Presentación del libro Humanizando los Cuidados Intensivos

Hoy a las 19.30h en el salón de actos del Hospital Universitario La Paz, en Madrid, se presentará el libro del Proyecto HUCI que coordina Gabi Heras. Contará con la presencia del Consejero de Sanidad y otras autoridades.


El libro es un paso más de este proyecto que trata de humanizar la asistencia a los enfermos graves que requieren de una unidad de cuidados intensivos.

Dada la amistad que me une al doctor Heras, hago público mi conflicto de intereses. Recomiendo esta iniciativa y el trabajo de mi colega sabiendo que parten de una visión privilegiada y de un corazón noble.

¿Cómo explicar que a veces en la salud hay sufrimiento?

Foto: Per Karlsson

Leía recientemente unos artículos ingleses que ponían sobre la mesa el hecho de que la sanidad británica sufre un proceso de desintegración grave. No pude evitar sonreirme con ironía al constatar que los problemas han dejado de ser locales. La globalización ha llegado a todos tanto para lo bueno como para lo malo. En España pasa lo mismo, al igual que en el resto de países del entorno. La sobrecarga, la falta de recursos, la desinversión... se esgrimen como causas directas pero hay una más de la que nadie habla que tiene que ver con la taxonomía.

La medicina es una ciencia muy ordenada que precisa de coordenadas precisas para todo. Por ello describe meticulosas taxomías diagnósticas y terapéuticas que son catálogos extensos con la misión de etiquetar todo lo que la ciencia detecta como patológico. El problema surge cuando la sociedad tiene una visión del ser humano un tanto neblinosa. Me explico, en occidente la ciencia reconoce al ser humano tres ámbitos: físico, psicológico y social. Los tres medibles y cuantificables. Los tres incluídos en la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud que equipara la misma a bienestar. 

Surgen dos problemas derivados de esto. El primero tiene que ver con las tres dimensiones humanas que dejan una cuarta en el armario. A esta definición del ser humano le falta la parcela existencial, donde descansan los valores, la ética, el sentido de la vida, la trascendencia, las creencias y todo aquello que siendo humano no es medible. El segundo nace de la equiparación de salud y bienestar, que si bien es una asociación útil al mercado (si quiere estar sano consuma salud, si está enfermo consuma servicios sanitarios), es nefasta para el individuo.

Dentro de la salud hay dolor y sufrimiento así como dentro de la enfermedad puede haber paz y serenidad. En tiempo de salud uno puede experimentar dolor al clavarse una espina de rosa o al tropezar y caer en la calle. Dolor breve cuya misión es avisar y que no convierte la situación en una enfermedad. En tiempo de salud uno puede experimentar profundos sufrimientos al enfrentarse a circunstacias vitales difíciles como la pérdida de un familiar, una separación, un problema grave de alguien querido, una situación laboral injusta o por conflictos de relación de cualquier tipo. ¿Se está enfermo por ello?, claramente no. Pero es normal que ante una desazón intensa vayamos al sistema sanitario a pedir ayuda. Si nos encontramos con un profesional sobrecargado que solo nos puede atender cinco minutos es probable que salgamos de la consulta con una receta o un parte de interconsulta a salud mental: el sistema nos invita a quedarnos, nos etiqueta como enfermos. Si nos encontramos con un profesional lúcido que ese día tenga algo más de tiempo tal vez se detenga a explicarnos que nuestro sufrimiento, por muy grande que sea, no es una enfermedad ni tampoco va a convertirse en ella y que no es necesario etiquetarlo como tal, ni medicalizarlo, ni sanitarizarlo.

España es el segundo país del mundo en consumo de psicofármacos. Puedo dercirles que el que los médicos de familia estén altamente sobrecargados es un factor importante. Otro que estamos ciegos a codificaciones diagnósticas que incluyan la esfera existencial. Otro no saber explicar correctamente que en la salud hay sufrimiento.

Los adelantos tecnológicos o de gestión podrán servir de ayuda pero si hay algo que pueda salvar al sistema sanitario de su inminente hundimiento tendrá que ver con la toma de conciencia y la respuesta que podamos dar a la pregunta que da pie a esta reflexión. 

Los límites de la medicina

 Foto: Leticia Ruiz Rivera

Cada día que pasa tomo más conciencia de los límites de la medicina. No es fácil. Todo parece decirnos que vamos sobre la cresta de una ola tecnológica que avanza a gran velocidad sin encontrar nada que la detenga. Un servidor encuentra tres escollos importantes que me gustaría desgranar con ustedes.



Empezaré con el límite humano, el más prosaico, el más cercano. Tando los profesionales sanitarios como los pacientes que tratan tienen límites. De inteligencia, agudeza, criterio, resistencia, constancia, capacidad, esperanza... Los profesionales sanitarios están sometidos a presiones crecientes que les están llevando al máximo de su capacidad humana. Se les exigen guardias de 24 horas sin parangón en las demás profesiones. Se les exige pasar consultas sobrecargadas muchos días del año, y cuando digo sobrecargadas digo 40, 50, 60 pacientes en un turno. Se les exige estar al día en campos de conocimiento exponenciales que exigen varias horas de estudio al día. Se les exige dar respuesta a cualquier tipo de malestar, sea cual sea su origen aunque no haya enfermedad (pérdidas de seres queridos, separaciones, conflictos laborales, familiares, soledad, pocas relaciones sociales...).

