Carta abierta a los gestores sanitarios. Open letter to health managers. 給衛生經理的公開信

Hace unos días un amigo directivo me hizo una pregunta inusual, ¿qué libro de poesía recomendarías a un gestor sanitario? Me puse a pensar y dediqué una tarde a seleccionar cinco propuestas que compusieran un mensaje en sí mismas. De alguna forma sigo sintiendo que nuestro tiempo necesita con urgencia narrativas poéticas que le ayuden a encontrar el sentido que parece haber perdido. 

De aquello me quedó el deseo de escribir esta carta a los que obstentan alguna responsabilidad de gestión en los sistemas sanitarios, un mundo lleno de paradojas. La primera es que en su mayor parte está formado por enfermeras y médicos que cambiaron la asistencia por el despacho para comenzar un viaje que los alejaría cada vez más de profesionales y pacientes para llevarles al desolado páramos de los objetivos, los indicadores y la gestión de la limitación y la escasez, todo ello bajo el rumor de fondo de la queja permanente de los subalternos.

A priori es hermosa la responsabilidad que obstentan: salvaguardar el sistema para que siga prestando cuidados y servicios sanitarios de calidad a la población. La dificultad de esta alta misión es ímproba en una coyuntura que obliga a hacer más con menos y que termina sobrecargando a los asistenciales, en ocasiones más de lo prudente. Todo ello en una estructura rígida que no les permitirá cambios ni innovaciones, tan solo ser correas de transmisión de directrices y normas que provienen de despachos todavía más lejanos. No debe ser nada fácil tener que responder en toda ocasión “lo consultaremos”. 

El área de gestión que conozco mejor es la de Atención Primaria de Madrid donde he sido testigo de los antiguos consejos de gestión de las antiguas áreas de salud con su gerente y sus directores de enfermería y medicina donde era posible el turno de preguntas y el diálogo. De ese modelo pasamos al área única con un gerente único para todo Madrid y reuniones de más de 300 responsables de equipos donde ya no se podía intervenir fuera de los discursos oficiales. Y finalmente la nada, dado que comprobaron que esas grandes reuniones no eran operativas. Ahora todo se hace por videoconferencia en un sin fin de webinars de gestión que consumen un número generoso de horas.

Una de las tareas más difíciles que tienen es la gestión de personal. Algo para lo que hay que tener estómago por permitir la precarización de compañeros con contratos de días, para no pagar fines de semana, o concatenación de contratos breves para no hacer interinos y ahorrarse la antigüedad. El nivel roza lo miserable hablando como estamos de un servicio público esencial desempeñado con profesionales con un alto nivel de formación. Por otro lado al estar las plantillas insuficientemente dimensionadas se requiere suplir las ausencias del personal con suplentes al uso que cada vez son más difíciles de conseguir dado que muchos emigran a otros lugares con mejores condiciones. Esto condiciona una sobrecarga crónica de ciertos equipos que por sus características (pequeño tamaño, medio rural, dificultad de la población o lejanía) no tienen muchos incentivos para el profesional. 

Ver sufrir y agonizar a los compañeros no debe ser fácil. Hay situaciones realmente duras o desesperadas que se consienten con el mantra “no hay suplentes” o “es lo que hay”, para las que debe ser necesario tener estómago. Permitir desde gerencia que dos médicas asuman cuatro consultas durante meses o que tres médicas asuman cinco y luego en verano una lo cubra todo roza el milagro de los panes y los peces. Y son situaciones que cada vez son más habituales y generalizadas, lo que implica un mayor nivel de complejidad para el gestor que debe centrarse en su hoja Excel pese a los gritos de socorro que les puedan lanzar y que probablemente no sean capaces de responder. 

