Pediatras, infancia y laberintos

Parece que cada vez hay menos pediatras que quieran trabajar en Atención Primaria. Mucho trabajo y mucho lío. Si pueden prefieren trabajar en el hospital en turno de mañana con agendas más tranquilas y sin avalanchas de pacientes sin cita.

Por otra parte el panorama de la atención infantil tras décadas de llenar consultas con revisiones de niños sanos es desolador. Las historias clínicas infantiles no envidian casi nada a las de muchos ancianos venerables, decenas de episodios, centenas de consultas... El sobrediagnóstico y el sobretratamiento infantil está a la orden del día con un uso de antibióticos, medicaciones y pruebas diagnósticas innecesarias elevado.

La población se ha acostumbrado a acudir con los niños al centro de salud ante el mínimo síntoma convirtiéndose en normal la visita por cualquier causa. Los jóvenes y adultos que han mamado esto de pequeños asumen que acudir al sistema sanitario por la menor molestia es lo correcto y así vamos saturando de sanos unos servicios sanitarios ya de por sí bastante desvencijados.

¿De quién es la responsabilidad de este desastre? Pues un poco de todos. De los gestores que miraron para otra parte, de los pediatras que lo consintieron y ahora se arrepienten, de los médicos de familia que se dejaron meter un gol cuando les quitaron los niños y otro ahora cuando se los vuelven a poner, de las enfermeras que no quisieron asumir por completo el control de niños sanos y de la sociedad que se acostumbró a la barra libre sanitaria sin ser consciente del precio y de los riesgos.

Mal arreglo tiene lo que no se hizo bien en un principio. El primer paso es darnos cuenta de que todo lo que favorezca el sobre uso sanitario es peligroso. El segundo replantear una estrategia de Atención Primaria infantil que redefina el papel y los roles de todos los profesionales de la salud implicados. Habrá que ver qué hace la enfermera, qué el médico de familia y qué el pediatra. Habrá que incentivar el aumento de servicios de enfermería y medicina de familia. Habrá que garantizar la asistencia redefiniendo plantillas y reforzando suplencias.

Y sobre todo habrá que educar para que la población sepa cuándo debe acudir a los servicios sanitarios y cuándo no. Volver a enseñar a las familias a cuidar procesos menores como las infecciones respiratorias leves, los procesos digestivos banales y todo aquello susceptible de ser manejado en casa sin complicaciones.

No puedo decir si hay alguien pensando en una estrategia nacional o comarcal al respecto, supongo que sí dado el alto número de despachos dedicados que hay. Lo que sin duda necesitaremos es implementar cambios y que estos se fundamenten en evidencia científica, rigor profesional y consenso.

Mientras tanto asistiremos a una vía de agua más que anega las bodegas de este gran Titanic sanitario que nos tiene a muchos a maltraer achicando agua a mansalva.

Referencias:

http://borinot-mseguid.blogspot.com.es/2009/07/eficiencia-y-pediatria-en-atencion.html

https://elpais.com/elpais/2018/01/23/mamas_papas/1516698648_153918.html

https://www.elconfidencial.com/espana/2018-02-12/pediatras-alertan-centros-salud-mir_1519330/

Digitalización y narrativa en medicina

"Se deberían tratar los fabricantes de HCE como proveedores de material sanitario, de manera que puedan ser multados cuando se demuestre que sus productos, hagan que los médicos se alejen del trabajo clínico" Danielle Ofri




El proceso de digitalización social de los últimos tiempos también incluye la medicina. La creación de historias clínicas digitales y sistemas de información sanitarios está modificando el ejercicio de las ciencias de la salud y sus profesiones asociadas. Los trabajadores sociales, enfermeras, médicos y demás personal clínico se relacionan ahora con sus pacientes en presencia del ordenador en el que deben codificar y registrar el encuentro clínico. Dado que los tiempos de consulta no se han modificado es común que el profesional dedique más tiempo a las cuestiones digitales que a atender al enfermo, al que en muchos casos apenas mira. Este hecho está deteriorando la relacción clínica y el modo en que se realiza la asistencia.

La digitalización está estropeando la comunicación entre pacientes y profesionales de la salud. La narrativa de la persona en tiempo de enfermar se convierte en una serie de códigos y cientos de clics en protocolos, informes y demás registros informáticos. La historia clínica electrónica tiene mucho de electrónica y poco de historia. Cada vez hay menos texto libre, cada vez se escribe menos lo que el paciente dice sustituyéndose su discurso por una serie de clics en casillas inverosímiles que al profesional se le imponen de forma obligatoria.

A esto se suma la complejidad administrativa de las Comunidades Autónomas, cada una con su historia clínica y sistemas de información. Nos encontramos con enormes diferencias que en algunos casos rozan la temeridad y amenazan la seguridad del paciente. Muchos profesionales sienten que los sistemas digitales que usan dificultan en gran forma su actividad asistencial. Otros han conseguido adaptarse pese al sobreesfuerzo de usar elementos que dificultan la comunicación con sus pacientes y el ejercicio de sus obligaciones.

Llama la atención la falta de investigación sobre este tema y el poco interés que suscita a gestores sanitarios y responsables políticos pese a la enorme trascendencia que tiene.

A tenor de los hechos va siendo hora de tratar la historia clínica electrónica como material sanitario dado que potencialmente puede producir bien pero también daño al paciente. Se debería cambiar la legislación para conseguir proteger al ciudadano y no dificultar el trabajo de los sobrecargados profesionales de la salud.