Los ciudadanos por su parte están confundidos. Se les ha vendido la idea de que tienen derecho a la salud y que la salud es bienestar. Ergo el malestar es enfermedad que puede ser tratada por el sistema sanitario. La idea es totalmente venenosa pero casi todos la aceptamos con normalidad y de esta forma vamos al médico cuando nos sentimos mal porque ha fallecido algún allegado o porque alguien nos fastidia en el trabajo. Muchos acaban medicalizados o sanitarizados mientras su problema sigue ahí. Faltaría más que los pobres profesionales tuvieran una barita mágica para arreglar cualquier cuita... Al fina la hipermedicalización social se cobra su emolumentos con efectos secundarios y daños no deseados mientras nos hace cada vez más dependientes de la sanidad y del mercado.

 Foto: Leticia Ruiz Rivera

El límite ético de la medicina es más delicado. La axiología nos dice que no es posible elegir a la vez varios valores, estos tienen siempre una graduación de lo más importante a lo menos. El manido mantra "bueno, bonito y barato" de los vendedores de baratijas es tan falso como los productos que suelen ofrecer. En sanidad pasa lo mismo. Mantener la salud no es fácil, hay que luchar contra convencionalismos, hábitos de vida indeseables y costumbres arraigadas. La medicina no puede solucionarlo todo. Los que más saben de salubrismo nos dicen que merece la pena construir sistemas sanitarios basados en la solidaridad donde los más sanos ayuden a los más enfermos. Hoy las leyes del mercado se empecinan en decirnos lo contrario, que cada cual pague su fiesta. Lo malo es que cuando uno está verdaderamente enfermo no está en la mejor condición para pagar la ronda. Por otro lado nadie sabe como priorizar bien los recursos sanitarios. ¿Qué es más importante la urgencia o el hospital, los transplantes o la atención primaria? Cada vez gastamos más dinero en tratamientos complejos y menos en enfermeras y médicos de cabecera. Se prima más la técnica que la escucha cuando lo que necesitan muchos con vehemencia es lo segundo.

La medicina necesita reconocer sus limitaciones, para ello tendremos que redefinir lo que es un ser humano, qué dimensiones tiene, para poder redefinir lo que es salud y lo que es enfermedad. Diferenciando de una vez entre salud y bienestar y enfermedad y malestar, que no son lo mismo aunque se parezcan. Cada cual habrá de responsabilizarse de su propio malestar y aprender a manejarlo lo mejor que pueda. Si no se hace así y se delega sistemáticamente perdemos todos, como individuos y como sociedad.

 Foto: Leticia Ruiz Rivera

El tercer límite es el científico-técnico. La idea erronea aquí es que la tecnología lo solucionará todo con el tiempo. No es verdad. La ciencia y su paradigma de conocimiento es muy útil para estudiar algunos aspectos de la realidad pero no la totalidad. La ciencia no puede estudiar la complejidad humana, sus aspiraciones y deseos, su necesidad existencial, el delicado equilibrio entre pensamiento, sentimiento y acción. La técnica por otro lado puede dar soluciones pero  siempre quedarán flecos o cuestiones no atendidas. Enfermedades raras o enfermos particulares, ecuaciones cuya solución no sea un número racional. El paradigma científico-técnico es inutil en la esfera existencial del ser humano. Esa parte donde reposan sus anhelos, creencias, aspiraciones, valores. Esa zona donde cada cual trata de buscar el sentido de su vida, la trascendencia y el código ético en el que basar sus acciones. Cuando las llamas de sufrimiento nacen de esta parcela no las apagaremos con medicamentos, aplicaciones o protocolos intervencionistas. En muchas ocasiones lo máximo que puede hacer un ser humano para ayudar a otro es estar.


Mucho más se podría profundizar pero lo dejaremos aquí con la intención de que los que ejercemos la medicina podamos ser conscientes de la poca agua que cabe en nuestras manos y los que no la ejercen recuerden que siguen siendo sus principales valedores a la hora de manejar el sufrimiento propio. Hay heridas vedadas para el mundo, a las que solo puede acceder su protagonista. Aprender a reconocerlas y a tratarlas es un reto social que nos invita a todos a avanzar juntos.




Fotos de la serie límites de Leticia Ruíz Rivera actualmente expuesta en la EASP de Granada.
Son fotografías de médicos residentes antes y después de una guardia de 24 horas que ilustran cómo se queda la cara tras tanto tiempo en una unidad tan exigente. Y no solo la cara, el alma queda igual. La sensibilidad de la fotógrafa es muy de agradecer en este excelente trabajo.

