Gestionar la emergencia sanitaria en Atención Primaria. Managing the health emergency in Primary Care. 管理初级保健中的健康紧急情况

La pandemia ha sido un tiempo muy duro para todos, pero es precisamente en tiempos recios cuando se aprenden las lecciones más importantes. Sin embargo creo que no han bastado los seis colapsos sufridos en las correspondientes olas para entender que es preciso mejorar la gestión de las situaciones de emergencia sanitaria. 

Ha quedado claro la forma de trabajar del Sistema Sanitario. Una forma piramidal y jerárquica basada en una cascada de protocolos incesante, con ausencia de gestión directa por parte del personal de las Gerencias, con ausencia práctica de refuerzos (han sido mínimos, solo en la sexta ola se alivió la burocracia) y con la caída de la mayor parte del peso de la crisis sobre los hombros de algunos profesionales del centro de salud. Si se dan cuenta es lo que ha pasado siempre que ha habido una crisis sanitaria a mayores o en los picos de demanda por enfermedades invernales o ausencias de personal en verano. 

Seguimos sin darnos cuenta de que un Centro de Salud se gestiona distinto si está en situación basal (semáforo verde), situación límite (semáforo amarillo) o situación de emergencia (semáforo rojo). Ni los profesionales, ni los directores de centro, ni los gestores han establecido planes, líneas de acción claras, ni protocolos de emergencia más allá del “que se apañen”. Y claro los que han apañado son los que han sacado adelante las consultas, los sin cita, las bajas, las recetas y todo lo demás. Apenas ahora, a tenor del protocolo de actuación en centros de salud sin médico, empezamos a plantear la necesidad de la consulta a demanda de enfermería, el triaje enfermero, la consulta de bienvenida o como quieran llamarlo. Algo que ya existía de forma muy excepcional y que debía ser una forma de trabajar universal. 

Dentro de lo que decíamos hemos aprendido en pandemia una cosa ha quedado clara, los centros que se han autogestionado más han trabajado mucho mejor que los que han copiado y pegado al pie de la letra las consignas protocolarias que iban recibiendo. Y es que no tiene vuelta de hoja que la autogestión es básica en una organización compleja como la nuestra que maneja conocimiento y en la que las peculiaridades de plantilla y población son únicas en cada unidad funcional. Por esta razón será preciso que cada equipo se siente a diseñar su propia emergencia sanitaria y vea qué puede hacer cuando pase del verde al amarillo o le toque sostener el semáforo en rojo. Y apunten que no va a bastar con un manual de Régimen Interno, lo que estoy planteando se asemeja más a un plan de contingencias dinámico y adaptable. 

Por dar alguna pista les diré que será necesario ajustar agendas para reducir número de citados presenciales en los médicos que queden y aumentar en las de enfermería (si están todas, como suele ser más frecuente) los días que se prevea avalancha de no presenciales, fortalecer la cita telefónica, incrementar la consulta a demanda de enfermería/triaje de todo paciente que venga al centro, tener un plan previo de revisión de caducidades de receta electrónica, modificar los circuitos de recogida de resultados de análisis, y todo lo que se les ocurra. 

A las gerencias les sugeriría fueran pensando en un circuito de refuerzo y apoyo de centros en rojo permanente si no quieren una epidemia de centros cerrados, que terminará llegando. Los farmacéuticos de Atención Primaria podrían ayudar revisando caducidades de receta electrónica, podría haber un pool de médicos ayudando con consulta telefónica o refuerzo a enfermeras en  centros sin médico, se podría permitir doblaje en modo teletrabajo para hacer consulta telefónica, se podrían establecer sistemas de apoyo (remunerado) de un centro a otro para asumir demanda presencial, y todo lo que se les ocurra. Si quieren más ideas pregúntenme sin compromiso o pregunten a los profesionales de sus equipos. 

Y a los médicos de familia les pediría también una cosa importante: flexibilidad mental. Y en seguida me preguntarán para qué. Me explico. La flexibilidad será básica para pasar de un modo de trabajo en verde a otro en amarillo o en rojo. Nos cuesta muchísimo dado que nuestra formación académica nos ha preparado para la excelencia en situaciones “normales”. En general no estamos ni preparados, ni formados para trabajar en modo amarillo o rojo. Además no nos gusta. Pero es fundamental para poder sobrevivir profesionalmente, personalmente y al mismo tiempo intentar aportar el máximo valor posible al paciente según las circunstancias. 

En modo amarillo (situación límite) es necesario ir rapidito, dado que implica asumir pacientes de otros cupos y atender aproximadamente entre un 25 y un 50% más de presión asistencial. Esto obliga a centrar bien el problema principal del paciente eliminando problemas secundarios, evidentemente empeora la seguridad del paciente pero es lo que hay. Si empeora que llame por teléfono o vuelva a consultar. Si la situación es prolongada será necesario hacer ajustes en el equipo como hemos sugerido antes.

En modo rojo (situación de emergencia) faltarán más del 40% de los médicos o tendremos presiones asistenciales mayores al 50%. En esta situación el tiempo de consulta es de cinco minutos o menor, será preciso usar un estilo de consulta veloz que dé respuestas muy rápidas. Tratar de detectar problemas graves es muy difícil en esta coyuntura pero es imposible hacer una anamnesis, una exploración y una reflexión de calidad en emergencia. Ante duda razonable no hay más remedio que derivar vía Inter consulta o a un servicio de urgencia hospitalaria. No me extenderé, ven por donde voy, cada cual tendrá que hacer lo que pueda con la presión asistencial que tenga delante. Y dado que nadie en este Sistema Sanitario va a protegerles de la misma será fundamental que lo hagan ustedes.

Estos días mi amigo Miguel Cruz me preguntaba ¿qué podemos hacer? Y la pregunta me resultó muy pertinente y universable, deberíamos hacérnosla todos los profesionales, ciudadanos y gestores. Porque está claro que todos tendremos qué adaptarnos a la nueva sanidad líquida o gaseosa que viene, cada vez menos sólida y más liviana. 

Managing the health emergency in Primary Care

The pandemic has been a very hard time for all of us, but it is precisely in hard times that the most important lessons are learned. However, I believe that the six collapses suffered in the corresponding waves have not been enough to make us understand that it is necessary to improve the management of health emergency situations. 

