Todos cometemos errores, los médicos también. La medicina y las ciencias de la salud se van complicando con el tiempo como también lo hacen nuestros pacientes, aquejados de multimorbilidad, politratamientos y edades elevadas.
Aprender a manejar bien los errores en medicina es fundamental para mejorar, aprender y evitar nuevos errores en el futuro.
El 6-7 de febrero tendrá lugar en Granada el 29 Seminario de Innovación en Atención Primaria que coordina Juan Gérvas y en el que tengo el honor de colaborar como ponente. La inscripción es gratuita y es posible seguir el evento en twitter en la etiqueta #siap15
Dibujo de la dra. Mónica Lalanda que participó desde Twitter.
Ha tenido lugar en Madrid este fin de semana la 28ª edición de los veteranos Seminarios de Innovación en Atención Primaria que coordinan Mercedes Pérez y Juan Gérvas, un Think Tank sanitario que ha generado debate, reflexión y crítica desde hace lustros. No se trata de teorizar sino de aportar enfoques y puntos de vista desde un formato que auna estudiantes y residentes con médicos senior y otros profesionales sanitarios.
He de confesar que desde que tuve el privilegio de asistir al primero he cambiado mi forma de entender muchas cosas. Me han ayudado a posicionarme y a arriesgar en proyectos y formas de ver las cosas que antes hubieran sido imposibles.
En la edición de este año se ha abordado el tema de la incertidumbre clínica. Durante meses ha habido un intenso debate en internet trabajando a partir de los textos propuestos por los ponentes: Roberto Sánchez, Mercedes Pérez, Enrique Gavilán y Sergio Minué. Un debate que ha producido cientos de correos electrónicos y la lectura de decenas de artículos bibliográficos.
Los Seminarios de Innovación son una de las comunidades de práctica clínica más potentes en nuestro medio. Generan aprendizaje colaborativo y red profesional interdisciplinar e intergeneracional. Un caldo de cultivo mucho más complejo y potente que el que otras unidades de innovación producen, eso sí, sin ningún medio material, ni subvención ni patrocinio industrial, cada cual se paga su viaje y su café.
Esta convocatoria ha sido generosa con la asistencia, más de 170 personas participaron en los dos días de seminario pudiendose oír la voz de todas. En internet el debate se compartió en twitter con la etiqueta #siap14 llegando a más de trescientas mil personas.
Con respecto a los contenidos habría mucho que decir. Roberto Sánchez aportó la mirada del médico de familia joven con la lírica y el rigor del que acostumbra a dar ejemplo. Enrique Gavilán compartió el punto de vista del médico senior con larga experiencia y el criterio y la sensatez que dan atreverse a navegar el mar de la incertidumbre muchos años. Mercedes Pérez se encargó de aportar el punto de vista de la incertidumbre que el hecho de ser mujer lleva añadido a la clínica aportando la riqueza de su larga vida de práctica profesional así como su espontanidad y libertad que los años no han limitado. Sergio Minué cerró la ronda de ponentes con la mirada del gestor y la macrogestión haciendo gala de su conocimiento y enorme elegancia dialéctica y narrativa a la hora de exponer reflexiones que unen la visión práctica de la medicina con la política sanitaria y la organización de sistemas sanitarios.
La moderación de Juan Gérvas fue rigurosa con los tiempos y como siempre se esforzó en dar palabra al máximo de participantes. Su participación en un articulo del diario el País estos días junto a Enrique Gavilán ilustra la importancia de los puntos de vista que se defienden en estos seminarios.
Un éxito más de esta iniciativa que sigue siendo ejemplo de libertad, rigor y buen hacer.
La nueva medicina tal vez sea más tecnológica, más compleja, más sofisticada. Lo cierto es que los médicos suelen ser muy conservadores, se relacionan con sus pacientes de la misma manera, siguiendo los mismos protocolos. Al igual que la gente del vídeo que presentamos hoy se relaciona con un invidente que pide limosna, los médicos tratan la enfermedad desde un mismo patrón. De hecho se invierten grandes recursos y esfuerzos en homegenizar las actuaciones médicas, "protocolizar" lo llaman. Pero ¿qué pasaría si los médicos se permitieran abordajes más arriesgados como hace la protagonista del vídeo, interaccionando con la persona ciega de otra forma. ¿Y si se generaran procesos más creativos que consiguieran cambios, donde otros enfoques no los han conseguido?
Este cambio de mente es mucho más avanzado que llevar un ecógrafo en el teléfono móvil o unas gafas de Google en la chaqueta. La verdadera innovación es muy antigua, consiste en permitirse grados de creatividad donde otros se cobijan en las manidas sendas del "siempre se hizo así". No es cuestión de entregarse a homeopatías mentales o a esotéricas pseudociencias; es más sencillo. Basta mejorar la escucha, individualizar la situación de la persona en tiempo de enfermar y aplicar una dosis mayor de creatividad.
Nuestras organizaciones no suelen favorecer la creatividad, más bien la castigan. Pero la sociedad y las personas en tiempo de enfermar necesitan con urgencia profesionales sanitarios creativos que sean capaces de ir más allá de las rigideces que les marcan sus estructuras y protocolos.
El equilibrio no es fácil de encontrar. Tan peligroso es el profesional cuadriculado que no es capaz de arriesgar un ápice que el hiperinnovador acostumbrado a derribar todo tipo de puertas. Estimo que la mejor forma de buscar dicho equilibrio es trabajando con otros, formando grupos presenciales y virtuales donde se puedan realizar proyectos e iniciativas comunes. Se puede navegar de muchas formas, pero para lanzarse mar adentro hacen falta buenas tripulaciones.