Desesperanza, algunos casos clínicos comentados

Como continuación a la reflexión sobre manejo de la desesperanza en Atención Primaria propongo cinco casos clínicos para ilustrar el tema y favorecer la profundización en el mismo. Se pretende abrir un poco la visión ante facetas que probablemente tengamos delante todo el tiempo pero que si no se verbalizan pasan desapercibidas por invisibles.


Caso número 1.
Mujer de 77 años que tras varias caídas pasa a vivir de manera itinerante con sus tres hijos. "Me duele todo, quiero morirme", comenta en consulta de continuo.

Comentario: Es común encontrar esta situación en cualquier centro de salud. El protagonista es una persona mayor con una historia clínica larga que suma a sus múltiples problemas físicos una situación vital muy estresante como es el abandono del hogar para un anciano. La pérdida de referencias cotidianas produce estrés y sufrimiento.

El manejo habitual de este caso sería diagnosticar depresión, si no estaba ya diagnosticada, y prescribir antidepresivos además de subir los calmantes y reforzar la medicación para dormir, lo que probablemente empeore el deterioro cognitivo y dificulte las cosas. Dada la dificultad de manejo y la persistencia del discurso en disco rallado es común que finalmente los profesionales sanitarios terminen inhibiéndose y dejen de tomar en serio el mismo o lo terminen derivando al hospital donde con toda probabilidad le darán más medicación.

Si el profesional detectara desesperanza podría aprovechar la verbalización y señalamiento del problema como primer paso para explorar los sentimientos e ideas del paciente ante su difícil situación. Esto abriría la posibilidad de una escucha terapéutica de calidad. El reconocimiento del dolor y la dificultad vital del paciente podría ser un punto de apoyo para señalar alguna recomendación tanto al paciente como a su familia.

Caso número 2.
Hombre de 57 años. "No aguanto más, este trabajo me va a matar", "despidieron a varios y hago el trabajo de tres personas", "estoy agotado pero no me puedo permitir mandarlos a paseo".

Comentario: El curso de acción habitual sería diagnosticar "Ansiedad" o "Trastorno adaptativo con ansiedad" en una persona sin antecedentes de salud mental ni otros problemas físicos, familiares o de otra índole conocidos. El profesional podría considerar una incapacidad laboral transitoria además de proponer medicación o sugerir psicoterapia privada. Con cierta frecuencia el paciente no consigue salir de su situación de bloqueo y la baja termina alargándose.

Si se detecta desesperanza el profesional tiene la oportunidad de señalar el plano ético del paciente donde hay un claro conflicto de valores. La solución del problema surgirá ineludiblemente de aquí. Mientras no se tenga claro qué valora más el paciente y qué precio está dispuesto a pagar no conseguirá salir del atolladero. Efectivamente es un problema de la esfera laboral y las decisiones pertinentes habrán de tomarse ahí, pero la perspectiva de mantener el nivel actual de agobio termina desesperandole y haciendole sufrir, bloqueando la situación.

Caso número 3.
Mujer de 35 años, alcoholismo en la adolescencia que superó tras múltiples recaídas. Actualmente problema de dolor crónico y adicción a cannabis y fentanilo. "Lo he intentado todo, no valgo para nada".

El manejo habitual de las personas con problemas de adicción es difícil para los profesionales por la gran complejidad de los mismos. Las situaciones cronificadas suelen mezclar problemas físicos, psicológicos y sociales a los que se unen los existenciales que suelen incluir grandes cantidades de desesperanza. Si esta dimensión no es tenida en cuenta la respuesta que se dé será incompleta. Explorar esta faceta y tratar de hacer pie en los valores del paciente puede ayudar a encontrar cursos de acción que puedan ser caminados con suficiente motivación.

Caso número 4.
Mujer de 42 años. Obesidad, imc 105. Ataques bulímicos y personalidad hiperexigente. "Estoy desesperada, no consigo controlar mi vida ni mi apetito, me avergüenza mi imagen".

El manejo de la patología crónica pone a menudo a prueba la paciencia de los profesionales, sobre todo en aquellos casos en los que no se consigue mejoría. Si diagnosticamos obesidad y no conseguimos resultados al final el encuentro clínico termina siendo desagradable tanto para el que viene a consulta como para quien está dentro. El episodio "obesidad" y el plan de cuidados habitual con dieta, consejos de hábitos de vida y control de peso servirá para poco.

Si la enfermera detecta desesperanza podrá abrir las posibilidades de anamnesis y encontrar información que le permita ofrecer distintos cursos de acción. Lo habitual es que la paciente lo haya intentado todo, lo que incluye visita al psiquiatra y psicofármacos. Lo que probablemente no haya hecho nadie es explorar su dimensión existencial y sus valores. Conectar con su desesperanza quizá favorezca la toma de conciencia de lo que de verdad necesite esa persona: reconocimiento, afectividad, compasión, realización, autoimagen, autoconcepto... Y de esa manera permitimos que sea la propia persona quien dirija su búsqueda vital en lugar de seguir buscando ayuda fuera de donde está el foco de problema.

Caso número 5.
Mujer de 51 años. Profesora con primer episodio de ansiedad constatado en la historia clínica, de gran intensidad que dura ya cuatro meses. No encontró alivio con diez sesiones de psicoterapia ni con antidepresivos. "Me siento enormemente agobiada, estoy empezando a pensar en quitarme la vida".