The way the health system works has become clear. A pyramidal and hierarchical form based on an incessant cascade of protocols, with an absence of direct management by the staff of the Management Departments, with a practical absence of reinforcements (they have been minimal, only in the sixth wave was the bureaucracy eased) and with most of the weight of the crisis falling on the shoulders of some health centre professionals. If you notice, this is what has always happened when there has been a major health crisis or when there are peaks in demand due to winter illnesses or staff absences in summer. 

We still do not realise that a health centre is managed differently if it is in a basal situation (green traffic light), a borderline situation (yellow traffic light) or an emergency situation (red traffic light). Neither the professionals, nor the centre directors, nor the managers have established plans, clear lines of action, or emergency protocols beyond "let them manage". And of course, those who have managed are the ones who have managed the consultations, the walk-ins, the sick leave, the prescriptions and everything else. It is only now, in view of the protocol for action in health centres without a doctor, that we are beginning to consider the need for on-demand nursing consultations, nurse triage, the welcome consultation or whatever you want to call it. Something that already existed in a very exceptional way and that should be a universal way of working. 

Within what we have learned in the pandemic, one thing has become clear: the centres that have managed themselves better have worked much better than those that have copied and pasted to the letter the protocol instructions they received. The fact is that self-management is essential in a complex organisation such as ours, which handles knowledge and in which the peculiarities of staff and population are unique to each functional unit. For this reason, it will be necessary for each team to sit down and design its own health emergency and see what it can do when it goes from green to yellow or when it is time to hold the red light. And note that an Internal Regime manual will not be enough; what I am proposing is more akin to a dynamic and adaptable contingency plan. 

To give you some clues, I will tell you that it will be necessary to adjust agendas to reduce the number of face-to-face appointments in the remaining doctors and increase the number of nursing appointments (if they are all there, as is usually more frequent) on days when an avalanche of non-face-to-face appointments is expected, strengthen telephone appointments, increase on-demand nursing/triage consultations for all patients who come to the centre, have a prior plan for reviewing the expiry of electronic prescriptions, modify the circuits for collecting analysis results, and anything else that comes to mind. 

I would suggest that management should think about a circuit of reinforcement and support for centres in permanent red if they do not want an epidemic of closed centres, which will eventually happen. Primary care pharmacists could help by checking electronic prescription expiry dates, there could be a pool of doctors helping with telephone consultations or reinforcing nurses in centres without doctors, teleworking could be allowed for telephone consultations, support systems could be set up (paid) from one centre to another to deal with face-to-face demand, and anything else you can think of. If you want more ideas, ask me without obligation or ask the professionals in your teams. 

And I would also ask family doctors for one important thing: mental flexibility. And I am sure you will ask me why. Let me explain. Flexibility will be essential in order to move from a green to a yellow or red working mode. It is very difficult for us because our academic training has prepared us for excellence in "normal" situations. In general, we are neither prepared nor trained to work in yellow or red mode. Moreover, we don't like it. But it is essential to be able to survive professionally, personally and at the same time to try to provide the maximum possible value to the patient according to the circumstances. 

 

In yellow mode (borderline situation) it is necessary to go quickly, given that it implies taking on patients from other quotas and attending to approximately 25 to 50% more care pressure. This makes it necessary to focus on the patient's main problem, eliminating secondary problems, which obviously worsens patient safety, but that is the way it is. If the patient's condition worsens, he/she should phone or consult again. If the situation is prolonged, it will be necessary to make adjustments to the equipment as suggested above.

In red mode (emergency situation) more than 40% of the doctors will be absent or we will be under pressure of more than 50%. In this situation, the consultation time is five minutes or less, so it will be necessary to use a fast consultation style that gives very quick responses. Trying to detect serious problems is very difficult at this juncture but it is impossible to do a quality anamnesis, examination and reflection in an emergency. If there is reasonable doubt, there is no choice but to refer via Inter-consultation or to a hospital emergency department. I won't go on, you see where I'm going, everyone will have to do what they can with the healthcare pressure they have in front of them. And given that no one in this Health System is going to protect you from it, it will be essential that you do it yourselves.

These days my friend Miguel Cruz asked me what can we do? And the question seemed to me to be very pertinent and universal; we should ask ourselves all professionals, citizens and managers. Because it is clear that we will all have to adapt to the new liquid or gaseous healthcare that is coming, increasingly less solid and lighter. 

管理初级保健中的健康紧急情况

这场大流行对我们所有人来说都是一个非常艰难的时期，但恰恰是在困难时期学到了最重要的经验教训。然而，我认为，在相应的浪潮中遭受的六次倒塌还不足以让我们明白，有必要改进对卫生紧急情况的管理。

卫生系统的运作方式已经变得清晰。一个金字塔式的、等级森严的形式，建立在层出不穷的协议之上，管理部门的工作人员没有直接的管理，实际上没有增援（增援很少，只有在第六次浪潮中，官僚主义才得到缓解），危机的大部分重量落在一些卫生中心的专业人员肩上。如果你注意到，当出现重大健康危机时，或者由于冬季疾病或夏季工作人员缺勤而出现需求高峰时，总是会出现这种情况。

我们仍然没有意识到，如果一个保健中心处于基本情况（绿色交通灯）、边缘情况（黄色交通灯）或紧急情况（红色交通灯），其管理方式是不同的。无论是专业人员、中心主任还是管理人员，都没有制定计划、明确的行动路线或 "让他们管理 "之外的应急协议。当然，那些管理过的人是管理过咨询、走访、病假、处方和其他一切的人。只是到了现在，考虑到没有医生的卫生中心的行动规程，我们才开始考虑按需护理咨询、护士分诊、欢迎咨询或任何你想要的称呼。一些已经以非常特殊的方式存在的东西，应该成为一种普遍的工作方式。

在我们从大流行病中所学到的知识中，有一点已经很清楚了：那些自我管理较好的中心比那些照抄照搬他们所收到的协议指示的中心效果要好很多。事实上，在我们这样一个处理知识的复杂组织中，自我管理是必不可少的，在这个组织中，工作人员和人口的特殊性是每个职能单位所特有的。出于这个原因，每个团队有必要坐下来，设计自己的健康紧急情况，看看当它从绿灯变成黄灯或到了亮红灯的时候，它能做什么。并注意到，仅有内部制度手册是不够的；我所建议的更类似于一个动态和可调整的应急计划。

为了给你一些线索，我会告诉你，有必要调整议程，减少剩余医生的面谈预约数量，并在预计非面谈预约雪崩的日子里增加护理预约的数量（如果他们都在，因为通常比较频繁），加强电话预约，为所有来到中心的病人增加按需护理/转运咨询，事先有一个审查电子处方到期的计划，修改收集分析结果的电路，以及其他任何想到的事情。

