Gestionar la emergencia sanitaria en Atención Primaria. Managing the health emergency in Primary Care. 管理初级保健中的健康紧急情况

La pandemia ha sido un tiempo muy duro para todos, pero es precisamente en tiempos recios cuando se aprenden las lecciones más importantes. Sin embargo creo que no han bastado los seis colapsos sufridos en las correspondientes olas para entender que es preciso mejorar la gestión de las situaciones de emergencia sanitaria. 

Ha quedado claro la forma de trabajar del Sistema Sanitario. Una forma piramidal y jerárquica basada en una cascada de protocolos incesante, con ausencia de gestión directa por parte del personal de las Gerencias, con ausencia práctica de refuerzos (han sido mínimos, solo en la sexta ola se alivió la burocracia) y con la caída de la mayor parte del peso de la crisis sobre los hombros de algunos profesionales del centro de salud. Si se dan cuenta es lo que ha pasado siempre que ha habido una crisis sanitaria a mayores o en los picos de demanda por enfermedades invernales o ausencias de personal en verano. 

Seguimos sin darnos cuenta de que un Centro de Salud se gestiona distinto si está en situación basal (semáforo verde), situación límite (semáforo amarillo) o situación de emergencia (semáforo rojo). Ni los profesionales, ni los directores de centro, ni los gestores han establecido planes, líneas de acción claras, ni protocolos de emergencia más allá del “que se apañen”. Y claro los que han apañado son los que han sacado adelante las consultas, los sin cita, las bajas, las recetas y todo lo demás. Apenas ahora, a tenor del protocolo de actuación en centros de salud sin médico, empezamos a plantear la necesidad de la consulta a demanda de enfermería, el triaje enfermero, la consulta de bienvenida o como quieran llamarlo. Algo que ya existía de forma muy excepcional y que debía ser una forma de trabajar universal. 

Dentro de lo que decíamos hemos aprendido en pandemia una cosa ha quedado clara, los centros que se han autogestionado más han trabajado mucho mejor que los que han copiado y pegado al pie de la letra las consignas protocolarias que iban recibiendo. Y es que no tiene vuelta de hoja que la autogestión es básica en una organización compleja como la nuestra que maneja conocimiento y en la que las peculiaridades de plantilla y población son únicas en cada unidad funcional. Por esta razón será preciso que cada equipo se siente a diseñar su propia emergencia sanitaria y vea qué puede hacer cuando pase del verde al amarillo o le toque sostener el semáforo en rojo. Y apunten que no va a bastar con un manual de Régimen Interno, lo que estoy planteando se asemeja más a un plan de contingencias dinámico y adaptable. 

Por dar alguna pista les diré que será necesario ajustar agendas para reducir número de citados presenciales en los médicos que queden y aumentar en las de enfermería (si están todas, como suele ser más frecuente) los días que se prevea avalancha de no presenciales, fortalecer la cita telefónica, incrementar la consulta a demanda de enfermería/triaje de todo paciente que venga al centro, tener un plan previo de revisión de caducidades de receta electrónica, modificar los circuitos de recogida de resultados de análisis, y todo lo que se les ocurra. 

A las gerencias les sugeriría fueran pensando en un circuito de refuerzo y apoyo de centros en rojo permanente si no quieren una epidemia de centros cerrados, que terminará llegando. Los farmacéuticos de Atención Primaria podrían ayudar revisando caducidades de receta electrónica, podría haber un pool de médicos ayudando con consulta telefónica o refuerzo a enfermeras en  centros sin médico, se podría permitir doblaje en modo teletrabajo para hacer consulta telefónica, se podrían establecer sistemas de apoyo (remunerado) de un centro a otro para asumir demanda presencial, y todo lo que se les ocurra. Si quieren más ideas pregúntenme sin compromiso o pregunten a los profesionales de sus equipos. 