En un caso así la mayoría de las veces se diagnosticará "Ansiedad" y se manejará con psicofármacos y derivación a psiquiatría. Si no hay mejoría será frecuente la baja laboral.

Sin embargo si se detecta desesperanza tal vez podamos investigar lo que de forma oculta esté causando tanto sufrimiento. En un caso sin antecedentes de patología psicológica, con gran experiencia laboral y un trabajo que maneja bien y sin otros factores detectados hay que sospechar que algo no estamos viendo. Reinterrogando a la persona tal vez nos diga que vive sola que tiene poca red social y que su vida ha perdido alicientes, tal vez sienta pánico por estar sola o verse desvalida en el futuro.



Como se traduce de estos casos, detectar desesperanza no implica necesariamente hacer más cosas (más diagnóstico, más tratamiento), en muchos casos consistirá en hacer menos y se pueda deprescribir o incluso desdiagnosticar. Lo importante reside en la ampliación de visión del profesional si este se atreve a considerar la dimensión existencial de la persona. Conseguir verbalizar correctamente un problema es fundamental para que este no se convierta en una mera etiqueta diagnóstica con su correspondiente plan terapéutico y de cuidados.

Reconocer que la medicina actual está claramente dirigida a detectar problemas físicos y psicológicos es algo que podemos hacer todos fácilmente. Lo que quizá nos cueste más es reconocer nuestra dificultad para considerar la complejidad de los determinantes sociales en salud y la invisible esfera existencial, ética y espiritual de cada cual. Tal vez algunos defiendan que no es papel de la enfermera o el médico atender dichas facetas quizá más propias de trabajadores sociales, psicólogos, filósofos o religiosos. Lo que parece lógico es que merece la pena considerar a la persona sufriente como una unidad poliédrica compleja. Mientras más facetas veamos mejor será nuestro señalamiento del problema y el encuadre para una óptima búsqueda de soluciones. Si los profesionales sanitarios seguimos ciegos ante enormes parcelas del ser humano nuestra labor será incompleta y el esfuerzo realizado se perderá inútilmente. Espero que este texto pueda servir para animarle a hacerse sus propias preguntas.

Manejo de la desesperanza en Atención Primaria

Una de las patologías más prevalentes en los pacientes de mi consulta es la desesperanza. Paradójicamente no está codificada #MADsemFYC pic.twitter.com/GlyaqC8XWV

— Salvador Casado (@DoctorCasado) May 5, 2017

.@DoctorCasado
Estado subjetivo?
"Se percibe incapaz"? (Hay quien lo es)
"De movilizar energías" (¿Qué energías?)
pic.twitter.com/A3yUTOEHJS

— Quienlodiría (@onceagainZ) May 7, 2017

Una de las patologías  prevalentes en las consultas de Atención Primaria es la desesperanza pero al ser invisible no se suele diagnosticar, codificar, acompañar debidamente ni dejar reflejado en la historia clínica. Lo mismo pasa con la falta de sentido, la soledad, las relaciones patológicas con uno mismo o el aislamiento, el rechazo social, los malos tratos o la explotación en todas sus facetas. La clasificación de enfermedades más usada, la CIAP 2 incluye una serie de códigos Z para problemas sociales pero no hay apartado para problemas de la esfera espiritual/existencial/transcendente. No existen. Esa esfera no está tipificada ni considerada dentro del sistema sanitario, ni siquiera dentro de la medicina de familia que tiene por gala ser la disciplina con mayor apertura de mente del sistema. Y si encontramos algún retazo en otras clasificaciones parecieran ejercicios teóricos que finalmente no se llevan a la práctica.

En la clasificación de diagnósticos de enfermería NANDA, si existe. Afortunadamente en enfermería tienen muchas veces más longitud de miras que en otros campos de conocimiento. Sin embargo esto queda limitado en la práctica diaria donde es casi imposible que una enfermera cree un episodio con ese epígrafe (tendría que hackearlo sobre otro episodio) y por lo tanto que un apunte que se escribiera sobre el tema no se perdiera en la marea desorganizada de una historia compleja.

Puedo decir que detrás de muchas bajas laborales, somatizaciones o personas que acuden repetidamente al sistema sanitario buscando ayuda hay un fondo de desesperanza o falta de sentido. Puedo decir que al no ser detectado por los profesionales sanitarios estas personas acaban con diagnósticos, tratamientos, derivaciones y protocolos que poco alivian su desazón y suelen terminar confundiendo y cansando a sus facultativos que ven con impotencia que no pueden ayudar a su paciente además de produciendo daños indeseados o efectos secundarios.



¿Pero es la desesperanza una enfermedad? ¿Es posible objetivarla? ¿Podemos llegar a etiquetarla como enfermedad? ¿Existe tratamiento?