我建议，如果管理层不希望出现关闭中心的流行病，就应该考虑加强和支持长期处于红色状态的中心，这种情况最终会发生。初级保健药剂师可以通过检查电子处方的有效期来提供帮助，可以有一批医生帮助进行电话咨询，或者在没有医生的中心加强护士的工作，可以允许电话咨询的远程工作，可以建立从一个中心到另一个中心的支持系统（付费）来处理面对面的需求，以及其他任何你能想到的。如果你想要更多的想法，可以无条件地问我，或者问你团队中的专业人士。

而且我还会向家庭医生询问一件重要的事情：心理灵活性。而且我相信你会问我为什么。让我解释一下。为了从绿色工作模式转变为黄色或红色工作模式，灵活性将是至关重要的。这对我们来说是非常困难的，因为我们的学术训练已经为我们在 "正常 "情况下的卓越表现做好了准备。一般来说，我们既没有准备好也没有训练好在黄色或红色模式下工作。此外，我们不喜欢它。但必须能够在专业上、个人上生存下去，同时根据情况努力为病人提供最大可能的价值。

在黄色模式（边缘情况）下，有必要快速行动，因为这意味着要从其他配额中接收病人，并且要应对大约25-50%的护理压力。这使得我们必须专注于病人的主要问题，消除次要问题，这显然会恶化病人的安全，但事情就是这样的。如果病人的病情恶化，他/她应该再次打电话或咨询。如果这种情况长期存在，就有必要按照上述建议对设备进行调整。

在红色模式（紧急情况）下，超过40%的医生将缺席，或者我们将面临超过50%的压力。在这种情况下，咨询时间为5分钟或更短，将需要快速的咨询风格，以给予非常快速的回应。在这个时候试图发现严重的问题是非常困难的，但在紧急情况下不可能做高质量的病历、检查和反思。如果有合理的怀疑，除了通过诊间或医院急诊科转诊外，别无选择。我就不说了，你看我要去哪里，每个人都要在他们面前的医疗卫生压力下做他们能做的事。鉴于这个卫生系统中没有人会保护你们免受其害，你们必须自己动手。

这些天，我的朋友Miguel Cruz问我，我们能做什么？而这个问题在我看来是非常中肯和普遍的；我们应该问自己所有的专业人士、公民和管理人员。因为很明显，我们都将不得不适应即将到来的新的液态或气态医疗保健，越来越少的固体和重量。

Covid persistente y secuelas Covid

 La infección por Sarscov2 ha condicionado la vida de millones de personas. Un porcentaje sufre sintomatología durante más de un mes. Dado el impacto de este fenómeno y el gran volumen de pacientes hemos creído necesario ayudar a mejorar la formación al respecto a estudiantes de ciencias de la salud y profesionales sanitarios. 

Esperamos con sinceridad que este material pueda ayudar. 

Objetivo general: 

• El objetivo general del curso Covid-19 persistente y secuelas post-Covid es proporcionar una formación sólida que permita realizar un diagnóstico, tratamiento y acompañamiento adecuado para profesionales sanitarios de cualquier ámbito que tengan que atender a personas con dicha patología. 

Objetivos específicos: 

• Facilitar conocimientos, habilidades y actitudes adecuadas para implementar una atención integral a la persona con síntomas persistentes o secuelas por Covid-19. 
• Mejorar la asistencia sanitaria de este tipo de pacientes, así como la visibilización y la educación para la salud de esta afección.

MÓDULO 1. SEMIOLOGÍA COVID PROLONGADO. 

MÓDULO 2. PRIMERA VISITA DE LA PERSONA CON SÍNTOMAS PERSISTENTES POR COVID-19. 

MÓDULO 3. FATIGA Y DOLOR PERSISTENTE. 

MÓDULO 4. SÍNTOMAS RESPIRATORIOS Y NEUROLÓGICOS PERSISTENTES. 

MÓDULO 5. SÍNTOMAS DIGESTIVOS, OTROS SÍNTOMAS FÍSICOS PERSISTENTES Y DE SALUD MENTAL. 

MÓDULO 6. SECUELAS POST-COVID. 

MÓDULO 7. SEGUIMIENTO DE LA PERSONA POST-COVID-19. 

MÓDULO 8. PREVENCIÓN Y VACUNACIÓN.

Folleto.

Página web.

La delgada línea roja. The thin red line. 薄薄的红线

Estamos viviendo los tiempos más duros para la profesión médica española que se han visto jamás. Lo peor no ha sido la pandemia, me temo que lo peor está por llegar. ¿Y qué puede ser más grave que el impacto que el Covid tuvo en nuestra Sanidad?, la respuesta es simple, el hundimiento de la misma. 

De igual modo que una casa se construye ladrillo a ladrillo y con tiempo y esfuerzo acaba terminada, en ciertos casos pasa lo contrario. Un edificio se empieza a deteriorar, a perder tejas, a ver vigas torcidas en el techo, a acumular tuberías estropeadas… y al final se derrumba. En esas estamos, con un colapso enfrente de los ojos que nos negamos a ver tratando de fijar la mirada en las paredes que permanecen en pie, que siguen siendo sólidas, mientras la cubierta se ha hecho añicos y en poco tiempo la lluvia y la intemperie terminarán arrasando lo que queda. 

¿Qué ha pasado? Sencillamente que no se ha sabido implementar un mantenimiento mínimo. La Ley Nacional de Sanidad de 1986 nos entregó un chalecito nuevo, con algunas carencias eso sí, pero nuevo al fin y al cabo. Una casita moderna que precisaba reformas y refuerzos que nunca llegaron, una estructura que por el servicio que daba sufría una erosión que requería ajustes y flexibilidad. Nadie hizo nada, salvo quizá alguna mano de pintura aquí y allá. Era muy caro a nivel de rentabilidad política y presupuestaria, y no existen políticos que miren más allá de los 4 años vista de rigor. Los profesionales sanitarios que siendo conocedores del sistema lo avisaron no fueron escuchados, ni siquiera cuando con audacia llegaron incluso al despacho del Consejero de Sanidad a lanzar su SOS. No pasó nada. Hasta ahora.