Asombro. Cuando somos testigos de una obra maestra no podemos menos que sentir asombro. Hacía tiempo que no revisitaba el Julio Cesar de Shakespeare. Hace unos días me dí el capricho (con unas entradas que me costaron poco más que un cine) y pude disfrutar de un esplendido montaje con excelentes actores. ¿Cómo conseguir una clase magistral de psicología, mezclada con reflexión, entretenimiento y buen gusto? Wiliam Shakespeare lo consigue con una obra de teatro donde nos muestra que con pocos elementos, básicamente un texto y ocho actores, es posible hacer algo mucho más brillante que una charla TED. Y estamos hablando de 1599, sin tecnología punta, Wikipedia ni smartphones.
A nivel sanitario veo contínuamente como surgen muchas iniciativas de innovación basadas en tecnología. Florecen como setas y al poco tiempo desaparecen. ¿Seremos capaces de conseguir impacto con iniciativas sencillas pero brillantes? ¿Podremos aprender del dramaturgo inglés a contar mejor las cosas?
La vida, a fin de cuentas, no es más que una sucesión de relatos. Saber contar historias de la mejor manera ha sido un reto para la humanidad desde sus comienzos. Tal vez haya llegado la hora para que los profesionales sanitarios salgamos a escena y nos atrevamos a mostrar que la salud es algo más que una suma de diagnósticos y tratamientos. Algo natural e innato que solo requiere ser fieles a nuestro diseño.
Tanulás innováció ShakespeareElképedve. Amikor tanúi a remekmű nem tud segíteni, de úgy érzi, félelem . Én még nem újra Shakespeare Julius Caesar . Néhány
nappal ezelőtt adtam egy szeszély (a jegy , hogy a költségek nekem,
alig több, mint a film) , és tudtam élvezni a csodálatos összeállítás
kiváló színészek . Hogyan juthat el a mesterkurzus a pszichológia, a kevert gondolkodás , a szórakozás és a jó ízlés ? Wiliam
Shakespeare sikerül a játék, amely azt mutatja, hogy néhány eleme ,
alapvetően szöveg - nyolc játékos , lehet, hogy valami sokkal fényesebb,
mint a TED beszélni. És beszélünk 1599 , nem tech, vagy a Wikipedia.Az egészségi állapotot folyamatosan látni annyi innovációs kezdeményezések alapú technológia merülnek fel. Ezek a virágzás , mint a gomba , és hamarosan eltűnik . Képesek leszünk elérni ütközés egyszerű, de zseniális kezdeményezéseket? Tanulhatunk az angol drámaíró mondja a dolgokat jobban ?Az élet , elvégre , nem más, mint egy sor történetet . Tanuld meg mesélni a legjobb módja volt kihívás az emberiség a kezdetektől fogva. Talán
eljött az ideje az egészségügyi szakemberek jönnek ki a színpadra , és
merjük azt mutatják, hogy az egészség több, mint egy összege diagnózisok
és kezelések. Valami természetes és veleszületett igénylő csak hű a design.(automatikus fordítás )
El ingenio humano no tiene límites. A Jorge Odón se le ocurrió en un sueño crear un dispositivo de vacío tipo ventosa para la asistencia de partos complicados. Seguramente algo tan simple pueda salvar vidas. Mi enhorabuena.
La innovación es fundamental para la superviviencia de las organizaciones. En aquellas con mucha inercia, como la sanitaria, se ve muy limitada. De nada sirve que los sistemas sanitarios públicos cuenten con personas con visión si no hay posibilidad de convertir esta en mejora ni en nuevos procesos más eficientes. La velocidad de implementación no puede ser tan lenta. Procesos como la receta electrónica, que los profesionales llevan pidiendo desde hace décadas, siguen sin estar plenamente implantados. El uso del correo electrónico entre profesionales sanitarios y pacientes, la teledermatología, la comunicación electrónica entre profesionales de distintos hospitales y centros de salud... son ejemplos de ámbitos susceptibles de innovación que siguen descongelándose lentamente. Como el dr. Mayol expresa en el vídeo defraudar las expectativas de los profesionales es muy negativo. Quemar el talento es como prender fuego a una billetera... un desastre para la sociedad.
Hay que ampliar la visión, pero seamos cuidadosos con lo que resulte de ello. O seguiremos ciegos.
Tengo la suerte de conocer a Alejandro Jadad desde hace dos años. Pude compartir puntos de vista con él hace unos meses en Toronto y reconozco que es una fuente inagotable de inspiración. Les comparto esta entrevista donde se tratan temas que a todos nos interesan como la salud, la muerte, la felicidad y la vida.
El dr. Fernando Casado con don Dionisio. Foto de Clara Benedicto.
¿Qué pasaría si crearamos un sistema, una
organización, que castigue a los virtuosos y premie a los mediocres?...
efectívamente, no duraría mucho. En el último seminario de innovación en Atención Primaria tuvo lugar el 8 de octubre en Madrid se trató el tema
Innovaciónen la prestación de servicios a domicilio en atención primaria, distribución defunciones y tecnologías. Desgraciadamente la atención domiciliaria es
una de las Cenicientas de todo el sistema sanitario. Más correctamente sería la Cenicienta de la Cenicienta... La organización de
los centros de salud obliga a los médicos a mantener rígidas agendas que
los anclan a la consulta, una consulta cada vez más sobrecargada y
llena de burocracia. No hay tiempo para ir a domicilio. O mejor dicho,
ese tiempo no se prioriza. Los profesionales que se esfuerzan por dar
mejor servicio a domicilio no son recompensados, han de hacerlo forzando
generalmente el ritmo de consulta, usando su tiempo personal
(terminando más tarde su servicio) o a costa de más stress. ¿Cómo ir a
un domicilio programado si tengo una consulta de 50 pacientes, más
urgencias? dirán muchos. Y lo triste es que la tendencia es a
incrementar esta presión. Cada vez hay menos suplentes, menos médicos,
lo que implica asumir el trabajo del ausente. A esos 50 súmenle otra
docena de pacientes... Lo urgente no deja tiempo a lo importante. Lo mismo ocurre con
los que ofrecen comunicación telefónica o por correo electrónico a sus
pacientes, o simplemente con aquellos que apuestan por mantener un
perfil de prescripción razonable, navegarán con el viento en contra sin
que la organización haga aparentemente nada por ayudarles.