Bibliografía:



http://gestionclinicavarela.blogspot.com.es/2018/01/abducidos-por-la-pantalla.html

https://mobile.nytimes.com/2017/11/14/well/live/the-patients-vs-paperwork-problem-for-doctors.html?utm_content=buffer63329&utm_medium=social&utm_source=twitter.com&utm_campaign=buffer

https://www.nytimes.com/2018/01/26/books/review/slow-medicine-victoria-sweet-memoir.html

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/1696085?redirect=true&redirect=true

El hilo de la vida

Nos volvemos invidentes de tanto mirar las vidas ajenas, ciegos ante nosotros mismos. El horror personal nos aterra y hace huir convirtiéndonos en esclavos de aquello que creemos facilita una salida. No la hay, nadie puede escapar de sí. Por mucho que corramos no nos zafaremos de la sombra y si decidimos cerrar los ojos para no verla o apagar toda luz nos condenamos a una noche sin formas. He conocido a muchos habitantes de esa oscuridad densa, yo mismo he pasado largas temporadas en la misma. Por eso sé que quema y convierte en ceniza los coloreados latidos con los que aleteamos a pocos palmos de la muerte. Ese curso de acción no merece la pena pues la vida es muy breve como bien saben los que alguna vez han vislumbrado su delicada levedad.

Entrevista radiofónica en Uniradio

Sobre gente tóxica, monguers emocionales y zombis cognitivos

Todos sabemos lo que es la gente tóxica, la hay a patadas. Basta encender la televisión, coger el coche o salir a un recado. No digamos nada de si observamos los ambientes laborales o familiares, ¿quién no tiene un cuñado monguer o un jefe venenoso?

Curiosamente no hay un claro remedio para este problema que amenaza de forma manifiesta el futuro de la humanidad. El personal no deja de hablar del cambio climático pero pongan a un puñado de estas criaturas a dirigir países y verán como sube de verdad la temperatura. 

Afortunadamente contamos con sabios reputados y líderes de opinión alternativos que nos ayudan a entender la dimensión del problema. Pero estamos lejos de hacer una toma de conciencia global del mismo absortos como estamos de la última teleserie de moda o del trending topic de turno.

El drama del asunto estriba en el hecho de que cada cual es susceptible de ser tóxico para otros. Por muchas virtudes que tengamos es incuestionable que somos incompatibles, intragables y enteramente odiables para alguien. La verdadera sabiduría sería no elegir un perfil de este tipo como pareja, amigo íntimo o compañero de fatigas y si nos toca en suerte en la familia o el trabajo encomendarnos a la cofradía de la santa paciencia y no desesperar.

Porque otra cosa no habrá pero de desesperación vamos servidos. Y en esto los perfiles humanos tóxicos tienen mucho peso por la cantidad y calidad de sufrimiento que producen.

Si elaboramos una tipología de gente tóxica propongo tres tipos principales que paso a describir: los malvados, los monger emocionales y los zombis cognitivos.

Los malvados son los protagonistas del mundo de la ficción y como tales tienen legión de seguidores. Toda novela o película que se precie tiene algún malo malísimo o malvada terrible. Y como la realidad supera siempre la ficción a poco que miremos alrededor encontraremos alguno a un tiro de piedra. Dentro de los malvados hay gran diversidad desde la psicopatía a la estulticia, desde la ambición a cualquiera de los pecados capitales llevados al extremo. Hay malos por defecto y por dedicación. Malos generalistas o especializados. Algunos lo son de forma genética otros ambiental, también los hay que ejercen desde jóvenes y otros que mejoran a medida que avanzan en edad.

Los monger emocionales serían la siguiente categoría y también son legión. Se definen como aquellas personas de la esfera personal que pese a conocernos bien son incapaces de anticipar nuestros deseos y pese a repetirles continuamente lo que necesitamos no consiguen entenderlo y satisfacernos a conveniencia. El término pertenece al psicólogo Victor Amat que, entre otras cosas, se dedica a remendar los efectos perniciosos que los mongers causan en sus clientes.

Por último consideraremos los zombis cognitivos que avanzan en manadas obcecado cada cual con un asunto personal que no consiguen despegar de sus cabezas ni discursos. Se los puede ver en cualquier tipo de ambiente persiguiendo a sus víctimas a las que tratan de enredar con su problema zombi que no está ni muerto ni vivo sino bloqueado irremisiblemente en todas las horas de su jornada. Allá por donde van dejan un rastro de olor desagradable que termina alejando a los que les rodean. Probablemente también sueñen con su pesadilla existencial, lo que convierte su condena en inhumana y por añadidura el castigo que han de soportar los que por obligación o fatalidad deban escuchar el lastimero discurso monocorde del zombi penitente.

Y así estamos, conformando una humanidad herida cuyos miembros son a la vez víctimas y opresores, tóxicos y curativos. Como no se vislumbra una solución fácil, pese a que los falsos profetas tecnológicos no dejen de aventurar un paraíso virtual lleno de inteligencias artificiales y oropeles sin fin, un servidor se atreve a compartir una propuesta. Si cada persona aprendiera a relacionarse humanamente consigo misma tratándose con un mínimo de atención, compasión y delicadeza tal vez la ignorancia y la toxicidad humana se fundieran un poco para devenir en creatividad, cuidado y armonía. Sé que me arriesgo mucho al significarme y que más de una ceja se enarcará en disgusto pero ahí lo dejo. Y si tienen mejores ideas no duden en ponerlas en práctica, a ver si alguien termina encontrando el grial.

Este artículo se publico por primera vez en el Huffpost

¿Se puede mejorar el sistema sanitario con ideas?

La respuesta rápida es: no.

Llevamos décadas de estudio, reflexión y discursos. Miles de artículos, libros, tesis y propuestas. Hordas de expertos, gestores y políticos de turno sucediéndose en jornadas, congresos y eventos públicos. Asomándose a los medios de comunicación, ofreciendo sus presentaciones y propuestas de cambio a quien las quiera oír. Incontables ideas que se han ido diluyendo como lágrimas en la lluvia.

Hace unos días mi amigo Fernando Casado me pedía una reflexión con ideas para mejorar la atención primaria tema del que hemos hablado en incontables ocasiones. Tardé en responderle. Mi posición actual al respecto es que quizá hemos sobrevalorado las ideas. La realidad nos demuestra que por muy buenas ocurrencias que aportemos al sistema este se resiste con firmeza a cambiar su ADN. Podemos dar una mano de pintura o sanear algunas cuestiones menores pero con ideas seremos capaces de poco más.