Creo que no se trata de crear más etiquetas diagnósticas, protocolos ni guías terapéuticas. Como dice el dr. Julio Bonis en un tuit códigos tenemos todos los que queremos y más. El reto es averiguar qué hacemos dentro del ámbito de la salud  con esa parte transcendente del ser humano que no se puede incluir en las dimensiones biológica, psicológica o social y que en ocasiones nos produce sufrimiento, desazón y dolores de cabeza. En mi opinión seguimos ciegos hacia ella dado que la ciencia y la razón no pueden iluminar la dimensión metafísica del ser humano, ese territorio donde habitan los valores, la ética, las creencias fundamentales y nuestra visión del mundo y de nosotros mismos.

Llamar a las cosas por su nombre siempre es el mejor camino para encontrar la solución a un problema. Si a la desesperanza la llamamos depresión la persona seguramente salga de consulta con unas recetas en la mano y una derivación a salud mental. Si la llamamos somatización seguramente con la cara torcida del profesional y la sensación de que "no me han mirado".

Probablemente no sea cuestión de sanitarizar la dimensión espiritual sino de ser capaces de ponerla de manifiesto y verbalizarla en más ámbitos sociales de los habituales incluyendo el sanitario. La posibilidad de convertirla en narrativa ya es por si misma sanadora. Es verdad que el lugar para que ello se produzca a lo mejor no debería ser una consulta de un centro de salud, también lo es que para mucha gente no hay muchas más alternativas. Nadie nos enseña a caminar por los desiertos interiores, en un tiempo en el que cada vez estamos más solos y en el que la compañía del móvil, la tecnología y un ritmo de vida acelerado no nos ayudan para esto. Las viejas religiones son olvidadas y las nuevas centradas en el mercado, el éxito y otros dioses no parecen dotadas de mucha compasión.

No tengo las respuestas a las preguntas que antes formulé  por lo que tendré que ponerme a estudiar más y a reflexionar en profundidad. Espero que también pueda contar con su reflexión y si lo desea sus comentarios a este artículo. En octubre seguiremos profundizando este tema en una interesante jornada en la Escuela Andaluza de Salud Pública por si a alguien le puede interesar.

American Gods, el ocaso de los dioses

La ciencia ficción es un género literario que frecuento donde es posible encontrar desde productos comerciales de dudosa calidad hasta obras de arte. Hoy les traigo un bocado interesante. Aprovechando su reciente adaptación a la televisión de la mano de Amazon he viajado con Neil Gaiman por las carreteras secundarias de American Gods, una de sus premiadas novelas que además tiene la característica de pertenecer a un subgénero interesante: la teología ficción. No es que la obra pretenda ser un tratado místico, ni mucho menos, pero en ella encontraremos una lucha de memes que puede resumir nuestro tiempo. Los dioses antiguos terminan y los nuevos no acaban de emerger. Estamos en un tiempo de transición en el que hemos quedado huérfanos de la protección ancestral y todavía no conseguimos agarrarnos a lo por venir.

Lo que venimos llamando crisis no es más que un largometraje en el que los personajes van repitiendo el mismo guión donde nadie parece poder adaptarse debidamente. Vemos pasar a la política, luego la educación junto a la sanidad, más tarde la economía y la antropología, en otro plano la cosmología y la religión, todos pasan sudorosos y agobiados. Gaiman nos ofrece una trama con dos bandos, una estructura sencilla donde los personajes se van posicionando y nosotros con ellos. No hay buenos ni malos, ganadores ni perdedores. La verdadera historia corre entre bambalinas y en esa penumbra los valores son otros. Estamos rodeados de dioses invisibles que sin embargo nos influyen y determinan nuestras vidas. Fuerzas que llamamos mercado, tecnología, innovación, sociedad de consumo, globalización que son tan nuevas que aun no tienen un culto que consiga explicarlas, unos mitos que las conviertan en narraciones comestibles. También nos rodean los viejos arquetipos, los panteones y mitologías cuyas columnas sostuvieron la humanidad miles de años. Historias que fueron quedando devaluadas y silenciadas bajo los neones y bramidos de los nuevos tiempos. La ceguera se ha convertido en nuestra perdición. No contar con exploradores ni profetas cegó la sociedad. La luz de la ciencia y la razón no podrá alumbrar nunca esas bambalinas de la historia donde se juegan los partidos importantes mucho más lejos de lo que la fenomenología nos indica. Por que es en la esfera de creencias personales donde apoyamos nuestra concepción propia y la del mundo. Una esfera íntima que sufre tremendas presiones invisibles similares a las de cualquier par de placas tectónicas empujándose entre si.

Tal vez detrás de la desesperanza, ansiedad o estrés de muchas de las personas que acuden por ayuda a los servicios de salud resida esta misma tensión: una lucha de factores en busca de sentido.

La novela no nos dará una solución. Bastante hace con entretenernos varias horas y facilitarnos un escenario que tal vez no habíamos visualizado previamente. Toda realidad tiene su sombra y toda escenario sus bambalinas. Esta idea por si sola merece que visitemos a Gaiman, si se lo pueden permitir por escrito, sino en formato audiovisual.

La sabiduría de los clásicos.