Me parece bien que los médicos de familia se replanteen cómo están afrontando la atención domiciliaria, que cada cual se evalúe y vea si dispone de espacio de mejora. También me parecería bien que las gerencias se plantearan este tema con la seriedad que merece. Para gestionarlo bien hay que manejar líneas de mejora reales y no discursos vacíos. ¿Se ha evaluado alguna vez lo que las gerencias hacen a este respecto?
Aporto algunas sugerencias.
1. Flexibilizar las agendas. 2. Potenciar al máximo el rol de enfermeria en los cuidados domiciliarios. 3. Facilitar que los médicos de familia tengan tiempo asignado a esta función. 4. Mejorar los sistemas de información para que los datos de los pacientes complejos domiciliarios estén disponibles para Atención Primaria y el hospital de referencia. 5. Introducir tecnología de monitorización y ayuda al cuidado de estos pacientes. 6. Mejorar la coordinación con servicios sociales, comunitarios, voluntariado y red familiar. 7. Estudiar si las plantillas están correctamente dimensionadas para la población, presión asistencial y número de pacientes domiciliarios atendidos por el equipo.
Me gustaría ser capaz de mejorar mi atención a domicilio. Me comprometo a hacer la necesaria reflexión. Pero si no encontramos apoyo en el nivel gerencial y político no será nada fácil mantener las buenas intenciones. Desgraciadamente evidenciar los presupuestos menguantes durante lustros en Atención Primaria es una realidad más potente que los discursos huecos que llevamos años manejando.
Les comparto el resumen del SIAP 2013 redactado por el dr. Juan Gérvas, coordinador e impulsor de la iniciativa.
SEMINARIO DE INNOVACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA
Innovación en la prestación
de servicios a domicilio en atención primaria, distribución de funciones y
tecnologías[1]
Los
"avisos a domicilio" han sido durante siglos parte del trabajo diario
de los profesionales de atención primaria. Los cambios epidemiológicos y
sociales conllevan mayor necesidad de dichos servicios sanitarios a domicilio,
entre otros factores concretos por el aumento de la supervivencia con procesos
invalidantes, la urbanización y cambios "geográficos" varios (de
densidad de población, por ejemplo), la disminución del tamaño de la familia y
de la red de soporte informal, y el incremento general de otros servicios a
domicilio.
Sin
embargo, conforme aumenta la necesidad y la demanda de servicios sanitarios a
domicilio está disminuyendo la prestación de los mismos pues hay una falta de
interés por parte de los profesionales y de incentivos y cambios organizativos
por parte de los gestores de atención primaria de modo que se "vive"
la atención a domicilio como un despilfarro de tiempo, un trabajo poco
atractivo sin impacto en salud, y un periodo deabandono del centro de salud y de lo "importante". Por
consecuencia se crea un "vacio" que tiene a ocupar la innovación y la
iniciativa al hospital. Son ejemplos de la expansión hospitalaria la
proliferación de unidades de cuidados paliativos a domicilio (que con distintos
nombres "descargan" de trabajo a la primaria), las unidades de alta
precoz a neonatos con bajo peso y también la creación de "unidades de
insuficiencia cardíaca" (básicamente enfermeras del hospital que siguen
por teléfono a los pacientes recluidos a domicilio).
En
su contexto general el domicilio puede verse como un "ecosistema" que
genera información que permite la toma de decisiones; por ejemplo, la del
contador del agua consumida (para el cobro y/o para el cálculo de los miembros
de la familia que lo habitan) y en otro ejemplo, en el futuro, la información
de sensores que permitirán crear "patrones de normalidad" y deducir
cuándo un anciano ha cambiado bruscamente sus hábitos por quedarse en cama por
los molestias prodrómicas de una neumonía.
El
abandono de la atención a domicilio rompe la esencia de la atención primaria,
la longitudinalidad (prestación de servicios muy variados a lo largo del tiempo
por profesionales conocidos y "re-conocidos" por los pacientes, que
utilizan sus servicios como puerta de entrada al sistema sanitario). Además, en
muchos otros casos dicho abandono rompe la coordinación, en el sentido de toma de
decisiones que "encadenen" los distintos eventos previos de atención
de forma que el resultado final sea la mejor alternativa para la atención del
paciente.
Pese
a la importancia de la atención a domicilio para la longitudinalidad y la
coordinación es raro que, por ejemplo, los residentes de Medicina de Familia se
involucren y hasta hablen de "los casos a domicilio" (lo frecuente es
el comentario sobre los casos y situaciones en urgencias, donde se prestan
servicios fragmentados, sin longitudinalidad y generalmente con poca
coordinación). En otros ejemplos, los pediatras de atención primaria han
logrado reducir casi a cero los servicios que prestan a domicilio, por muy
complejas que sean las situaciones de sus pacientes (y familias), las
enfermeras siguen considerando "el centro de salud" como "el
centro de trabajo" cuando su lugar natural sería la calle y los médicos
generales-de familia muchas veces se turnan para atender los avisos a domicilio
urgentes y dedican sólo unas horas de un día a la semana (o cada dos semanas) a
los pacientes crónicos recluidos a domicilio.
En
imagen, la longitudinalidad exige "pilotos de aviación"; es decir,
profesionales polivalentes muy accesibles que permanezcan mucho tiempo en el
mismo destino y tengan gran autonomía de decisión, responsabilidad y
reconocimiento (social, profesional y monetario) que les permita organizar su
propio trabajo con independencia y respaldo de una gestión que introduzca
innovación y tecnología apropiada. Lo lógico es descentralizar "el
poder" en la atención sanitaria, dada la complejidad de las situaciones a
que tiene que dar respuesta el clínico. Tal descentralización debería conllevar
la asunción de riesgos por los profesionales y el reconocimiento en los casos
oportunos ("prima de riesgo"). Se trata de llevar gestión a la
clínica y viceversa.