Tal vez tengamos que poner la mirada en otras cuestiones menos populares como nuestras emociones, actitudes y valores. Sazonar con menos queja y más ilusión, disminuyendo el escaqueo y aumentando el servicio, atreviéndonos a cumplir el horario o a asumir plenamente nuestras responsabilidades.

Se trataría de liderar la propia mejora como profesionales de la salud lo que implica tomarnos en serio todo lo que esté dentro de nuestro ámbito de decisión y competencia. Aportar resolubilidad, sencillez, calidad. Mejorar nuestra comunicación con otros profesionales dentro y fuera del sistema. También con pacientes, comunidades y gestores.

También es necesario aprender a decir no. Fundamental para que podamos defender el sí y no se disuelvan más las prioridades de la asistencia sanitaria.

Y recordar que, como miembros de un sistema complejo, no estamos solos. Hay mucha gente aportando excelencia que espera ser reconocida. Si conseguimos hacerlo seguro que regalaremos motivación a los demás mientras aprendemos valiosas pistas.

Relato: la mirada de Esser

Seine ausbildung an der Kunstakademie in Düsseldorf ermöglichte es ihm, seine große kreativität zu kanalisieren. Schon in jungen jahren wollte er schönheit vermitteln und die kraft spüren, die die menschen dazu inspiriert, dieses geheimnis, das emotionen und erschütterungen in unserem internen forum hervorruft, weiterzugeben. Die akademie war für ihn eine chance und ein privileg. Es ist notwendig, dass andere uns bestimmte türen öffnen, damit wir es wagen, andere zu öffnen. Elger traf seine entscheidung: wenn die welt krank ist von unsinn, korruption und hässlichkeit, würde er sich bemühen, eine andere Sichtweise einzubringen, die helfen würde, sich daran zu erinnern, dass das leben und die natur heikle prunkstücke sind.




His training at the Kunstakademie in Düsseldorf provided him with a means of channelling his great creativity. From a young age he wanted to communicate beauty, feeling the old power that inspires human beings to transmit this mystery that produces emotion and tremors in our internal forum. The academy was an opportunity and a privilege for him. It is necessary that someone open certain doors for us so that we dare to open others. Elger made his decision: if the world is sick with nonsense, corruption and ugliness, he would work to bring another point of view that would help to remember that life and nature are delicate displays of splendor.





Su formación en la Kunstakademie de Düsseldorf le proporcionó un medio para canalizar su gran creatividad. Desde joven quiso comunicar belleza, sintiendo esa fuerza que inspira a los seres humanos a trasmitir ese misterio que produce emoción y temblores en nuestro foro interno. La academia constituyó para él una oportunidad y un privilegio. Es necesario que los demás nos abran ciertas puertas para que nosotros nos atrevamos a abrir otras. Elger tomó su decisión: si el mundo está enfermo de sinsentido, corrupción y fealdad, él trabajaría para aportar otro punto de vista que ayudara a recordar que la vida y la naturaleza son delicadas muestras de esplendor.

La desafección

La desafección

La sociedad postindustrial que habitamos tiene una base digital. Las soluciones tecnológicas que nos proveen de información y nos convierten en nodos productores de datos y conexiones condicionan que inevitablemente nos vallamos uniendo cada vez más a las máquinas.

Primero como instrumentos de comunicación personal y más tarde como asistentes vitales, los algoritmos de gestión personal irán ganando importancia y funciones. Cuando se fundan con entornos de realidad virtual y se alimenten de inteligencia artificial tendremos servida la próxima revolución que será mucho más disruptiva que las anteriores.

Al acercarnos a la máquina nos alejamos del cuerpo y del mundo. Esta desafección tiene importantes consecuencias al condicionar una mayor sedentarización y separación de entornos naturales y sociales. El empeoramiento de la salud física y social es esperable que apareje una merma en la psicológica y existencial. Por muy perfecto que sea el mundo virtual donde nos sumerjamos siempre habrá un decalage entre los procesos mentales y los físicos, psicológicos, sociales y existenciales. Podemos engañar al cerebro pero no del todo.

Nadie ha evaluado los posibles riesgos y consecuencias que esto acarrea. Tampoco podemos imaginar del todo el escenario que se abrirá cuando esta tecnología produzca una ruptura sin precedentes entre quien acceda a ella y quien no lo haga.

Es paradójico que pese a tener enfrente tamaños retos sigamos entretenidos con cuestiones políticas menores, deportivas o insustanciales y dedicando el tiempo a entretenimientos de pantalla variados. En este momento todavía es posible reflexionar, proponer y debatir cuando llegue la ola no podremos.

The disaffection

The post-industrial society we inhabit has a digital basis. The technological solutions that provide us with information and turn us into nodes that produce data and connections condition that we inevitably join the machines. 

First as tools of personal communication and later as vital assistants, personal management algorithms will gain importance and functions. When they merge with virtual reality environments and feed on artificial intelligence, we will have served the next revolution that will be much more disruptive than the previous ones.

As we approach the machine, we move away from the body and the world. This disaffection has important consequences when conditioning a greater sedentarization and separation of natural and social environments. The worsening of physical and social health is expected to lead to a decline in psychological and existential well-being. No matter how perfect the virtual world may be, there will always be a gap between mental and physical, psychological, social and existential processes. We can fool the brain, but not quite.

No one has evaluated the possible risks and consequences of this. Nor can we fully imagine the scenario that will open when this technology produces an unprecedented rupture between those who access it and those who do not.

It is paradoxical that despite facing challenging sizes, we continue to be entertained by minor political, sporting or insubstantial issues and devote our time to varied screen entertainment. At this moment it is still possible to reflect, propose and debate when the wave comes we will not be able to.