Nuestra civilización debe mucho a los hombres y mujeres del pasado que nos han legado en herencia su pensamiento y creatividad en forma de poesía, teatro, filosofía, matemática, ciencia y otras mil manifestaciones. Tras leer Fragmentos de George Steiner me doy cuenta de lo mucho que esa herencia sigue iluminándonos hoy día. El autor es uno de los sabios contemporáneos más insignes y en su libro nos lo demuestra ofreciéndonos una serie de propuestas sobre lo divino y lo humano en las que mezcla las ideas clásicas con sus propuestas reflexivas. Hoy está de moda la programación de ordenadores y triunfan aquellos capaces de crear código capaz de transformarse en aplicaciones y programas que ofrezcan suficiente valor añadido como para que se viralicen y se extiendan ampliamente. Los antiguos griegos también lo hacían en sus diferentes disciplinas. A nosotros han llegado sus éxitos. La historia de Troya, la de Odiseo, la de sus muchos mitos y leyendas, también sus teoremas, geometrías y aritméticas. Quizá lo más descorazonador sea contemplar cómo los herederos de aquellos sabios ven hoy su tierra esquilmada por banqueros a los que algunos se vendieron sin calcular bien las consecuencias. Esto nos debe recordar que la adaptación al medio no cesa jamás y que "pez que no nada se lo lleva la corriente". 

Otra de las obras del pasado que ha dejado en mí una profunda impresión estos días ha sido un capitel de la iglesiarománica de San Claudio en la ciudad de Zamora. La maestría del artista de hace ochocientos años suscitó un enorme asombro en el que les escribe. Hablar en piedra me ha parecido siempre un arte singular, tanto por la posibilidad de hacerlo con los volúmenes, espacios y juegos de luces de la arquitectura como con la sutileza, sensibilidad y belleza de la escultura. No sabemos mucho del autor. No conocemos su nombre ni su historia, como pasa con la mayoría de quienes nos han precedido. Lo que sí sabemos es que era muy bueno en su oficio, tenía sensibilidad, ingenio y capacidad de trabajo. Era un virtuoso. Además de la belleza de su legado nos regala el recuerdo de que siempre es posible lo inaudito. Si él fue capaz de hacer hablar y cantar a la piedra qué no podremos hacer nosotros. 

Tanto de Steiner como del anónimo escultor zamorano podemos aprender muchas cosas. Entre ellas a rescatar ese fondo de virtud que convive con todos nosotros en las profundidades de nuestras bodegas. Los demás necesitan ese brillo y nosotros también pues hay pocas cosas que den más sentido que el atrevernos a compartir nuestra virtud con otros. 

Elogio del laberinto

 
Foto de  David Marquina Reyes

 

Nunca los laberintos estuvieron más de moda, nunca se construyeron tantos ni se erigieron como estructura social básica. En origen el arquetipo del laberinto significaba prueba, en su seno se escondía un tesoro a menudo guardado por monstruos y peligros. La estructura del símbolo está presente en casi todas las culturas como lugar intrincado que complica el camino hasta el punto de hacer casi imposible hallar la verdadera ruta. Nos muestra una imagen de complejidad y dificultad que de alguna forma todos hemos vivido alguna vez en nuestras vidas. Nos recuerda que en ocasiones no es fácil discernir el camino correcto, aventurar una salida o conseguir una respuesta.

Nuestras grandes megaciudades tienen mucho de laberintos al ser sumatorios de redes complejas que se imbrican entre si. La red de metro, la de transporte de superficie, la red eléctrica, la de agua potable, la de alcantarillado, el trazado de calles, las edificaciones y estructuras... A parte tenemos las redes de comunicación que tejen nuestros teléfonos y ordenadores, radios y televisiones. Una maraña de conexiones que unen incontables nodos. Si lo contemplamos a suficiente distancia veremos claramente el laberinto. Quizá caminando por la calle o reposando tranquilamente en el sofá no sea tan evidente pero no hay duda de que jamás la humanidad había creado antes una complejidad mayor, un laberinto tan enorme y globalizado.

Ante este enorme reto caben varias preguntas: ¿dónde está la entrada? ¿y la salida? ¿cómo orientarnos dentro de él? ¿qué peligros deberemos enfrentar? ¿cómo salir bien librados de la prueba? Disponemos de varios mitos que nos ayudan a responderlas pero son solo orientaciones, el grado de complejidad que enfrentamos es tal que nos obligará a cada cual a dar sus correspondientes respuestas, dado que el laberinto de cada cual es diferente. Sumamos al externo el personal construido sobre una base educativa y cultural que nos determina los muros interiores, los pasadizos y conexiones que separan sensaciones, ideas, emociones y sentimientos. Nuestro protagonista es la atención, el héroe que dotado de una pequeña antorcha deberá avanzar por los pasillos buscando una salida.