¿Y ahora qué está pasando? Tras la pandemia la estructura sanitaria ha quedado muy tocada, principalmente en Atención Primaria que ya estaba bajo el nivel de flotación antes del Covid. Pasada la pandemia no ha habido ningún refuerzo estructural. Hay algunos planes de mejora pero son papel mojado, que se acumulan en los anaqueles de libros blancos, proyectos y propuestas de una forma insulsa de hacer gerencia que no aporta ni valor ni mejoras. A los hechos me remito. Una forma de justificar el sillón de unos cuadros gestores que no han sido capaces de defender a sus profesionales de la sobrecarga y el colapso. El mantra que esgrimen es “no hay médicos” pero siguen sin reconocer que no los hay por las malas políticas de décadas de maltrato. Los médicos se van y los jóvenes que deberían venir dejan las plazas de medicina de familia desiertas o no acuden a las convocatorias laborales que las Comunidades les ofrecen. Y por si fuera poco en cinco años se jubila el 25% de la plantilla sin que a nadie se le haya ocurrido alguna medida correctora más allá de lanzar un protocolo de asistencia en centro de salud sin médico. Efectivamente ese es el nivel.

Y como veremos las próximas semanas muchos más centros de salud dejarán de ser funcionales (listas de espera de más de una semana, un gran porcentaje de ausencias médicas sin cubrir, o centros sin médico o cerrados), las urgencias hospitalarias colapsarán y las plantas de hospital se llenarán haciendo que terminen colapsando los hospitales (con menos plantas y personal por el verano). Un sistema sanitario que colapsa intermitentemente fuera de una pandemia es un sistema zombi, medio muerto a temporadas, medio vivo en otras. Como fácilmente comprenderán si te pones malo en temporada mala lo tienes chungo. 

En esta coyuntura tan compleja y dolorosa para las profesionales muchos se hacen la pregunta ¿qué podemos hacer? Y la respuesta es fácil: respetar la delgada línea roja y no cruzarla. ¿Qué línea roja preguntarán? Pues aquella que establece el límite de su capacidad profesional, un médico de familia no debería ver más pacientes al día de los que pueda. Si la rebasa de forma continuada estará desarrollando una labor insegura para él y para el paciente, peligrosa en muchos casos, tendente al error o a la omisión de algún curso de acción pertinente, favorecedora de enfermarle o quemarle profesionalmente. Y un médico quemado es algo serio para la sociedad. Si no protegemos a la parte más vulnerable de la Sanidad, esta se acabará para siempre. 

Como no hay protección externa dado que en los últimos 40 años nadie ha protegido eficazmente a los mismos (ni sindicatos, ni colegios de médicos, ni sociedades científicas, ni organizaciones profesionales) la única posibilidad es que cada cual trace su propia línea y diga NO la cruzaré. Y qué se atreva la Gerencia, el Ministerio o el Sursum corda a obligarle a que vea a más de 50 pacientes al día… La sociedad tiene que saber lo que está pasando con su sanidad y asumirlo o luchar por ello. Si no lo hace no merece la pena que los que están dejándose la piel lo sigan haciendo a este nivel de presión. 

No puedo ofrecerles una solución a este dilema. No tengo las claves para arreglar el sistema, aunque pueda intuirlas. Lo que sí tengo claro es la necesidad de visibilizar esta cuestión para que tanto profesionales como sociedad junto a gestores sanitarios y políticos aceptemos lo que hay aunque no pinte bien. El primer paso para tratar una parada cardiaca es reconocerla y pedir ayuda, si nadie da el paso, el paciente se muere. Está pasando. 

The thin red line

We are living through the hardest times for the Spanish medical profession that we have ever seen. The worst has not been the pandemic, I am afraid that the worst is yet to come. And what could be more serious than the impact that Covid had on our healthcare system, the answer is simple, the collapse of the same. 

Just as a house is built brick by brick and with time and effort it is finished, in certain cases the opposite happens. A building begins to deteriorate, to lose tiles, to see twisted beams in the roof, to accumulate damaged pipes... and in the end it collapses. That's where we are, with a collapse in front of our eyes that we refuse to see, trying to fix our gaze on the walls that remain standing, that are still solid, while the roof has shattered and in a short time the rain and the weather will end up razing what is left. 

What has happened? Simply that there has been a failure to implement minimum maintenance. The National Health Act of 1986 gave us a new little house, with some shortcomings, but new nonetheless. A modern little house that needed reforms and reinforcements that never arrived, a structure that, due to the service it provided, suffered an erosion that required adjustments and flexibility. Nobody did anything, except maybe a coat of paint here and there. It was very expensive in terms of political and budgetary profitability, and there are no politicians who look beyond the 4 years of rigor. The health professionals who, being knowledgeable about the system, warned about it, were not listened to, not even when they boldly went to the Health Councilor's office to launch their SOS. Nothing happened. Until now.

And now what is happening? After the pandemic, the health structure has been badly damaged, mainly in Primary Care, which was already at a low level before Covid. After the pandemic there has been no structural reinforcement. There are some plans for improvement, but they are a dead letter, accumulating on the shelves of white papers, projects and proposals of a bland way of doing management that brings neither value nor improvements. I refer to the facts. It is a way of justifying the armchair of managers who have not been able to defend their professionals from overload and collapse. The mantra they wield is "there are no doctors" but they still do not recognize that there are none due to the bad policies of decades of mistreatment. Doctors are leaving and the young people who should be coming leave the family medicine positions vacant or do not attend the job calls that the Communities offer them. And as if that were not enough, in five years 25% of the staff is retiring without anyone having thought of any corrective measure beyond launching a protocol for assistance in health centers without a doctor. Indeed, this is the level.

And as we will see in the coming weeks many more health centers will cease to be functional (waiting lists of more than a week, a large percentage of medical absences without covering, or centers without a doctor or closed), hospital emergency rooms will collapse and hospital floors will fill up, causing hospitals to end up collapsing (with fewer floors and staff due to the summer). A healthcare system that collapses intermittently outside of a pandemic is a zombie system, half dead at times, half alive at others. As you can easily understand, if you get sick in a bad season, you're in trouble. 

At this complex and painful juncture for professionals, many ask themselves the question: what can we do? And the answer is easy: respect the thin red line and do not cross it. What red line, you may ask? Well, the one that establishes the limit of their professional capacity: a family physician should not see more patients per day than he/she can. If he/she crosses it continuously, he/she will be performing an unsafe task for him/herself and for the patient, dangerous in many cases, prone to error or to the omission of some pertinent course of action, and likely to make him/her sick or to burn him/her professionally. And a burned physician is a serious matter for society. If we do not protect the most vulnerable part of healthcare, it will end forever. 