Al final se rompe la línea de diálogo al chocar dos narrativas que pasan a planos diferentes. Una busca seguir la norma y mantener las apariencias, otra se rinde a la evidencia del naufragio y aúlla de desesperación. Es cierto que hay centros bien gestionados sin grandes problemas que mantienen luz verde, pero cada vez son más los que están en ámbar y muchos más los que están en rojo. Las plantillas se revuelven ante el aumento de carga asistencial y agendas de trabajo que llevan tiempo habiendo devorado investigación, docencia, actividades comunitarias y parte de la consulta a domicilio. 

Se termina erigiendo muros invisibles por los que unos se mantienen en sus despachos y otros en sus consultas sin que se intercambien ideas o propuestas de valor o comunicación. Todo es una lluvia de correos electrónicos y protocolos que al final muchos dejan de leer, ¿para qué si al final todo da igual?

Los profesionales entran en modo supervivencia y volvemos al antiguo cupo donde se atendía de pie la cola de pacientes y se derivaba al siguiente nivel toda cuestión. Quemar la Atención Primaria tiene sus consecuencias, una de ellas es que todo el sistema terminará en llamas, empezando por la urgencia hospitalaria y terminando en todo lo demás. Ser testigo y responsable de este hundimiento no debe ser nada fácil, por eso asumo que los compañeros de gestión tampoco lo deben estar pasando bien sabiendo como saben que si todo se hunden ellos también lo hacen. Alguno dirá que no es lo mismo un hundimiento en la sala de máquinas que en las cubiertas buenas, y efectivamente hay diferencias, pero puedo imaginar que a quien le quede un poco de dignidad y de vergüenza no lo pasará bien. 

Tal vez la intención última que alberguen estas letras sea mi deseo de recuperar el diálogo. Algo que quizá parezca a muchos imposible. Para esto creo fundamental tanto que el alto directivo se atreva a visitar el pequeño centro de salud en llamas donde el servicio se cubre al borde de lo imposible, como que el profesional del último rincón pueda visitar el despacho del Consejero de Sanidad para intercambiar con él cómo late el pulso de esta sociedad enferma.

Por último una palabra de ánimo para aquellos que siguen creyendo en la posibilidad de una gestión que beneficie de verdad a profesionales y pacientes. Sois necesarios, mucho más de lo que los asistenciales imaginamos. Pero hace falta valor, algo que no abunda en estos tiempos.

Un abrazo de un médico de pueblo que una vez dirigió dos centros de salud y tuvo que dimitir por no ser capaz de estar a la altura de la misión.

Open letter to health managers

A few days ago, a managerial friend asked me an unusual question. What book of poetry would you recommend to a health manager? I thought about it and spent an afternoon selecting five proposals that composed a message in themselves. Somehow I still feel that our time urgently needs poetic narratives to help it find the meaning it seems to have lost. 

From that I got the desire to write this letter to those who are hindered by some management responsibility in health systems, a full of paradoxes world. The first is that it is mostly made up of nurses and doctors who changed care for the office to begin a journey that would take them further and further away from professionals and patients to the desolate wastelands of objectives, indicators and management of limitation and scarcity, all under the background of the permanent complaint of the subordinates.

At first they hold a beautiful responsibility: to safeguard the system so that it continues to provide quality health care and services to the population. The difficulty of this high mission is imperative in a situation that forces to do more with less and ends up overloading health professionals, sometimes more than what is prudent. All this in a rigid structure that will not allow them to change or innovate, just be transmission belts of guidelines and norms that come from even more distant offices. It must not be easy to have to answer "we shall consult it" on every occasion. 

The management area that I know best is that of Primary Health Care in Madrid where I have witnessed the old management boards of the old health areas with their own manager and their directors of nursing and medicine where it was possible to make a question and to dialogue. From that model we moved to the single area with a single manager for all Madrid with meetings of more than 300 team leaders where it was no longer possible to intervene outside of the official speeches. And finally nothing, since they found that those big meetings were not operational. Now everything is done by videoconference in an endless number of management webinars that consume a generous number of hours.