Uno de los mayores retos lo constituyen las distracciones que nos asaltarán de todos los modos posibles. En su largo viaje Ulises se encontrará con diferentes personajes y escenarios que tratarán de distraerlo y desviarlo de su misión. ¿Qué es la vida sino una sucesión de contratiempos? No faltarán apetitosas tentaciones, propuestas imposibles de rechazar o promesas de éxito que esconderán traiciones, puñaladas y perdidas irreparables. Encontraremos bifurcaciones que conduzcan a la vida y a la muerte, callejones sin salida, trampas llenas de afiladas cuchillas. Tampoco obviaremos la humedad, los bichos y criaturas que se arrastran, las cucarachas y roedores. Y como no, los personajes que irán apareciendo, a veces agradables y seductores, otras de aspecto nauseabundo o aterrador.

Muchos no pueden soportar la prueba y tratan de escapar de la misma por atajos que conducen siempre a pozos de sombra. Se apoyan en falsos amigos como el alcohol y otras sustancias, el exceso de trabajo o cualquier vicio que otorgue unos instantes de placer y desconexión. Quizá por eso sea tan frecuente encontrar muertos vivientes arrastrando sus pasos por la calle, con la mirada perdida o ahogada en un teléfono móvil. La figura del zombi es enormemente popular porque nos muestra claramente el final de mucha gente perdida, la posibilidad de perdurar muertos en vida, lo que a fin de cuentas es del todo imposible.

Uno de los aspectos más característicos es el paisaje sonoro. Es casi imposible permanecer en completo silencio. Si no nos acosan los anuncios desde cualquier pantalla, lo hará algún aparato escupiendo música o cualquier tipo de emisión. Y en los momentos de supuesta quietud, incluso la nocturna, será finalmente nuestra mente la que no cese de hostigarnos con pensamientos circulares. Dentro de las voces que podremos escuchar se incluyen la de los falsos profetas y vendedores de bebedizos, herederos de aquellos brujos antiguos pero fogueados por el engaño y las técnicas de telemarketing. Dudo mucho que alguien consiga explicar el gran éxito que logran al precio de despistar aun más a los atribulados caminantes.

El primer paso que podemos dar para salir del laberinto es darnos cuenta de que estamos en él. Algo que sabemos desde que Platón nos ilustró con el mito de la caverna, algo que muchos nos han ido recordando a lo largo del tiempo sin que al parecer tuvieran mucho éxito.

No les puedo decir qué pasará, sobre todo al caminar todos como humanidad de la mano, hecho que los más ricos y poderosos se empecinan en ignorar. No se vislumbra una clara salida, toda vez que el entero planeta parece estar involucrado en este ardid. Pero, tal vez, alguno consiga encontrar un momento de silencio, quizá de lucidez, a lo mejor de comprensión. Me gustaría creer que en la perspectiva que se obtiene al subir a la cima o en la clarividencia que nos sale al camino cuando la vida nos da una de sus lecciones hallemos las claves necesarias para dar un paso coherente y acercarnos un poco más a la salida. Dado que cada paso de cualquier ciudadano en la dirección correcta nos acerca a todos a la misma. No se trata de huir sino de comprender, no hay que salir de ningún sitio sino aprender a estar. A fin de cuentas la palabra más difícil de conjugar ha sido y sigue siendo el verbo ser.

Cuando levanten los ojos de este texto y miren de frente la vida que les toca vivir acuérdense de esto. Todo lo tienen ahí delante pese a que las formas que se muestran no son capaces de irradiar todo el esplendor que contienen dado que nuestra visión se mantiene velada. Sonrían y aprecien el misterio, tal vez algún día esos velos sean levantados, en ese momento entenderemos. 

Resucitar

El olvido ha sido siempre la perdición del ser humano. Más si cabe en esta época que denosta a los ancianos. Algunos olvidos son permisibles otros no. Desaprovechar la lección de vida que hay en toda caída, pérdida o derrota tanto personal como grupal es una oportunidad tirada a la basura, un tesoro dilapidado. La memoria histórica que no se cuida nos hace repetir los mismos errores una y otra vez, las mismas masacres, idénticas injusticias.

¿Qué puede pasar si olvidamos el significado de palabras como resucitar? Probablemente lo que ya está pasando: poco a poco hay menos resucitados y más zombis. Menos posibilidades de superar una muerte aparente para recuperar una vida con mayor plenitud y más frecuencia de acabar vegetando muertos en vida.

No es una cuestión de recuperar ritos, novenas o maneras antiguas. Trato de señalar una capa de realidad de más profundidad, el nivel semántico que sostiene la concepción del mundo que como sociedad hemos creado. Vida y muerte danzan a nuestro alrededor desde que el universo fue creado. Desde el paleolítico se empezaron a preguntar cómo funcionaba este misterio y mentes privilegiadas llegaron a la conclusión de que existía una delgada línea entre ambas que denominaron resurrección, transmutación o reencarnación. Un fino hilo de cambio que dotaba al misterio de sentido.

Basta con abrir bien los ojos para encontrar ejemplos. Desde el devenir de las estaciones hasta los manejos del reino vegetal. Desde los ciclos de creación y destrucción hasta nuestra propia biografía donde abundan sombras de muerte que en su momento volvieron a la luz de la vida.