Since there is no external protection, given that in the last 40 years nobody has effectively protected them (neither trade unions, nor medical associations, nor scientific societies, nor professional organizations), the only possibility is for everyone to draw their own line and say I will NOT cross it. And what would the Management, the Ministry or the Sursum corda dare to force him to see more than 50 patients a day... Society has to know what is happening with its healthcare and assume it or fight for it. If it doesn't it's not worth it for those who are working their butts off to keep doing it at this level of pressure. 

I cannot offer you a solution to this dilemma. I do not have the keys to fix the system, although I can intuit them. What is clear to me is the need to make this issue visible so that both professionals and society, together with health managers and politicians, accept what is there, even if it does not look good. The first step to treat a cardiac arrest is to recognise it and ask for help, if no one takes the step, the patient dies. It is happening

 

薄薄的红线

我们正经历着我们所见过的西班牙医学界最艰难的时期。最糟糕的还不是大流行，我担心最糟糕的还在后面。 还有什么能比科维德对我们的医疗系统的影响更严重呢？答案很简单：我们的医疗系统的崩溃。

就像房子是一砖一瓦建起来的，随着时间和努力，它就会完成，在某些情况下，情况正好相反。一座建筑开始恶化，失去了屋顶的瓦片，看到屋顶上扭曲的横梁，积累了损坏的管道......最后它倒塌了。这就是我们所处的位置，我们的眼前出现了我们拒绝看到的崩溃，试图将我们的目光固定在仍然站立的墙壁上，这些墙壁仍然是坚实的，而屋顶已经被打碎，在很短的时间内，雨水和天气最终将扫除剩下的东西。

发生了什么事？仅仅是未能实施最低限度的维护。1986年的《国家卫生法》给了我们一个新的小房子，有一些缺点，但还是新的。一个现代的小房子，需要改革和加固，而这些改革和加固从未到来，这个结构由于它提供的服务，正在遭受侵蚀，需要调整和灵活。没有人做任何事情，也许只是在这里和那里刷了一层油漆。就政治和预算利润而言，它太昂贵了，而且没有政治家会把目光投向四年的时间框架之外。对这一制度有所了解的卫生专业人员提出了警告，但没有人听他们的意见，甚至当他们大胆地去卫生部长办公室发出求救信号时也没有。什么也没发生。直到现在。

而现在发生了什么？大流行之后，卫生结构受到严重破坏，特别是在初级保健方面，在科维德之前已经处于低谷。在大流行病之后，没有进行结构性的加固。有一些改进计划，但它们都是一纸空文，堆积在白皮书、项目和建议的书架上，是一种平淡无奇的管理形式，既无价值也无改进。我指的是事实。一种为管理干部的扶手椅辩护的方式，他们没有能力保卫他们的专业人员不被超负荷和崩溃。他们的口头禅是 "没有医生"，但他们仍然不承认由于几十年的虐待的坏政策而没有医生。医生们正在离开，而应该来的年轻人却让家庭医学的职位空缺，或者不接受各地区提供的工作空缺。如果这还不够，在五年内，25%的劳动力将退休，而除了启动一个没有医生的保健中心的护理协议外，没有人想到任何纠正措施。这的确是一个水平。

而我们将在未来几周看到，更多的健康中心将停止运作（等待名单超过一周，很大比例的医疗缺勤不被覆盖，或中心没有医生或关闭），医院的紧急情况将崩溃，医院的病房将充满，导致医院最终崩溃（由于夏天，病房和工作人员减少）。一个在大流行病之外间歇性崩溃的卫生系统是一个僵尸系统，有时半死不活，有时半活不死。你很容易理解，如果你在一个糟糕的季节生病，你就有麻烦了。

在这个对专业人士来说复杂而痛苦的关头，许多人问自己：我们能做什么？而答案很简单：尊重红色细线，不要越过它。 你可能会问，什么红线？那么，确定其专业能力极限的是：家庭医生每天看的病人不应超过他或她的能力。如果他/她连续越过这个界限，他/她所从事的工作对他/她自己和病人来说都是不安全的，在许多情况下是危险的，容易出错或遗漏相关的行动，并可能使他/她生病或在职业上被烧死。而一个被烧伤的医生对社会来说是一个严重的问题。如果我们不保护医疗保健中最脆弱的部分，它将永远结束。

既然没有外部保护，鉴于在过去的40年里没有人有效地保护他们（既没有工会，也没有医学协会，也没有科学协会，也没有专业组织），唯一的可能性就是每个人都划出自己的界限，说不，我不会越过它。如果管理层、卫生部或Sursum corda敢于强迫他每天看50个以上的病人......社会必须知道其医疗系统正在发生什么，并接受它或为它而战。如果不这样做，对于那些正在拼命工作的人来说，在这种程度的压力下继续这样做是不值得的。

我无法为你提供解决这一困境的办法。我没有修复系统的钥匙，尽管我可以凭直觉判断。对我来说，清楚的是需要让这个问题变得明显，以便专业人员和社会，以及卫生管理人员和政治家都能接受现有的东西，即使它看起来并不美好。治疗心脏骤停的第一步是认识到它并请求帮助，如果没有人采取这一步，病人就会死亡。它正在发生。

La pendiente resbaladiza sanitaria. The health care slippery slope. 卫生上的滑坡

 

Los sistemas complejos se someten a diversas leyes, una de ellas es la teoría de la catástrofe. Según la misma es posible la ocurrencia de una línea de discontinuidad en el sistema sin que su ocurrencia sea fácilmente predecible.

En el mundo sanitario español, que remeda situaciones parejas en otros países, estamos asistiendo a la sublimación de la Atención Primaria que está pasando de un estado sólido a otro gaseoso en muy poco tiempo. Al menos en Madrid, que es lo que yo conozco, cada vez son más los centros de salud que no tienen capacidad de citar a sus pacientes en el día o al día siguiente, los que mantienen algún cupo de pacientes permanentemente repartido por disponer de plantilla estable permanente, los que trabajan por encima de sus posibilidades. 

Esta semana me han invitado a compartir mi visión como profesional de Atención Primaria en un foro de reflexión económica. He compartido la reflexión de muchos colegas y algunas de las conclusiones del último Seminario de Innovación en Atención Primaria que pueden consultar aquí. 