En
imagen, la coordinación exige "directores de orquesta" capaces de
producir un resultado armónico en salud con el mejor uso de los recursos varios
sanitarios y el apoyo a la autogestión del propio paciente y de su familia.
Esta coordinación puede incluso ejercerla de facto en ciertos casos y
situaciones el personal administrativo sanitario, con formación y conocimientos
específicos del estilo de lo que se encuentra en Noruega, por ejemplo. La
tecnología de la comunicación facilitaría mucho la coordinación si contara con
"interoperatibilidad" (sistemas que sean compatibles entre sí, en
lugar de la quimera actual), pero nada supera al conocimiento personal entre
los distintos agentes que prestan los servicios.
Es
posible dar respuesta a los retos de la longitudinalidad y la coordinación que
implican a veces el seguimiento y la disponibilidad las 24 horas del día, los 7
días de la semana, sin que ello signifique un régimen de esclavitud ni un
imposible. Hay que contar con tecnología apropiada, una organización lógica,
incentivos suficientes y "equipos funcionales" en los que se delegue
hasta el nivel más bajo posible responsabilidad y autoridad al tiempo que
reconocimiento y remuneración. De hecho ese es un objetivo en el Reino Unido
para los médicos generales en 2014 en lo que respecta a los pacientes
"frágiles" recluidos en sus domicilios
Conviene
"romper" la idea que asocia "servicios a domicilio" con
médico y/o enfermera (¡y menos con la visita los dos al tiempo, por aquello de
que "cuatro ojos ven más que dos"!) pues son muchos los agentes que
pueden prestar los servicios, desde el farmacéutico comunitario al
fisioterapéuta, desde el psicólogo al especialista (en visita, esta sí,
compartida con el médico de cabecera), desde la limpiadora al técnico que
supervisa los aparatos instalados. El objetivo final es prestar servicios
efectivos que faciliten la independencia y la vida digna a domicilio dando
respuesta a los problemas prácticos (sin excluir el debate ético acerca de las
posibles intromisiones en la intimidad de la vida personal y familiar de los
pacientes).
La
prestación de servicios sanitarios a domicilio supone dar respuesta a problemas
agudos y crónicos en contextos muy concretos. Por ello se requiere "mucha
atención primaria a domicilio" pues a pacientes complejos convienen
respuestas flexibles que tengan en cuenta la historia y los valores del
paciente en su situación peculiar. Así, al paciente invalidado por una fractura
de tibia que vive en un cuarto piso sin ascensor; o la paciente con Alzheimer
muy evolucionado que le impide deambular incluso del brazo de su esposo; o el
niño con parálisis cerebral que está empezando ya la adolescencia casi sin
salir de la cama desde que nació; o el paciente con insuficiencia renal grave
que prefiere la diálisis peritoneal en casa; o el anciano que vive en un asilo
(residencia) que tiene fiebre persistente; o el adulto con esquizofrenia en un
piso compartido "tutelado" que tiene un "brote" y se
encierra en su habitación; o el turista alojado en un hotel que presenta un
cuadro de diarrea incoercible que le recluye casi en el aseo-cuarto de baño; o
la mujer en el primer trimestre del embarazo con hemorragia vaginal intensa; o
el paciente con SIDA en situación terminal que desea morir en su casa; o la
parturienta que prefiere ser atendida en su casa en el pueblo; etc. Todos estos
pacientes y situaciones explican que en atención primaria haya "camas",
como en el hospital, pero situadas en los domicilios de los pacientes. Para un
cupo de dos mil pacientes se pueden estimar unas veinte "camas" de
pacientes crónicos recluidos en domicilio que pueden exigir unas veinte visitas
mensuales. En el trabajo práctico conviene la suma de esfuerzos de muy
distintas organizaciones (sanitarias públicas y privadas de ambos niveles y
variadas especialidades, sociales de diferentes administraciones y ámbitos,
organizaciones no gubernamentales y otras). Lo clave es prestar servicios
necesarios que alarguen la vida (si se puede) y disminuyan los sufrimientos con
la debida longitudinalidad y coordinación.
Las
situaciones y casos clínicos son múltiples y los servicios necesarios muy
variados. En la práctica es un campo de trabajo que se presta a la opacidad y a
consecuentes problemas de eficiencia y equidad pues se mezclan intereses 1/ de
entidades privadas y públicas, 2/ de varios niveles de atención sanitaria y
social, 3/ de profesionales muy distintos, 4/ de muchas administraciones, 5/ de
sectores que tienen que ofrecer ágiles servicios cambiantes en intensidad y
calidad según pasa el tiempo y se modifica la situación clínica y social de
cada paciente-familia, 6/ de cuidadores formales e informales, de forma que en
muchos casos los servicios pueden ser complementarios, pero a veces se ignora y
hace invisible la carga sobre los hombros familiares (o al revés, la familia
descarga en exceso en el servicio sanitario), y 7/ de necesidades muy
distintas; por ejemplo, desde el control del dolor y la disnea que requiere
sedación terminal al suministro de comida caliente al paciente con
insuficiencia cardíaca, pasando por atención dental al paciente parapléjico
encamado y el apoyo de un voluntario, unas horas, para que pueda salir al cine
con su marido la madre y cuidadora principal de un niño con síndrome de Rett.
