的卫生专业人员都面临着压力，但如果我们仔细观察一下工作量，长期以来首当其冲的是儿科医生和家庭医生。

他们可能无法准确计算的是，有多少选民不同意他们的孩子不应该有儿科医生，他们的长辈或自己不应该有医生。我们将不得不等到5月才能知道

La manifestación. The demonstration. 演示。

Ayer me uní a la manifestación en defensa de la sanidad pública de Madrid. Ha habido varias antes, esta volvió a ser monumental. Cinco columnas diferentes que terminaban en Cibeles. En lugar de unirme a mis colegas médicos que partían del barrio de Salamanca elegí la columna sur, mucho más popular, en la que no pude evitar que las batas de mi familia destacaran. Me resultó muy revelador ir escuchando conversaciones que ponían de manifiesto el agobio de mucha gente que ve que con desazón cómo les están desmontando su sanidad pública. Una preocupación que ha convertido la sanidad en el primer motivo de zozobra de la población madrileña. Y hay que reconocer que los cientos de miles de madrileños que salieron a la calle tienen razón. Los pediatras y médicos de familia llevamos muchos años diciéndolo sin que nos hayan hecho mucho caso, ni siquiera dos meses de huelga han servido para algo. La sangría de médicos que abandonan la Atención Primaria de Madrid es una hemorragia que está matando la sanidad. Y el pronóstico es sombrío, es más fácil destruir una organización compleja que construirla. 

Al terminar la manifestación nos fuimos a tomar unas cañas, a fin de cuentas estamos en Madrid. La libertad era esto. 

The demonstration.

Yesterday I joined the demonstration in defence of public health in Madrid. There have been several before, this one was monumental again. Five different columns ending at Cibeles square. Instead of joining my medical colleagues starting from the Salamanca neighbourhood, I chose the much more popular south column, where my family's white coats could not help but stand out. I found it very revealing to listen to conversations that revealed the anxiety of many people who see with dismay how their public health system is being dismantled. A concern that has turned healthcare into the number one cause of anxiety for the people of Madrid. And we must recognise that the hundreds of thousands of Madrilenians who took to the streets are right. We paediatricians and family doctors have been saying this for many years without them paying much attention to us, and not even two months of strike action have been of any use. The bloodletting of doctors leaving primary care in Madrid is a haemorrhage that is killing the health system. And the prognosis is bleak, it is easier to destroy a complex organisation than to build it up. 

At the end of the demonstration we went for a few beers, after all we are in Madrid. This is what freedom was all about.

演示。

自动翻译，抱歉有错误。

昨天我参加了在马德里举行的捍卫公共卫生的示威。以前也有过几次，这次又是不朽的。五个不同的纵队在Cibeles广场结束。我没有和我的医疗同事们一起从萨拉曼卡社区出发，而是选择了更受欢迎的南面纵队，在那里我的家人的白大褂不禁很显眼。我发现，听着那些揭示了许多人的焦虑的谈话，他们沮丧地看到他们的公共卫生系统正在被拆除。这种担忧已经使医疗卫生成为马德里人民焦虑的头号原因。我们必须认识到，成千上万的马德里人走上街头是正确的。我们儿科医生和家庭医生已经说了很多年，但他们并没有太注意我们，甚至两个月的罢工行动都没有起到任何作用。在马德里，医生离开初级保健的流血事件是一种大出血，正在扼杀卫生系统。而且预言是暗淡的，摧毁一个复杂的组织比建立它更容易。

示威结束后，我们去喝了几杯啤酒，毕竟我们是在马德里。这就是自由的意义所在。

La penitencia. Penance. 忏悔。

 