Hoy hay pocos seres capaces de entender estas veladas realidades y menos aun que las sepan explicar. La gente está muy ocupada atendiendo su Whatsapp o sus redes sociales. Y de los antiguos buscadores nos hemos olvidado cubriendo su gloria con una densa capa de distracciones variadas.

El precio del olvido es alto como saben aquellos que tropiezan varias veces con la misma piedra. Si además perdemos el sentido pueden imaginar las consecuencias. No es broma cuando cito la posibilidad de ser un zombi, los mares de la historia están llenos de gente que perdió rumbo y vagó malamente hasta extinguirse.

Medicina lenta

Los sistema sanitarios son enormes estructuras con una gran responsabilidad: velar por la salud de la sociedad. Para ello se invierten enormes recursos que mantienen en actividad una maquinaria que en el fondo responde a un diseño industrial. Esto implica una entronización de la eficacia, es un sistema caro al que se le exige rentabilidad.

Por otro lado cada vez hay más necesidad de servicios sanitarios. El envejecimiento de la población y la complejización de los procesos en los mayores y la disminución de la tolerancia a los problemas inherentes a la vida en los más jóvenes hacen que el número de consultas al sistema aumente. En consecuencia se incrementan los diagnósticos, tratamientos, derivaciones hospitalarias y técnicas quirúrgicas.

Cada vez hay menos tiempo para atender cada caso. En España el tiempo medio de consulta en los centros de salud es de 5-6 minutos. Menos en días de sobrecarga, cada vez más numerosos dado que apenas se sustituyen las enfermedades y ausencias del personal.

Hay procesos que se pueden despachar en ese breve tiempo. Para hacer unas recetas o atender un resfriado o un pequeño golpe en el tobillo suele ser suficiente. Otras situaciones requieren mucho más. Recuperar la posibilidad de medicina lenta para atender a una persona que se echa a llorar en la consulta, que afronta un diagnóstico o situación vital difícil, que ya no puede más con su sufrimiento, precisa de un suficiente tiempo de escucha.

Reconozco que es frecuente que no podamos proveerlo porque no es casi imposible muchos días, en parte por nuestra limitación personal, en parte por la del sistema que nos obliga a atender más pacientes de los que sería prudente.

La gente termina buscando esa medicina lenta en otros sitios. Es normal acudir a terapeutas alternativos o complementarios, a herbolarios o tiendas, a masajistas o quiroprácticos... buscando que alguien nos escuche de forma suficiente.

Llevo reflexionando años este tema y hay grupos en Holanda, Brasil, Italia y otros países a los que también preocupa el asunto. No es para menos. En pocos años será posible automatizar muchos procesos sanitarios y tendremos asistentes con inteligencia artificial capaces de ayudarnos con múltiples aspectos de cuidado, prevención, tratamiento y diagnóstico. Lo que no es susceptible de ser automatizado es una escucha de calidad de la que broten una cuidada anamnesis e historia clínica junto con una exploración física adecuada.





FUNDAMENTOS DE LA MEDICINA LENTA

1. Tiempo suficiente.
2. Personalizar.
3. Autonomía y autocuidado.
4. Salud positiva
5. Prevención
6. Calidad de vida
7. Medicina integrativa
8. Seguridad primero, no hacer daño
9. Pasión y compasión
10. Tecnología basada en la persona.

Slow medicine, your medicine to a healthy life

Ten basics of Slow Medicine

 

1. Time

Time for listening, for understanding, reflection, consultation and emotional support. Medical decision making will improve when doctors invest in time and mindful attention.

2. Personal, individual

Tailor-made care, proper care, equitable care. Indivualisation instead of generalization. The patient is the measure of things and the patient's point of view is leading.

 

3. Autonomy and Self Management

Shared decision making, the patient's values, expectations and preferences are key. This encompasses an embedding of the care program in the patient's environment; family, neighbours, friends and other resources.

 

4. Positive Healh

New health-defining concept “positive health” (researcher Machteld Huber) focusing on resilience and self management. Shifting the emphasis to health (rather than illness) helps policy makers and politicians to change their approach to health care and disease prevention. This change is urgently needed if we are to maintain high quality care that is also affordable.

 

5. Prevention

Healthy, slow food is the basic medicine to a healthy life. And to keep in physical shape through exercise. Positive thinking can (re)program our brain to stay healthy.

6. Quality of life

Doing more does not always mean doing better. Quality over quantity, the acceptance of the inevitable. Doing nothing as a (medical) art.

7. Integrative medicine

The best of 2 worlds: regular medicine if necessary. Additional medicine if possible, preferably evidence based. Safety over effectiveness. No metaphores of war, fight etc but of recovery and equlibrium/balance.

8. Safety first: do no harm

Hippocrates' oath: Primum non nocere and iI dubio abstino.

 

9. Passion and Compassion

Medical peer networks such as Platform ECG en Compassion for Care are aiming to reenter the themes compassion en passion in care. Too much focus on working by the book and control will harm care and working in the care sector.

 

10. Human focused technology

Hi-tech serves humans, not the other way around. New technologies have to be designed to enhance self management and the Slow Medicine objectives.

Si te interesa el tema te dejo una interesante entrevista a Ladd Bauer