Existen
ejemplos de mejora en la prestación de servicios en situaciones complejas que
incluyen los domicilios. Así, la reforma de la salud mental en España con su
énfasis en la comunidad y la prestación de servicios muy variados por una red
plástica que se acerca al paciente y lo mantiene sin ingresos hospitalarios (o
los mínimos y tan cortos como sea posible)
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1135-57272011000500002&script=sci_arttext
También
sirve de ejemplo el desarrollo en Portugal de una compleja red de cuidados
continuados integrados que van desde el hospital de agudo a la atención
paliativa, pasando por el domicilio del paciente y por atención
"intermedia" de cuidados "mínimos" y de atención a corto y
de largo plazo, con énfasis en la rehabilitación
Es
también un ejemplo el de Nueva Zelanda, en Canterbury, de integración de
servicios sociales y sanitarios, con liderazgo clave por los médicos generales
Estos
ejemplos señalan alternativas que deberían llevar al aumento de la atención a
domicilio, presencial o a distancia. Es atención que en muchos casos no
requiere ni siquiera de profesionales sanitarios pues pueden prestarlos
para-profesionales (por ejemplo, respecto a la atención a domicilio por
problemas familiares graves sociales) o voluntarios tipo
"paciente-experto" (por ejemplo, la visita a la puérpera por una
multípara serena y con formación específica), o incluso el propio paciente y su
familia con el apoyo que sea necesario. En todo caso, conviene
"cuadrar" las necesidades con las habilidades y conocimientos que se
requieren para dar respuesta. Así, por ejemplo, el tratamiento oncológico a
domicilio requiere enfermeras capacitadas, la diálisis peritoneal requiere
pacientes cooperadores, el parto a domicilio matronas competentes en una red
bien organizada para dar respuesta a las complicaciones, la paciente con
Alzheimer suministro de comida caliente y sistemas de control que prevengan
caídas, etc.
Hay
una gran variedad de aplicaciones tecnológicas que pueden ayudar a responder a
los retos que plantea la atención a domicilio. Ya hay mucha en uso, como el
teléfono que facilita la consulta con el profesional "de cabecera".
La tecnología puede ser preventiva (para tratar de evitar caídas, por ejemplo),
diagnóstica (una simple balanza para seguir los cambios del peso corporal de
pacientes con edemas, por ejemplo, o ecógrafos y electrocardíografos manuales),
terapéutica (para evacuación en el paciente terminal con ascitis muy molesta,
para diálisis peritoneal en paciente con insuficiencia renal grave, para
administración intravenosa de antineoplásicos, etc), de comunicación (el
teléfono ya citado para comunicarse con el médico de cabecera, por ejemplo, y
otros sistemas que permiten el contacto con el profesional responsable), de
monitorización (biosensores, actividades de la vida diaria como por ejemplo
saber si el paciente ha comido caliente, o si ha tenido contacto directo o
indirecto con la familia, monitorización ambiental, etc.), de rehabilitación
(cardíaca, pulmonar, músculo-articular, etc.) y otras, como las precisas para
el apoyo a los cuidadores. En muchos casos esta tecnología puede
"atraer" en exceso y utilizarse sin sentido; de hecho, hay
"experimentos" que han acabado en fracaso pues se han aplicado sin
tener en cuenta el valor real del servicio (lo que se "añade" a la
situación previa). Sin embargo, existen también aplicaciones de indudable
éxito, incluso respecto a disminución de la mortalidad (por ejemplo, teleatención
a pacientes con diabetes y a pacientes con insuficiencia cardíaca), como se ha
demostrado en Canadá
Las
aplicaciones tecnológicas a domicilio cumplen criterios científicos que les
abren las puertas de las mejores revistas clínicas científicas del mundo, y si
no aciertan por completo, al menos se suele identificar dónde fracasan y se
puede emplear el conocido método de "ensayo-error" para proponer
alternativas y mejoras. Así, en el Reino Unido ha sido un fracaso relativo el
"Whole System Demonstrator Project", pese al entusiasmo inicial, pero
de las lecciones aprendidas ha surgido el proyecto muy mejorado de "3
million lives"
Por
todo ello, conviene el análisis riguroso del uso práctico de las tecnologías
para seleccionar lo que responda a necesidades reales de los pacientes y de la
sociedad, con la equidad como bandera (y desechar lo que puramente sea una
especie de "disease mongering", de creación de demanda que satisfaga
sólo a los fabricantes, intermediarios, proveedores y "expertos").
Como con los medicamentos, en tecnología la oferta es mucha pero sólo cabe
utilizar lo apropiado de valor demostrado. Por ejemplo, tener en cuenta el
análisis de un dispensador automático de medicación a domicilio, en que se pudo
demostrar que lo importante era el trabajo de la enfermería y que nada añadía
la tecnología
En
último término, la atención a domicilio puede ayudar a gastar mejor (y menos),
resolver con empatía y calidez problemas agobiantes y al tiempo llevar los
servicios a quienes más los precisan. Se cumpliría así el lema de "máxima
calidad, mínima cantidad, tecnología apropiada, por personal adecuado, en el
momento y lugar preciso y tan cerca del domicilio del paciente como sea
posible". Si la primaria persiste en abandonar el campo de los servicios a
domicilio (y el de las aplicaciones tecnológicas) perderán los pacientes, la
sociedad y los profesionales. Lo prudente es incorporar servicios y tecnología
para resolver necesidades, y ofrecer la atención con la mejor longitudinalidad
y coordinación. Ello exige la cooperación con el hospital de forma que a su
interés por las "camas" de los hogares se sume la longitudinalidad y
la coordinación que puede ofrecer la primaria.