Fotos de Miguel Hernández Lucas

Llevo dos semanas seguidas sin pisar la consulta por causa de la huelga de médicos de familia de Madrid, la más larga que recuerdo. Ayer estuve en una manifestación, otra más, y no puedo dejar de pensar en esta crisis. Durante años hemos trabajado como el burro con anteojeras arando el campo. Sin parar. Detenerme estos días está permitiendo que afloren muchos fantasmas largo tiempo escondidos en los profundos fondos de armario de nuestra especialidad. Estamos viviendo una especie de cuaresma de purificación. Un desierto. Y en el pasado se nos decía que era necesario ayudarse de la oración, el ayuno y la abstinencia para superar las dificultades que inevitablemente encontraremos. Tras ver la nómina de enero creo que de ayuno y abstinencia vamos bien servidos, y en cuanto a la oración voy progresando, gracias a los generosos tiempos de silencio que esta quincena me está proveyendo. 

Es descorazonador ver como la negociación no avanza. No puede hacerlo, no hay voluntad política para ello. Porque esta situación, como comprenderán, es altamente política. La Consejería de Sanidad sigue la suya y denosta la de los demás. Y así seguimos, el Consejero contando a los medios lo malos que son sus facultativos y sus subalternos atendiendo al comité de huelga al que no pueden responder cómo implementarán las famosas agendas de 34 pacientes diarios. Algo que, como convertir el agua en vino, nadie sabe cómo podrá hacerse. 

Seguimos sin entender que no es cuestión de negociar un número concreto de pacientes al día, sino de garantizar que ninguna agenda médica supere lo admisible. Porque durante mucho tiempo hemos asumido que ver 50, 60 o 70 pacientes era lo que había, pero objetivamente es una barbaridad tanto para profesionales como para pacientes. Blindar la seguridad de pediatras y médicos de familia para proteger su salud mental debería ser la base del sistema. Y por supuesto la del resto de profesionales, aunque me temo que si tuvieran agendas parecidas ya habría ardido la sanidad hace mucho tiempo. 

La negociación con un sindicato o en una mesa sectorial es un puente pero no puede ser el único a la hora de afrontar un problema tan complejo como gestionar la Atención Primaria que precisa acciones poliédricas en muchos ejes. Será necesario crear más, dado que la política de parches parece haber dado todo lo que podía. Las ideas y propuestas de mejora que están aflorando estos días son muy valiosas. Será necesario canalizarlas y trabajar por su implementación en líneas de arriba a abajo y de abajo a arriba. 

Reconozco que me flaquea la fe. He perdido la confianza en mis gestores y con alarma percibo que de alguna forma si la situación revienta me da igual. En estos momentos de desesperación me veo haciendo huelga hasta final de año y comiendo patatas. Lo único que tengo por cierto es que nadie asumirá la responsabilidad por el servicio devastado y la enorme cantidad de profesionales enfermos, heridos o de baja por esta situación. Un millón de madrileños no tiene pediatra o médico de familia asignado. En poco tiempo serán bastantes más. Y no hay plan real con medidas concretas para afrontarlo, solo palabras, palabras, palabras. 

Penance.

I have been two weeks in a row without going to the doctor's surgery because of the family doctors' strike in Madrid, the longest I can remember. Yesterday I was at a demonstration, yet another one, and I can't stop thinking about this crisis. For years we have worked like the donkey with blinkers ploughing the field. Without stopping. Stopping these days is allowing many ghosts long hidden in the deep cupboard depths of our speciality to surface. We are living a kind of Lent of purification. A desert. And in the past we were told that prayer, fasting and abstinence were necessary to overcome the difficulties we will inevitably encounter. After looking at January's payroll I think we are well served by fasting and abstinence, and as for prayer I am making progress, thanks to the generous times of silence that this fortnight is providing me with. 

It is disheartening to see how the negotiations are not progressing. It cannot, there is no political will for it. Because this situation, as you will understand, is highly political. The Regional Ministry of Health follows its own line and denigrates that of others. And so we go on, the Regional Minister telling the media how bad his doctors are and his subordinates attending to the strike committee to whom they cannot answer how they will implement the famous 34-patient-daily agendas. Something that, like turning water into wine, nobody knows how it can be done. 