Y a los médicos de familia les pediría también una cosa importante: flexibilidad mental. Y en seguida me preguntarán para qué. Me explico. La flexibilidad será básica para pasar de un modo de trabajo en verde a otro en amarillo o en rojo. Nos cuesta muchísimo dado que nuestra formación académica nos ha preparado para la excelencia en situaciones “normales”. En general no estamos ni preparados, ni formados para trabajar en modo amarillo o rojo. Además no nos gusta. Pero es fundamental para poder sobrevivir profesionalmente, personalmente y al mismo tiempo intentar aportar el máximo valor posible al paciente según las circunstancias. 

En modo amarillo (situación límite) es necesario ir rapidito, dado que implica asumir pacientes de otros cupos y atender aproximadamente entre un 25 y un 50% más de presión asistencial. Esto obliga a centrar bien el problema principal del paciente eliminando problemas secundarios, evidentemente empeora la seguridad del paciente pero es lo que hay. Si empeora que llame por teléfono o vuelva a consultar. Si la situación es prolongada será necesario hacer ajustes en el equipo como hemos sugerido antes.

En modo rojo (situación de emergencia) faltarán más del 40% de los médicos o tendremos presiones asistenciales mayores al 50%. En esta situación el tiempo de consulta es de cinco minutos o menor, será preciso usar un estilo de consulta veloz que dé respuestas muy rápidas. Tratar de detectar problemas graves es muy difícil en esta coyuntura pero es imposible hacer una anamnesis, una exploración y una reflexión de calidad en emergencia. Ante duda razonable no hay más remedio que derivar vía Inter consulta o a un servicio de urgencia hospitalaria. No me extenderé, ven por donde voy, cada cual tendrá que hacer lo que pueda con la presión asistencial que tenga delante. Y dado que nadie en este Sistema Sanitario va a protegerles de la misma será fundamental que lo hagan ustedes.

Estos días mi amigo Miguel Cruz me preguntaba ¿qué podemos hacer? Y la pregunta me resultó muy pertinente y universable, deberíamos hacérnosla todos los profesionales, ciudadanos y gestores. Porque está claro que todos tendremos qué adaptarnos a la nueva sanidad líquida o gaseosa que viene, cada vez menos sólida y más liviana. 

Managing the health emergency in Primary Care

The pandemic has been a very hard time for all of us, but it is precisely in hard times that the most important lessons are learned. However, I believe that the six collapses suffered in the corresponding waves have not been enough to make us understand that it is necessary to improve the management of health emergency situations. 

The way the health system works has become clear. A pyramidal and hierarchical form based on an incessant cascade of protocols, with an absence of direct management by the staff of the Management Departments, with a practical absence of reinforcements (they have been minimal, only in the sixth wave was the bureaucracy eased) and with most of the weight of the crisis falling on the shoulders of some health centre professionals. If you notice, this is what has always happened when there has been a major health crisis or when there are peaks in demand due to winter illnesses or staff absences in summer. 

We still do not realise that a health centre is managed differently if it is in a basal situation (green traffic light), a borderline situation (yellow traffic light) or an emergency situation (red traffic light). Neither the professionals, nor the centre directors, nor the managers have established plans, clear lines of action, or emergency protocols beyond "let them manage". And of course, those who have managed are the ones who have managed the consultations, the walk-ins, the sick leave, the prescriptions and everything else. It is only now, in view of the protocol for action in health centres without a doctor, that we are beginning to consider the need for on-demand nursing consultations, nurse triage, the welcome consultation or whatever you want to call it. Something that already existed in a very exceptional way and that should be a universal way of working. 

Within what we have learned in the pandemic, one thing has become clear: the centres that have managed themselves better have worked much better than those that have copied and pasted to the letter the protocol instructions they received. The fact is that self-management is essential in a complex organisation such as ours, which handles knowledge and in which the peculiarities of staff and population are unique to each functional unit. For this reason, it will be necessary for each team to sit down and design its own health emergency and see what it can do when it goes from green to yellow or when it is time to hold the red light. And note that an Internal Regime manual will not be enough; what I am proposing is more akin to a dynamic and adaptable contingency plan. 