1.[1]Los Seminarios de
Innovación en Atención Primaria se celebran desde 2005. Este es el 26º, y el
encuentro presencial se realizó el sábado 28 de septiembre de 2013, en Madrid,
en la sede de la Organización Médica Colegial, entre las 09,00 y las 15,00
horas. Fueron ponentes: Laura Pellisé (Center for Research in Health and
Economics, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona) con "Atención a domicilio;
algunas claves desde la teoría de las organizaciones y desde economía de la
salud"; Carlos H. Salvador (Unidad de Investigación en Telemedicina y
e-Salud, Instituto de Salud Carlos III, Madrid) con "Atención a domicilio
con base tecnológica. Resumen sobre tecnologías y servicios"; y Juan
Gérvas (Equipo CESCA, Madrid) con "La atención a domicilio en la práctica
clínica. Del pasado al futuro con un presente incierto".El debate cara a cara estuvo precedido por
dos meses de trabajo virtual, en un grupo que contó con 90 participantes que intercambiaron
un total de 200 correos-electrónicos, sobre cuestiones generales, estudios
publicados, experiencias personales locales-nacionales (de Argentina, Chile,
España, Portugal y Uruguay) y los textos de los ponentes, que circularon con
tres semanas de antelación al debate presencial. Los participantes fueron en
mayoría médicos de familia/generales, residentes de Medicina de Familia y
enfermeras, pero hubo también trabajadoras sociales, psicólogos, farmacéuticos,
profesores, técnicos de salud, pediatras, fisioterapéutas y otros. Asistieron
al encuentro presencial 49 participantes que realizaron 22 preguntas en las
cuatro horas de debate abierto. Este texto es un resumen del debate virtual y
presencial y es responsabilidad de Juan Gérvas, aunque ha sido mejorado por las
críticas y comentarios de los otros ponentes y de los participantes. Se publicó
una entrevista sobre el seminario en "Médicos y Pacientes"
http://www.medicosypacientes.com/articulos/gervas21013.html
El big data está de moda, es la nueva burbuja, el nuevo "El Dorado". Miles de startups y clusters de innovación se dirigen hacía allí con la esperanza de encontrar oro. Como la historia nos enseña muy pocos lo hallarán.
El mundo sanitario también se ve afectado por esta nueva fiebre que solucionará, según algunos, los terribles problemas que tienen los sistemas sanitarios y permitirá (por fin) una medicina personalizada.
El sistema sanitario español lleva años recolectando enormes cantidades de datos sin que se haga nada o muy poco con ellos. Y eso que hay cientos de cargos intermedios que se supone se dedican a ello. Por poner un ejemplo, a un servidor le gustaría saber cuántas interconsultas a especialistas emite al mes, cuántas de ellas se constestan, cuántas podrían hacerse mejor. Cuántos pacientes con patología grave tengo cada semana, cuántos ingresos, cuántos pacientes nuevos... Pero nada me llega, toda la información dura, la que el sistema puede objetivar, viaja de abajo a arriba. De mi ordenador al de mis gestores. A estos les interesa saber cuántos protocolos se rellenan, cuantas casillas se tican en la historia clínica, cuántos servicios se proveen...
La recogida de esta información hace que los profesionales inviertan el exíguo tiempo de consulta mirando las pantallas de sus ordenadores en lugar de los ojos de sus pacientes. En apenas 6 minutos, 2 ó 3 como mínimo se dedican a teclear el ordenador.
Por otro lado en la consulta se obtiene otro tipo de información blanda del paciente. Aquella no medible ni fácilmente cuantificable. La que tiene relación con sus características personales, su momento vital, sus coordenadas sociales, su familia, su comunidad...Esta información se suele registrar en texto libre y no siempre se hace por distintos motivos. Por prisa, por desconocimiento, por no valorarla, por guardar la confidencialidad del paciente y por otras mil razones. Lo cierto es que en ella se esconden tesoros. La adherencia al tratamiento por ejemplo, las verdaderas causas que producen el problema del paciente, lo que el paciente verdaderamente quiere del sistema sanitario. Dense cuenta de que si esto no se explicita, un paciente puede pasarse años consumiendo recursos del sistema sanitario, con gran gasto del mismo, sin terminar de ver cumplidas sus verdaderas necesidades.
En atención primaria solemos acceder a gran cantidad de esta información blanda gracias a que el paciente acude una y otra vez al mismo médico y enfermera. Lo vemos muchas veces al año, muchos años... En el hospital es diferente, los médicos ven el paciente de tarde en tarde y habitualmente rotan a la hora de pasar consulta con él. Al no tener comunicación directa con el médico de familia no hay posibilidad de trasladar esta información. El pequeño texto del parte de interconsulta no suele contenerla. Por otro lado llevo décadas haciendo medicina personalizada, conozco a mis pacientes, los conozco bien. Trato de orientarles en su tiempo de enfermar y en sus contactos con el sistema sanitario apoyándome en lo que sé de ellos. Me llama la atención que en el mundo hospitalario la medicina personalizada sea tan quimérica y tan deseada, tal vez si hablaramos entre nosotros podríamos encontrar evidentes cursos de acción.
Mientras los expertos en innovación sigan mirando el big data duro tendremos más de lo mismo. Habrá que esperar a que alguien se dé cuenta de que el oro estaba en otro lugar... delante de nosotros.
El sector salud es uno de los mayores negocios que existen. De hecho estamos a punto de explotar la burbuja, una más. Tras décadas de enorme inversión y avances, llevamos mucho tiempo sin que se lancen medicamentos que produzcan un relevante valor añadido y sin ver tecnologías que verdaderamente sean eficientes. Si, es verdad que tenemos cirugía robótica y medicina genómica, pero de momento es carísimo y no hay evidencias de que aporten valor al sistema sanitario ni al ciudadano de a pie.
En cualquier caso es en los hospitales donde se suele centralizar la investigación y la implantación de tecnología. Es en ellos donde se invierte más y se facilita la innovación.
Fuera de los hospitales es más difícil, tanto la investigación como la innovación. El ejemplo de esta semana ha sido la suspensión del evento Pediatic, una jornada que el año pasado congregó a un gran número de interesados en Lleida y fue diseñada y dirigida con exquisita profesionalidad por tres grandes pediatras que buscan la reformulación de los espacios de encuentro sanitarios. Amalia Arce, Ramón Capdevila y Jesús Martínez son bien conocidos en las redes sociales, son profesionales admirados y seguidos por muchos. ¿Qué es lo que ha fallado en esta ocasión? Aventuro tres causas:
1. El riesgo de salirse de los canales habituales, de la financiación 100% de la industria, del congreso al uso.
2. La falta de receptividad de un mensaje innovador en profesionales sanitarios agobiados y sobrecargados que no priorizan novedades al estar ocupados con la supervivencia.
3. La dificultad de cambiar tanto el modo de pensar como la asunción de que la sanidad que tenemos ha llegado a su fin.
A pocas semanas del evento se toma la decisión de anularlo por falta de inscripciones. No habrá sido una decisión sencilla.