Seguramente este verano asistamos a otro colapso sanitario con multitud de centros de salud bloqueados o cerrados, urgencias hospitalarias ardiendo y hospitales saturados. Tendremos que acostumbrarnos a las imágenes que vivimos en las seis olas del Covid. Nuestro Sistema Sanitario es un zombi, algunas veces vivo otras muerto. Cada vez más muerto si seguimos así. 

(Pueden ver mi intervención a partir de la hora y cinco minutos)

The health care slippery slope

Complex systems are subject to various laws, one of which is the catastrophe theory. According to this theory, it is possible for a line of discontinuity to occur in the system without its occurrence being easily predictable.

In the Spanish healthcare world, which mimics similar situations in other countries, we are witnessing the sublimation of primary care, which is going from a solid to a gaseous state in a very short time. At least in Madrid, which is what I know, there are more and more health centres that do not have the capacity to see patients on the same day or the next day, those that keep a quota of patients permanently distributed because they have a permanent stable staff, those that work beyond their means. 

This week I was invited to share my vision as a primary care professional in a forum for economic reflection. I have shared the reflections of many colleagues and some of the conclusions of the last Primary Care Innovation Seminar which you can consult here. 

This summer we will probably witness another health care collapse with a multitude of blocked or closed health centres, burning hospital emergency rooms and overcrowded hospitals. We will have to get used to the images we experienced in the six waves of Covid. Our health system is a zombie, sometimes alive, sometimes dead. It will become more and more dead if we carry on like this. 

卫生上的滑坡

机器翻译，原谅错误。

复杂系统受制于各种规律，其中之一就是灾难理论。根据这一理论，系统中可能会出现一条不连续的线，而其发生却不容易预测。

在西班牙的医疗界，我们正在目睹初级保健的升华，它在很短的时间内从固体变成气态，这与其他国家的类似情况相仿。至少在马德里，这是我所知道的，有越来越多的医疗中心没有能力在当天或第二天看病人，那些因为有长期稳定的工作人员而长期保持病人配额的医疗中心，那些超出其能力的工作。

本周，我被邀请在一个经济反思论坛上分享我作为一名初级保健专业人员的愿景。我已经分享了许多同事的想法和上次初级保健创新研讨会的一些结论，你可以在这里查阅。

今年夏天，我们可能会看到另一场医疗崩溃，众多的医疗中心被封锁或关闭，医院急诊室被烧毁，医院人满为患。我们将不得不习惯于我们在六波Covid中经历的图像。我们的卫生系统是一个僵尸，有时活着，有时死了。如果我们继续这样下去，它将变得越来越死。

 

Protocolos fantasmas, falta de médicos y colapso. Phantom protocols, lack of doctors and collapse. 幽灵般的协议，缺乏医生和崩溃

 

Esta semana se armó un mínimo barullo tras hacerse público en Madrid el Procedimiento de Actuación Ante Ausencia de Médico de Familia en Centro de Salud. Y digo mínimo porque ante las consabidas protestas en redes sociales, los artículos en prensa y algún comentario en televisión, no ha pasado absolutamente nada. La Consejería de Sanidad lo sabe, por eso no dudaron en que el documento saliera a la luz, no tiene coste político. 

Sin embargo el verdadero drama no es el de los centros de salud cerrados o abiertos sin médico. Como bien señalaba Vicente Baos, el marrón lo tienen los centros en los que un médico tiene que asumir de forma continuada los pacientes de otras consultas de médicos ausentes. Esta situación sí que es frecuente y tiene graves consecuencias, entre ellas:

1. Problemas de seguridad del paciente.
2. Tendencia al hipertratamiento y hiperdiagnóstico.
3. Disminución de la resolubilidad y aumento de derivaciones.
4. Aumento de la lista de espera en Atención Primaria.
5. Sobrecarga laboral del profesional, con estrés mantenido y riesgo de burnout.
6. Desmotivación del profesional y paso a funcionar en modo supervivencia.
7. Claudicación del profesional (baja laboral, renuncia, cambio de puesto de trabajo...).

El actual Plan de Atención Primaria no implementa medidas de protección del facultativo, con limitación de un número máximo o inasumible de consultas al día. Tampoco medidas de refuerzo o soporte. 

• ¿Qué papel tendrían que tener el personal no facultativo los días que falten 1/3 de los médicos? ¿y si faltan el 50% o más?
• ¿Podrían los farmacéuticos de Atención Primaria ayudar con las Recetas Electrónicas?
• ¿Podrían crearse mecanismos de refuerzo de algún tipo? ¿Sería posible el doblaje en modo teletrabajo para asumir llamadas/consultas no presenciales/burocracia?
• ¿Qué papel deberían tener las gerencias de Atención Primaria?
• ¿Es posible hacer un "Procedimiento de Actuación Ante Ausencias Prolongadas de Médicos de Familia en Centro de Salud"?

Es momento de hacer preguntas y de exigir respuestas. Si no las encontramos nos quedamos sin piedra angular, y sin ella se nos caerá la bóveda. 

Ilustración del libro Arconte Enfurecido

Phantom protocols, lack of doctors and collapse

This week there was a minimum of commotion after the Procedure for Action in the Absence of a Family Doctor in a Health Centre was made public in Madrid. And I say minimal because in the face of the usual protests on social networks, articles in the press and some commentary on television, absolutely nothing has happened. The Regional Ministry of Health knows this, which is why they did not hesitate to bring the document to light, as it has no political cost. 

However, the real drama is not that of health centres closed or open without a doctor. As Vicente Baos rightly pointed out, the real problem is in centres where a doctor has to continuously take on patients from other practices of absent doctors. This is a common situation and has serious consequences, including

Patient safety problems.

Tendency to over-treatment and over-diagnosis.

Decrease in resolubility and increase in referrals.

Increased waiting lists in primary care.

Professional work overload, with sustained stress and risk of burnout.

Demotivation of the professional and a shift to survival mode.

Claudication of the professional (sick leave, resignation, change of job...).

The current Primary Care Plan does not implement measures to protect the professional, limiting a maximum or unacceptable number of consultations per day. Nor are there any reinforcement or support measures. 

What role should non-physician staff play on days when 1/3 of the doctors are absent, and if 50% or more are absent?

Could Primary Care pharmacists help with Electronic Prescriptions?

Could backup mechanisms of some kind be created? Would teleworking dubbing be possible to take over calls/non-face-to-face consultations/bureaucracy?

What role should Primary Care managers have?

Is it possible to create an "Action Procedure for Prolonged Absences of Family Doctors in Health Centres"?