To give you some clues, I will tell you that it will be necessary to adjust agendas to reduce the number of face-to-face appointments in the remaining doctors and increase the number of nursing appointments (if they are all there, as is usually more frequent) on days when an avalanche of non-face-to-face appointments is expected, strengthen telephone appointments, increase on-demand nursing/triage consultations for all patients who come to the centre, have a prior plan for reviewing the expiry of electronic prescriptions, modify the circuits for collecting analysis results, and anything else that comes to mind. 

I would suggest that management should think about a circuit of reinforcement and support for centres in permanent red if they do not want an epidemic of closed centres, which will eventually happen. Primary care pharmacists could help by checking electronic prescription expiry dates, there could be a pool of doctors helping with telephone consultations or reinforcing nurses in centres without doctors, teleworking could be allowed for telephone consultations, support systems could be set up (paid) from one centre to another to deal with face-to-face demand, and anything else you can think of. If you want more ideas, ask me without obligation or ask the professionals in your teams. 

And I would also ask family doctors for one important thing: mental flexibility. And I am sure you will ask me why. Let me explain. Flexibility will be essential in order to move from a green to a yellow or red working mode. It is very difficult for us because our academic training has prepared us for excellence in "normal" situations. In general, we are neither prepared nor trained to work in yellow or red mode. Moreover, we don't like it. But it is essential to be able to survive professionally, personally and at the same time to try to provide the maximum possible value to the patient according to the circumstances. 

 

In yellow mode (borderline situation) it is necessary to go quickly, given that it implies taking on patients from other quotas and attending to approximately 25 to 50% more care pressure. This makes it necessary to focus on the patient's main problem, eliminating secondary problems, which obviously worsens patient safety, but that is the way it is. If the patient's condition worsens, he/she should phone or consult again. If the situation is prolonged, it will be necessary to make adjustments to the equipment as suggested above.

In red mode (emergency situation) more than 40% of the doctors will be absent or we will be under pressure of more than 50%. In this situation, the consultation time is five minutes or less, so it will be necessary to use a fast consultation style that gives very quick responses. Trying to detect serious problems is very difficult at this juncture but it is impossible to do a quality anamnesis, examination and reflection in an emergency. If there is reasonable doubt, there is no choice but to refer via Inter-consultation or to a hospital emergency department. I won't go on, you see where I'm going, everyone will have to do what they can with the healthcare pressure they have in front of them. And given that no one in this Health System is going to protect you from it, it will be essential that you do it yourselves.

These days my friend Miguel Cruz asked me what can we do? And the question seemed to me to be very pertinent and universal; we should ask ourselves all professionals, citizens and managers. Because it is clear that we will all have to adapt to the new liquid or gaseous healthcare that is coming, increasingly less solid and lighter. 

管理初级保健中的健康紧急情况

这场大流行对我们所有人来说都是一个非常艰难的时期，但恰恰是在困难时期学到了最重要的经验教训。然而，我认为，在相应的浪潮中遭受的六次倒塌还不足以让我们明白，有必要改进对卫生紧急情况的管理。

卫生系统的运作方式已经变得清晰。一个金字塔式的、等级森严的形式，建立在层出不穷的协议之上，管理部门的工作人员没有直接的管理，实际上没有增援（增援很少，只有在第六次浪潮中，官僚主义才得到缓解），危机的大部分重量落在一些卫生中心的专业人员肩上。如果你注意到，当出现重大健康危机时，或者由于冬季疾病或夏季工作人员缺勤而出现需求高峰时，总是会出现这种情况。