En mi experiencia tengo la suerte de haber podido participar en otro evento alternativo Vídeos y Salud, fuera también de los circuitos al uso. Al no tener patrocinio industrial ni comercial es algo muy arriesgado. Nadie se mueve sin padrino en el mundo sanitario. Sin embargo hemos tenido éxito en las tres ediciones realizadas por varios motivos:
1. Pequeña escala. Nos planteamos una audiencia de 75-100 personas.
2. Mínimos gastos.
3. Equipo voluntario altamente cualificado y motivado.
4. Planteamiento teorico-práctico con alta participación y networking.
Habrá que seguir pensando entre todos cómo afrontar la creación de espacios de aprendizaje y encuentro profesional fuera de los circuitos habituales. Dejo aquí mi reconocimiento a Ramón, Amalia y Jesús, admirados colegas a los que tengo la suerte de contar en mi red profesional.
Esta pregunta me lleva torturando varios meses. El peor escenario posible ante una galerna es que los oficiales abandonen el puente y los marineros las velas dejando la nave a la deriva. Precísamente en la tormenta se requiere la máxima pericia al timón y la mayor habilidad y tenacidad en el velamen. Disculparán mi postura pero soy incapaz de quedarme con los brazos cruzados dentro de la consulta. Hace unos días tuve una conversación de dos horas con el director general de Atención Primaria de Madrid para trasladarle mis inquietudes, que como eran de esperar, coincidían en gran parte con las suyas. El problema es que la situación ha derivado en una tensión tal que se han quemado barcos que impiden ciertos retornos, por un lado los profesionales sentimos que la Consejería ha perdido credibilidad, por el otro lado la Consejería percibe hostilidad y cerrazón total. En conclusión tenemos delante el fresco de Goya "Pelea a garrotazos", parece que no se nos da bien variar el estilo en este país.
En mi modesta opinión la situación de la Atención Primaria de Madrid lleva pidiendo a gritos cambios y reformas desde hace muchos años. No hemos sido capaces ni unos ni otros de ofrecerlos o llevarlos a cabo. Poner encima de la mesa un modelo de autogestión de centros de salud puede ser una opción a considerar, no para cambiar todo el modelo sino para avanzar alternativas. La experiencia de las Entidades de Base Asociativa (EBA) catalanas nos sirve de referencia, ellos llevan mucho camino andado. Hace dos años me molesté en interesarme a fondo por el tema, para lo cual pedí ayuda y opinión a muchos compañeros y compañeras catalanas que me la brindaron con gran generosidad. La Consejería ha hecho este año el mismo viaje con los mismos resultados. El marco de acción sería similar. ¿Qué significa esto para los profesionales? Casi todos lo ven como amenaza por la forma y el fondo con el que se ha hecho la propuesta. Sin embargo en Cataluña es al revés. Los equipos que se han constituido en EBA son equipos excelentes, con profesionales motivados que sienten el cambio como un premio y no como un castigo. Han mejorado en flexibilidad, condiciones laborales y, si lo hacen bien, en sueldo, dado que los incentivos son personalizados. El que cumple contrato programa y trabaja bien gana más, el que no lo hace menos. No como ahora que todos por igual desmotivando a los mejores e incentivando a los mediocres.
Para salvar el actual abismo no queda otra que explicar mejor lo que se quiere hacer y tener en cuenta a los profesionales. Creo que no es suficiente con el documento que presentaron las sociedades científicas hace unos meses, una propuesta que no ofrecía posibilidad de cambio alguno. Me parece más inteligente pensar entre todos la mejor forma en un proceso de puertas abiertas y no de despacho cerrado.
Y creo que como profesionales no podemos perder la posición. Hay mucho tiburón rondando el barco, si este termina haciendo agua la escabechina está servida.
Las redes sociales nos permiten acortar distancias. En el medio profesional sanitario son una oportunidad para salir del localismo imperante que muchas veces es un consultocentrismo. Cada cual en su consulta, dejando las quejas para el rato del café. Afortunádamente hay mucha gente que no se queda en la mera queja.
La semana pasada tuve el privilegio de visitar el Centre for Global eHealth Innovation de Toronto con cuyo fundador estuve, Alex Jadad, estuve compartiendo inquietudes e inspiración. En España no tenemos centros como este, en Atención Primaria muchísimo menos. No creo necesario esperar que los monten, podemos desarrollar innovación y compartir ideas fuera de toda estructura siempre que conectemos con las personas adecuadas.
Greg Mattews me comparte una reflexión sobre el tema de entrelazar profesionales sanitarios de ambas orillas del atlántico y le agradezco la mención en el artículo.
Hoy tiene lugar la jornada Vídeos y Salud, un formato de jornada científico técnica y teórico práctica que ofrece más que otros formatos contemporáneos como los congresos al uso o las charlas TED. Ciento treinta y tres profesionales compartiremos formación, talleres, y grabación de vídeos en una jornada con 26 ponentes de ámbitos profesionales diversos a la que asistirán pacientes, gestores y profesionales en formación. Es posible hacer cosas que aporten valor con los medios que tenemos.
Mi amigo Luis Fernández Lisón acaba de proponer una interesante iniciativa en la red, un curso de terapéutica usando twitter, en concreto la etiqueta (hashtag) #Twitterapéutica. Lo explíca él mismo en su blog, si quieres echar un vistazo basta buscar #Twitterapéutica en Google y verás rápidamente de qué va.
Dejo un vídeotutorial sobre uso de hashtag en Twitter y conversación en tiempo real.
Uno de los mejores profesores de innovación del panorama nacional es Enrique Dans. Tiene grandes cualidades para ello. Destaco su curiosidad, capacidad de análisis y ganas de comunicar. Me dirán que son las características de una persona inteligente y les diré que sí, pero no siempre coexisten. En el caso de Enrique lo hacen de forma equilibrada, permitiendo que sus presentaciones y explicaciones sean brillantes al estar basadas en la realidad, aportar datos objetivos y elaborar líneas de razonamiento bien argumentado desde la experiencia de alguien con muchas horas de vuelo.