One of the most difficult tasks they have is personnel management. Something for which you have to have the stomach to allow the precarization of colleagues with day contracts, to not pay weekends, or concatenation of short contracts to not make interim and save seniority. The level is close to miserable when we talk about an essential public service carried out by professionals with a high level of training. On the other hand, since the staff is insufficiently dimensioned, it is necessary to replace the absences of the personnel with substitutes that are increasingly difficult to obtain since many emigrate to other places with better conditions. This causes a chronic overload of certain equipment that due to its characteristics (small size, rural environment, difficulty of the population or remoteness) does not have many incentives for the professional. 

Seeing colleagues suffer and agonize should not be easy. There are really hard or desperate situations that agree with the mantra "there are no substitutes" or "that's all there is", for which it must be necessary to have a stomach. From management, allow two doctors to assume four consultations during months or three doctors to assume five and then in the summer one to cover everything verging on the miracle of the loaves and fishes. And these are situations that are increasingly common and widespread, which implies a higher level of complexity for the manager who must focus on his Excel sheet despite the cries for help that may be launched and probably will not be able to respond. 

In the end, the line of dialogue is broken when two narratives collide and move to different levels. One seeks to follow the norm and keep up appearances, the other surrenders to the evidence of the shipwreck and howls in despair. It is true that there are well-managed centres without major problems that keep the green light, but more and more are in amber and many more are in red. The staff is revolted by the increasing burden of care and work schedules that have long devoured research, teaching, community activities and part of home care. 

It ends up building invisible walls through which some people stay in their offices and others in their consultations without exchanging ideas or proposals of value or communication. Everything is a shower of e-mails and protocols that in the end many stop reading.

Professionals enter survival mode and return to the old quota where the queue of patients was attended standing up and all matters were referred to the next level. Burning down Primary Care has its consequences, one of which is that the whole system will end up in flames, starting with the hospital emergency and ending with everything else. Witnessing and being responsible for this meltdown must not be easy, so I assume that fellow managers must not be having a good time either, knowing as they do that if everything goes down they do too. Some may say that a sinking in the engine room is not the same as a sinking on the good decks, and indeed there are differences, but I can imagine that whoever has a little dignity and shame left will not have a good time. 

Perhaps the ultimate intention behind these letters is my desire to restore dialogue. Something that may seem impossible to many. For this I think it is fundamental both that the senior executive dares to visit the small health centre in flames where the service is covered on the verge of the impossible, and that the professional in the last corner can visit the office of the Health Minister to exchange with him how the pulse of this sick society beats.

Finally, a word of encouragement for those who continue to believe in the possibility of management that truly benefits professionals and patients. You are necessary, much more than we health care professionals imagine. But courage is needed, something that does not abound in these times.

A hug from a village doctor who once ran two health centres and had to resign because he was not up to the task.

給衛生經理的公開信

自動翻譯，對錯誤感到抱歉。

幾天前，一個管理朋友問我一個不尋常的問題。您會推薦給健康經理什麼詩集？我考慮了一下，花了一個下午選擇了五個提案，這些提案本身就是一個信息。我仍然以某種方式仍然覺得我們的時代迫切需要詩意的敘事，以幫助它找到似乎已經失去的意義。

因此，我渴望將這封信寫給那些飽受悖論困擾的衛生系統中某些管理責任所困擾的人。首先是它主要由護士和醫生組成，他們改變了對辦公室的護理，從而開始了他們的旅程，使他們越來越遠離專業人員和患者，來到荒涼的目標，指標以及對局限性和稀缺性的管理，所有這些都是在下屬永久投訴的背景下進行的。

最初，他們肩負著美麗的責任：保護該系統，使其繼續為民眾提供優質的醫療保健和服務。在這樣的情況下，這一艱鉅的任務變得勢在必行：在這種情況下，人們不得不花更少的錢做更多的事情，最終導致醫療專業人員超載，有時甚至超出了審慎的負擔。所有這些都處於僵化的結構中，不允許他們進行更改或創新，而僅僅是來自更遙遠辦公室的準則和規範的傳送帶。每次都必須回答“我們將徵詢它”並非易事。