Reseña de Francec Borrell de Diario de un médico descalzo

No puedo dejar de compartir en este blog la reseña del libro Diario de un médico descalzo que escribe Fracesc Borrell en Humanidades médicas, una página web de sobria construcción y contenidos de alta calidad. Dado que es una persona que admiro le doy las gracias por su apoyo y sugerencias en la fase de edición del libro

Casado S. Diario de un médico descalzo. Amazon, Columbia. Octubre 2017.-

Cada persona se expande en una versión de sí misma, como madre, como médico, como amiga…. Encomiable cuando en cualquiera de nuestras versiones tratamos de ser lo mejor de nosotros mismos. Y aún mas cuando tratamos de mejorar a través de nuestros actos los mimbres que nos hacen persona.

De eso va el libro que comentamos: hacernos mejores a través de la profesión. El título es inexacto, pues no leeremos el diario de un médico, o al menos el diario cronológico. Pero si leeremos las reflexiones de un médico comprometido con su quehacer. De alguna manera acertaríamos si lo consideráramos  un diario espiritual, un diario de meditación, en la mejor versión del término.

Atendamos a su estructura:

capítulo 2. El artista interior

capítulo 3. Consciencia, compasión y dulzura

capítulo 4. Estamos desnudos

capítulo 5. El miedo a perder la sonrisa

capítulo 6. Las catástrofes de la salud y la enfermedad

capítulo 7. ¿Crisis, qué crisis?

capítulo 8. Despertar o dormir

capítulo 9. ¿Eso del mindfulness tiene que ver conmigo?

capítulo 10.La resurrección de la carne y otros  milagros

capítulo 11. ¿Está dios en el centro de salud?

capítulo 12. Apocalipsis zombi

capítulo 13. ¿Qué es la enfermedad?

capítulo 14. Acompañar el sufrimiento

capítulo 15.Breve guía para mantener la salud

capítulo 16. Aprender a morir

capítulo 17. El fin del mundo y la fuente

capítulo 18. El ser y la nada

¿Qué impulsa a nuestro autor a escribir?  Dejemos que sea él mismo quien nos lo responda:

“Lo pasamos mal porque no somos capaces de generar narrativas que conviertan en relato coherente lo que la vida hace con nuestra biografía. Creemos que sabemos hablar y escribir, pero lo cierto es que cuando de verdad nos hace falta, cuando es urgente contar lo que nos pasa, no terminamos de encontrar ni palabras potentes ni interlocutores válidos. Nos

toca aguantar la presión de la olla interior sin que podamos dejar salir el vapor, lo que termina arruinándonos el sueño,la energía, la espalda, el cuello, el bajo vientre o cualquier parte del cuerpo que gustes elegir”.

Cada generación tiene que encontrar su voz propia. Comprender  esta tarea convierte en portavoz a quien acepta el reto. Y Salvador Casado tiene pocas dudas al respecto:

“La cultura solo protege cuando se elabora, reflexiona o mejora. No sirve de mucho si únicamente la usamos como adorno para defender nuestros nacionalismos, dogmas o galones” (pág. 41).

La posición de nuestro autor es atípica. Siendo como es un líder de opinión en las redes sociales, apuesta por el silencio como la mejor apoyatura sobre la que echar a volar la reflexión:

“Quitar la televisión de mi vida fue una de las medidas que más satisfacción me ha producido nunca. Aprender a apagar el móvil y el ordenador también. Es una verdadera liberación irse a la cama por la noche sin haberse intoxicado en el momento previo con un telediario o una serie de acción. Nadie jamás nos ha contado la importancia de cultivar los sueños, la importancia de abonarlos y regarlos bien para que florezcan suavemente la mañana siguiente”(pág 48).

Por esta razón el libro está debidamente puntuado con haikus, a cual mas bello:

Despierto hoy

Sin saber si soy sueño

O mariposa.

Y también:

El gran milagro

Es convertir el tiempo

En pura vida.

Podemos aventurar a modo de resumen que el libro tiene tres ejes: comprender nuestra interioridad, actuar compasivamente y aceptar (para comprender)  la realidad. En relación al primer eje:

“Uno de mis milagros favoritos es el de caminar sobre las aguas. Reconozco que es bastante difícil, pero hay gente que domina ese arte. El mar emocional suele dar miedo cuando nuestra embarcación no vale para mucho, uno está lejos de la costa o el agua empieza a ponerse flamenca. Andar sobre las

emociones sin hundirse en el miedo, ansiedad, ira, asco o acritud, es una proeza vedada para muchos. Lo normal es hundirse y dejarse llevar por los remolinos y corrientes interiores, perdiendo el control a la primera ola. Sin embargo, es posible atravesar en calma una tormenta”.

Por consiguiente un primer elemento en la fórmula magistral del profesionalismo sería este saber estar y saberse escuchar uno mismo.... pero no basta para conseguir empatía y compasión:

“La cualidad más señalada en los manuales para un buen acompañamiento del sufrimiento es la empatía. Con ella nos es posible resonar con la otra persona, ponernos en sus zapatos y expresar una comprensión convincente. Pero para

ejercerla es necesario quitarse el calzado personal, las defensas, la seguridad de nuestra zona de confort. No es nada fácil. Hay personas y profesionales de la salud que tienen mucha, además de gran habilidad para manejar con mimo y

cuidado estos aspectos. Otros no tanto, los perfiles con más inercia a salirse de su rol suelen ser percibidos como fríos y poco empáticos por sus pacientes aunque técnicamente sean impecables.(...) Hacen falta ejemplos y referentes

externos, así como atreverse a ponerla en práctica con frecuencia”.

Es decir: también debemos desnudarnos de las defensas con las que nos mentimos cada dia cuando nos miramos al espejo. Solo desde esta desnudez resulta posible la última transformación:

“Cada experiencia que nos genere malestar nos está llamando a aprender una nueva forma de relacionarnos con ella. Aprovechemos la oportunidad con cada pequeña dificultad que surja. Si algún día vienen grandes quizá seremos capaces de bailar con ellas como la hierba verde en la tormenta.