El evento presentaba una plataforma de innovación auspiciada por Philips. Una inversión que trata de producir capital social sin que haya una venta de producto detrás, algo arriesgado para las empresas pero que será vital para la supevivencia de estas. Las empresas que sean capaces de dar valor social tendrán un valor añadido superior a las que no lo hagan, y la selección natural en el momento presente es implacable.
Lo que rescato del acto son las líneas maestras del discurso de Enrique. Las plataformas abiertas son mas ventajosas tanto para la gran empresa como para el ciudadano. Declinar el verbo compartir nos facilita las cosas posicionándonos más cerca de opciones que nos interesan, elevando nuestro karma (klout o como quieran llamarlo) y visibilizándonos más. El futuro ya está aquí pero no está uniformemente repartido. La transparecia será fundamental para empresas e instituciones. Los hacklabs y procesos que produzcan fertilización cruzada son una excelente manera de generar capital social e ideas... Se dijeron muchas más cosas, pero esas tendrán que buscarlas en Google. Si no lo conocían permítanme una sugerencia: sigan a este hombre.
Algunos pensamos que en Atención Primaria se esconden tesoros. Retos para servir mejor a nuestros pacientes, para proveer mejor asistencia, para hacer mejor las cosas. Algunos pensamos que en los centros de salud aún se pueden encontrar excelentes profesionales.
Desde hace años un grupo de blogeros de este país se ha constituido en una nueva fuente de información sanitaria, de opinión, de conexión, de innovación. No la constituyen los más listos, ni los más poderosos... son tan solo un grupo de profesionales sanitarios que apuestan por el valor de compartir en lugar de competir, por el valor de hacer cosas juntos, de caminar hacia adelante.
No tienen una especial ideología, tan solo la fuerte convicción de tratar de ser mejores profesionales y compartir lo que saben con otros compañeros y pacientes.
En mi modesta opinión es un camino a seguir, un referente de calado en un tiempo líquido que adolece de faros y señales.
El pasado martes cené con Alex Jadad. No fue una cena al uso. El acababa de salir de quirófano, estaba en una operación de un familiar. Tuvo la deferencia de salir de la sala de operaciones, quitarse el pijama verde y acudir a la cita. Otro detalle importante es que estaba en Colombia. Para ser exactos diremos que la cita era a varias bandas, 73 personas desde diferentes países y lugares estábamos esperando. Alex nos habló de cómo le gustaría morir y compartió con nosotros una interesante reflexión. No aportó muchos datos, aportó algo mucho más importante, inquietudes, visiones e inspiración.
Vivimos tiempos en los que lo increíble entra en el terreno de lo posible. Vivimos tiempos en los que necesitamos inspirarnos y quizá ser inspiración para otros.
Alex Jadad nos dio una lección de humildad, buen hacer y sabiduría. Olga Navarro, directora de la comunidad de práctica Tekuidamos, otra de profesionalidad, servicio e innovación.
Estoy orgulloso de poder compartir esta experiencia y sus protagonistas. Gracias a ellos mi servicio a los demás mejora dia tras dia.
Hay personas que deciden vivir sin energía eléctrica. Deciden vivir de otra manera. El fotógrafo EricValli nos lo ilustra con hermosas fotos.
Tal vez no sea nuestra opción vital pero, a mí por lo menos, me gusta saber que hay otras opciones.
El razonamiento lineal occidental nos llena la mirada de cuadrículas y ángulos rectos. Puertas, ventanas, muros; muros, puertas, ventanas... Un instante en un parque nos hace ver claramente que la naturaleza es mucho más sofisticada en sus diseños. Aprender de la vida de otros es siempre interesante por cuanto los demás viven matices que nos son vedados.
Μπορεί να μην είναιεπιλογήμας, αλλά ζωτικής σημασίας, για μένατουλάχιστον, μουαρέσει να γνωρίζετεότιυπάρχουν και άλλες επιλογές.
Δυτικήλογική σκέψηγεμίζει τιςγωνίεςτου δικτύουκαι την εμφάνιση. Πόρτες, παράθυρα, τοίχους, τοίχους, πόρτες, παράθυρα...Μια στιγμήσε ένα πάρκοκαθιστά σαφέςότι η φύση είναιπολύ πιο περίπλοκοστα σχέδιά τους.Μαθαίνονταςαπότιςζωές των άλλωνείναιπάνταενδιαφέρουσα, επειδή ζουνπτυχές πουαπαγορεύονται.
Μιλώντας γιατις επιλογέςκαι όχιη λογική σκέψηείναι ηπρόσκλησή μουσε αυτήν την ημέρα.
Σε αυτές τιςφορές είναικαλό νακάνουμε αυτότον προβληματισμό, που εφαρμόζονται σε κάθετομέα.
Mis gallinas son seres predecibles, caminan, picotean, vuelven a caminar... Son genenerosas, ponen muchos huevos, lo que les agradezco enormemente.
Algunas veces son huevos extraordinarios.
Me pregunto qué pasaría si fuéramos capaces de generar ideas o conductas extraordinarias. Quizá no todos los días, solo de vez en cuando. Me pregunto qué pasaría si un grupo de gente extraordinaria se reuniera para hacer algo extraordinario juntos...
Una brillante idea de las urgencias pediátricas del hospital de Valladolid Este, un proyecto para la población adscrita a 4 barrios de Valladolid que permite acceso telefónico y por correo electrónico al pediatra de guardia.
Esto es dar valor añadido a las familias... y evitar visitas a la urgencia del hospital.
Si yo fuera gerente de hospital o de atención primaria lo copiaría.
En la foto el equipo que implementa el proyecto con la doctora Rosario Bachiller (en el centro de la primera fila) que tuvo la gentileza de compartir conmigo esta excelente idea.
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