¿Qué ha pasado con la Atención Primaria española? What has happened to Spanish Primary Health Care?

Leo que los tutores de médicos residentes de familia van a dejar de serlo en bloque. Hace unos meses ocurrió igual con los directores de centros de salud. Me llegan noticias de jubilaciones anticipadas de compañeros y otras más numerosas de aquellos que manifiestan su deseo. Cada día más médicos de familia se plantean abandonar de una u otra forma. El número de profesionales que reconoce tener que tomar psicofármacos no para de aumentar. Los dos máximos responsables de mi dirección asistencial se han marchado y su lugar está ocupado provisionalmente por otros. Los directores de Salud Pública de varias Comunidades han dejado su cargo. 

El panorama de la Atención Primaria de Madrid está arrasado. En el resto de España van poco más o menos. ¿Qué ha pasado?

Hace unos días un periodista me lo preguntó. Traté de dar una respuesta corta y no fui capaz. Me enredé en mil razones. Al igual que pasa en una relación de pareja muy deteriorada todo es endiabladamente complicado para el que la sufre. No terminar de ver que lo mejor es separarse es uno de los platos más amargos que le pueden servir a cualquiera. Y como pasa en esos casos, desde fuera suele ser evidente. Una relación muerta solo es invisible para el que no quiere o puede verla. 

Si lo tuviéramos que resumir en una sola frase tal vez podríamos decir que se nos rompió la narrativa. Se quebró el marco teórico que sostenía la especialidad y la Atención Primaria y ahora solo queda supervivencia y atención precaria. Es verdad que atravesamos la mayor crisis sanitaria de la historia y que las circunstancias son excepcionales, es verdad que como dijo el sabio en desolación mejor no hacer mudanza. Pero aun así las cotas de sufrimiento personal y profesional que estamos viviendo han cruzado todas las líneas rojas. 

¿Tiene arreglo la narrativa? no puedo responder con certeza. Lo que si aventuro es que muchos quedarán severamente tocados y arrastrarán terribles cicatrices, otros quizás puedan recuperarse y olvidar. Pero el panorama de fondo no tiene visos de cambiar y eso va a terminar condicionando que terminemos aceptando lo que hay: hemos vuelto a la medicina de cupo de los antiguos ambulatorios. Dos minutos por paciente y sin sillas. Que pase el siguiente, esto es la Beneficencia. O la libertad, según quien hable. 

El el vasto panorama de los centros de salud seguramente queden algunos en verde que puedan seguir funcionando como antes. Pero la mayoría habrán pasado al amarillo, e irán muy justos, o al rojo y solo podrán sobrevivir la mayoría del tiempo. Puede que algún día la presión asistencial sea menor, pero ¿quién retomará las actividades premium puntualmente cuando lo habitual es dedicar toda la energía a atender listas interminables?

Quizá haya llegado la hora de dejar de enseñar a los residentes tanta ecografía y empezar a poner el foco en habilidades de supervivencia, manejo de presiones asistenciales muy altas y habilidades de comunicación con periodistas para visibilizar lo que hay. Llorar en la sala del café o en las redes sociales tal vez nos desahogue un poco pero si no llegamos a los telediarios pocos se enterarán. Y aun así seguramente no pase nada. 

Esa indefensión es probablemente lo peor, tener la certeza de que ningún político se atreverá a reformular el Sistema Sanitario. Parches seguirán poniendo pero de poco servirán con la estructura funcional y humana tan herida. La Sanidad seguirá involucionando a una Sanidad de mínimos tipo Beneficencia mientras las clases medias huyen a servicios privados sin tanta demora. Las altas hace tiempo que se fueron. 

Y ¿qué hacemos con la turba de gente con enfermedades y problemas que espera en la puerta?, ¿qué les decimos a todos esos hambrientos que llevan tanto tiempo siguiéndonos? Alguien bueno en su día aconsejó “dadles vosotros de comer” pero no es fácil cuando uno mismo tiene hambre y la muchedumbre es tan numerosa. 

Cifrarlo todo a la conciencia de cada cual es arriesgado. La filosofía personal, los valores profesionales y las creencias flaquean cuando a uno lo someten a tormento. Y créanme, llegar a casa hecho fosfatina y tirarse en el sofá a lamerse las heridas es tónica bastante general. Nadie aguanta la tortura mucho tiempo, nadie. 

Como ven he fracasado a la hora de proponerles una nueva narrativa. Me he centrado en contar lo que hay y es evidente que no pinta nada bien. Quedémonos con eso, con tratar de ver lo que tenemos delante. Solo si lo vemos como colectivo podremos dar una respuesta como colectivo. Y de momento, por increíble que parezca, seguimos completamente ciegos. Ninguna sociedad científica, colegio profesional o sindicato ha dicho nada nuevo. No es posible sin ver la profundidad de la herida y la gravedad del cuadro. Quedarnos en quejas múltiples o requerimientos superficiales no sirve de mucho cuando al paciente lo tenemos completamente desangrado. 