Mira la brizna

Tras bailar la tormenta

Sigue tan fresca”.

Francesc Borrell

Sant Pere de Ribes.

Un canapé musical de regalo. 

Emilio Villalba: cítola. Sara Marina: adufe. Ángeles Núñez: canto

Manuel Vilas regresa con Ordesa una novela magistral

Foto @libreriaanonima

Es cierto que hoy se publica mucho pero no podemos decir que la creatividad literaria atraviese uno de sus mejores momentos. Habitamos el tiempo del corta y pega, de la narrativa de consumo, de la uniformidad de mercado.

He tenido la suerte de seguir la trayectoria de Manuel Vilas desde hace muchos años y no escondo el considerarle uno de los escritores contemporáneos más importantes. Su originalidad, potencia narrativa y libertad en el uso del lenguaje y los estilos de expresión hacen de él un gran maestro al que tener en cuenta.

Ordesa es su última propuesta y en ella nos ofrece una visión intimista de su familia y de él mismo. No es una novela costumbrista ni un relato lleno de largas descripciones, más bien un intento revolucionario de explicación propia que dinamita los convencionalismos y nos obliga a poner la mirada en la dureza de la muerte, la separación, el deterioro y las pérdidas. No todo será oscuridad, también se nos hablará del amor, de los vínculos, de la belleza de la infancia y de la fuerza del sol que ilumina la vida.

La relación del autor con sus padres es revisada desde incontables ángulos y no termina con la muerte de estos, más bien aumenta, se transforma y le impele a seguir manteniendo una comunicación que le conduce hacia sí mismo y de alguna manera hacia los demás al regalarnos este texto que nos convierte en testigos de las luces y sombras que se nos cuentan.

La sensibilidad e imaginación del autor le permiten sobrevivir en un medio familiar y social lleno de contradicciones, semejantes a las que nos acechan a todos. La ambivalencia afectiva hacia los padres suele producirnos dolor y cicatrices que sin querer solemos repetir con los hijos. Esa transmisión de genética y fatalidad está magistralmente contada por alguien que llegó a hundirse y tocar fondo para luego resucitar en un escritor nuevo con una visión más incisiva tanto del mundo de los vivos como del de los muertos.

Este libro me parece necesario y oportuno en una época que no se caracteriza por saber acercarse al misterio de la muerte y en consecuencia al de la decadencia y la levedad humana. Sin saberlo Vilas nos acompaña de la mano como Virgilio por los infiernos, cielos y purgatorios interiores. "No tengáis miedo, -parece decirnos- la luz del sol siempre será mayor que tu peor sombra".

Foto: El diario montañés

Sobre el sentido de la enfermedad

Mi mente ardió

Cuando tras las pruebas

Cáncer dijeron.

Hay palabras con un poder devastador. Ciertos diagnósticos producen estupor y temblores al hacer evidente nuestra levedad y ponernos delante y a las claras la cercanía de la muerte. 

No es sencillo dar malas noticias en el mundo sanitario. Hace unos días me tocó acompañar uno de esos diagnósticos terribles. La primera información la recibió del especialista de aparato digestivo, al que derivé sospechando enfermedad, que le contó lo que vio en la endoscopia. Su mujer me avisó del estado de nervios en que se hallaba sumido desde entonces. Programé una visita para hablar con él. No fue una consulta fácil pero conseguimos hablar del problema y de cómo lo estaba llevando, pudimos normalizar, dar empatía, animar y sugerir algún curso de acción en base a los verbos desahogar, comunicar, dejarse cuidar y dejarse acompañar. Ese mismo día tuve que atender a 75 personas más, como se suele hacer en otros países de escaso desarrollo. Si hubiera podido dedicar algo más de tiempo probablemente habría añadido calidad al encuentro, pero es lo que hay.

El hecho de que una enfermedad importante se constituya en una crisis vital nos hace habitualmente buscar sentido a la misma. Necesitamos respuestas. ¿Por qué me ha pasa esto a mí? ¿Qué he hecho yo para que me pase? ¿Qué sentido tiene? ¿Cómo lo superaré?

La enfermedad tiene el sentido que el que la padece quiera darle. Por sí misma es una manifestación neutra de un desequilibrio de la esfera física, psicológica, social o existencial de la persona o una combinación de estas. Desde antiguo sabemos que cada enfermedad se compone de una serie de síntomas (manifestaciones subjetivas, por ejemplo el dolor) y signos (manifestaciones objetivas, observables y medibles por un observador, por ejemplo la fiebre). El paciente experimenta sensaciones corporales además de emociones y pensamientos derivados de las mismas. Surgen ideas recirculantes en forma de preocupación y valoración o juicio de lo que está pasando junto a emociones de miedo, asco, disgusto, ansiedad o enfado. La intensidad de las mismas hace que sea difícil manejarlas y que las estrategias habituales de distracción, negación o huida no funcionen.

Los consejos de los demás tan poco suelen servir de mucho dado que van en la línea de lo que la gente hace ante problemas menores y es precisamente lo que no nos funciona. Por otro lado cuando acudimos a los servicios sanitarios suelen centrarse en diagnosticar y tratar la enfermedad y sus síntomas y dicen poco sobre cómo manejar los pensamientos y emociones que nos sobrepasan. Dentro de la sanidad son la enfermera de atención primaria y los médicos de familia los que suelen conocer bien a los pacientes y están en mejor posición para acompañar estos procesos y facilitar la generación por el paciente de narrativas que doten de sentido su situación vital y le ayuden a afrontarla y sobreponerse a la adversidad. 

Para poder hacerlo se precisa de una organización razonable. Con 76 pacientes en cinco horas de consulta no parece posible. Y si bien es verdad que esa cifra es extraordinaria y no habitual también lo es que el deterioro del sistema sanitario público nos va empujando lenta y progresivamente a consultas sobrecargadas, deshumanizadas y burocratizadas. Un tipo de medicina "de cupo" que se ejercía en este país hace muchos años típica de economías poco desarrolladas a la que parece que nos dirigimos sin que a políticos, ciudadanos o profesionales de la salud parezca importarles mucho.