我最了解的管理領域是馬德里的初級衛生保健，在那裡我親眼目睹了舊衛生區的舊管理委員會，他們自己的經理以及他們的護理和醫學主管，他們可以提出問題並進行對話。從這種模式中，我們搬到了一個地區，整個馬德里只有一名經理，與300多名團隊負責人開會，在正式演講之外再也無法進行干預。最後什麼也沒有，因為他們發現那些大型會議無法進行。現在，一切工作都是通過電視會議來完成的，而無數次的管理網絡研討會將花費大量的時間。

他們最困難的任務之一是人員管理。您必須忍受某些事情，以便允許將帶日間合同的同事進行預先確定，不支付週末工資，或將短期合同串聯在一起以不做臨時工作並節省資歷。當我們談論受過專業培訓的專業人員提供的基本公共服務時，這個水平幾乎是慘不忍睹的。另一方面，由於人員規模不足，有必要用越來越難以獲得的替代人來代替人員的缺席，因為許多人以更好的條件移民到其他地方。這會導致某些設備的長期超載，由於其特性（體積小，鄉村環境，人口困難或偏僻），對專業人員沒有太多激勵作用。

看到同事遭受痛苦和折磨並不容易。確實有非常艱苦或絕望的情況與“沒有替代品”或“沒有其他替代品”的口頭相吻合，為此必須要有飽腹感。從管理上來說，允許兩位醫生在幾個月內進行四次諮詢，或讓三位醫生進行五次諮詢，然後在夏季進行一次，以涵蓋麵包和魚的奇蹟。這些情況變得越來越普遍和普遍，這意味著對於經理，儘管可能會尋求幫助並且可能無法回應，但他們仍必須專注於自己的Excel工作表，這意味著較高的複雜性。

最後，當兩個敘述發生衝突並轉移到不同的層次時，對話的界限就破裂了。一個尋求遵循規範並保持露面，另一個則屈服於沉船和and叫的證據。的確，存在管理完善的中心而沒有重大問題可以保持開綠燈，但是越來越多的琥珀色變成了紅色，還有更多的變成了紅色。長期以來吞噬研究，教學，社區活動和部分家庭護理的照料和工作日程越來越重，工作人員對此感到反感。

它最終蓋起了無形的牆，有些人通過它們停留在辦公室，而另一些人則通過它們進行磋商，而沒有交換價值或溝通的想法或建議。一切都充滿了電子郵件和協議，最終許多人停止閱讀。

專業人士進入生存模式，回到原來的配額，在那裡排隊等候患者站著，所有事務都移交給下一級。燒毀初級保健有其後果，其中之一就是整個系統將最終火起來，從醫院緊急情況開始，直到一切都結束。見證並負責這種崩潰絕非易事，因此我認為，同級管理人員也不能過得很開心，因為他們知道如果一切都會失敗，他們也會這樣做。有人可能會說，在機艙內沉沒與在好的甲板上沉沒是不一樣的，確實存在差異，但是我可以想像，只有一點點尊嚴和羞辱的人不會有美好的時光。

這些信件背後的最終意圖也許是我希望恢復對話。許多人似乎無法做到的事情。為此，我認為，高級管理人員敢於在無法解決的險境中大火奔波的小型衛生中心，以及位於最後一個角落的專業人員都可以訪問衛生部長辦公室，這是至關重要的與他交流這個病態社會的脈搏如何跳動。

最後，對於那些仍然相信真正使專業人員和患者受益的管理方法的人來說，這是一個鼓勵。您是必需的，遠遠超出了我們醫療保健專業人員的想像。但是需要勇氣，這在當今時代並不存在。

一位鄉村醫生的一個擁抱，他曾經經營過兩個醫療中心，因為他沒有完成任務而不得不辭職。