It is time to ask questions and demand answers. If we do not find them, we will be left without a cornerstone, and without it the vault will fall. 

幽灵般的协议，缺乏医生和崩溃

机器翻译，抱歉有错误。

本周，在马德里公开了《保健中心缺少家庭医生时的行动程序》后，出现了最低限度的骚动。我说极少，是因为面对社交网络上常见的抗议、媒体上的文章和电视上的一些评论，绝对没有发生任何事情。地区卫生部知道这一点，这就是为什么他们毫不犹豫地将该文件公之于众，因为它没有任何政治成本。

然而，真正的戏剧性并不是保健中心关闭或没有医生的开放。正如Vicente Baos正确指出的那样，真正的问题是在一些中心，一名医生必须不断地从其他不在的医生的诊所中接诊病人。这是一种常见的情况，有严重的后果，包括

病人安全问题。

倾向于过度治疗和过度诊断。

溶解度下降，转诊率上升。

初级保健的等待名单增加。

专业工作负担过重，有持续的压力和倦怠的风险。

专业人员的积极性被打消，转入生存模式。

专业人员的伤病（病假、辞职、换工作......）。

目前的初级保健计划没有实施保护专业人员的措施，限制了每天咨询的最高数量或不可接受的数量。也没有任何强化或支持措施。

在有1/3的医生缺席的日子里，如果有50%或更多的医生缺席，非医务人员应该发挥什么作用？

初级保健药师能否帮助实现电子处方？

是否可以建立某种备份机制？ 远程工作的配音是否可以接替电话/非面对面的咨询/官僚主义？

初级保健经理应该发挥什么作用？

是否有可能建立一个 "家庭医生在卫生中心长期缺勤的行动程序"？

现在是提出问题并要求回答的时候了。如果我们没有找到它们，我们就会失去基石，没有基石，金库就会倒塌。

La esquela. The obituary. 讣告。

 

Llevamos mucho tiempo diciendo que la Atención Primaria española es un cadáver, o más bien un zombi, ni muerto del todo, ni vivo del todo. Aparentemente está, pero no está. Podemos ver los centros de salud, incluso entrar y ser recibidos por un administrativo o un profesional sanitario, pero poco a poco sus funciones se van licuando, se van derritiendo por la presión de una situación de sobrecarga crónica que impide que funcione en condiciones. 

Ayer pudimos ver la esquela que certifica el deceso. Un protocolo de atención en centros de salud sin médico, una realidad cada vez más frecuente que en verano volverá a ser el pan nuestro de cada día en montones de lugares que no tendrán ni suplentes ni refuerzos. Y claro, una Atención Primaria sin médicos ya no es Atención Primaria, será otra cosa. 

Me parece correcto que nuestros gestores sanitarios hayan confeccionado este documento. Con él reconocen la situación de muchos centros y lo escriben negro sobre blanco haciendo los malabares que pueden con los recursos actuales. "No hay médicos" dicen, menos va a haber con la catarata de jubilaciones que se nos viene encima y la de facultativos que se seguirán marchando a urgencias u otros destinos. La gestión de pediatras y médicos de familia ha sido nefasta y la infrafinanciación de un modelo tipo barra libre sanitaria ha terminado por hacer saltar las pocas costuras que quedaban. 

Seguirán habiendo centros de salud con algún médico, pero si se le obliga a atender más de 50 pacientes al día, no se le permitirá hacer una labor digna. Parcheará a lo sumo sin posibilidad ni de escuchar en condiciones, ni de solucionar mínimamente. Todo pasará al hospital y a la lista de espera. 

Esta situación es de sobra conocida por políticos y gestores sanitarios (que en su mayor parte consumen medicina privada). Nadie se ha atrevido a formular cambios de calado en el sistema, y el sistema ha terminado falleciendo. Descanse en paz. 

Pueden leer el protocolo original aquí.

The obituary.

We have been saying for a long time that Spanish Primary Health Care is a corpse, or rather a zombie, neither fully dead nor fully alive. Apparently it is, but it is not. We can see the primary health centres, we can even go in and be greeted by an administrator or a health professional, but little by little its functions are melting away, melting under the pressure of a situation of chronic overload that prevents it from functioning properly. 

Yesterday we were able to see the death certificate. A protocol of care in health centres without a doctor, an increasingly frequent reality that in summer will once again be our daily bread in many places that will have neither substitutes nor reinforcements. And of course, primary care without doctors is no longer primary care, it will be something else. 

I think it is right that our health managers have produced this document. They recognise the situation in many centres and write it in black and white, juggling as best they can with the current resources. "There are no doctors", they say, and there will be even fewer with the cataract of retirements that is coming and the number of doctors who will continue to leave for the emergency department or other destinations. The management of paediatricians and family doctors has been disastrous and the underfunding of an open bar healthcare model has ended up bursting the few remaining seams. 

There will continue to be health centres with some doctors, but if they are forced to see more than 50 patients a day, they will not be allowed to do a decent job. He or she will patch things up at best, with no chance of even listening properly, or of providing a minimal solution. Everything will go to the hospital and the waiting list. 

This situation is well known to politicians and health managers (most of whom consume private medicine). No one has dared to formulate far-reaching changes in the system, and the system has died. May it rest in peace. 

讣告。

自动翻译，抱歉有错误。

我们已经说了很久，西班牙的初级保健是一具尸体，或者说是一具僵尸，既没有完全死亡也没有完全活着。显然是这样的，但事实并非如此。我们可以看到保健中心，我们甚至可以进去，由管理员或保健专业人员迎接，但它的功能正在一点一点地融化，在长期超负荷的情况下融化，使它无法正常运作。

昨天我们得以看到死亡证明。在没有医生的情况下，保健中心的护理协议，这是一个越来越频繁的现实，在夏天，这将再次成为我们在许多地方的日常饮食，既没有替代品也没有增援。当然，没有医生的初级保健也不再是初级保健，它将是另一种东西。

我认为，我们的卫生管理人员编制这份文件是正确的。他们认识到许多中心的情况，并将其写在白纸黑字上，尽可能地利用现有的资源进行杂耍。他们说，"没有医生"，而且随着即将到来的退休白内障以及将继续离开去急诊室或其他地方的医生的数量，医生会更少。儿科医生和家庭医生的管理是灾难性的，开放性的医疗模式资金不足，最终使仅存的几个缝隙破裂。