No encontrar sentido a la enfermedad produce sufrimiento y aumenta el consumo de recursos sanitarios de forma ineficiente tanto para el paciente como para los demás. Y en una sociedad con menor tolerancia a la dificultad, redes familiares y sociales de sostén más débiles y menor capacidad de reflexión e introspección lo que la gente termina demandando es que la seden  de alguna manera para no tener que enfrentarse a tanto malestar. Terminamos haciendo barra libre de psicofármacos, entre otras cosas, sin que el paciente consiga experimentar el suficiente alivio.

Para dotar de sentido a la enfermedad es necesario hablar de ella, tomar consciencia de lo que sentimos, pensamos y experimentamos. Mirar de frente nuestros miedos, emociones y pensamientos más oscuros. Sacar a la luz el horror que imaginamos y los terribles escenarios que nos torturan. Para ello precisamos de narrativas habladas o escritas, necesitamos construir historias que nos muestren lo que hay para que lo podamos compartir y manejar mejor. Para que tengamos la oportunidad de llorarlo o desahogarlo y de esa forma nos podamos aliviar.

¿Quién favorece hoy esas narrativas cuando la gente no tiene con quién hablar sus problemas más profundos?

En un tiempo sin familias extensas ni amigos del alma, donde todos tenemos infinitos conocidos en redes sociales pero muy poca gente real a la que poder contar lo que nos preocupa, donde ya poca gente recurre a sacerdotes o religiosos para confesar sus problemas y pocos pueden permitirse económica o culturalmente un psicólogo, ¿quién va a acompañar nuestra enfermedad grave o nuestra muerte?

Yo no lo fiaría todo a lo profesionales de la salud. Si la tendencia es que tengan que atender a 76 pacientes cada día no quedarán muchos con una mínima salud mental cuando de verdad tengamos necesidad de ellos.

¿Puede una enfermera atender un catarro?

Las preguntas simples frecuentemente no lo son. En el momento actual son pocas las enfermeras de atención primaria de nuestro país que hagan triaje o atiendan catarros/gripes en sus agendas. Dado que ya es posible por ley la prescripción enfermera y estas podrían recomendar paracetamol a sus pacientes parecería factible que nuestra organización sanitaria permitiese que en el pico estacional de enfermedades invernales las enfermeras pudieran intervenir en el cribado y cuidado de pacientes de forma autónoma, cosa que ahora es excepcional.

Son las enfermeras las que durante años llevan liderando la campaña de vacunación antigripal. Parecería lógico que una vez que termine la misma se dedicaran esos huecos de agenda a hacer triaje y/o atención de los procesos de enfermedad respiratoria alta no complicados que acudan al centro de salud.


¿Por qué no se hace?
¿Qué impedimentos técnicos, profesionales o institucionales existen?
¿Sería razonable implementar un cambio?

Relato: La solución

Los problemas en apariencia irresolubles en ocasiones encuentran solución cuando alguien fuera del mismo se da cuenta de algo obvio que nadie desde dentro había podido ver. Es lo que ocurrió con el habitual atasco de enero en los centros de salud cuyas colas y esperas eran notorias todos los inviernos cuando el pico de demanda de catarros y gripes se encontraba con plantillas de vacaciones que nadie se preocupaba en suplir. La escena tuvo lugar en un centro de salud urbano de grandes dimensiones al que acudieron un sobrina de diez años con dolor de oídos y su tío de cuarenta y tantos con catarro. Cuando esperaban ante la consulta de pediatría la chica se dio cuenta de que las zonas de espera de las tres pediatras estaban atestadas y las de las enfermeras de pediatría prácticamente vacías. Lo mismo ocurrió luego en la zona de adultos, se lo hizo notar a su tío, uno de los periodistas sanitarios más prestigiosos del país. Antes de abandonar el centro preguntaron en la zona administrativa cuántos pacientes había atendido cada profesional esa jornada y se fueron con un dato que salió publicado al día siguiente en la prensa nacional con una aguda reflexión que trajo cola. Los sindicatos, colegios de enfermería y otras organizaciones corporativas protestaron pero nadie pudo negar lo evidente. Se crearon expontáneamente grupos de trabajo de enfermeras que estudiaron el asunto y propusieron que dado que la campaña de vacunación de gripe terminaba cuando la epidemia aparecía se podrían utilizar esos huecos de agenda para hacer triaje de pacientes sin cita y además asistencia y cuidados de las infecciones respiratorias altas no complicadas. Dado que se había aprobado hacía tiempo la prescripción enfermera no había inconveniente en que recomendaran descanso, líquidos y paracetamol como se había hacho toda la vida. Varios centros empezaron a hacerlo de forma expontánea con gran éxito y estupendos resultados. La prensa recogió estas iniciativas y se viralizaron por todo el territorio lo que terminó por superar uno de los puntos negros de la sanidad de aquellos días. Las enfermeras consiguieron en pocas semanas lo que gestores, políticos y médicos no habían logrado en décadas.

Lávate más las manos y acude menos al médico estos días

Ya tenemos aquí la gripe de este año que como es natural producirá muchos contagios con los síntomas que ya conocemos y que en la gran mayoría de los casos se pueden controlar en casa con descanso y paracetamol.

Recordamos que la medida más eficaz para no contagiarse es lavarse las manos con frecuencia algo bastante barato y fácil de hacer.

Si no hay suerte y terminamos llevándonos a casa un catarro o una gripe puedes recordar en este enlace los consejos para aliviarte.

Como todos hemos padecido alguna vez un cuadro de este tipo recordamos que es normal tener fiebre y sentir malestar y debilidad.

Trata de acudir a tu médico de familia solo si lo consideras imprescindible. Si necesitas atención o cuidados una opción inteligente sería pedir consulta con tu enfermera que es una profesional de sobrada competencia cuyas agendas no se saturan tanto estos días.

