Pacientes de Alta Complejidad

Vídeo de  http://www.rcgp.org.uk/ vía  The Guardian 

El reto de futuro del sistema sanitario no esta en la cronicidad sino en la complejidad. Hemos malgastado una década  montando ferias y congresos, conferencias, discursos políticos y en mil reuniones que no han servido para gran cosa. La sanidad tiene una atención primaria exigua con médicos sobrecargados que apenas pueden levantarse de la silla ante la cantidad de pacientes que tiene que atender a diario y hospitales con sus urgencias llenas y cada vez menos capacidad de lidiar con lo que no sea agudo. 

La realidad es la que es, la población española envejece y su sistema sanitario cada vez más anémico muestra signos de claudicación. No somos los únicos, en el Reino Unido y demás países europeos tienen el mismo problema. Como dice Juan Gérvas "los sistemas sanitarios son cada vez más simples ante pacientes cada vez más complejos", y claro la ecuación no cuadra.

La solución no vendrá de los gestores, ni siquiera de los expertos. La sociedad habrá de adaptarse a otra manera de diseñar los autocuidados y usar el sistema sanitario. Los profesionales tendrán que adaptar sus roles a nuevas formas de atención, más flexibles y centradas en el paciente. Los gestores y políticos habrán de permitir que la organización pueda cambiar y priorizar lo que en cada momento sea más necesario para la sociedad.

Mi intención no es abundar en un debate ya demasiado manido sino subrayar que es la complejidad y no la cronicidad lo que precisa centremos esfuerzos y tomas de conciencia.

Comparto una situación típica:

Caso 1.

Paciente de Alta complejidad que acude a urgencias hospitalarias por la noche. Motivo de consulta: convulsión persistente. La paciente sufre una severa discapacidad mental y es tetrapléjica entre otros problemas. Cuidada por su familia de forma excelente, vive encamada con poquísimas visitas a urgencias. La enfermera del centro de salud controla una pequeña úlcera sacra y su médica de familia vigila en tratamiento y los niveles de anticonvulsivantes todos los meses. Se diagnostica convulsión secundaria a fiebre por infección respiratoria no condensante. Se soluciona con medicación intravenosa y se la da de alta a la mañana siguiente, viernes. Su médico de familia no está ese día y la familia se siente desprotegida por persistir la paciente con fiebre y la llegada del fin de semana...

¿Se podría haber hecho mejor?
¿Qué otras opciones hay para los pacientes de alta complejidad?
¿Se les puede tratar igual que a los demás pacientes?



Anexo una entrevista de Chris Ham, Director de King's Fund, a Edward Wagner, Director emérito de MacColl Center for Healthcare Innovation Group Health Research Institute y promotor del modelo de atención a pacientes crónicos (Chronic Care Model o CCM). La transcripción es de Jordi Varela, tomada de su estupendo blog de gestión.







Ham: ¿De dónde le vinieron las ideas para crear Chronic Care Model  (CCM)?

Wagner: De mi propia práctica clínica. Para mí era frustrante ver como médicos bien preparados y bienintencionados, cuando tenían que enfrentarse a la atención a los pacientes crónicos, no consiguieran buenos resultados, mientras que ya empezábamos a tener evidencia de que haciendo las cosas de otra manera, los pacientes podían entender mejor qué les pasaba y los resultados clínicos podían mejorar. Y por este motivo creí que teníamos que conseguir comunicar estas novedades a los médicos.

Ham: ¿Cuál es el papel del paciente en CCM?

Wagner: En la medicina que aprendimos, el paciente no contaba a la hora de tomar decisiones clínicas. Se asumía que tenía que hacer lo que se le decía. Y por más que ahora queramos ser muy didácticos, el asunto es otro. CCM pide que médico y paciente elaboren juntos el plan terapéutico individualizado (PTI), de acuerdo con los valores y la manera de ver las cosas de cada paciente.

Ham: CCM habla de medicina en equipo, ¿qué equipo?

Wagner: Se trata de un equipo donde debe haber sólo los profesionales relevantes para el PTI. Pero en relación a esta pregunta, el aspecto más importante de CCM es que tanto el equipo como el paciente deben compartir todo lo previsto en el PTI.

Ham: ¿Cuál es el papel del médico de familia en CCM?

Wagner: El médico de familia es un miembro clave del equipo, pero no necesariamente el líder. Para la buena marcha de cada PTI, las habilidades clínicas son necesarias, pero no suficientes. Hacen falta profesionales que ayuden para que las cosas funcionen tal como se han previsto, y me refiero a temas sociales, de logística, de acceso a las visitas, de comprensión, etc. Y con esto quiero decir que a menudo no es eficiente que el líder del equipo sea el médico de familia.

Ham: Hablemos de los pacientes crónicos complejos.

Wagner: Cuando aparece la multicronicidad, los problemas entonces se multiplican, pero sobretodo los sociales y los de coordinación. Los equipos deben ser muy hábiles para irse adaptando a las nuevas necesidades, lo cual tensiona las maneras como los profesionales CCM se relacionan con los especialistas y cómo son capaces de poner en marcha, de manera eficaz, los servicios necesarios.

Ham: La integración de servicios es, pues, la respuesta.

Wagner: La respuesta es la coordinación de servicios. Hay que garantizar que todos los miembros del equipo trabajan en la dirección acordada en el PTI y además que son capaces de proteger al paciente de las trampas que le esperan en cada rincón del sistema. Si la integración favorece la coordinación, entonces sí es la respuesta.

Ham: ¿La receta para las personas mayores frágiles es la misma?

Wagner: Del todo. Cada persona que requiera servicios diversos de manera más o menos continuada debería disponer de un profesional referente, no necesariamente el médico. Hablamos de un profesional que tiene que tener una visión generalista del PTI, pero sobre todo, y lo más importante, es que lo conozca bien: cómo vive, qué piensa, etc. Y eso, debemos admitirlo, ni los sistemas mejor integrados lo acaban de tener resuelto.

Ham: ¿Qué papel deben jugar los especialistas?

Wagner: Los especialistas pueden ayudar, pero el PTI es el instrumento clave. De lo que estamos seguros es de que los pacientes crónicos y personas mayores frágiles no las podemos dejar solas en manos de especialistas.

Ham: ¿Y los geriatras?

Wagner: El asunto es cómo introducimos el conocimiento geriátrico a la rutina del trabajo del equipo que hace posible el PTI.

Ham: ¿Y para terminar?

Wagner: La transformación desde el modelo actual se debe hacer en pequeño formato. La clave es poder ir paciente a paciente. Las políticas generales a través de agencias y grandes recomendaciones no funcionan.