我们仍然没有意识到，如果一个保健中心处于基本情况（绿色交通灯）、边缘情况（黄色交通灯）或紧急情况（红色交通灯），其管理方式是不同的。无论是专业人员、中心主任还是管理人员，都没有制定计划、明确的行动路线或 "让他们管理 "之外的应急协议。当然，那些管理过的人是管理过咨询、走访、病假、处方和其他一切的人。只是到了现在，考虑到没有医生的卫生中心的行动规程，我们才开始考虑按需护理咨询、护士分诊、欢迎咨询或任何你想要的称呼。一些已经以非常特殊的方式存在的东西，应该成为一种普遍的工作方式。

在我们从大流行病中所学到的知识中，有一点已经很清楚了：那些自我管理较好的中心比那些照抄照搬他们所收到的协议指示的中心效果要好很多。事实上，在我们这样一个处理知识的复杂组织中，自我管理是必不可少的，在这个组织中，工作人员和人口的特殊性是每个职能单位所特有的。出于这个原因，每个团队有必要坐下来，设计自己的健康紧急情况，看看当它从绿灯变成黄灯或到了亮红灯的时候，它能做什么。并注意到，仅有内部制度手册是不够的；我所建议的更类似于一个动态和可调整的应急计划。

为了给你一些线索，我会告诉你，有必要调整议程，减少剩余医生的面谈预约数量，并在预计非面谈预约雪崩的日子里增加护理预约的数量（如果他们都在，因为通常比较频繁），加强电话预约，为所有来到中心的病人增加按需护理/转运咨询，事先有一个审查电子处方到期的计划，修改收集分析结果的电路，以及其他任何想到的事情。

我建议，如果管理层不希望出现关闭中心的流行病，就应该考虑加强和支持长期处于红色状态的中心，这种情况最终会发生。初级保健药剂师可以通过检查电子处方的有效期来提供帮助，可以有一批医生帮助进行电话咨询，或者在没有医生的中心加强护士的工作，可以允许电话咨询的远程工作，可以建立从一个中心到另一个中心的支持系统（付费）来处理面对面的需求，以及其他任何你能想到的。如果你想要更多的想法，可以无条件地问我，或者问你团队中的专业人士。

而且我还会向家庭医生询问一件重要的事情：心理灵活性。而且我相信你会问我为什么。让我解释一下。为了从绿色工作模式转变为黄色或红色工作模式，灵活性将是至关重要的。这对我们来说是非常困难的，因为我们的学术训练已经为我们在 "正常 "情况下的卓越表现做好了准备。一般来说，我们既没有准备好也没有训练好在黄色或红色模式下工作。此外，我们不喜欢它。但必须能够在专业上、个人上生存下去，同时根据情况努力为病人提供最大可能的价值。

在黄色模式（边缘情况）下，有必要快速行动，因为这意味着要从其他配额中接收病人，并且要应对大约25-50%的护理压力。这使得我们必须专注于病人的主要问题，消除次要问题，这显然会恶化病人的安全，但事情就是这样的。如果病人的病情恶化，他/她应该再次打电话或咨询。如果这种情况长期存在，就有必要按照上述建议对设备进行调整。

在红色模式（紧急情况）下，超过40%的医生将缺席，或者我们将面临超过50%的压力。在这种情况下，咨询时间为5分钟或更短，将需要快速的咨询风格，以给予非常快速的回应。在这个时候试图发现严重的问题是非常困难的，但在紧急情况下不可能做高质量的病历、检查和反思。如果有合理的怀疑，除了通过诊间或医院急诊科转诊外，别无选择。我就不说了，你看我要去哪里，每个人都要在他们面前的医疗卫生压力下做他们能做的事。鉴于这个卫生系统中没有人会保护你们免受其害，你们必须自己动手。

这些天，我的朋友Miguel Cruz问我，我们能做什么？而这个问题在我看来是非常中肯和普遍的；我们应该问自己所有的专业人士、公民和管理人员。因为很明显，我们都将不得不适应即将到来的新的液态或气态医疗保健，越来越少的固体和重量。