Por una gripe o un catarro no deberías acudir a urgencias hospitalarias salvo que padezcas a su vez alguna enfermedad respiratoria o grave, o tengas alguna condición de riesgo.

Relato: Balcania, Tabarnia, Vulcania

El domingo 7 de enero me publicaron en el diario El País este relato que me gustaría compartir con mis lectores.

Quan recordo als meus amics de Balcania, Tabarnia i Vulcania no puc evitar sentir una barreja de tristesa i conmiseración. Els tres territoris van ser arrasats per la obstinació i la ceguera humana, molt es va perdre. Les ferides eren tombes i profundes, després del desastre res va tornar a ser igual. Les fronteres van ser una solució de compromís que no va mitigar l'odió ni el dolor, tampoc va tornar a la vida tota la bellesa i el talent que va ser arrencat. En rares ocasions, les visites perquè quan inundé sentiments de difícil control no em compensa gaire el viatge. Amb freqüència sóc llorar al comprendre que jo tampoc vaig ser capaç de ser suficientment creatiu o compassiu per haver ajudat a trobar altres cursos d'acció diferents a l'enfrontament. Tal vegada hagués basat amb parlar amb els que van passar pel mateix, per llegir els llibres d'història o, possiblement, per haver-nos permès dubtar de les nostres certeses i la nostra idea de pàtria. Avui em refugio en la música i en la poesia, l'altre no em serveix.

When I remember my friends from Balcania, Tabarnia and Vulcania I can't help but feel a mixture of sadness and commiseration. The three territories were destroyed by obstinacy and human blindness, much was lost. The wounds were serious and deep, after the disaster nothing was ever the same. Borders were a compromise solution that did not alleviate hatred or pain, nor did it restore to life all the beauty and talent that was rippled away. On rare occasions I visit them since flooding me with feelings of difficult control does not usually compensate the trip. I often cry when I understand that I was not able to be creative or compassionate enough to help find courses of action other than confrontation. Perhaps it would have been enough to talk to those who went through the same thing, to read the history books or perhaps to have allowed us to doubt our certainties and our idea of a homeland. Today I take refuge in music and poetry, the rest is of no use to me.

Cuando recuerdo a mis amigos de Balcania, Tabarnia y Vulcania no puedo evitar sentir una mezcla de tristeza y conmiseración. Los tres territorios fueron arrasados por la obstinación y la ceguera humana, mucho se perdió. Las heridas fueron graves y profundas, tras el desastre nada volvió a ser igual. Las fronteras fueron una solución de compromiso que no mitigó el odio ni el dolor, tampoco devolvió a la vida toda la belleza y el talento que fue arrancado. En raras ocasiones las visito dado que al inundarme sentimientos de difícil control no me suele compensar el viaje. Con frecuencia suelo llorar al comprender que yo tampoco fui capaz de ser lo suficientemente creativo o compasivo para haber ayudado a encontrar otros cursos de acción distintos al enfrentamiento. Tal vez hubiera bastado con hablar con los que pasaron por lo mismo, por leer los libros de historia o quizá por habernos permitido dudar de nuestras certezas y nuestra idea de patria. Hoy me refugio en la música y en la poesía, lo demás no me sirve.

Terapia ultrabreve en medicina de familia. A propósito de un caso

Ebook Revista De Medicina Nº 2 Vol 20

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(El artículo también se puede leer en la revista Somamfyc, página 33)



Caso clínico


Un varón de veintitantos años acude a consulta refiriendo agobio, ataques de ira y emociones intensas que no puede controlar. Pese a que tengo una consulta atiborrada esa tarde no puedo evitar sentir compasión hacia él y decido escucharle lo mejor que pueda. Me pide permiso para leerme un folio doblado que lleva en la mano. Se lo doy y pasa a leerme lo que siente: lleva un mes descentrado, su vida no tiene sentido, discute con las personas que quiere y desean ayudarle, está enfadado con el mundo, sobretodo con él mismo, a veces experimenta mucho enfado y necesita desahogarse dando puñetazos (me enseña los nudillos descarnados), no encuentra alivio en nada siendo incapaz de distraerse, cree que tiene una depresión o algo peor, está fatal.

Me maravilla lo bien escrita que está su narración. Le pregunto si ha tenido oportunidad de compartirla con alguien lo que él niega.

Casos como este son muy frecuentes y las respuestas que damos en las consultas de medicina de familia muy diversas. Lo más habitual suele ser diagnosticarlos de trastorno de ansiedad y/o depresión, ofrecer escucha activa, dar psicofármacos y a veces una derivación a salud mental.

Yo decido aplicar terapia psicológica ultrabreve y arriesgarme a dinamitar la agenda de la tarde. En lugar de seis minutos disponibles precisaré emplear veinte para conseguir los siguientes objetivos:

1. Escuchar
2. Empatizar y contactar
3. Enfocar
4. Proponer
5. Red de seguridad

Para escuchar bien es necesario no tener prisa. En este caso el paciente leyó tranquilamente las dos caras de su escrito y luego añadió más información a medida que me interesaba por sus circunstancias personales, familiares y sociales. Era la primera vez que acudía.

El siguiente paso es conectar y dar empatía. Reconocer su dificultad y su sufrimiento. Aportar alguna imagen que le permita comprobar que le hemos entendido, que sabemos por lo que está pasando. Cuando lo conseguimos es habitual ver alivio en el lenguaje no verbal del paciente que relaja postura o cambia el gesto insinuando una sonrisa.

Conseguido el contacto pasamos a normalizar y enfocar. El paciente ha verbalizado que cree tener alguna enfermedad y experimenta falta de control en su vida, eso le agobia mucho como es natural. Devolver que no detectamos ninguna patología mental sino un sufrimiento intenso derivado de su momento vital permite al paciente reenfocar su discurso interior que tiende a ponerse en lo peor. Darse permiso para experimentar emociones intensas y dejar de autoagredirse por ello le coloca en una posición adecuada para encontrar una salida a su situación de bloqueo.