Ponernos de acuerdo para organizar un sepelio digno y enterrar de una vez un cadáver que ya hiede tal vez sea lo más sensato en este momento, por lo menos nos libraremos del mal olor. Y así poder aceptar que hemos pasado de ser especialistas en medicina familiar y comunitaria a médicos generales. Que hemos pasado de una Atención Primaria de salud a una medicina de Beneficencia donde cada cual hará lo que pueda sabiendo que ese es el objetivo real y no los contratos programas, carteras de servicios, comisiones, planes de mejora y libros blancos que hace mucho tiempo son papel mojado. 

What has happened to Spanish Primary Health Care?

I read that the tutors of family medicine residents are resigning. A few months ago the same thing happened with the directors of local health centers. I receive news of early retirements of colleagues and other more numerous ones of those who express their desire. Every day more and more family physicians are considering leaving in one way or another. The number of professionals who admit to having to take psychotropic drugs is increasing. The two top managers of my health care department have left and their place is temporarily taken by others. The directors of Public Health in several Communities have left their posts. 

The primary care landscape in Madrid is devastated. In the rest of Spain they are doing little more or less. What has happened?

A few days ago a journalist asked me. I tried to give a short answer and I was not able to. I got tangled up in a thousand reasons. Just as it happens in a very deteriorated relationship, everything is devilishly complicated for the one who suffers from it. Not being able to see that the best thing to do is to separate is one of the most bitter dishes that can be served to anyone. And as it happens in such cases, from the outside it is usually obvious. A dead relationship is only invisible to those who don't want to or can't see it. 

If we had to sum it up in one sentence, perhaps we could say that our narrative broke. The theoretical framework that sustained the specialty and Primary Care has been broken and now all that is left is survival and precarious care. It is true that we are going through the greatest health crisis in history and that the circumstances are exceptional; it is true that, as the wise man said, in desolation it is better not to move. But even so, the levels of personal and professional suffering we are experiencing have crossed all red lines. 

Can the narrative be fixed? I cannot answer with certainty. What I can say is that many will be severely affected and will carry terrible scars, others may be able to recover and forget. But the underlying panorama shows no signs of changing and that will end up conditioning us to accept what is there: we have returned to the quota medicine of the old outpatient clinics. Two minutes per patient and no chairs. Let the next one go, this is Charity. Or freedom, depending on who's talking. 

In the vast landscape of primary health centers, there are probably a few green ones left that can continue to function as before. But most will have gone yellow, and will be running very lean, or red and will only be able to survive most of the time. The pressure of care may someday be less, but who will resume premium activities on a timely basis when all the energy is usually devoted to attending to endless lists?

Maybe it's time to stop teaching residents so much ultrasound and start focusing on survival skills, managing very high care pressures, and communication skills with journalists to make what's out there visible. Crying in the coffee room or on social networks may let off some steam, but if we don't make the news, few will hear about it. And even then nothing will probably happen. 

This helplessness is probably the worst thing, being certain that no politician will dare to reformulate the healthcare system. Patches will continue to be put in place but they will be of little use with the functional and human structure so wounded. Healthcare will continue to devolve into a minimum Healthcare system of the Beneficence type while the middle classes flee to private services without so much delay. The upper classes have long since left. 

And what do we do with the mob of people with illnesses and problems waiting at the door, what do we say to all those hungry people who have been following us for so long? Someone good once advised "give them something to eat" but it is not easy when you are hungry yourself and the crowd is so large. 

To leave everything to one's own conscience is risky. Personal philosophy, professional values and beliefs falter when one is subjected to torment. And believe me, arriving home as a wreck and lying down on the sofa to lick one's wounds is quite a general trend. No one endures torture for long, no one. 

As you can see, I have failed to come up with a new narrative. I have focused on telling you what is there and it is evident that it does not look good. Let's stay with that, with trying to see what we have in front of us. Only if we see it as a collective will we be able to give an answer as a collective. And for the moment, incredible as it may seem, we are still completely blind. No scientific society, professional association or trade union has said anything new. It is not possible without seeing the depth of the wound and the seriousness of the situation. To remain with multiple complaints or superficial requirements is of little use when the patient is completely drained of blood.

Agreeing to organize a dignified burial and burying at once a corpse that already stinks may be the most sensible thing to do at this moment, at least we will get rid of the bad smell. And so we can accept that we have gone from being specialists in family and community medicine to general practitioners. That we have gone from Primary Health Care to a charity medicine where everyone will do what they can, knowing that this is the real objective and not the program contracts, service portfolios, commissions, improvement plans and white papers that have long been a dead letter. 

https://atensionprimaria.wordpress.com/2022/01/15/hasta-aqui-he-llegado/