We still do not understand that it is not a question of negotiating a specific number of patients per day, but of ensuring that no medical agenda exceeds what is admissible. Because for a long time we have assumed that seeing 50, 60 or 70 patients was the norm, but objectively it is an outrage for both professionals and patients. Shielding the safety of paediatricians and family doctors to protect their mental health should be the basis of the system. And of course that of other professionals, although I fear that if they had similar agendas the health system would have burnt down long ago. 

Negotiation with a trade union or at a sectoral table is a bridge, but it cannot be the only one when it comes to tackling a problem as complex as managing primary care, which requires multifaceted actions on many axes. It will be necessary to create more, given that the patchwork policy seems to have given all it could. The ideas and proposals for improvement that are emerging these days are very valuable. It will be necessary to channel them and work for their implementation along top-down and bottom-up lines. 

I admit that my faith is shaken. I have lost confidence in my managers and with alarm I perceive that somehow if the situation blows up I don't care. In these moments of despair I see myself going on strike until the end of the year and eating potatoes. The only thing I know for sure is that no one will take responsibility for the devastated service and the enormous number of professionals sick, injured or on sick leave because of this situation. One million Madrilenians have no paediatrician or family doctor assigned to them. In a short time they will be many more. And there is no real plan with concrete measures to tackle it, just words, words, words.

忏悔。

机器翻译，原谅错误。

由于马德里的家庭医生罢工，我已经连续两周没有去医生的手术室了，这是我记忆中最长的一次。昨天我参加了一个示威活动，又是一个示威活动，我无法停止思考这场危机。多年来，我们一直像戴着眼罩的驴子一样在田里耕作。不停的说。这些天的停顿是让许多长期隐藏在我们专业领域深柜深处的幽灵浮出水面。我们正在过一种净化的大斋节。一片沙漠。而在过去，我们被告知，祈祷、禁食和禁欲是克服我们将不可避免地遇到的困难所必需的。在看了一月份的工资单后，我认为禁食和节制对我们很有帮助，至于祈祷，我正在取得进展，感谢这两周为我提供的慷慨的沉默时间。

令人沮丧的是，谈判没有取得进展。它不能，没有政治意愿。因为正如你们所理解的，这种情况是高度政治化的。地区卫生部遵循自己的路线，诋毁他人的路线。于是我们继续，地区部长告诉媒体他的医生有多么糟糕，他的下属参加罢工委员会，他们无法回答他们将如何实施著名的每天34名病人的议程。有些事情，就像把水变成酒一样，没有人知道如何能做到。

我们仍然不明白，这不是一个每天谈判具体病人数量的问题，而是要确保任何医疗议程都不超过可受理的范围。因为长期以来，我们一直认为看50、60或70个病人是正常的，但客观地说，这对专业人员和病人都是一种侮辱。屏蔽儿科医生和家庭医生的安全，保护他们的心理健康，应该是这个系统的基础。当然还有其他专业人士，尽管我担心如果他们有类似的议程，卫生系统早就被烧毁了。

与工会或部门谈判是一座桥梁，但当涉及到解决像管理初级保健这样复杂的问题时，它不能成为唯一的桥梁，因为这需要在许多轴上采取多方面的行动。鉴于拼凑的政策似乎已经给予了它所能给予的一切，将有必要创造更多。这些天来出现的改进意见和建议是非常有价值的。有必要对它们进行引导，并按照自上而下和自下而上的路线努力实施。

我承认，我的信仰已经动摇。我已经对我的经理们失去了信心，而且随着警报声的响起，我察觉到，不知为何，如果情况爆炸了，我也不关心。在这些绝望的时刻，我看到自己罢工到年底，吃土豆。我唯一可以肯定的是，没有人会对受到破坏的服务以及因这种情况而生病、受伤或请病假的大量专业人员承担责任。100万马德里人没有为他们指派儿科医生或家庭医生。在很短的时间内，将会有更多的人。而且没有真正的计划和具体措施来解决这个问题，只是说说而已。