El teléfono interrumpe la conversación, la compañera administrativa me informa que tengo un aviso a domicilio de un paciente de otro centro de salud y dos personas sin cita que se suman a los que ya esperan en la puerta. Agradezco la llamada y continuo.

La propuesta que hago a continuación es triple: desahogar, respirar, esperar. El joven se siente como una olla a presión, cuando le invito a desahogarse lo entiende perfectamente. Le pregunto si hace alguna actividad física y responde que empezó el gimnasio el día anterior con buen resultado. Invito a su vez a verbalizar y a escribir, cosa que me acaba de demostrar sabe hacer perfectamente. También dejamos abierta la posibilidad de explorar otros cursos de acción que puedan aliviarle me dice que caminar y salir al campo le ayudan.

Dado que sus estrategias de manejo de emociones han fracasado le propongo que trate de sostener sus intensas emociones simplemente respirando, acogiéndolas sin lucha o huida explicándole que por muy desagradables o intensas que sean no tienen poder para hacerle daño. Me ayudo de un par de imágenes para ilustrarlo y comprobar que lo ha comprendido.

Por último le sugiero que tenga paciencia dado que el mundo emocional tiene un ritmo que si bien podemos facilitar o entorpecer no es susceptible de controlarse a voluntad. Pese a que responde que le cuesta me dice que lo entiende.

Descarto de momento recurrir a medicación o derivación a terceros dentro del sistema sanitario. Expongo que un psicólogo privado sí puede ser una opción para él si no consigue encontrar un interlocutor que le acompañe pero lo desestima por no poder costearlo. Ofrezco como red de seguridad una nueva consulta en dos semanas y la posibilidad de acudir antes si lo necesita.

Terminamos la visita con un fuerte apretón de manos y una sonrisa. Respiro hondo y salgo a una sala de espera atestada que me invita a rescatar mis mejores recursos para recuperar el retraso acumulado.



Comentario y revisión por pares.


La valoración del Psicólogo. Victor Amat @victoramat01

• Me parece muy buena idea, presentar esta intervención
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• Es un ejemplo de praxis médica a la que, desafortunadamente, no estamos acostumbrados.
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• Gracias por compartirlo conmigo
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• Erickson probablemente hubiera estado orgulloso de compartir profesión contigo!
• Por mi parte, poco que añadir: escucha empática, dejar fluir el relato del paciente, demostrar opciones creativas incubando ideas
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• Para.cerrar la sesión devolviendo al paciente sus propios recursos
• Buena intervención y buen escrito!!
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La valoración del Médico de familia. Maxi Gutiérrez @MAXIGJ

La terapia ultrabreve no fue tan breve.

Toda herramienta terapéutica necesita PERSONAS, ESPACIO y TIEMPO para poder ser desarrollada.

PERSONAS. Cuando la situación te la ponen delante en la consulta y uno sabe que puede aportar algo a aquello que está escuchando, me resulta complicado pensar que esto no va conmigo. Puedo pensar “¿Por qué a mi?” “¿Es enfermedad?” “¿justo tenía que ser hoy?”… da igual. Sólo queda conmoverse con el sufrimiento del otro (padecer-con) y tomar el asunto como propio para abordarlo en toda su extensión.

Somos elegidos para que nos cuenten lo que nos cuentan porque tenemos la capacidad de compadecernos. Y se manifiesta en el interés por la escucha de alguien que está pidiendo ser acompañado en aquello que le ahoga.

Sencillo de entender y difícil de evitar cuando uno está entrenado en compasión.

ESPACIO. Podemos discutir si es el entorno de la Atención Primaria de Salud el ámbito más adecuado para abordar este tipo de problemas. Si somos profesionales de la medicina para esta patología aparentemente banal. Si estamos formados para ello. Si… Podemos discutirlo y admito que habrá puntos de vista diversos pero manifiesto alguna de mis intuiciones:

- La cuestión es que las personas no encuentran muchos espacios en su vida donde alguien les escuche y les facilite ayuda. No vivimos en un mundo fácil para ejercer la ayuda entre iguales donde unos se acompañan a otros. Y no quiero decir que no sea responsabilidad de nadie, esta sociedad acostumbra a mantener relaciones superficiales donde los seres apenas se comunican más allá de lo que hacen. Vivimos en el hacer más que en el ser y así son nuestras relaciones.

- Aspectos como éste afectan a la salud de las personas. En lo físico: insomnio, ansiedad, auto-agresión,… En su sentido amplio: infelicidad, enfado, inquietud, desilusión,… En el miedo a enfermar, a tener algo incontrolable o peor… Cuestiones que no permiten vivir y que desencadenan todo tipo de alarmas. Esto es lo nuestro: la salud en todos los aspectos.

- Sin etiquetar ni sobrediagnosticar añadiendo carga de enfermedad a los problemas que son la vida y sus complicaciones. Explorando y normalizando para conseguir re-enfocar. Quitando el peso en lo que "se esperaría de” para “sentir lo que se siente” sin culpas ni limitaciones.

TIEMPO. Una de las claves de la Medicina de Familia es gestionar el tiempo. ¡Qué difícil gestión cuando tienes una agenda llena, un domicilio que acudir y dos pacientes que solicitan cita inmemorable!. ¡Qué difícil negar tiempo al sufrimiento humano que se presenta ante nosotros! Sólo queda priorizar y dedicar el tiempo a quien lo necesita (aunque a veces lo hagamos de forma injusta), poner en práctica estrategias aprendidas y esperar la comprensión de los que esperan sin desesperar. Solo eso y alguna cosa más que una vez escribí en “No he tenido tiempo”

Y así ocurre la terapia ultrabreve que se cierra por hoy con ese "fuerte apretón de manos” que habla de calidez, de humanidad y de que aquello que ha ocurrido en la consulta trasciende y supera al rol médico-enfermo para convertirse en algo sagrado.

Gracias por permitirme ser testigo y lector de esta consulta, Salva.