将继续有保健中心，有一些医生，但如果他们被迫每天看50个以上的病人，将不允许他们做一个体面的工作。他或她最多只能把事情修补好，甚至没有机会好好听，或提供最低限度的解决方案。一切都将归于医院和等待名单。

这种情况对于政治家和卫生管理人员（他们中的大多数人都消费私营医药）来说是众所周知的。没有人敢于制定影响深远的制度改革，制度已经死亡。愿它安息。

El miedo a ejercer de médico. The fear of being a doctor. 害怕成为一名医生。

 Me ha tocado atender cientos de miles de pacientes, millones de situaciones, incontables marrones. Como estudiante, residente, médico joven y consultor. En consultas de extrarradio, ciudad y pueblos. Me ha tocado vivir cambios, cataclismos, injusticias, sobrecargas, atentados, accidentes de coche, emergencias de todo tipo, sufrimiento, dolor. He traído al mundo a alguno y he acompañado a muchos en su muerte. No soy un soplagaitas. Por eso me preocupa que en las actuales circunstancias, aparentemente tranquilas (sin pandemias, huracanes, bombardeos y demás), un servidor esté experimentando miedo en el trabajo. 

Mi ambiente laboral es de cierta tensión, no tenemos equipo directivo, la coordinadora, responsable de enfermería y jefa de grupo fueron invitadas a renunciar hace un mes. Tenemos el verano en ciernes y siendo un pueblo con encanto duplicamos o triplicamos población con veraneantes, campamentos y turistas. No hay plan de refuerzo. Y por si fuera poco las médicas de tarde del equipo no han llegado a un acuerdo con la dirección en el número de tardes a cubrir y probablemente abandonen para buscar otros centros más convenientes para ellas. 

El miedo que siento tiene que ver con la pregunta ¿es posible aguantar en las actuales circunstancias?, un interrogante que comparto con un buen montón de médicos de familia y pediatras de Atención Primaria. La mezcla de sobrecarga asistencial y mala gestión es muy tóxica para nosotros, sobretodo cuando los gestores de despacho en lugar de proteger al profesional consienten que estos se enfrenten a agendas de trabajo sobredimensionadas. La agenda de calidad se ha convertido en un gran número de centros en instrumento de maltrato profesional. Hay que dar respuesta a una población cada vez más envejecida y demandante con cada vez menos profesionales, lógicamente las cuentas no salen. En la televisión oigo de fondo la cantinela de algunos de bajar impuestos y me parece bien siempre que el ciudadano no caiga enfermo. Porque si enferma y cae tenga claro que hay muchas probabilidades de que aquella red de seguridad que se llamaba sanidad pública tenga tantos agujeros que no le sirva para sostener su caída. 

Y en esas estamos, rezando para aguantar una semana más, reconociendo la debilidad del barro con que estamos hechos, asumiendo que la catarata de pacientes aumentará. Mientras el cuerpo aguante. 

The fear of being a doctor.

I have had to deal with hundreds of thousands of patients, millions of situations, countless issues. As a student, resident, young doctor and consultant. In surgeries in the suburbs, cities and towns. I have had to live through changes, cataclysms, injustices, overloads, attacks, car accidents, emergencies of all kinds, suffering, pain. I have brought some into the world and I have accompanied many in their death. I'm not a whistle-blower. That is why it worries me that in the present apparently calm circumstances (no pandemics, hurricanes, bombings and so on), I am experiencing fear at work. 

My work environment is tense, we have no management team, the coordinator, nursing manager and group leader were asked to resign a month ago. We have summer coming up and being a charming village we are doubling or tripling our population with holidaymakers, camps and tourists. There is no reinforcement plan. And if that wasn't enough, the afternoon doctors on the team have not reached an agreement with the management on the number of afternoons to be covered and will probably leave to look for other centres that are more convenient for them. 

The fear I feel has to do with the question: is it possible to hold on under the current circumstances, a question I share with a lot of family doctors and paediatricians in primary care. The mixture of overloaded care and poor management is very toxic for us, especially when office managers, instead of protecting professionals, allow them to face overloaded work schedules. In a large number of centres, the quality agenda has become an instrument of professional mistreatment. We have to respond to an increasingly ageing and demanding population with fewer and fewer professionals, so logically the accounts do not work out. On television I hear some people talking in the background about lowering taxes and I think it is fine as long as the citizen does not fall ill. Because if they do, there is a good chance that the safety net that used to be called public health care will have so many holes in it that it will not be able to sustain their fall. 

And that's where we are, praying to hold on for another week, recognising the weakness of the mud we are made of, assuming that the cataract of patients will increase. As long as the body holds out. 

害怕成为一名医生。

自动翻译，抱歉有错误。

我见过成千上万的病人，数百万的情况，无数的棕色斑块。作为一名学生、住院医生、年轻医生和顾问。在郊区、城市和乡村的实践中。我不得不经历变化、灾难、不公正、超负荷、攻击、车祸、各种紧急情况、苦难、疼痛。我把一些人带到了这个世界上，我也陪伴了许多人的死亡。我不是一个告密者。这就是为什么在目前明显平静的情况下（没有大流行病、飓风、爆炸等），我在工作中体验到了恐惧，这让我很担心。

我的工作环境很紧张，我们没有管理团队，协调员、护理经理和小组长一个月前就被要求辞职了。我们的夏季即将到来，作为一个迷人的村庄，我们的人口正在增加一倍或两倍，有度假者、营地和游客。没有强化计划。如果这还不够，团队中的下午医生还没有与管理层就下午的工作数量达成协议，他们可能会离开，寻找其他对他们来说更方便的中心。

我感到的恐惧与以下问题有关：在目前的情况下是否有可能坚持下去，这是我与很多家庭医生和初级保健中的儿科医生共同的问题。超负荷的护理和糟糕的管理混合在一起，对我们来说是非常有毒的，特别是当办公室经理不保护专业人员，而让他们面对超负荷的工作安排时。在大量的中心，质量议程已经成为职业虐待的工具。我们必须用越来越少的专业人员来应对越来越多的老龄化和需求，所以从逻辑上讲，账目是不成立的。在电视上，我听到一些人在背景中谈论降低税收，我认为只要公民不生病就可以了。因为如果他们真的生病了，很有可能过去被称为公共卫生保健的安全网会有很多漏洞，以至于无法支撑他们倒下。

这就是我们的处境，祈祷再坚持一周，认识到我们所做的泥土的弱点，假设病人的白内障会增加。只要身体坚持得住。